Глава I. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ

Предыдущая: Краткий обзор истории развития военно-полевой терапии

Изучение заболеваемости среди войск в военное время является, как уже говорилось, одной из важных задач военно-полевой терапии. Разнообразные причины болезней всегда действуют в определенных условиях труда и быта. Последние резко специфичны у военнослужащих в периоды военных действий. Анализируя заболеваемость у военнослужащих в различные войны, можно проследить, как изменяются количественные и качественные ее показатели под влиянием внешних факторов в условиях боевой деятельности войск.

Изучению заболеваемости в периоды различных войн было уделено немало внимания отечественными авторами. Так, Я. И. Говоров (1818) анализировал заболеваемость, имевшую место в русской армии в период Отечественной войны 1812 г.; А. Чаруковский, проф. К. К. Зейдлиц изучали заболеваемость в период похода русских войск против Турции в 1828-1829 г.; Н. И. Пирогов, С. П. Боткин - в период Крымской войны 1853-1856 гг. и русско-турецкой войны 1877-1878 гг.; Р. Р. Вреден, В. А. Оппель, Н. Н. Бурденко, В. И. Глинчиков и др. - в период русско-японской и первой мировой войн; большой коллектив авторов работал над трудом "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.".

Все авторы, изучавшие общую заболеваемость по материалам прошлых войн, отмечали значительное ее увеличение в военное время по сравнению с мирным временем как вследствие ухудшения условий труда и быта, так и в результате изменений возрастного состава армий.

Изучение санитарных потерь в периоды войн прошлого и начала настоящего столетия показывает значительное преобладание потерь больными по сравнению с потерями от боевого оружия. Это частично объяснялось тем, что участь кампаний прошлого столетия, нередко достаточно длительных, решалась одним-двумя крупными сражениями, сопровождавшимися довольно большим разовым поступлением раненых в лечебные учреждения; в остальное же время потери ранеными были относительно невелики.

Потери больными при свойственной тому времени высокой заболеваемости, обусловленной низким санитарно-гигиеническим уровнем, а также отсутствием правильного понимания природы заболеваний (особенно инфекционных), были велики и во много раз превышали боевые потери. Правда, соотношение больных и раненых в различных войнах колебалось чрезвычайно резко, что зависело от различных условий, из которых одни повышали абсолютное и относительное число боевых поражений (интенсивность боевых действий, совершенствование оружия и увеличение его поражающей силы), другие увеличивали роль заболеваний (эпидемии, длительность войны, метеорологические факторы, тяжесть походов и т. п.) (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение больных и раненых в период войн (по Н. С. Молчанову, 1961)
Наименование войн и армий	Наличный состав армии	Госпитализировано раненых и контуженных	Госпитализировано больных	Летальность при болезнях
Крымская война 1854-1856 гг. (русская армия)	400 000	81 247	351 622	22,9
Русско-турецкая война 1877-1878 гг. (дунайская армия)	498 863	43 386	87 489	-
Русско-японская война 1904-1905 гг.:
русская армия	539 734	151 944	405 910	3,2
японская армия	650 000	173 425	391 912
Мировая война 1914-1918 гг.:
русская армия	10 300 000	2 474 935	5 069 920	3,7
германская армия	-	4 814 557	14 657 360
В том числе в:
1914-1915 гг	-	1 125 286	2 700 695
1915-1916 гг	-	1 146 942	3 768 721
1916-1917 гг	-	1 137 045	3 906 865
1917-1918 гг	-	1 277 708	4 281 259

В войнах XIX и начала XX в. потери больными в значительной мере преобладали над потерями ранеными. К этому следует добавить, что, как отмечали А. Чаруковский, Н. И. Пирогов и другие, количество заболевших увеличивалось по мере ведения войны.

Как видно из приведенной таблицы, количество больных германской армии в первую мировую войну из года в год возрастало.

К сожалению, мы не располагаем точными статистическими данными о заболеваемости в русской армии в первую мировую войну по годам войны. Однако некоторые сведения дают основание говорить об увеличении числа заболеваний по мере ведения войны.

