Не случайно сложилось исторически так, что с давних времен интерес врачей к наследственной патологии человека был сосредоточен почти исключительно на психических заболеваниях. При всяких рассуждениях на темы о патологической наследственности говорилось прежде всего о наследственности как фатуме, тяготеющем над семьями, в которых были или имеются случаи психического заболевания. Примерно такие же неправильные представления имеются, быть может, в более завуалированной форме и не столь прямолинейно высказываемые, и в настоящее время; при том не только в широких кругах населения, но и в среде медицинских работников, в частности врачей. Живучесть таких превратных представлений — явление тоже не случайное. Поддерживает их то обстоятельство, что любые мало-мальски выраженные болезненные нарушения психики легко замечаются окружающими, невольно привлекают к себе внимание и нередко дают материал для лишних разговоров и пересудов. Они вызывают, если так, быть может, и не совсем удачно можно выразиться, своеобразный "общественный резонанс". И это не случайно, так как психика, являясь функцией столь высокоорганизованной материи, как сложные системы головного мозга, отражать объективную действительность (адекватно в состояниях психического здоровья и извращенно — при патологических нарушениях), весьма часго в своем болезненно измененном состоянии оказывается излишне "на виду у всех". То же самое отмечается и в отношении тех членов патологически отягощенной семьи, которые в прошлом тоже перенесли приступ психоза и вышли из него практически выздоровевшими (но все же не с полным восстановлением прежнего психического благополучия) или же с заметным дефектом личности. Все это вместе поддерживает крайне гипертрофированные, ошибочные представления о "роковой роли" патологической наследственности в психическом благополучии населения.

Наследственная патология в равной мере проявляется и в области соматической медицины. Но здесь эти устрашающие представления не довлеют в сознании населения и, в частности, врачей, так как болезненные нарушения наследственного происхождения при соматических заболеваниях не дают такого своеобразного "общественного резонанса", с которым бывают связаны нарушения в психической сфере организма. Болезненные проявления в соматических разделах клиники в большинстве случаев (если только болезнь не достигает большой остроты или тяжести с ломкой всего жизненного уклада и не влечет за собой длительное — при некоторых резидуальных состояниях навсегда выключение из трудовой жизни) остаются как бы "внутренним делом" больного и не привлекают к себе настороженновыжидательного внимания окружающих, как это бывает в большинстве случаев при психических заболеваниях. Наследственная патология человека в клинически выраженных формах болезни присуща всем разделам клинической медицины, а не только области нервно-психических заболеваний, следовательно, и там, и тут подлежит пристальному изучению и поискам наиболее рациональных методов патогенетической терапии, в зависимости от тех систем и органов, которые при этом преимущественно поражаются. Опыт всей клинической медицины показывает, что целенаправленные патогенетические терапевтические мероприятия, рассчитанные на восстановление нарушенных функций соответствующих систем организма, могут привести к практическому выздоровлению и при наследственных заболеваниях, и при заболеваниях сугубо так называемого экзогенного происхождения. В отношении психических заболеваний это положение стало четко вырисовываться за сравнительно небольшой срок последних двух десятилетий, с внесением в арсенал лечебных средств так называемых нейротропных препаратов.

Но при этом следует отметить, во-первых, что успешное применение лечебных мероприятий при наследственных заболеваниях не освобождает организм от генотипического патологического задатка, который по определенным генетическим закономерностям будет передаваться следующим генерациям и при соответствующих брачных комбинациях и неблагоприятных условиях среды может снова проявиться фенотипически. В борьбе с патологическим генотипическим фактором выдвигается роль и значение медико-генетических консультаций.

Во-вторых, что различия в болезненных проявлениях при соматических наследственных заболеваниях от психических болезней заключаются в самом существе, в специфических особенностях психиатрического материала, весьма затрудняющих дифференциацию генотипически обусловленных симптомов, от случайных, привнесенных в клиническую картину болезни извне паратипических наслоений. Это обстоятельство поддерживало в прошлом и поддерживает теперь обособленность в разработке проблем психиатрической генетики от других, соматических, клинических дисциплин, хотя во всех разделах клинической медицины изучение клинико-генетических закономерностей одинаково должно проводиться непременно врачами, сведущими и имеющими достаточный клинический опыт в данной области медицинских знаний. В противном случае, исследователь, не будучи компетентным клиницистом в своей области, рискует вместо ясности внести путаницу в и без того трудные вопросы клинической генетики и тем еще больше их запутать.

Психиатрия как самостоятельная клиническая дисциплина таит в себе ряд почти непреодолимых противоречий. На одно из таких противоречий нам приходилось указывать раньше. Это, с одной стороны, требование максимальной свободы, нестеснения душевнобольных, и, с другой — применение в случае необходимости, по психическому состоянию больных, насильственных мер стеснения свободы. Противоречивости в положении вещей в психиатрии мы имеем и в данном случае. Сводятся они к следующему.

Тончайшие психопатологические нюансы как клинические проявления при соответствующих неблагоприятных условиях среды генотипически обусловленного патологического фактора — нарушения функций тонко организованной материи, нервной системы, с одной стороны, казалось бы, наиболее ценный материал для филигранно дифференцированных генетических исследований в клинике; но, с другой стороны, как раз в формировании таких тонких психопатологических проявлений значительную роль, помимо наследственно-конституциональных моментов, играет влияние среды, и в первую очередь, быть может, влияние социальной среды, начиная с самых ранних периодов становления психической личности. В результате такого рода явлений интерференции весьма часто мы имеем в жизни как бы сложную амальгаму из врожденно-наследственных и приобретенных в течение жизни психических особенностей личности. Выделение из этого сложного комплекса наследственно-конституциональных свойств личности (от приобретенных) представляет порой весьма значительные трудности, и, конечно, требует от исследователя достаточной квалификации и опыта в данном специальном разделе клинической медицины. В таких случаях значительное облегчение может дать тщательное и по возможности личное изучение наибольшего числа членов исследуемой семьи, кровных родственников пробанда. Это дает возможность составить себе более правильное представление о биологических корнях семьи, об общем фоне ее личностных особенностей и облегчит проведение дифференцированной (гено- и паратипической) оценки психических особенностей отдельных членов отягощенной семьи.

