kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Медико-генетическое консультирование



ЗАДАЧИ И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИИ

Несмотря на значительные успехи в предупреждении и лечении наследственных болезней, на современном этапе развития медицины помощь при ряде генетически обусловленных болезнях не всегда может быть радикальной. Во многих случаях при недостаточной изученности патогенеза врач вынужден использовать паллиативные средства, купирующие те или иные симптомы болезни. Однако сохраняется этиологический фактор - патологический ген. Рациональные методы лечения наследственных болезней лежат в основе генной инженерии и по отношению к человеку являются делом будущего. В настоящее время основной метод предупреждения наследственных болезней заключается в медико-генетическом консультировании семей, отягощенных наследственной патологией.

Медико-генетическое консультирование представляет собой один из видов специализированной медицинской помощи и может квалифицированно осуществляться лишь врачом - специалистом в области медицинской генетики.

Сеть консультативных кабинетов по медицинской генетике создается на основе характерных для страны принципов здравоохранения с учетом уровня развития медицины в целом и степени подготовки врачей в области клинической генетики. В большинстве зарубежных стран консультирование осуществляется по трехступенчатой системе:

  1. прогноз здоровья потомства в наиболее простых случаях определяется семейными врачами,
  2. более сложные случаи попадают к генетику медицинского центра,
  3. консультирование, требующее применения сложных генетических методов и расчетов, проводится в специальных генетических консультациях.

В настоящее время во всем мире насчитывается около 1000 учреждений, осуществляющих в разном объеме медико-генетическое консультирование. В нашей стране консультации функционируют как составное звено в существующей системе медицинской помощи населению.

Первые медико-генетические кабинеты, занимавшиеся прогнозированием здоровья потомства при наследственной патологии, были организованы в Москве и Ленинграде в 1967 г. Спустя 3 года в целях улучшения медицинской помощи лицам с наследственными болезнями и их профилактики, а также для дальнейшего совершенствования такой помощи были организованы консультативные кабинеты по медицинской генетике в республиканских, краевых и областных больницах. Достижения последних лет в области молекулярных и хромосомных болезней и особенно освоение тонких методик исследования хромосом позволили этим кабинетам успешно вести большую и плодотворную работу.

К концу 80-х годов в СССР функционировало около 100 консультативных кабинетов и консультаций по медицинской генетике. Более 40 медицинских институтов и отделений научно-исследовательских институтов разрабатывают проблемы медицинской генетики, созданы первые кафедры медицинской генетики на лечебных факультетах медицинских институтов. Министерство здравоохранения СССР издало приказы, направленные на улучшение профилактики, диагностики и лечения наследственных болезней. В соответствии с этими приказами на Институт медицинской генетики АМН СССР были возложены функции Центра по медико-генетическому консультированию; на отдел врожденных и наследственных заболеваний Научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР - функции Центра по наследственной патологии у детей; на медико-генетическую лабораторию Всесоюзного научно-исследовательского Центра по охране здоровья матери и ребенка М3 СССР - функции Центра по пренатальной патологии; на кафедру медицинской генетики Московского медицинского института им. Н. А. Семашко - функции Центра по медико-социальной реабилитации больных с врожденными и наследственными заболеваниями и членов их семей. Общее руководство центрами и координацию исследований в области диагностики, лечения и профилактики наследственных болезней осуществляет Научный совет по генетике при Президиуме АМН СССР, а в дальнейшем эту работу возглавит Всесоюзный медико-генетический центр АМН СССР.

Главная цель генетического консультирования - предупреждение рождения больного ребенка. Это касается в первую очередь жестко генетически детерминированных и плохо поддающихся лечению тяжелых пороков развития и болезней, приводящих к физической или психической неполноценности. В соответствии с этой целью на настоящем этапе развития здравоохранения медикогенетическая консультация должна выполнять следующие задачи:

  • определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где был, есть или предполагается больной с наследственной патологией;
  • объяснение родителям в доступной форме смысла генетического риска и помощь им в принятии решения по поводу деторождения;
  • помощь врачам в постановке диагноза наследственной болезни, если для этого требуются специальные генетические методы исследования;
  • диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска среди родственников индивида с наследственной болезнью;
  • пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и Ааселения.

В соответствии с этими задачами поводом для направления на консультацию являются следующие ситуации:

  • диагноз наследственной болезни поставлен, и пробанд или его родственники хотят знать прогноз будущего или уже имеющегося потомства;
  • наследственный дефект подозревается, и для уточнения диагноза требуются генетические методы исследования;
  • рождение больного ребенка в семье предполагается по тем или иным причинам (кровно-родственный брак, прием лекарственных препаратов и т.д.).