Изучение характера заболеваемости в войнах прошлого показывает наличие большого числа инфекционных заболеваний вследствие постоянно наблюдавшихся эпидемических вспышек. При этом следует констатировать весьма высокую летальность от инфекционных заболеваний. Анализ заболеваемости свидетельствует о преобладании среди заболеваний поносов, лихорадки (этими терминами именовались инфекционные болезни) (табл. 2). В период русско-турецких войн описаны эпидемии "моровой язвы", т. е. чумы, холеры (впервые появившейся в Закавказье в 1823 г.), тифов, именовавшихся самыми разнообразными терминами и чаще всего "горячками". Во время Крымской войны в 1854 г. заболело 61 495 человек, из которых 20,5 % умерло; в 1855 г. число заболевших достигло 160511 человек, из которых умерло 24,5%.

Следует подчеркнуть также, что в периоды прошлых войн имела место высокая заболеваемость солдат и офицеров гриппом, туберкулезом, пневмонией, цингой, инфекционной желтухой и другими болезнями.

Армия ежегодно теряла умершими от болезней до 1/30-1/20 своего состава. Причинами столь высокой заболеваемости инфекционными заболеваниями являлись плохое санитарно-гигиеническое состояние в стране, низкий уровень санитарного состояния армии, пренебрежение к основным санитарно-гигиеническим требованиям, низкий уровень гигиенических наук в России.

К сожалению, мы не располагаем сведениями о заболеваемости военнослужащих в периоды войн XIX столетия внутренними болезнями (неинфекционной природы), так как они при столь высоком распространении инфекционных болезней, по-видимому, не учитывались. Известно, что во время осады Порт-Артура переболело цингой 17 000 человек (половина гарнизона). В период первой мировой войны в русской армии на Западном фронте и на Кавказе (турецкий фронт) болело цингой до 50% личного состава.

Официальные расчеты на потребность госпитальных коек для больных в войсках прошлого столетия предусматривали потери больными, нуждающимися в стационарном лечении, в размере 10% от состава войск; фактически же потери больными в периоды этих войн достигали 40-50% от численного состава войск.

В дальнейшем (войны начала XX столетия), в связи с достижениями медицинской науки, улучшением санитарно-гигиенического состояния страны, а также с изменением (усовершенствованием) организационных форм терапевтической помощи, количество больных несколько уменьшается, главным образом за счет уменьшения эпидемических заболеваний. Изменяется структура заболеваний, количество инфекционных больных уменьшается, хотя все же остается на высоких цифрах. Так, с августа 1914 г. по ноябрь 1917 г. в русской армии заболело холерой 30 810 человек (из которых умерло около 10 200, т. е. 33%); оспой болели 2708 человек; сыпным и брюшным тифом 194 044 человек; дизентерией 64 264 (умерло 6,7%). Заболеваемость туберкулезом достигала 3,5- 3,6 на 1000 человек (в 1910 г. - 2,1 : 1000). Вместе с этим констатируется наличие большого количества заболеваний цингой, ревматизмом, заболеваниями системы пищеварения (гастриты, язвенная болезнь), почек (окопный нефрит), сердца; наблюдалось много случаев обморожения.

Как видно, в связи с изменением военной техники, оперативного искусства и тактики в период первой мировой войны в значительной мере изменились величина и структура заболеваемости. Это выражалось в появлении массовых заболеваний (поражений), возникновение которых было связано с воздействием на организм отравляющих веществ, и в повышении числа некоторых заболеваний, связанных с условиями быта и труда (обморожения, некоторые соматические заболевания). Удельный вес больных среди всех санитарных потерь остается высоким, хотя он стал заметно меньше, чем в войсках прошлого столетия. Так, если в период русско-турецкой войны соотношение числа заболевших и числа раненых было 18:1, то в период первой мировой войны соответственно лишь 3:1.

Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что имеющиеся данные, касающиеся заболеваемости в русской армии в период первой мировой войны, далеко не точны и не полны, так как в русской армии в этот период не было организовано точного учета заболевших.

