kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Блок информации N 3 - язвенная болезнь

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы и трофики, а также развития протеолиза слизистой оболочки.

ЯБ широко распространена во всем мире, но особенно в странах Европы и в Японии, где она встречается у 2-3 % взрослого населения, причем у городских жителей в 2 раза чаще, чем у сельских. За последние годы наметилась тенденция к увеличению случаев первичной регистрации ЯБ, что в основном связано с улучшением диагностики в связи с внедрением и широким использованием рентгенологического и эндоскопического методов. Однако при эндоскопическом обследовании лиц с диспепсическими расстройствами, не обращавшихся ранее к врачу, ЯБ регистрируется в 10-12 % случаев. При патологоанатомическом исследовании умерших от других заболеваний или травмы нередко обнаруживаются язвы или рубцовые изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке, не распознанные при жизни (так называемые немые язвы). Из этого следует, что ЯБ встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Мужчины (особенно молодого возраста) болеют ЯБ в 4 раза чаще, чем женщины. Примерно в 50 % случаев болезнь возникает в детском или подростковом возрасте; у взрослых - чаще в возрасте 25- 40 лет. У женщин в одном случае из трех ЯБ развивается после наступления менопаузы. По данным Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского (1984), локализация язвы в двенадцатиперстной кишке наблюдается преимущественно у подростков и у лиц в возрасте 30-40 лет, язва желудка у лиц в возрасте 50-60 лет. ЯБ является причиной инвалидности у 68,4 % мужчин и у 30,9 % женщин, находящихся на инвалидности по поводу заболеваний органов пищеварения. Смертность в связи с ЯБ на 1000 населения в некоторых странах составляет 0,6-7,1 при локализации язвы в желудке и 0,2-9,7 при локализации в двенадцатиперстной кишке. Непосредственной причиной летального исхода являются осложнения ЯБ (кровотечения, прободения).

Существует множество теорий развития ЯБ, однако ни одна из них до настоящего времени не раскрывает всех механизмов образования язвы.

Важную этиологическую роль в развитии болезни играют наследственные факторы. Результаты клинико-генетических исследований показали неоднородность этой патологии по типу наследования, характеру локализации и общих клинических проявлений. Изучение генетической гетерогенности ЯБ развивалось в трех основных направлениях:

  1. генетический анализ традиционно выделяемых форм (дуоденальная язва и язва желудка у детей и взрослых);
  2. выявление в рамках патологии отдельных моногенных форм, при которых наследственное предрасположение детерминируется одним мутантным геном;
  3. описание наследственных синдромов, включающих в себя ЯБ.

Исследования, проводимые в первом направлении, показали, что дуоденальная язва и язва желудка, выделяемые в пределах традиционной классификации, являются мультифакториальными болезнями. Интересно отметить, что дуоденальная язва по сравнению с язвой желудка - генетически более отягощенная форма, т. е. патология с более существенным вкладом генетических факторов в ее развитие. Детская форма дуоденальной язвы в свою очередь генетически отягощена больше, чем взрослая форма, и среди всех разновидностей болезни представляет собой форму с наибольшим вкладом генетических факторов (степень генетической обусловленности 74%).

В настоящее время с генетических позиций ЯБ можно разделить на 4 основные группы.

  1. ЯБ в целом (т. е. без деления на формы) как болезнь с наследственным предрасположением, характерным для мультифакториального типа наследования.
  2. ЯБ, укладывающаяся в моиогенный (чаще аутосомно-доми-нантный) тип наследования. Проводятся исследования по определению аномального (мутантного) признака (гена), ответственного за развитие болезни.
  3. ЯБ как одно из клинических проявлений нескольких наследственных синдромов. На основе результатов анализа подобных случаев дискутируется вопрос о нозологической идентификации таких форм заболеваниия: являются ли они действительно ЯБ или правомернее говорить только о язвенном поражении как "симптоме" - одном из компонентов многосистемного поражения организма.
  4. Язвенное поражение гастродуоденальной системы при некоторых соматических заболеваниях (например, муковисцидозе, гиперпаратиреозе, карциноидном синдроме, семейной легочной эмфиземе). Нозологическая самостоятельность таких -случаев ЯБ маловероятна. Очевидно, имеет место проявление мультифакториального варианта болезни на фоне неблагоприятного действия ряда факторов (гормональных, метаболических и др.).

Таким образом, с генетических позиций понятие "язвенная болезнь" достаточно собирательное и наличие генетической (этиологической) гетерогенности этой патологии уже не вызывает сомнения. Анализ этого нужен для дальнейшей отработки подходов к дифференцированному лечению ЯБ, а также для ее профилактики и прогнозирования.