Кроме перечисленных случаев, врач должен заподозрить наследственную патологию и направить семью в медико-генетическую консультацию при следующих показаниях:

  • наличие аналогичных заболеваний или симптомов у нескольких членов семьи;
  • отставание в умственном и физическом развитии;
  • наличие диспластических черт развития в сочетании с другими патологическими признаками (например, низкий рост, судорожный синдром, алалия и т.д.);
  • врожденные пороки развития;
  • первичное бесплодие супругов;
  • первичная аменорея, особенно в сочетании с недоразвитием вторичных половых признаков;
  • привычное невынашивание беременности;
  • непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов;
  • кровное родство родителей больного ребенка.


ПРИНЦИПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Сущность генетического прогноза состоит в оценке вероятности появления наследственной патологии у будущих или уже родившихся детей. Консультации по прогнозу здоровья потомства можно разделить на две группы:

  1. проспективное консультирование - это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или на ранних ее сроках. Такие консультации проводятся: при наличии кровного родства между супругами, при неблагоприятном семейном анамнезе, при воздействии вредных средовых факторов на кого-либо из супругов (тяжелые инфекции, лечебное облучение, профессиональные вредности и т.д.).
  2. ретроспективное консультирование - это консультирование после рождения больного ребенка в семье относительно здоровья будущих детей.

Главным условием при расчете генетического риска является точный диагноз. Существуют два основных принципа оценки генетического риска:

  1. эмпирические данные;
  2. теоретические расчеты, основанные на генетических закономерностях. В некоторых случаях оба принципа комбинируются.

Основу работы врача-генетика составляют определение в каждом конкретном случае генетической ситуации и ее отнесение к определенному типу, формирование и решение генетической задачи по расчету риска. Основные варианты генетических задач по оценке риска наследственной патологии следующие.

Тип задачиПринципы оценки риска
При мультифакториальных болезнях (в том числе при врожденных пороках развития) Таблицы эмпирического риска
При моногенных болезнях, в том числе:
при известном генотипе обоих родителей при всех типах наследования
Теоретические расчеты, основанные на генетических закономерностях

По типам образующихся гамет

при аутосомно-рецессивных болезнях, когда известен генотип одного из супругов
С учетом частоты гетерозигот в популяции
при аутосомно-доминантных болезнях с неполной пенетрантностью
С учетом пенетрантности
при кровно-родственных браках
С учетом коэффициента инбридинга и их родства с пораженными членами семьи
При хромосомной патологии, в том числе числовые аномалии, структурные аномалии Таблицы эмпирического риска, теоретические расчеты по типам образующихся гамет с учетом элиминации в эмбриогенезе

В генетической консультации нуждаются прежде всего лица, у которых родился тяжело больной или физически неполноценный ребенок. Таких супругов волнует вопрос о здоровье ребенка от последующих беременностей. Этот же вопрос возникает в семье, в которой среди родственников повторяются случаи наследственной патологии. Видя страдания своих тяжело больных родственников, супруги обращаются за советом к врачу, будучи готовы отказаться от деторождения. Лечащий врач далеко не всегда может дать супругам квалифицированный совет. Известны случаи, когда при отягощенности семьи тяжелой наследственной патологией с высоким риском рождения больного ребенка врач рекомендовал иметь детей. Иногда такой совет дают без изучения родословной, привлечения генетических методов прогноза и необходимых биохимических и цитогенетических анализов. Это недопустимое нарушение принципов деонтологии.

Ответственность врача, дающего совет, очень велика. От этого совета зависит предупреждение родов или рождение ребенка, обреченного при современном уровне медицины на тяжелый физический дефект или психическую неполноценность. Необоснованные рекомендации, к которым склонны некоторые врачи, приносят страдания ребенку и несчастье семье. На родителей ложится огромное горе от бессилия помочь больному ребенку. Поэтому совет врача должен основываться не на его впечатлениях, а на точных расчетах вероятности рождения больного ребенка при существующей в семье генетической ситуации. Иногда врач должен посоветовать воздержаться от деторождения. Не меньшее значение имеет и то, что здоровые члены наследственно отягощенной семьи, опасаясь родить больного ребенка, часто остаются бездетными. Нередко эти опасения необоснованны, и врач-генетик, исследовав генетическую ситуацию, может устранить сомнения и способствовать созданию здоровой семьи. Рассчитав вероятность рождения больного ребенка, врач-генетик дает совет обратившейся в консультацию супружеской паре. Однако право окончательно решить вопрос принадлежит только самим супругам.

Консультант может дать совет в различной форме. Некоторые генетики предлагают ограничиться указанием на процент риска рождения больного ребенка [Стивенсон А., Девисон Б., 1972]. Другие считают, что консультант, рассчитав риск, должен дать совет в императивной форме. Например: "Рекомендую воздержаться от деторождения, так как риск, что ребенок будет тяжелобольным, очень высок", или же: "Ваши опасения, что ребенок унаследует семейную болезнь, безосновательны. Вы можете иметь детей".