Успехи советской медицины, лечебно-профилактическое ее направление, новые организационные формы военной медицины, организация специализированной терапевтической помощи, приближение квалифицированной медицинской помощи к войскам в значительной мере изменили в советский период соотношение больных и раненых на театрах военных действий в смысле уменьшения количества больных.

Особенно понизилась инфекционная заболеваемость. В период Великой Отечественной войны, впервые в истории войн, инфекционные заболевания составили ничтожно малый процент; общая заболеваемость была значительно ниже, чем в прошлые войны, причем она не увеличивалась по мере продолжения войны, а оставалась на одном и том же уровне и даже имела некоторую тенденцию к снижению. Некоторые небольшие колебания объяснялись появлением так называемых сезонных заболеваний.

Изучение заболеваемости во время Великой Отечественной войны показало, что из всех заболевших больные внутренними заболеваниями составили около 70%; больные нервными, кожно-венерическими, инфекционными болезнямиоколо 30%.

Заболеваемость в этот период отличалась значительным своеобразием: ряд заболеваний, нередко встречавшихся в мирное время, почти исчез; некоторые заболевания стали встречаться значительно чаще, появились новые, не обычные для тех или иных районов заболевания, изменились соотношения отдельных, наиболее часто встречающихся заболеваний; наблюдались особенности в проявлении и течении заболевания.

Уже в первые месяцы Великой Отечественной войны стало заметно значительное уменьшение заболеваний ревматизмом, бронхиальной астмой и крупозной пневмонией. По опубликованным данным в "Опыте советской медицины" (т. 21), заболеваемость ревматизмом в период войны по сравнению с довоенным уровнем уменьшилась примерно в пять раз.

Болезни желудочно-кишечного тракта (неинфекционной природы) имели самый большой удельный вес среди всех внутренних заболеваний. Увеличение заболеваемости шло в основном за счет лиц, страдавших гастритами и язвенной болезнью уже до призыва в армию; иначе говоря, преобладали обострения заболеваний. Свыше 85% больных язвенной болезнью имели длительный язвенный анамнез.

Значительное место среди заболеваний занимала болезнь Боткина (вирусная желтуха). Учащение случаев этого заболевания наблюдалось и в предыдущие войны.

Во время Великой Отечественной войны имело место значительное увеличение заболеваемости гипертонической болезнью, причем последняя нередко наблюдалась и у молодых. Это, надо полагать, прежде всего обусловливалось нервно-психическими напряжениями, вызываемыми обстановкой военного времени. Следует добавить, что в период войны были описаны случаи остро возникавших форм гипертонической болезни.

Во время войны весьма часто наблюдались болезни органов дыхания. Клинические наблюдения свидетельствовали о частоте хронических бронхитов у военнослужащих. Частота бронхитов, интерстициальных воспалительных процессов в легких, а также эмфиземы легких обусловливали учащение в военное время пневмосклероза. Эмфизема и пневмосклероз вели к развитию сердечнососудистой недостаточности. Последняя в годы Великой Отечественной войны выявлялась чаще, чем в довоенное время. В период Великой Отечественной войны наблюдалось также учащение обострений туберкулезных заболеваний.

Наконец, в период Великой Отечественной войны было отмечено увеличение числа заболеваний почек (нефритов). Если в мирный период времени нефриты составляли 0,5-1,8%, то уже в течение первого года войны они достигли 2%, а в последующие годы - 6-7% от общего числа внутренних заболеваний (М. С. Вовси, Г. П. Шульцев и др.). Надо полагать, что учащение нефритов в военное время тоже связано с рядом предрасполагающих неблагоприятных внешних факторов (охлаждение, простудные заболевания), а также с изменением реактивности организма.

Итак, в период Великой Отечественной войны, наряду со снижением частоты некоторых патологических процессов (ревматизм, бронхиальная астма, крупозная пневмония), имело место учащение других нозологических форм (язвенная болезнь, гастриты, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких, кардио-пульмональная недостаточность, нефрит, болезнь Боткина).