Чтобы свести по возможности к минимуму источники субъективных оценок и определений психопатологических и личностных особенностей исследуемых лиц, следует стремиться, как рекомендовано было выше, к проведению клинико-генетических исследований лицами, близкими друг другу общностью клинических воззрений и теоретических установок. При этом условии при математической разработке накопленного генетического материала в дальнейшем разница в оценке сравниваемых величин при одном и том же источнике возможных субъективных допущений в определении понятий приобретает объективную ценность и значение. В этом отношении в других разделах клинической медицины, в частности в органической невропатологии, дело обстоит значительно лучше: клинические отклонения и различного рода аномалии легче поддаются здесь объективному определению и оценке при помощи соответствующих методов исследования и нередко даже визуально. Все эти объективно определяемые "признаки" в своих фенотипических, resp. клинических, проявлениях большей частью свободны бывают от затрудняющих их оценку наслоений, тонких нюансов, которыми столь богата клиника нервно-психических заболеваний. Между тем, именно эти клинические наслоения и нюансы подчас имеют решающее значение для правильного распознавания, в частности скрытых, гетерозиготных носителей патологического задатка. Это особенно важно при наследственных заболеваниях рецессивной природы, к которым с достаточным основанием можно отнести шизофрению. Научиться отличать гетерозиготного носителя шизофренического задатка от свободных от патологического мутантного гена имело бы исключительно важное значение не только для проблемы шизофрении, этой важной (все же частной) проблемы, но и для всей психиатрии в целом — и клинической, и теоретической. В том числе для многих других форм психоза, с которыми в том или другом аспекте соприкасается эта частная проблема шизофрении.

Таким образом, первая задача, которую выдвигает сама жизнь — это научиться распознавать "скрытых", гетерозиготных носителей задатка этой основной в психиатрической нозологии форме психической болезни — шизофрении. "Малые" патологические отклонения в семьях, отягощенных эпилепсией, достаточно изученные С. Н. Давиденковым и его сотрудниками, с большой вероятностью можно трактовать во многих случаях, как показатель гетерозиготности по эпилептическому задатку. Здесь имеются в виду, повторяем, мигрени, наследуемые по типу частично ограниченно женским полом, психопатические личности эксплозивного склада, дипосоманический вариант хронического алкоголизма и др. Все эти разнообразные клинические феномены приобретают, однако, значение показателя генотипического неблагополучия лишь тогда, когда они характеризуют, если так можно выразиться, психический колорит, фон изучаемой семьи. При этом условии "малые" признаки эпилепсии могут значительно облегчить распознавание гетерозиготных по эпилептическому задатку лиц и тем самым облегчить дачу медико-генетических советов заинтересованным в этом лицам.

В отношении гетерозиготности по шизофреническому задатку вопрос значительно более сложен и сложен не из принципиальных позиций, а из-за трудностей только диагностического порядка. В этом направлении перед нами раскрывается широкое поле для многообещающей исследовательской работы, важной не только для клинико-генетических целей, но еще более для психиатрической клиники в целом. Это можно утверждать, несмотря на всю расплывчатость и недостаточность описательных определений личностных особенностей человека и недостаточную разработанность для этих целей намеченных И. П. Павловым типов нервной деятельности. Дальнейшие успехи биохимических исследований в области общей генетики, возможно, позволят в будущем использовать и эти достижения современной генетики для выработки бесспорно объективных критериев определения гетерозиготного носительства интересующих нас патологических наследственных задатков.

Согласно широко распространенному мнению о близкой биологической связи так называемого шизоидного склада личности с шизофренией как процессуальным заболеванием, можно было бы думать, что эти личностные особенности и являются фенотипически выражением гетерозиготного состояния по данному патологическому наследственному задатку. Действительно, когда мы видим в шизофренически отягощенных семьях лиц с классически выраженной аутистичностыо, со странностями в поведении, в беседе, в общей манере держать себя и тому подобными "шизоидными" чертами, то больших сомнений в том, что они, по всей вероятности, являются гетерозиготными носителями патологического задатка, не возникает. В отношении отдельных таких лиц неясным, пожалуй, остается лишь, находятся ли они в генотипическом отношении в гетерозиготном состоянии или же являются гомозиготными носителями шизофренического задатка, заторможенного вследствие каких-то неизвестных нам моментов в своем фенотипическом проявлении, так что своеобразные психопатические особенности личности не перерастают в клинически выраженное состояние развернутого заболевания. Не исключена и такая возможность, что часть этих лиц — это своеобразные постпроцессуальные состояния после перенесенной в раннем возрасте вспышки болезни. Вопрос значительно осложняется, когда мы встречаем лиц такого же психического склада, но не в столь утрированно выраженной степени и не в семьях, явно отягощенных психопатологически. Чрезмерно легкое отношение к диагностированию гетерозиготности по шизофреническому задатку при широком понимании критерия шизоидной психопатии может вернуть нас к тем временам, когда в учении о шизофрении вследствие этого оказалась совершенно стертой граница между нормой и патологией.

В проблеме гетерозиготности по шизофреническому задатку предстоит решить еще один вопрос. Остается неясным, определяется ли фенотип этих гетерозиготных носителей мутантного гена только личностными особенностями или же, быть может, даже чаще — иными показателями. Ориентировочные исследования, проведенные нами в прошлом в этом направлении, показали, что генотипическая неполноценность теоретически заведомых гетерозиготных носителей рецессивного шизофренического задатка (скрытые носители гена, здоровые родители больных шизофренией) выявляется фенотипически неодинаково: не только в определенном характерологическом складе личности, но и в своеобразных нерезко выраженных абортивных психопатологических состояниях, возникающих обычно в ответ на какие-либо экзогенные вредности, в особенности в критические переходные возрастные периоды (интеркуррентные инфекционные заболевания, возрастные кризы, тяжелые психогении и т. п.). Все это может свидетельствовать об унаследованной слабости, лабильности каких-то высших функциональных систем организма. Быть может, как раз такие лица из патологически отягощенных семей являются "скрытыми" носителями шизофренического наследственного задатка. Так же, как гетерозиготными носителями задатка, по-видимому, являются и указанные выше лица с выраженным шизоидным складом личности. Однако, далеко не всегда преморбидные характерологические особенности личности больных шизофренией отличаются шизоидными чертами; эти преморбидные характерологические особенности больных коррелируются в значительной мере с преобладающим в семье характерологическим фоном, и в зависимости от этого одни из больных шизофренией отличаются до заболевания "циклоидными", другие "эпилептоидными", а третьи "шизоидными" характерологическими особенностями.