Врач должен учитывать, что за генетической консультацией обращаются преимущественно лица из семей с тяжелой наследственной патологией. Нередко это молодые женщины, которым сухие цифры процента риска почти ничего не говорят. Например, риск в 25 % они могут считать небольшим - ведь 75 % за то, что ребенок будет здоров. Однако врач должен понимать, что каждая четвертая семья, которая сочтет этот риск небольшим, будет иметь больного ребенка, а при желании иметь двух детей больной ребенок родится почти в каждой второй семье. В связи с этим большинство специалистов считают, что консультант, вычислив вероятность рождения больного ребенка, должен детально разъяснить величину риска и дать совет в доступной форме [Бочков Н. П., 1978]. Приведенная выше величина риска (25%) обычна для моногенно наследуемых рецессивных болезней. Такой риск нужно считать высоким, и при тяжелой наследственной патологии врач должен рекомендовать воздержаться от деторождения.

ЭТАПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Консультирование должно состоять из нескольких этапов для того, чтобы врач-генетик мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить супругов к правильному восприятию совета. При этом перед врачом возникают не только генетические, но и морально-этические вопросы.

Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни. Это требует тесного контакта между генетиком и врачом-специалистом в области той семейной патологии, которая явилась предметом консультирования (акушер, педиатр, невропатолог или др.). Такой контакт важен как для генетика, так и клинициста. Исходным моментом диагностики служит клинический диагноз. В медико-генетических консультациях диагноз уточняют с помощью генетического анализа (что и отличает врача-генетика от других специалистов), широко используют генеалогический и цитогенетический методы, а также специфические методы биохимической генетики, специально разработанные для диагностики наследственных болезней и нечасто применяемые в клинической практике.

Иногда генетические методы имеют решающее значение в диагностике, например, при болезни Дауна, многих врожденных пороках развития, определении причин бесплодия, некоторых видах патологии признаков пола. В этих случаях исследование кариотипа больного и его родителей становится обязательным элементом диагностики. При многих наследственных болезнях, например, при геморрагических диатезах, определенное значение имеют данные, полученные генеалогическим и биохимическим методами. Некоторые исследователи [Бочков Н. П., 1978] считают, что использование генетических методов при дифференциальной диагностике наследственных болезней представляет одну из важных функций медико-генетического консультирования. По данным Института медицинской генетики АМН СССР, около 30 % от общего числа больных, обратившихся за консультацией, были направлены лечащими врачами для уточнения диагноза.

Одной из форм повышения эффективности медико-генетического консультирования является организация специализированных консультаций - неврологических, стоматологических, офтальмологических и т. д. Пациенты специализированных консультаций смогут получить более квалифицированную помощь при уточнении диагноза, поскольку консультант является узким специалистом по образованию и генетиком по опыту работы и ему проще проводить дифференцированный диагноз с учетом клинического полиморфизма и генетической гетерогенности наследственной болезни.

Генетические методы диагностики позволяют различить среди близких по клинике нозологических форм доминантные, рецессивные, аутосомные и сцепленные с полом. Установление типа наследования имеет решающее значение при расчете риска рождения больного ребенка. Зная тип наследования, генетик в ряде случаев может точно установить, что консультирующийся член семьи не является носителем патологического гена, и тем самым устранить его неоправданные подозрения. Генетические методы дифференциальной диагностики нередко имеют большое значение и для клинициста, помогая расшифровать патогенез болезни, например, при хромосомных болезнях и ферментопатиях.

Для установления типа наследования семейной патологии генетик составляет родословную семьи. Способ составления родословной в виде таблицы и принятые в генетике условные знаки описаны во втором разделе книги (см. рис. 1). Основным источником сведений для составления родословной служит супружеская пара, обратившаяся в консультацию. Сведения о родственниках по восходящей и нисходящей линиям нужно получить с максимальной полнотой, особенно в отношении того супруга, в роду которого наблюдалась семейная патология. Желательно пользоваться сведениями, полученными не только от консультирующихся, но и от некоторых их родственников.

При составлении родословной нужно обратить внимание на то, что при многих наследственных болезнях выраженность (экспрессивность) патологического генотипа может колебаться от четко диагностируемых до стертых форм. Например, в родословной больного шизофренией наряду с родственниками, страдающими манифестными формами болезни, могут быть лица со слабым проявлением патологического генотипа, в виде латентно протекающей шизофрении. Если семейная патология проявляется в пороках развития, то нужно обратить внимание на спонтанные аборты и мертворождения как у консультирующейся женщины, так и у ее ближайших родственниц.

Детально составленная родословная позволяет не только установить тип наследования патологии в данной семье, но и выяснить генотипы некоторых родственников.

На втором этапе консультирования задача врача-генетика заключается в определении риска рождения больного ребенка. Исходным моментом служит родословная обследуемой семьи. При ее анализе возможны 4 ситуации, требующие различного подхода.