Таблица IV. Критерии прогнозирования предрасположения к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (по данным генетических исследований)
Показатель, признак Оценка, баллы
Возраст пробанда, годы 
до 40+2
41-49-2
50 и старше-8
Число больных язвенной болезнью среди родственников I степени родства: 
0-2
1+5
2 и более+8
Число больных язвенной болезнью среди родственников II степени родства 
0-2
1 и более+ 7
Число больных гастритом среди родственников I степени родства: 
0- 1
1 и более+ 5
Тип брака родителей по язвенной болезни: 
здоров X здоров- 1
здоров Х болен+5
Число больных раком желудка среди родственников II степени родства 
0- 1
1+4
2 и более+5
Пол пробанда 
мужской+3
женский- 1
Тип брака родителей по гастриту: 
здоров Х здоров- 1
здоров Х болен+4
Наличие язвенной болезни среди родственников III степени родства 
есть+6
нет- 1
Наличие антигенов АВН 
есть- 1
нет+3
Число больных гастритом среди родственников II степени родства: 
0- 1
1+4
2 и более+ 5
Тип брака родителей по патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, рак желудка) 
болен X болен+5
Сочетание группы крови 0 (I) с наличием антигенов АВН 
есть+4
нет0
Тип брака родителей по раку желудка  
здоров Х здоров0
болен X здоров+3
Способность ощущения вкуса ФТК  
ощущает+ 1
не ощущает-2
Группа крови АВ0 
0 (I)+ 1
А (II)-1
В (III)0
АВ (IV)-1
Группа крови Rh-системы  
положительная0
отрицательная+1

Один из методов такой профилактики - выявление среди населения лиц с высоким риском заболевания - с наследственной предрасположенностью к ЯБ. Первым шагом в этом направлении были изучение факторов риска и их количественная оценка (в баллах) для дуоденальной язвы. Это наиболее распространенная форма ЯБ, и задачи первичной ее профилактики следует считать первоочередными. Специальные исследования показали, что среди изучаемой совокупности признаков наиболее информативными (собственно факторами риска) оказались 17 признаков (табл. IV). Процедура заключается в алгебраическом сложении диагностических коэффициентов, вычисленных для обследуемого. При достижении порогового значения +9 вероятность наличия у обследуемого предрасположенности к дуоденальной язве по использованным генетическим и семейным признакам составляет 90 % (значение +8 не дает оснований для конкретного заключения - ответ неопределенный). При достижении значения -9 процедура подсчета прекращается, поскольку с 90 % вероятностью можно утверждать, что у обследуемого нет предрасположенности к дуоденальной язве. Таким образом, с помощью табл. IV с достаточно высокой степенью вероятности (90%) среди населения можно отобрать группу риска. Дальнейшие наблюдения показали, что у таких лиц вероятность развития данной формы ЯБ составляет около 30 %, это в 10 раз выше, чем общий популяционный риск развития ЯБ.

Изучение генетической гетерогенности ЯБ привело к выявлению из этой группы заболеваний моногенных синдромов. Первым таким синдромом можно считать синдром Золлингера - Эллисона, хотя следует подчеркнуть, что говорить в данном случае о ЯБ с нозологических позиций вряд ли правомерно, поскольку язвенное поражение является вторичным, т. е. следствием, "симптомом", принципиально иной патологии - аденоматоза поджелудочной железы. Знание практическими врачами возможных фено- и генокопий этой болезни, в том числе и наследственных синдромов, сопровождающихся развитием язвенного поражения, а также типов наследования отдельных форм, необходимо для выявления лиц с повышенной вероятностью развития ЯБ, без чего невозможна ее первичная профилактика. Тем не менее нужно иметь в виду, что иногда может иметь место нераспознанность того или иного синдрома, сопровождающегося язвенным поражением, в результате чего такие случаи часто трактуются как "язвенная болезнь". Это можно отнести и к наследственному аутосомно-доминантному синдрому множественного эндокринного аденоматоза, проявляющемуся наличием аденом в гипофизе, паращитовидной и поджелудочной железе (тип I с гастриномой), следствием чего является поражение желудочно-кишечного тракта. Возникновение ЯБ отмечено и при так называемом системном мастоцитозе - общем системном заболевании предположительно с аутосомно-доминантным типом наследования. Для этого синдрома характерно избыточное накопление в тканях гистамина, что стимулирует высокую базальную кислотность желудочного сока.