В таком же направлении можно провести параллель с особенностями фона наследственно отягощенной эпилептической семьи с ее разнообразными "малыми" признаками. Нам предстоит научиться различать в шизофренических и эпилептических семьях фенотипически наследственно отягощенных лиц в гетерозиготном состоянии от здоровых, совсем свободных генотипически от патологического задатка, изучить размах варьирования и интенсивность выраженности этих фенотипических проявлений гетерозиготной отягощенности.

Целенаправленное изучение отдельных больших патологически отягощенных семей со всеми ее боковыми разветвлениями, доступными обследованию и в которых имеются стойко передающиеся в роду комплексы своеобразных личностных особенностей в сочетании с привходящими со стороны качественно иными особенностями, может послужить исходной точкой к постановке дальнейших, еще более детальных исследований. В этом же направлении очень много может дать и динамическое, на протяжении многих лет наблюдение однояйцевых и двуяйцевых близнецовых пар, живущих в одинаковых условиях роста и развития и длительное время раздельно. Из заведомо теоретически неблагополучных генотипически по рецессивному задатку лиц представит большой интерес изучение, как указано было выше, здоровых родителей больных шизофренией, и лучше всего из тех шизофренически отягощенных семей, в которых, помимо пробанда — больного шизофренией, были и секундарные случаи той же формы психоза. Теоретически такую же формулу генотипического неблагополучия будет иметь все здоровое взрослое потомство от брака больного шизофренией со здоровым (гетерозиготным) человеком. В этом браке теоретически половина потомства будет больна, а половина будет "скрытыми" носителями рецессивного задатка (отношение 1:1, по формуле аа Х Аа).

Учитывая указанные выше "слабые", недостаточные для генетических исследований стороны психиатрического клинического материала, в таких случаях особенно должна быть строго соблюдена внутренняя дисциплина при сведении подробнейшим образом накопленных данных (путем перекрестного опроса членов изучаемой семьи или в результате личного их персонального обследования и т.д.) к кратким оценочным — диагностическим или личностным — формулировкам, что необходимо для дальнейшей специальной статистическо-математической обработки всего собранного материала. Для описания личностных особенностей исследуемых лиц можно использовать одну из принятых в литературе схем, по в более развернутом плане с тем, чтобы при подытоживании всего собранного материала свести их к немногим основным характеризующим личность чертам, и лучше — в порядке их противопоставления друг другу, т. е. наличия или отсутствия их у данного лица.

Необходимость собирания всесторонней характеристики личности из всех доступных источников диктуется, в частности, тем, что нередко под так называемой "полной уравновешенностью" скрывается явно психопатический склад личности, как правило, ближе характеризующий истинные наследственно-конституциональные ее особенности. Подтверждением этому часто является общий фон, "психический колорит" личностных особенностей преобладающего числа членов семьи. В тех случаях, когда в семье отмечается достаточно четко комплекс психопатических особенностей, передающихся из поколения в поколение, необходимо особенно тщательно изучать остальных членов семьи, так как при стандартных характеристиках можно легко пропустить за внешней, как бы "открытой", синтонной натурой глубоко "шизоидные" качества личности. Или, наоборот, за внешней "сухостью", как бы отгороженностью от окружающих, синтонную, "мягкую", эмоционально богатую личность.

При изучении отдельных больших семей не так уже редко приходится видеть еще более сложный комплекс личностных особенностей, в своих дисгармоничных сочетаниях говорящих сами по себе больше за конституционально-биологическую их основу. На хорошо разработанных семейных генетических таблицах удается в восходящих поколениях проследить отдельные компоненты этих будущих "характерологических букетов" у отдельных ее членов и их сочетаний при соответствующих брачных комбинациях в потомстве. Так, например, в отдельных случаях лица психастенического склада, характеризующегося, как известно, неуверенностью в себе, стеснительностью и склонностью к недооценке себя, постоянным сомнениям и астеническим реакциям, обнаруживают противоположные, стеннческого характера качества личности, необъяснимые и не укладывающиеся в рамки свойственных вообще психастеникам гиперкомпенсаторных механизмов. Поэтому-то эти лица в одних жизненных ситуациях импонируют окружающим как типичные психастеники, в других — наоборот. Всесторонне, по разным источникам получение сведений, исследование личности может внести в понимание ее должный корректив. Такие сочетания "мелких", генотипически обусловленных личностных особенностей в сложные дисгармоничные психопатические комплексы — один из важных, но, конечно, не единственный путь формирования таких личностных дисгармоний. Многочисленные относящиеся сюда материалы приведены в немецкой литературе, особенно в монографиях Г. Гофмана.

К сожалению, почти все эти материалы сведены к определенным схематическим формулировкам, больше в духе кречмеровских построений, и не дают достаточно живых представлений о личности во всей диалектической сложности ее индивидуальной психической организации.

Это обстоятельство, когда при изучении больших отягощенных семей и отдельных ее членов характеристика последних нередко оказывается совмещающей в себе психологически непонятные, несовместимые особенности, на первых порах генетических исследований очень смущает исследователя. Тем более, что эту "несовместимость" не удается устранить ни повторными обследованиями личности, ни перекрестным опросом близких родственников. Тщательное генеалогическое изучение семьи в таких случаях (если только удается получить полновесные данные о максимальном числе ее членов) нередко вскрывает корни этой "несовместимости" в индивидуальных особенностях структуры личности лиц из восходящих поколений семьи.