Первая ситуация - моногенно наследуемая патология, при которой повторность болезни среди родственников дает возможность выяснить тип наследования в данной семье. В этих случаях при прогнозировании используют методы теории вероятностей и вычисляют теоретический риск рождения больного ребенка. Вторая ситуация - полигенно наследуемая патология. Болезнь хотя и повторяется среди родственников, но методы теоретического расчета неприменимы и риск устанавливается на основе эмпирических данных. Третья ситуация - хромосомные болезни, которые в отдельных случаях могут, как уже говорилось, повторяться у потомства супружеской пары. Четвертая ситуация - спорадические случаи патологии. Чаще всего это случай рождения больного ребенка у здоровых родителей, при котором в родословной не удается найти данных о патологии среди родственников. В такой ситуации врач-генетик должен быть предельно осторожен в оценке риска.

Расчет риска при моногенном наследовании основывается на законах Менделя. В нашу задачу не входит изложение всех ситуаций, возникающих в практике консультирования. Ознакомимся только с некоторыми из них, чтобы проиллюстрировать принципиальные основы расчета риска.

  • Доминантные болезни [показать]
  • Рецессивные болезни [показать]
  • Полигенные болезни [показать]
  • Хромосомные болезни [показать]

Выше были рассмотрены случаи, при которых анализ родословной семьи позволяет выявить повторность болезни среди родственников. Однако в практике консультирования достаточно часто встречаются случаи единичной спорадической патологии, когда даже тщательный анализ родословной не дает указаний на семейный характер болезни. При этом врачу-генетику прежде всего нужно выяснить, вызвана ли болезнь генетическими причинами или воздействием внешних факторов на развивающийся плод. От ответа на этот вопрос зависит прогноз заболевания потомства, поскольку патология, вызванная воздействием тератогенных факторов на плод, не наследуется и прогноз в этих случаях благоприятен. Такие болезни или пороки развития фенотипически нередко сходны с пороками, вызванными генетическими факторами, в связи с чем их называют, так уже упоминалось, фенокопиями наследственных болезней.

Перечислим возможные причины спорадической патологии:

  1. фенокопии;
  2. генные или хромосомные мутации, возникшие в одной из гамет родителей или на ранних стадиях развития плода;
  3. хромосомная мутация, существующая у одного из родителей, но сбалансированная в его генотипе;
  4. выщепление редкого рецессивного гена вследствие гетерозиготности обоих родителей;
  5. сокрытие одним из родителей семейной патологии. При всех этих случаях прогноз заболевания потомства различен.

Рассмотрим явление фенокопий на примере спорадических врожденных пороков развития. На ранних стадиях эмбриогенеза развитие органов проходит так называемые критические периоды, во время которых орган чувствителен даже к незначительным дозам патогенных факторов, не влияющих на поздние стадии развития плода и на взрослый организм. В это время возникают нарушения в виде резко выраженных аномалий, не компенсируемых на последующих стадиях эмбриогенеза и приводящих к врожденным порокам строения органа. Такие пороки зависят от возраста эмбриона к моменту воздействия больше, чем от самого патогенного фактора. Они могут быть вызваны внутриутробной инфекцией (краснуха у беременной), цитомегалией, токсоплазмозом. Сходное действие предполагают у вирусов гриппа, оспы, паротита. Если женщина заболевает краснухой между 3-й и 9-й неделями беременности, то риск поражения плода особенно высок, так как воздействие вируса совпадает с критическими периодами органогенеза. До и после этого срока краснуха беременной не вызывает морфологических пороков развития плода. При краснухе преобладают три аномалии: пороки сердца, катаракта и глухота. Инфицирование плода вирусом на 3-5-й неделе внутриутробного развития ведет к врожденной катаракте, на 6-7-й неделе - к порокам сердца, на 8-9-й неделе - к врожденной глухоте.

При цитомегаловирусной инфекции беременной дети обычно рождаются недоношенными, в большинстве случаев отмечаются микроцефалия, тяжелая умственная отсталось, желтуха, гепатоспленомегалия.

Тератогенным действием обладает ионизирующее излучение. Между 2-й и 8-й неделями эмбриогенеза его влияние проявляется особенно сильно. Если в это время зародыш получил дозу, превышающую 25 рад, то вероятность возникновения тяжелых пороков развития настолько высока, что рекомендуется прервать беременность.

Спорадические случаи пороков развития могут обусловливать воздействия химических, в том числе медикаментозных, факторов на плод. Это установлено для некоторых мутагенов, антиметаболитов и веществ, ингибирующих митозы. Большинство фармакологических средств ранее не изучалось в этом отношении, и риск возникновения аномалий, если женщина в период беременности принимала тот или иной препарат, оценить трудно. В интересах здоровья ребенка следует проявлять крайнюю осторожность и по возможности вообще воздерживаться от назначения беременным лекарственных препаратов.

Фенокопии не наследуются. Риск повторного рождения больного ребенка предельно мал.

Рассмотрим спорадические случаи болезней, вызванных генетическими факторами, и их значение для прогноза заболевания потомства. Одной из таких причин может быть возникшая в гамете одного из родителей генная мутация. Теоретически такую причину нельзя ни исключить, ни доказать, но ее вероятность очень мала. Новые патологические генные мутации возникают с частотой порядка единичных мутантных гамет на сотни тысяч нормальных. Если консультант проанализировал сотни и даже тысячи спорадических случаев патологии, то среди них вряд ли найдется более одного случая новой генной мутации в том же локусе. Прогноз для здоровья потомства благоприятен.