Помимо таких стойких синдромальных форм, отмечены некоторые наследственные болезни, которые достаточно часто сочетаются с ЯБ. Так, выявлено, что ЯБ чаще встречается при муковисцидозе, гиперпаратиреозе, карциноидном синдроме, а также при семейной легочной эмфиземе, возникающей из-за наследственного дефицита 1-антитрипсина. При этих наследственных болезнях происхождение гастродуоденальных язв также вторичное.

Итак, перечисленные случаи язвенного поражения по своей этиологии принципиально отличаются от "изолированной", несиндромальной (или "простой", по зарубежной терминологии) формы ЯБ. Вопрос об идентификации таких форм тем не менее остается спорным: считать ли их разновидностями собственно ЯБ (и соответственно включать в классификацию ЯБ) или принципиально отделять от нее. Одним из вариантов решения этого вопроса является включение синдромальных форм в общую классификацию, но не ЯБ, а в более общее терминологическое понятие (например, язвенного поражения гастродуоденальной системы), поскольку то, что до настоящего времени объединяется под понятием "язвенная болезнь", включает в себя этиологически (генетически) различные типы патологии.

Этот тезис можно проиллюстрировать следующими наследственными синдромами, при которых ЯБ выступает уже не в качестве вторичного проявления, а как полноправный компонент многосистемного поражения организма. Впервые подобный синдром был описан в 1976 г. R. Neuhausen и соавт. Авторы наблюдали семью, у членов которой дуоденальная язва сочеталась с органическими нарушениями центральной нервной системы - эссенциальным тремором и врожденным нистагмом. Данное заболевание было отмечено у 17 человек в 5 поколениях. Все компоненты этого синдрома встречались у пораженных членов семьи как в различных сочетаниях, так и изолированно. Другой подобный синдром был описан в 1982 г. в США О. Natal и соавт. Была выявлена семья, в 4 поколениях которой ЯБ (с локализацией в желудке) также передавалась как аутосомно-доминантный признак и сочеталась с миопией, гипертелоризмом, множественными пигментными пятнами на коже, а также с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Помимо этого, у некоторых членов семьи, как и в предыдущем случае, отмечались различные отдельные сочетания признаков синдрома и их изолированные варианты. Язва желудка проявлялась во 2-й или 3-й декаде жизни и характеризовалась относительным повышением секреции хлористоводородной кислоты. Описанное в целом системное поражение получило название "желудочно-кожный синдром".

Анализ таких редких аномалий способствовал привнесению в теорию о ЯБ некоторых новых положений. Так, на основании приведенных данных можно судить о следующем:

  1. не вызывает сомнения принципиальная возможность моногенной детерминации ЯБ наряду с мультифакториальной;
  2. в этой связи не исключено, что ЯБ могут вызывать мутации разных генов и от этого может зависеть и локализация язвенного поражения (как в приведенных двух случаях: в одном при наличии патологии центральной нервной системы - дуоденальная язва, в другом при наличии мезенхимальной дисплазии - язва желудка).

Существенным вкладом в изучение влияния генетических факторов при ЯБ явились поиски моногенных форм в пределах несиндромальной изолированной ЯБ. В 1976 г. S. Rotteve и соавт. сообщили о семье с наличием у 8 человек в 3 поколениях гиперпепсиногенемии (повышенная концентрация сывороточного пепсиногена I). Причем передача этого аномального признака в семье соответствовала аутосомно-доминантному типу и сопровождалась развитием дуоденальной язвы. Дальнейшие исследования подтвердили, что увеличенная концентрация пепсиногена I наследуется по аутосомно-доминантному типу и является, таким образом, моногенным признаком, наличие которого следует рассматривать в качестве этиологического фактора дуоденальной язвы. Самым существенным являлось то, что такая гиперпепсиногенемичная форма составляет не менее 50 % всех случаев изолированной дуоденальной язвы, т. е. в 50 % случаев (как минимум, так как не учитываются другие моногенные формы) дуоденальная язва имеет четкую наследственную моногенную детерминацию. Эти данные имеют важное практическое значение, поскольку на их основе создаются предпосылки для дифференцированного подхода к лечению и профилактике подобной гиперпепсиногенемической формы болезни и открывается возможность выявления семей с высоким риском развития дуоденальной язвы (основанное на определении в сыворотке крови концентрации пепсиногена I - доклинического маркера дуоденальной язвы). Родственники клинически здоровые, но с повышенным содержанием пепсиногена I составляют группу лиц с высоким риском развития дуоденальной язвы. Это наиболее актуально для детей пробандов.