Поэтому изучение личности при генеалогических исследованиях не должно ограничиваться тщательным йотированием всех собранных о ней данных, после их, конечно, всесторонней проверки и дополнений. Окончательная оценка личности должна быть дана при обработке всего собранного о семье материала в целом, так как в противном случае исследователь рискует внести в свою работу, в оценку членов семьи известную долю случайности, которая может отрицательно отразиться на качестве дальнейших обобщений собранных данных. Направление поисков тех или иных личностных особенностей, психических аномалий и болезни в семье в основном диктуется результатами подробнейшего изучения самого пробанда, его клинического статуса и анамнеза в широких его рамках. В глубинах семейного анамнеза, семейной таблицы, после изучения пробанда и его индивидуальных особенностей (как до начала болезни, так и в процессе ее развития) выискиваются дополнительные сведения о происхождении, корнях и связях между этими дополнительно выясненными индивидуальными особенностями пробанда и его кровным родством, с одной стороны, и привходящими паратипическими воздействиями — с другой. В процессе собирания генеалогических данных случается, правда, не так уже часто, что обнаруживаются новые, весьма интересные факты, требующие дополнительных исследований для выяснения их генотипической или паратипической природы. Но все эти (как бы они сами по себе не были интересны, хотя все же побочные) факты не должны отвлекать исследователя от основной линии его поисков. К этим новым находкам, если они представляют для врача интерес, можно будет вернуться, но только в дальнейшем.

Необходимость самого внимательного изучения в указанных направлениях максимального числа членов семьи вызывается еще и тем, что большое разнообразие и пестрота в отягощенных семьях психопатических личностей, не укладывающихся в обычные рамки принятых типов психопатий, чаще всего объясняется сложными, в результате новых брачных союзов, генотипическими перекомбинациями комплекса отдельных личностных особенностей. Такой авторитетный клиницист и один из лучших представителей московской школы психиатров, как Т. А. Гейер, неоднократно указывал, что тяжесть психопатий в значительной мере определяется глубиной патологической отягощенности семьи. При всем значении влияния окружающей среды, в первую очередь социальной среды, в формировании психопатической личности, во многих случаях все же комплекс своеобразных "пестрых" конституциональнобиологических особенностей проходят красной нитью на всем пути ее развития.

При выяснении личностных особенностей членов изучаемой семьи (в личных ли беседах с цими или путем опроса других лиц из числа его родственников и близких) недостаточно ограничиваться описанием, так сказать, внешних качеств личности, манеры держать себя, в роли профессионального или общественного деятеля и т. п., необходимо знание личности в тесном кругу близких ей лиц — по родству или "по духу", знание ее интересов и стремлений и др. Иногда под внешней "шизоидностью" в условиях служебного общения с окружающими, так сказать, в официальных жизненных условиях, в тесном кругу близких им лиц обнаруживаются совершенно иные личностные особенности. В этом отношении особый интерес представляет для нас личность И. А. Гончарова, судя по дошедшим до нас эпистолярным и мемуарным материалам. Наш выдающийся писатель, будучи в двусмысленном для него положении цензора, в служебном окружении импонировал как личность весьма замкнутая, чуждающаяся всех и всего, непонятная многим, как "сухой, застывший" чиновник; в кругу близких ему лиц представлялся человеком по своему психическому складу совершенно иным. При односторонней оценке личности можно прийти к ошибочным типологическим заключениям. Ближайшее знакомство с материалами, характеризующими личность И. А. Гончарова "вширь и вглубь", показывает, что многое в ней непонятное и удивляющее окружающих правильнее было бы расценивать как нажитое на протяжении его многолетней трудной жизни, не как основные, конституционально-биологические свойства личности. Ошибочная "диагностика" личностных особенностей членов изучаемой семьи может привести, при генетическом анализе всего собранного по всем семьям материала, к ошибочным результатам. Поэтому такие обычные в клинической практике оценки личности как самого больного до начала болезни, так и членов его семьи как патологически замкнутых, педантичных, взрывчатых и т. п. должны делаться не с легкостью, "на ходу", на основании какой-либо отдельной, бросающейся в глаза черты, а после глубокого изучения личности во всей совокупности определяющих ее качеств. Лишь после такого целостного охвата изучаемой личности можно приступить к попытке разобраться, в какой мере в формировании ее особенностей играли роль конституционально-биологические предпосылки, в какой — влияния внутренней и внешней среды организма, в первую очередь социальной среды; что в направлении положительном, корригирующем врожденные патологические свойства, что в отрицательном, утяжеляющем их.

Скрупулезное изучение психических особенностей больного и по возможности максимального числа членов его семьи имеет громадное значение, особенно в атипических и сложных случаях, для проведения структурного анализа и дифференциальной диагностики и для понимания всей клинической картины в целом. Этот, правда, трудоемкий, но весьма себя оправдывающий путь изучения личности в какой-то мере может компенсировать недостаток в психиатрии достаточно объективных критериев оценки индивидуальных личностных, психических особенностей, это — путь расширения объективных анамнестических данных в глубь биологических корней семьи и таящихся в ней потенциальных возможностей. Эту истину старые психиатры прекрасно представляли себе и учитывали в своей клинической работе и, судя по содержанию опубликованных в литературе прежних лет историй болезни и их трактовок, претворяли ее в жизнь.

При обобщении большого числа разработанных семейных генетических таблиц на следующем этапе генетического изучения материала статистическим методом для вскрытия общих наследственных закономерностей индивидуальные личностные характеристики или болезненные проявления у членов патологически отягощенных семей должны быть сведены, как указывалось выше, к определенным кратким формулировкам. Этим путем, между прочим, легче удается вскрыть характерные для семьи психические особенности, нередко накладывающие свой особый отпечаток на всю клиническую картину болезни пробанда, и их наследование в семье. Иногда эти индивидуальные особенности "семейной патологии" бывают особенно ярко заметны при сравнительной их оценке между собой в ряде детально разработанных больших семей.