В отличие от этого вероятность возникновения новой хромосомной мутации вполне реальна. При синдроме Дауна она составляет один случай на несколько сотен рождений и увеличивается с возрастом родителей. Однако и в этих случаях вероятность повторного возникновения той же хромосомной мутации у потомства консультируемых супругов невелика.

Иначе обстоит дело при наличии у родителей сбалансированной хромосомной мутации. В этом случае супруги здоровы, но прогноз для их потомства неблагоприятен. Во всех случаях хромосомных аномалий необходимо исследовать кариотипы обоих супругов и их детей и обсудить вопрос о риске с опытным цитогенетиком. Иногда риск достигает 50 %, а если уже родились два больных ребенка, то существует вероятность, что такие супруги вообще не могут иметь здоровых детей [Стивенсон А., Девисон Б., 1972].

Остается рассмотреть еще одну возможную причину спорадической болезни - выщепление патологического фенотипа (nn) при редких рецессивных болезнях. Выщепление происходит тогда, когда оба супруга хотя и здоровы, но гетерозиготны по данной патологии (Nn). Известно, что даже при редких наследственных болезнях гетерозиготные индивиды в популяции встречаются достаточно часто. Например, частота альбинизма в популяции составляет 1 :20000, но гетерозиготные носители встречаются часто, из 70 здоровых один является носителем гена альбинизма. Вступление гетерозиготных носителей в брак - явление достаточно реальное, и при таком браке прогноз неблагоприятен. Вероятность рождения пораженного ребенка составляет 25 % как при первой, так и последующих беременностях.

При консультировании встречается и такая ситуация, когда у супругов родился больной ребенок, но ответственность за это несчастье ни один из родителей не склонен взять на себя, скрывая свою семейную патологию. В связи с этим, во-первых, консультант должен опрашивать родителей больного ребенка порознь и, во-вторых, разработать систему вопросов, позволяющих косвенно, но достаточно достоверно выявить семейную патологию.

Ситуация, при которой в родословной имеется спорадический случай болезни, особенно сложна, и заключения при этом требуют крайней осторожности. Нередко врачам-генетикам приходится искать дополнительную информацию.

На третьем этапе консультирования врач-генетик должен прийти к заключению о риске возникновения болезни у детей консультирующихся супругов и дать им соответствующие рекомендации. В медико-генетических консультациях Советского Союза принято давать рекомендации в письменной форме. Составляя заключение, врач должен учитывать тяжесть семейной патологии, величину риска рождения больного ребенка и морально-этическую сторону вопроса.

Величина риска не имеет самодовлеющего значения. Даже при высокой вероятности рождения пораженного ребенка многие наследственные болезни и аномалии не могут стать противопоказанием к деторождению. Это относится ко всем наследственным порокам, не нарушающим здоровья (например, аномалии рефракции и цветового зрения), к болезням, поддающимся излечению, и к болезням, проявляющимся в пожилом возрасте (поздние формы диабета, атеросклероза и др.). Рекомендации о деторождении имеют особенно большое значение в следующих случаях:

  1. при сублетальных и летальных генных заболеваниях;
  2. при тяжелых, плохо поддающихся лечению аутосомных и сцепленных с полом доминантных и рецессивных болезнях;
  3. при хромосомных болезнях;
  4. при психических заболеваниях;
  5. при кровно-родственных браках. В этих случаях роль врача-генетика наиболее важна.

В оценке риска нет полного единодушия среди генетиков. Ранее в качестве высокого риска принимался весь интервал вероятностей, встречающихся при моногенно наследуемых признаках, - от единицы (100% вероятность рождения больного ребенка) до 1/8 (12% вероятность). Первая из этих величин характерна для ситуации, когда один супруг гомозиготен по доминантному гену, а вторая - при браке людей, гетерозиготных по рецессивному гену с 50 % пенетрантностью признака у гомозигот. В настоящее время считается, что низкий риск - 0- 10 %, средний - 11-20 %, высокий - 21 % и более.

Иногда риск рождения больного ребенка хотя и существует, но должен оцениваться как пренебрежимо малый, т. е. сравнимый с вероятностью для любого ребенка в популяции родиться мертвым либо унаследовать полулетальные или летальные факторы. Известные специалисты в области генетического консультирования А. Стивенсон и Б. Девисон границей такой вероятности принимают величину 1/50 (риск 2 %). При этом пренебрежимо малом риске врач должен посоветовать супругам иметь детей. Даже при тяжелой болезни риск иметь больного ребенка чрезвычайно мал.

Между областью высоких и пренебрежимо малых вероятностей имеется широкий промежуточный диапазон, когда трудно дать императивный совет. В ряде случаев врач-генетик может искать дополнительные источники информации, позволяющие уточнить генетическую ситуацию.