Итак, генетические исследования последнего времени внесли в проблему ЯБ принципиально новые данные, касающиеся в основном ее этиологической генетической гетерогенности. Не вызывает сомнения, что наряду с выявлением конкретных экзогенных факторов риска дальнейшие генетические исследования приведут к наиболее ощутимым результатам в раскрытии этиологии и патогенеза отдельных форм заболевания. Это будет способствовать их диагностике, дифференциальной терапии и профилактике. Один из возможных вариантов рабочей классификации язвенного поражения гастродуоденальной системы, основанный на генетических представлениях, представлен в табл. V. Знание практическими врачами возможных генокопий этого заболевания, в том числе и наследственных синдромов, сопровождающихся развитием язвенного поражения, а также типов наследования отдельных форм заболевания необходимо для выявления лиц с повышенной вероятностью развития ЯБ и, следовательно, для ее первичной профилактики.

Таблица V. Рабочая классификация язвенных поражений гастродуоденальной системы
Форма Основные патогенетические факторы Тип наследования
Различные поражения
Вторичное язвенное поражение 
синдром Золлингера - ЭллисонаГастрин + АД
множественный эндокринный аденоматоз Гастрин + АД
гиперпаратиреоз Кальций +  
карциноидный синдром 5-Гидрокситриптофан - АД, П
системный мастоцитоз Гистамин + АД и АР
муковисцидоз Ферменты поджелудочной железы АР
легочная эмфизема семейная Антитрипсин АР
Язвенная болезнь как компонент синдрома 
синдром триад нистагм - тремор - дуоденальная язва - АД
желудочно-кожный синдром - АД
Самостоятельная (собственно язвенная болезнь)
Моногенные формы 
гиперпепсиногенемическая дуоденальная язва Сывороточный ген I +АД
Мультифакториальные формы 
дуоденальная язва у детей - П
дуоденальная язва у взрослых-П
с дальнейшим развитием язвы желудка (комбинированная)-П
язва желудка у взрослых -П
Примечание. АД - аутосомно-доминантный; АР - аутосомно-рецессивный, П - полигенный.

Генетика для врачей

СОДЕРЖАНИЕ

Из предисловия к первому изданию
Предисловие ко второму изданию

Общие вопросы медицинской генетики
Предмет и проблематика
Наследственная патология
Роль наследственных и средовых факторов в патогенезе болезней
Общие закономерности патогенеза наследственных болезней

Закономерности наследования признаков человека и методы их изучения
Генеалогический метод
Методика составления, родословной
Порядок сбора генеалогической информации. Особенности сбора анамнестических данных
Графическое изображение родословной
Анализ родословной
    Аутосомно-доминантный тип наследования
    Аутосомно-рецессивный тип наследования
    Х-сцепленный тип наследования
    Мультифакториальное наследование
    Генеалогический анализ при мультифакториальных болезнях
Группа риска при хромосомной патологии
Группа риска при моногенных болезнях
Группа риска при мультифакториальных болезнях
Близнецовый метод
Популяционный метод
Хромосомы и хромосомные болезни
Болезнь Дауна
Синдром Патау (трисомия 13)
Синдром "кошачьего крика"
Аномалии половых хромосом
Синдром Шерешевского - Тернера (Х0)
Синдром трипло-Х (XXX)
Синдром Клайнфелтера (XXY)
Синдром XYY
Молекулярные основы наследственной патологии
Ферментопатии
Лечение наследственных болезней
Заместительная терапия
Витаминотерапия
Индукция и ингибиция метаболизма
Хирургическое лечение
Диетотерапия
Эффективность лечения мультифакториальных болезней в зависимости от степени наследственного отягощения у больных
Разрабатываемые методы лечения
Профилактика врожденной патологии у женщин из групп повышенного риска
Клиническая фармакогенетика
Наследственные дефекты ферментных систем, выявляемые при применении лекарств
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях обмена веществ
Наследственная обусловленность кинетики и метаболизма лекарств
Генетические основы тестирования индивидуальной чувствительности к лекарствам
Медико-генетическое консультирование
Задачи и показания для проведения консультации
Принципы консультирования
Этапы консультирования
Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и наследственных болезней
Проблемы медико-психологической реабилитации больных с врожденными болезнями и членов их семей
Умственная отсталость
Дефекты зрения и слуха
Аномалии опорно-двигательного аппарата
Приложения
Блок информации N 1 - ишемическая болезнь сердца
Блок информации N 2 - сахарный диабет
Блок информации N 3 - язвенная болезнь
Блок информации N 4 - врожденные пороки развития на примере расщелины губы и/или неба
Литература [показать]



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----