При составлении семейных генетических таблиц необходимо выяснить и степень умственной одаренности отдельных членов семьи или, наоборот, умственной ограниченности, наличия в семье частичной одаренности различного рода, кривую и темп общего развития личности. К последним относятся быстрое, постепенное, с задержкой развитие или, например, подъем развития личности в определенные возрастные периоды, кривая социального или профессионального становления личности и т. п., особенности моторной сферы, если таковая является характерной для изучаемой семьи и, в частности, определяет "лицо", профессию этих членов семьи; особо следует отмечать и другие характерные для данной семьи особенности — специальную в чем-нибудь недостаточность, дефект "функционального" или морфологического порядка, привлекавшие к себе внимание окружающих. Проверка по всем этим обнаруженным в изучаемой семье особенностям во всех ее разветвлениях — и прямым, и боковым линиям, сверху и донизу — необходима для выяснения того, являются ли эти примечательные особенности генотипически обусловленными или паратипического происхождения.

В отдельных семьях отмечаются, помимо случаев психического заболевания, передающиеся из поколения в поколение индифферентные для основного наследственного признака аномалии, как, например, искривленные пальцы рук в одной из изученных нами шизофренически отягощенных семей (см. рис. 4) — признак, как и многие другие мелкие морфологические аномалии, передающийся по типу доминантной наследственности. Эти аномалии при педантичной регистрации могут помочь в составлении естественных групп сцепления у человека и, помимо того, выяснению роли и значения отдельных из них, как факторов, тормозящих или усиливающих или даже модифицирующих фенотипическое проявление основного признака, resp. болезни. Необходимость по возможности максимального личного осмотра членов изучаемой семьи диктуется, помимо прочих других соображений, еще и тем, что это позволяет не пропустить и вовремя фиксировать в семейной таблице все эти мелкие наследственные аномалии или какие-нибудь примечательные внешние особенности. С. Н. Давиденков в клинике органических заболеваний нервной системы придавал большое значение таким мелким аномалиям. Следует столь же тщательно отмечать и все случаи наследственных отклонений и в соматической сфере организма и их примерное распределение в изучаемой семье.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что при невозможности личного осмотра членов изучаемой семьи, при собирании о них сведений от их близких следует проводить расспрос перекрестно — относительно лиц с материнской стороны пробанда постараться привлечь и родных с отцовской стороны, и обратно. Вследствие нередких внутрисемейных конфликтов в отягощенных семьях представители одной стороны стараются все невзгоды семьи переложить на другую, или же из-за почти мистического, как указано было выше, страха перед якобы "роковой ролью" наследственности сообщают о патологии, имеющейся только в другой части семьи.

Без всех этих необходимых требований к качеству собранного генетического материала, при наличии специфических трудностей в определении подлёжащих генетическому анализу "признаков", resp. болезней, или личностных аномалий, трудно осуществлять статистические генетические исследования, результаты которых могли бы иметь достаточно большую ценность. Поэтому исследования, оперирующие сотнями и тысячами семейных таблиц (в любых пределах охвата семьи составленных) и проведенные на протяжении сравнительно короткого времени, должны вызывать большое чувство недоверия в смысле состоятельности полученных результатов, если даже материал собран был при помощи технических помощников, предварительно достаточно хорошо подготовленных и инструктированных. Такой материал не может быть достаточно полным и отвечать тем требованиям, которые должны предъявляться к клинико-генетическим исследованиям в настоящее время. Чтобы иметь хотя бы некоторое представление о трудоемкости клинико-генетических исследований, достаточно будет привести пример с одним из сравнительно больших наших клинико-генетических исследований. Для лично проведенного собирания, изучения и разработки результатов 214 семей, состоящих из 6030 лиц, значительная часть которых не обследовалась даже лично, а только путем перекрестного опроса родственников, понадобилось около 4 лет. Конечно, исследование будь оно проведено не одним человеком, а небольшой группой единомыслящих, в клинических вопросах врачей, закончено было бы значительно раньше, но во всяком случае не со столь поражающей читателя быстротой, как это видно по некоторым зарубежным и нашим исследованиям.

Ряд клинико-генетических вопросов можно разрешить только методом генеалогического анализа семьи, отягощенной какой-либо наследственной болезнью. Например, вопрос о фенотипическом размахе и отчасти экспрессивности проявления наследственной аномалии, о коррелятивных связях одних патологических наследственных факторов с другими или с "нейтральными" мутационными признаками, о коррелятивных связях изучаемой патологической формы с наследственными конституционально-соматическими особенностями организма. Все это можно подвергнуть специальной статистической разработке только в дальнейшем, на достаточно большом по количеству специально собранном материале.

Из повседневной клинической практики мы знаем, что отдельные стойкие личностные особенности то отмечаются в семье в ряде поколений, без пропусков, т. е. доминантно, то по типу наследования рецессивных признаков или даже, но это значительно реже, по типу ограниченной полом наследственности. Давно было отмечено в литературе, что психопатические особенности личности большей частью передаются по наследству "прямо", как признак доминантный. Чем же объясняется, что в иных случаях они наследуются по иной форме наследственности. Тем ли, что при одном и том же мутантном гене имеет значение различная генотипическая среда, или же имеем дело с различными мутантными факторами, близкими по своему фенотипическому эффекту, или же объясняется это дополнительными эндо- и экзогенными влияниями — остается совершенно неясным и подлежит разрешению на специально поставленных, пока еще частных, исследованиях. Если все это разнообразие прослеживается, каждое в отдельности, в ряде поколений одной и той же семьи, то вряд ли все это можно пытаться, объяснить случайными влияниями среды, в том числе и социальной. Причины здесь лежат, конечно, в большинстве случаев глубже — в генотипической структуре личностных особенностей.