Заключительный этап консультирования - совет врача-генетика - требует самого внимательного отношения. Как отмечают некоторые авторы, многие консультируемые не подготовлены к восприятию генетической информации [Козлова С. И., 1984]. Все обращающиеся в консультацию хотят иметь ребенка и ждут от консультанта положительного ответа. Нередко их запросы нереальны, поскольку они не знают о возможностях консультанта-генетика и ожидают от него практической помощи. В других случаях супруги хотят проверить положительные прогнозы, основанные на рассказах знакомых, или чувствуют себя виноватыми перед своим мужем или женой. Все это увеличивает ответственность врача-генетика: каждое слово интерпретируется в желаемом направлении. Если супруги сильно опасаются иметь больного ребенка, то неосторожное слово врача усиливает страх, хотя на самом деле риск может быть небольшим. Наоборот, иногда желание иметь ребенка настолько велико, что даже при высоком риске супруги решают родить его, потому что врач сказал о некоторой вероятности, что он будет здоровым. Поэтому если достигнуто взаимопонимание между врачом-генетиком и лицами, приходящими на консультацию, то можно надеяться на ее успех. Консультант-генетик всегда должен как учитывать мотивы, которыми могут руководствоваться люди (эмоциональные, социально-экономические и другие), так и оценивать интеллектуальный и образовательный уровень супругов или самого пробанда, психологический климат в семье. Только при этом условии он может действенно помочь супругам в анализе ситуации. В дальнейшем семья самостоятельно принимает приемлемое для нее решение.

Значительное влияние на принятие решения консультирующимися оказывают такие моменты, как продолжительность жизни больного, течение болезни, тяжесть клинической картины. Чем больше был период от начала болезни до летального исхода или чем тяжелее заболевание, тем, естественнее, чаще и острее ставится в семье вопрос о причинах болезни, и тем осторожнее принимается решение. В семьях, в которых больной умер, память о беде постепенно ослабевает, "отдаляется", а желание иметь ребенка приводит к меньшей настороженности в оценке генетического риска. Более легкое течение болезни у пробанда со средним и даже высоким риском у последующих детей также чаще приводит к положительному решению вопроса о деторождении, чем в семьях, в которых состояние больного тяжелое, хотя риск повторного рождения больного ребенка низкий. Поэтому при объяснении риска врач должен не только сообщить семье конкретную оценку, но и объяснить значение различных дополнительных факторов (тяжесть, возможность лечения, пренатальной диагностики и др.).

Еще раз подчеркнем, что консультант при заключительной беседе дает не "генетический риск", а скорее "ситуационное" заключение (генетический риск с учетом тяжести течения болезни, продолжительности жизни, возможности лечения и внутриутробной диагностики).

Оценка степени генетического риска в каждой конкретной семье должна проводиться с учетом общепопуляционной 4-6 % вероятности появления больного с наследственной патологией. Манера толкования риска должна соответствовать ситуации. В одних случаях следует говорить о 25 % шансов иметь больного ребенка, в других - о 75 % шансов иметь здорового ребенка. Однако всегда нужно убедить консультирующихся в случайном распределении генов, чтобы частично снять с них чувство вины.

Заключение врача-генетика должно быть всегда объективным. В ответах супругам нельзя учитывать их желание иметь ребенка. Консультант должен помнить, что необоснованно благоприятный совет может обернуться тяжелой психической травмой после рождения больного ребенка. Горькая правда лучше приятной лжи. Н. П. Бочков (1978) рекомендует заключительный этап консультации проводить через 3-6 мес после установления диагноза. Конечно, при благоприятном прогнозе этот срок можно значительно сократить.

Различают пассивную и активную форму медикогенетического консультирования. При первой врач-генетик дает советы лицам, самостоятельно обратившимся в консультацию. Роль врача в подборе контингента консультируемых лиц пассивна. Зарубежные авторы часто ограничиваются только этой формой консультации, вследствие чего широкие контингенты лиц, для которых генетическое консультирование наиболее актуально, не попадают в сферу внимания врача-генетика. Активная форма консультирования отвечает профилактической направленности советской медицины. Перед лечебно-профилактическими учреждениями страны ставится в настоящее время задача активного выявления лиц, нуждающихся в консультации врача-генетика, и направления их в генетические консультации.

Объектом активной консультации должны быть в первую очередь здоровые родственники больных с тяжелой наследственной патологией. При этом перед врачом-генетиком возникают две задачи: во-первых, прогноз заболевания для потомства и, во-вторых, выявление предрасположения к семейной патологии у самих родственников больного. В отношении первой задачи нужно отметить, что в наследственно отягощенных семьях можно встретить лиц со стертыми формами болезни, непенетрировавшим геном и гетерозиготных носителей патологического наследственного признака. Для них прогноз здоровья потомства имеет существенное значение. Консультация нередко бывает нужна и здоровым гомозиготным носителям, которые, зная семейный характер патологии, воздерживаются от деторождения. Вторая задача - выявление патологического предрасположения - занимает не менее важное место. В тех случаях, когда врач-генетик обнаруживает предрасположение (а их частота среди родственников больного значительно выше, чем в популяции), он имеет возможность заблаговременно рекомендовать специфические меры профилактики или направить супругов в лечебное учреждение для рационального лечения.