Все эти указания мы приводим с единственной целью дать представление о тех трудностях и неясностях в этой области знаний, которые должны быть приняты во внимание при всяких исследовательских начинаниях в клинико-генетическом направлении, в особенности в психиатрии — в широких ее границах. Этими указаниями, понятно, не исчерпывается тот обширный круг генетических или, вернее, клинико-генетических вопросов, которые предъявляет нам жизнь в современную, пожалуй, наиболее трудную для дальнейшего развития психиатрической клиники эпоху — эпоху полнейшего разброда в психиатрии и упорного давления на нее обнаженных в своей сущности, но под разными соусами грубо завуалированных фрейдистских идей, уводящих ее ко временам далекого прошлого, когда психиатрию в некоторых странах пытались удержать вопреки бурному развитию естествознания в лоне отвлеченных от жизни идеалистических филосовских дисциплин.

Изучению наследственности при психических заболеваниях была посвящена обширная литература и в догенетическую эру, и с начала развития генетики как строго экспериментальной научной дисциплины. Основную часть научных исследований в этой области знаний вначале давали французские психиатры, а в дальнейшем — главным образом, немецкие. С 30-х годов большую деятельность в этом направлении стали проявлять американские психиатры. Новейшие исследования американских авторов характеризуются охватом огромного материала и весьма смелыми выводами, что не может не вызвать к себе настороженного отношения со стороны читателей, отдающих себе отчет в специфических трудностях психиатрического материала для генетических (в особенности) и клинико-генетических работ. Разнобой мнений о наследственной природе таких распространенных болезней, как шизофрения и эпилепсия, объясняется в первую очередь трудностями уверенного генетического анализа соответствующего клинического материала вследствие его специфических особенностей, о которых не раз говорилось выше. Весьма часто берутся за генетические исследования лица, весьма смутно представляющие себе состояние и современные требования к исследованиям в области клинической генетики. В связи с этим, естественно, никакого прогресса не могло быть и в изучении роли патологической отягощенности семьи в развитии так называемых экзогенных психозов, психозов старческого возраста и др.

Разделяя авторитетное мнение С. Н. Давиденкова, мы считаем твердо установленным, что нельзя думать о наследственных в буквальном смысле слова заболеваниях, так как в развитии болезни как клинической реальности большую, быть может, даже решающую роль играют вредные воздействия внутренней и внешней среды организма; весь вопрос только в силе потенции в каждой отдельной форме наследственной болезни, быть может, даже в каждом отдельном случае наследственной болезни как генотипического, так и паратипических факторов. Равным образом и при так называемых экзогенных психозах роль индивидуальной наследственной отягощенности, особенно когда развиваются более сложные психотические состояния, требующие отдифференцирования от больших, так называемых эндогенных психозов. Едва ли роль генетических факторов и в этих случаях столь уж незначительна, как думают многие психиатры, — врачи, недостаточно отдающие себе отчет во всех сложных предпосылках развития психоза. В этих пунктах соприкосновения проблемы внутреннего и внешнего развития нервно-психических заболеваний один из основных путей ее разрешения заключается в исследовании проблемы гетерозиготности по основным наследственным формам психоза.

В отношении формы наследственности больших психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и эпилепсия) можно считать более или менее ясным, что ни при какой из этих психических болезней нет достаточных оснований говорить, как это одно время пытались утверждать немецкие психиатры-генетики, о полимерной наследственности. Основой всех этих утверждений в конечном результате служили полученные числовые данные об отношении больных к здоровым, соответствующие полимерному расщеплению признаков. При этом исследователи исходили из априорно принятого ими допущения о 100% фенотипической проявляемости признака (полная пенетрантность) и одинаковой его экспрессивности (выраженности) в рамках разных клинических форм развернутого психоза. Упускалось из виду, что ни в одной клинической форме, в том числе и при наследственных заболеваниях, не отмечается вообще 100% проявляемости (пенетрантность) признака, разве только при элементарных наследственных аномалиях. Весь опыт клинической медицины говорит о том, что наряду с выраженными формами любого, в том числе и наследственного, заболевания имеются немало и клинически слабо-выраженных, стертых случаев, которые — в случаях психической болезни — до больницы "не доходят", не учитываются должным образом при генеалогическом анализе и, следовательно, искусственно снижают число гомозиготных носителей данного патологического "признака" resp. болезни.

Можно считать также более или менее установленным, что большинство клинических форм наследственных болезней по всей вероятности не только в области нервно-психических заболеваний, но и по другим разделам клинической медицины, передается по типу рецессивной наследственности, и многие из них — в форме промежуточной наследственности. С достаточной уверенностью можно об этом сказать в отношении ближе нам известных болезней — шизофрении и эпилепсии: гетерозиготные носители патологического задатка и внешне, фенотипически, отличаются от генотипически совсем свободных от него лиц. О накопленных в этом направлении данных, до сих пор еще систематически почти не разработанных, нами было сказано выше.

Многочисленные исследования, таким образом, не дали твердых опорных точек, на основании которых можно вникнуть в интимную сущность генотипических предпосылок и фенотипического проявления и соотносительной роли при всем этом факторов внешней и внутренней среды организма. Ничем твердо установленным, кроме более или менее остроумных гипотез, в настоящее время мы не располагаем. И не столько от многообразия различных позиций исследователей, сколько из-за трудностей исследования, связанных с самой сущностью клинического психиатрического материала. В значительной мере первые вытекают из своеобразия последнего. Отправной точкой предстоящих исследований должна явиться, как мы уже говорили, в первую очередь, проблема шизофрении, эта поистине краеугольная проблема всей и теоретической, и практической психиатрии; все другие вопросы клинической психиатрии, как бы они, казалось, ни были далеки от нее, все же в конечном счете оказываются связанными так или иначе с этой основной для всей психиатрии проблемой. И разрешение многих других вопросов психиатрической генетики также связано с ней.