Другим источником активного отбора лиц, нуждающихся в медико-генетическом консультировании, должны стать периодически проводимые медицинские освидетельствования контингентов, подлежащих диспансеризации. Собираемый при этом анамнез включает и вопросы наследственности. Но обычно, как уже неоднократно подчеркивалось выше, эта информация в дальнейшем не используется. Между тем, когда в семейном анамнезе установлена генетическая отягощенность, врач должен направить диспансеризируемого в генетическую консультацию для выявления предрасположения. Это относится, в частности, к таким широко распространенным болезням, как сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, глаукома и др.

Раннее выявление стертых форм болезни и предрасположения у здоровых членов наследственно отягощенной семьи может иметь немаловажное значение для профилактики и своевременного начала лечения.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Возвращаясь к первой задаче медико-генетической консультации - прогнозу здоровья потомства, следует заметить, что за последнее десятилетие в ее решении наметились кардинальные сдвиги, связанные с быстрым развитием методов пренатальной диагностики наследственных болезней и врожденных дефектов развития.

Пренатальная диагностика имеет исключительно важное значение при медико-генетическом консультировании, поскольку она позволяет перейти от вероятностного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка в семьях с "отягощенной" наследственностью. В настоящее время пренатальная диагностика осуществляется с помощью различных методов исследования в I и II триместрах беременности, т. е. в периоды, когда в случае обнаружения патологии еще можно прервать беременность. На сегодняшний день возможна диагностика практически всех хромосомных синдромов и около 100 наследственных болезней, биохимический дефект при которых установлен достоверно.

К основным методам пренатальной диагностики относятся следующие.

  1. Ультразвуковое исследование (эхография) основано на способности ультразвуковой волны отражаться от поверхности раздела двух сред, отличающихся разной плотностью, что позволяет получить их изображение на экране электронно-лучевой трубки. Это исследование проводится на 14-20-й неделе беременности, когда точно определяется величина плода, соответствие срока беременности размеру плода, наличие аномалий головки, позвоночника, конечностей, плаценты, а также некоторых патологических состояний (неразвивающаяся беременность, пузырный занос, многоводие и др.). Наиболее надежные результаты получены при использовании этого метода в диагностике пороков развития центральной нервной системы (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия, спинномозговые грыжи). Кроме пороков развития центральной нервной системы, с помощью ультразвукового исследования можно диагностировать грубые аномалии скелета, некоторые пороки развития сердца плода, желудочно-кишечного тракта, почек. Этот вид пренатальной диагностики практически абсолютно безопасен как для матери, так и для плода.

  2. Фетоскопия (амниоскопия) - метод визуального наблюдения плода в полости матки через эластичный зонд, оснащенный оптической системой. Этот метод применяется для диагностики видимых врожденных пороков развития, для получения биопсии кожи плода и крови из пуповинных сосудов, что позволяет диагностировать иммунодефицитные состояния, гемоглобинопатии, энзимопатии. Следует, однако, заметить, что разрешающие возможности фетоскопии не слишком велики, поскольку диагностируются только те пороки, которые непосредственно попали в поле зрения исследователя.

  3. Цитогенетическое и биохимическое исследование амниотической жидкости и клеток плода, полученных с помощью амниоцентеза, имеет наибольшее значение из всех методов пренатальной диагностики. Оптимальным сроком для проведения амниоцентеза является 15-17 нед беременности, поскольку в это время имеется достаточное количество годных для исследования клеток, и при необходимости есть время для повторного амниоцентеза в случае, если амниотическую жидкость получить не удалось.

    Амниоцентез проводится после предварительного ультразвукового исследования, с помощью которого точно определяется место расположения плаценты, срок беременности, исключаются многоплодие и некоторые пороки развития плода и матки. Как правило, амниоцентез производят трансабдоминально: после обработки кожных покровов прокалывают брюшную стенку и матку иглой с мандреном, через которую извлекают шприцем примерно 15 мл амниотической жидкости. Полученная амниотическая жидкость и клетки могут быть исследованы цитогенетически или биохимически в зависимости от предполагаемой патологии плода. С помощью анализа материала, полученного при амниоцентезе, можно определить пол плода, его кариотип, диагностировать некоторые наследственные дефекты обмена веществ. Осложнения после процедуры амниоцентеза связаны с преждевременным выкидышем, но встречаются не более чем в 1 % случаев, а в последние годы - и менее. Поэтому основная проблема использования амниоцентеза для пренатальной диагностики заключается не в опасности собственно процедуры, а в не всегда предсказуемых последствиях для здоровья матери - искусственного аборта на сроке 20-21 нед (учитывая длительность исследования) при положительном результате диагностики.