Остается до сих пор невыясненным, неизвестным, имеем ли мы дело с одним мутантным шизофреническим задатком или с несколькими. То обстоятельство, что по имевшимся в мировой литературе описаниям клиники шизофрении не отмечается каких-либо принципиальных различий, говорит либо за один, быть может, не столь редко повторно возникающий мутантный ген, или за несколько, но с близкой друг к другу формой проявления. Но в то же время примерное количественное постоянство в популяции больных шизофренией при несомненной ограниченности в результате ряда причин клинического порядка, на которых нет надобности здесь останавливаться, их производительной возможности, скорее может говорить за повторное мутирование наследственного фактора. Неясно далее — по одному ли типу этот задаток наследуется, или нет? Это тоже окончательно не выяснено, хотя ряд серьезных клинических фактов и содержание семейных таблиц говорят за единую наследственную форму. Клинико-генетические исследования, равно выдержанные как в клиническом отношении, так и в отношении требований, предъявляемых в настоящее время к исследованиям с генетическим уклоном, могут внести ясность в проблему "генуинной" шизофрении и т. н. "симптоматических", шизофреноподобных состояний при психозах иной природы. Ориентировочные исследования на сравнительно небольшом материале дают в этом отношении обнадеживающие результаты. Но этого мало, так как подобные вопросы могут быть с достоверностью разрешены лишь на большом и одинаково тщательно и клинически, и генетически разработанном материале статистическим генетическим методом. В подобных исследованиях, проведенных с единых клинических позиций, известный субъективизм в оценке клинических фактов окажется нивелированным при сравнительных статистических оценках отдельных групп материала и всего его в целом, и разница в сравниваемых показателях, как мы уже об этом говорили выше, будет иметь объективное значение.

Делаются попытки, в особенности в последние годы, подкрепить обособленность отдельных форм шизофрении наследственными данными о характере отягощенности этих семей. Но эти попытки нельзя признать убедительными, так как они проводятся методом простых элементарных подсчетов, без учета необходимых при этом генетически выдержанных исходных положений и аргументаций. Между тем правильно поставленные с точки зрения генетических требований исследования отдельных частных вопросов, вроде указанных, могли бы ближе подвести к наиболее интересным для клиники сторонам проблемы наследственности шизофрении, равно как и маниакально-депрессивного психоза (в смысле "генуинной" и "симптоматических" форм), эпилепсии (наследственных ее форм и роли генотипического фактора в развитии некоторых форм симптоматической эпилепсии) и выраженных типов конституциональной психопатии.

В настоящее время исследования в области психиатрической генетики не должны представлять собой реминисценции, повторения прошлых попыток альтернативного разрешения вопроса, является ли данное состояние психических нарушений или отклонений наследственного или экзогенного происхождения. Далее не должно иметь место и повторение таких исследований, как, например, в свое время оправданных необходимой тогда простой постановкой вопроса о характере заболеваемости братьев и сестер (в особенности единокровных и единоутробных) и секундарных случаев психоза в семье, — в порядке казуистического ли их описания или для доказательства биологической обособленности отдельных, наиболее распространенных форм психоза. Все такие попытки в настоящее время могут представить интерес лишь в плоскости поисков не столько сходства, сколько различий по клинической картине и течению психоза у кровных родственников в семье — как на нозологическом, так и на синдромологическом уровнях, в поисках коррелятивных связей и попыток их установления между этими клиническими различиями и привходящими причинными моментами, возможно, их вызывающими. Тщательная разработка семейного анамнеза в таких случаях может дать ощутимое представление и об индивидуальных генотипических особенностях семьи. При сравнивании близнецовых пар значительный интерес представляет также изучение различий как в дискордантных случаях, так и конкордантных, для установления коррелятивных связей в тех же направлениях.

Нельзя придавать исключительное значение при изучении клинико-генетических вопросов простым процентным отношениям, значение их сугубо ориентировочное и нуждается в подтверждении другими — статистическими — методами исследования на количественно достаточном для достоверных статистических выводов материале. Так, например, в одном из сообщений американских психиатров-генетиков автор, оперируя весьма большим числом наблюдений, заявляет о почти полном совпадении процента секундарных случаев шизофрении у братьев и сестер пробандов (на обычном материале) и в парах двуяйцевых близнецов, один из которых был болен шизофренией (14,3 и 14,4).

Такое далеко идущее совпадение процентных показателей в сравниваемых двух, все же далеко не одинаковых группах скорее должно вызвать сомнение в своей достоверности, чем удовлетворять нас. Сравниваемые близнецовые пары, хотя и разнояйцовые, имели один и тот же возраст, идентичные условия развития в период внутриутробной жизни, а большинство из них, вероятно, и одинаковые условия семейного окружения; неблизнецовые братья и сестры пробандов могли во всех этих отношениях иметь только частичное сходство условий, не говоря о возрастном показателе. При этих условиях почти полное совпадение процентных показателей правильнее было бы рассматривать как явление случайное, или, возможно, результат недостаточно объективных оценок. Такое же положение имелось и в отношении одного из самых первых и весьма серьезных исследований по генетике шизофрении в монографии Рюдина, по данным которого процентные отношения больных к здоровым в поколении братьев — сестер пробандов — больных шизофренией почти соответствовали дигибридному типу расщепления признака (1:16). На основании столь близкого совпадения процентных показателей с теоретически ожидаемыми при димерной наследственности Рюдин высказал предположение о таком модусе наследования шизофрении — гипотезу, долгое время господствовавшую в психиатрической генетике. Выводы Рюдина, между тем, не могли не быть ошибочными, так как они были основаны на небезупречных клинических и генетических предпосылках. Во первых, не только в то время (1915 г.), ни тем более теперь нет никаких оснований считать, что все 100% гомозиготных носителей шизофренического задатка проявляются фенотипически клинически выраженными психотическими состояниями. Не было, во-вторых, никаких доказательств и того, что вопреки опыту всех остальных клинических дисциплин, заболевание шизофренией или, иными словами, наследственный задаток к развитию шизофрении во всех случаях проявлялся фенотипически только в виде развернутой картины "большого психоза", а не в виде стертых, клинически неразвернутых болезненных состояний. Причины неполной проявляемости (пенетрантности) наследственной болезни могут таиться и в условиях самой генотипической среды, и под влиянием функций сложных систем организма, и в зависимости от факторов внешней среды.

Весьма высокий процент конкордантности, приближающийся, по некоторым данным, к почти полной, 100% проявляемости задатка к шизофрении у однояйцевых близнецов, объясняется, помимо идентичности наследственных предпосылок как таковых, и общностью условий внутренней среды в период эмбрионального и внутриутробного развития организма. Подтверждение этому мы находим и в сравнительно малом проценте конкордантности в парах двуяйцевых близнецов, несмотря на общность их внутриутробного периода жизни и одинаковые условия среды в постнатальном периоде (обычно чуть ли не всегда включая юношеский возраст), в малом проценте конкордантности по сравнению с обычными братьями и сестрами больных шизофренией. Об этом же говорит и далеко не полная заболеваемость потомства от двух больных шизофренией. Эти факты, особенно не 100% заболеваемость потомства от двух гомозиготных носителей задатка — больных шизофренией и другие, на которых мы здесь не можем специально остановиться, говорят о том, что значительную роль в крайне малой конкордантности в группе двуяйцевых близнецов, быть может, играют различия в сложных функциональных системах их организмов. Это допущение, если оно справедливо, говорит, между прочим, и о том, что при всем большом значении близнецового метода в клинической генетике, в частности, в разрешении клинико-генетических вопросов в психиатрии, было бы ошибочно, как говорилось выше, чрезмерно его переоценивать.

Данные, полученные близнецовым методом, должны быть постоянно проверяемы другими, обычно принятыми методами исследования. Особенно, когда вопрос ставится в плоскости оценки результатов массового изучения многих сотен близнецовых пар.

Особый и теоретический и клинико-практический интерес представляют вопросы, связанные с проблемой так называемой сравнительной психиатрии, — психических заболеваний в различных географических, социально-исторических и политико-экономических условиях развития народов. Проблеме сравнительной психиатрии, как известно, в свое время придавал большое значение Крепелин и даже пытался изучать ее, организуя специальную экспедицию на остров Ява. Вопрос этот снова оказался в центре внимания зарубежных психиатров в связи с раскрепощением колониальных народов Африки и Азин и началом для бывших колоний западных стран новой, свободной от колониального гнета жизни. Вопросы эти получили отражение на недавно прошедшем в Москве Всемирном конгрессе антропологов и этнографов. Для разрешения многих, относящихся сюда вопросов наиболее благоприятные, по сравнению с другими западными государствами, условия имеются в обширном многонациональном Советском Союзе — от северных субарктических окраин до субтропических пространств на юге. Опыт объединения в Советском Союзе всех малых и больших народов, стоящих на различных ступенях культурно-исторического развития, в общем стремлении перестройки всей жизни на новых, социалистических началах показал, насколько быстрыми шагами идут к вершинам достижений человеческой культуры некогда отсталые малые народы далеких окраин, например заполярного Севера, и насколько надуманны и беспредметны, в свете этих фактов, все человеконенавистнические измышления о биологическом неравенстве угнетенных колониальных рас и народов, и трудящихся масс, измышления фашиствующих реакционеров всех рангов.

Планомерное изучение в окраинных районах Советского Союза относящихся к этой широкой проблеме вопросов, в частности, распространения генотипически обусловленных аномалий и болезней, в особенности из области нервно-психических отклонений, может вскрыть много новых ценных фактов и закономерностей. Особенно важна эта проблема, если учесть то обстоятельство, что некоторые малые народы наших окраин, вследствие различного рода исторических условий своего существования, религиозного и национального антагонизма, постоянно подогреваемого царским правительством оставались длительное время фактически изолированными от соседей и постоянно, на протяжении сотен лет, скрещивались внутри себя. Благодаря тесным родственным бракам весьма облегчался переход рецессивного патологического задатка из гетерозиготного состояния в гомозиготное. Изучение таких изолятов на местах при участии местных исследователей-врачей, в частности врачей-психиатров, может дать много нового и для решения общих вопросов клинической генетики и для организационно-практической медицины.

В заключение нам хотелось бы надеяться, что при условии объединения усилий всех психиатров союзных и автономных республик и краев будет организовано контрольное, по единому плану, обследование отдельных групп населения в различных местах для получения ориентировочных данных о распространении психических заболеваний и аномалий в популяции. Нам приходилось до сих пор в большинстве случаев пользоваться (а без реализации сказанного придется и в будущем пользоваться) данными зарубежных авторов, хотя совершенно очевидно, что едва ли можно принять данные о генотипе, скажем, населения США как эталон для населения средней полосы РСФСР, не говоря уже о населении наших далеких окраинных республик.

Источник:

Книга представляет собой краткое пособие по медицинской генетике и посвящена двум основным вопросам — методике сбора и анализу генетического материала психических заболеваний. Автор использовал литературные данные и собственный богатый клинический материал в области психиатрии. Книга состоит из предисловия и 6 глав. В ней подробно излагаются основные элементы современной генетики, классические законы Менделя, касающиеся передачи признаков по наследству. Отдельно представлены данные по вопросу о значении близнецового метода в генетических исследованиях. Автор подробно останавливается на генетических понятиях доминантности и рецессивности, передаче признаков сцепления с полом, на хромосомных аберрациях, генных мутациях и раскрывает на многочисленных примерах закономерность передачи наследственных болезней психики. Хорошо составленные рисунки облегчают освоение богатого и разностороннего фактического материала. Книга рассчитана на врачей психоневрологов и врачей других специальностей, интересующихся вопросами наследственности и наследственных болезней. Книга иллюстрирована 46 рисунками. Содержание Генетический анализ наследственных данных в клинике. Предисловие автора Глава 1. Основные правила наследования признаков Глава 2. Общие методические замечания к собиранию генетического материала и составлению семейной таблицы Глава 3. Генеалогический метод анализа генетического материала Глава 4. Статистический метод анализа генетического материала Глава 5. Изучение психопатически отягощенной семьи Глава 6. Медико-генетические консультации