  4. Метод биопсии хориона. Значительным достижением пренатальной диагностики явилось создание метода исследования биологических образцов ранее 16-й недели беременности. На основании изучения ворсинок хориона стала возможной диагностика ряда наследственных болезней уже в I триместре беременности. Для взятия ворсинок необходим визуальный контроль (ультразвуковое изображение). Ворсинки берут биопсийными щипцами с помощью пластического катетера. Ворсинки имеют полиплоидный вид и на этой стадии беременности (8-10 нед) растут быстро. В дальнейшем их можно исследовать с помощью цитогенетических и биохимических методов, как при амниоцентезе. Однако на сегодняшний день биопсия хориона в 3-6 % случаев приводит к угрозе прерывания беременности, что ограничивает применение этой процедуры.

Проведение пренатальной диагностики наследственных болезней и врожденных пороков развития показано в следующих случаях:

  1. возраст женщины более 35 лет;
  2. наличие структурных перестроек хромосом (особенно транслокаций и инверсий) у одного из родителей;
  3. гетерозиготное носительство обоих родителей при аутосомно-рецессивных болезнях или только у матери по сцепленным с хромосомой X генам;
  4. наличие у родителей доминантной болезни;
  5. указание в анамнезе на возможность тератогенного влияния (радиация, прием лекарств и инфекция во время беременности и т.д.).

Важно отметить, что при заболеваниях, сцепленных с хромосомой X, достаточно определить пол плода, чтобы практически исключить возможность появления в семье больного ребенка. Поскольку угрожаемым полом является только мужской (гемофилия, синдром Хантера, синдром Леша - Найана и др.), рождение девочки решает проблемы семьи.

Широкое использование пренатальной диагностики иногда приводит к поразительным успехам. Например, в Италии частота такой болезни крови, как талассемия, в результате пренатальной диагностики уменьшалась более чем на 90 %. В других случаях ее достижения значительно скромнее - частота болезни Дауна в США уменьшилась лишь на 30 % вследствие того, что абсолютное большинство больных рождаются не у поздноро-дящих, а у молодых женщин, которые не направляются на пренатальную диагностику ввиду отсутствия видимых показаний.

Таким образом, будущие достижения пренатальной диагностики будут связаны не только с улучшением ее методологических основ и расширением показаний к проведению, но и информированностью населения о ее постоянно увеличивающихся возможностях.

Генетика для врачей

СОДЕРЖАНИЕ

Из предисловия к первому изданию
Предисловие ко второму изданию

Общие вопросы медицинской генетики
Предмет и проблематика
Наследственная патология
Роль наследственных и средовых факторов в патогенезе болезней
Общие закономерности патогенеза наследственных болезней

Закономерности наследования признаков человека и методы их изучения
Генеалогический метод
Методика составления, родословной
Порядок сбора генеалогической информации. Особенности сбора анамнестических данных
Графическое изображение родословной
Анализ родословной
    Аутосомно-доминантный тип наследования
    Аутосомно-рецессивный тип наследования
    Х-сцепленный тип наследования
    Мультифакториальное наследование
    Генеалогический анализ при мультифакториальных болезнях
Группа риска при хромосомной патологии
Группа риска при моногенных болезнях
Группа риска при мультифакториальных болезнях
Близнецовый метод
Популяционный метод
Хромосомы и хромосомные болезни
Болезнь Дауна
Синдром Патау (трисомия 13)
Синдром "кошачьего крика"
Аномалии половых хромосом
Синдром Шерешевского - Тернера (Х0)
Синдром трипло-Х (XXX)
Синдром Клайнфелтера (XXY)
Синдром XYY
Молекулярные основы наследственной патологии
Ферментопатии
Лечение наследственных болезней
Заместительная терапия
Витаминотерапия
Индукция и ингибиция метаболизма
Хирургическое лечение
Диетотерапия
Эффективность лечения мультифакториальных болезней в зависимости от степени наследственного отягощения у больных
Разрабатываемые методы лечения
Профилактика врожденной патологии у женщин из групп повышенного риска
Клиническая фармакогенетика
Наследственные дефекты ферментных систем, выявляемые при применении лекарств
Атипичные реакции на лекарства при наследственных болезнях обмена веществ
Наследственная обусловленность кинетики и метаболизма лекарств
Генетические основы тестирования индивидуальной чувствительности к лекарствам
Медико-генетическое консультирование
Задачи и показания для проведения консультации
Принципы консультирования
Этапы консультирования
Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и наследственных болезней
Проблемы медико-психологической реабилитации больных с врожденными болезнями и членов их семей
Умственная отсталость
Дефекты зрения и слуха
Аномалии опорно-двигательного аппарата
Приложения
Блок информации N 1 - ишемическая болезнь сердца
Блок информации N 2 - сахарный диабет
Блок информации N 3 - язвенная болезнь
Блок информации N 4 - врожденные пороки развития на примере расщелины губы и/или неба
Литература [показать]



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----