Следующую особенность патологии военного времени составляет появление некоторых новых, необычных для мирного периода заболеваний. Это так называемые болезни войны, которые часто были описаны и в прежние войны.

К этой группе заболеваний следует отнести алиментарное истощение (дистрофию) и авитаминозы, остро возникающую форму гипертонической болезни, бронхиолиты (или ознобления легких) и ряд не обычных для тех или иных районов инфекционных заболеваний (крымская геморрагическая лихорадка, геморрагический нефрозонефрит, весенне-летний энцефалит, туляремия).

Алиментарное истощение весьма часто наблюдалось во временно оккупированных немецко-фашистскими войсками районах среди гражданского населения. В этих районах население подвергалось истязаниям, насилиям со стороны оккупантов, вынуждавших местных жителей выполнять большие, иногда непосильные физические работы. В то же время население получало крайне ограниченное питание (как в смысле общей калорийности, так и по составу пищи). Алиментарное истощение наблюдалось у военнослужащих в окружении, в блокированных неприятелем районах. Алиментарное истощение обычно сочеталось с теми или иными видами гипоавитаминозов, но чаще всего с полигиповитаминозами. Оно проявлялось в виде так называемой сухой или отечной формы, сопровождалось нередко кишечными расстройствами, характеризовалось более или менее резко выраженными атрофическими процессами в различных системах и органах.

Бронхиолит у обмороженных в Великую Отечественную войну наблюдался на Крайнем Севере и был описан Л. М. Георгиевской и М. 3. Котик под названием "ознобления легких". Было установлено быстрое развитие у подобного рода больных острого синдрома легочно-сердечной недостаточности. Нет сомнения, что развитие заболевания было обусловлено влиянием некоторых метереологических факторов (низкая температура, влажность, ветер).

К группе новых заболеваний следует отнести острый инфекционный капилляротоксикоз, описанный впервые А. Д. Калачевым в Крыму под названием "крымская геморрагическая лихорадка", и геморрагический нефрозонефрит, ранее описанный А. В. Чуриловым, Г. М. Цыганковым (1940) на Дальнем Востоке.

На отдельных участках некоторых фронтов появились заболевания весенне-летним (клещевым) энцефалитом, который был изучен Е. Н. Павловским на Дальнем Востоке (1935) и описан А. Г. Пановым и А. А. Смородинцевым.

В период Великой Отечественной войны врачи-терапевты встречались с вспышками заболеваний туляремией. Как известно, туляремия впервые была изучена в СССР в 1926 г. и в последующие годы обнаруживалась в единичных случаях. В период войны в различных районах страны стали встречаться чаще заболевания туляремией, что, по-видимому, обусловливалось увеличением количества инфицированных грызунов в районах неубранных полей.

Уменьшение частоты или даже исчезновение во время Великой Отечественной войны одних заболеваний, учащение других, появление новых болезней, необычных для тех или иных районов страны, значительно изменили структуру всей заболеваемости. Опыт работы терапевтов в период Великой Отечественной войны показал, что чаще всего наблюдались болезни системы пищеварения (неинфекционной природы), которые составили 25-30% всей заболеваемости. На втором месте были болезни органов дыхания (13-20%), на третьем - болезни сердца и сосудов (8-10%) и, наконец, болезни почек (2-7%).

Во время Великой Отечественной войны течение хорошо известных заболеваний в большей или меньшей степени отличалось от проявления и течения их в довоенный период. Нет никакого сомнения, что основной причиной этого являлось изменение реактивности организма под влиянием изменившихся внешних условий. В боевой обстановке военнослужащим часто приходилось недосыпать, недоедать, нерегулярно принимать пищу, переносить длительные физические и нервные перегрузки, обусловленные продолжительными маршами, напряженными боями, часто подвергаться воздействию неблагоприятных факторов (холод, сырость, ветер, жара и др.).

Условия труда и быта в действующей армии в полевом расположении войск были, несомненно, тяжелыми и часто изменялись вследствие климатических, бытовых факторов и многих других причин, которые трудно перечислить. Все эти особые обстоятельства могли обусловить не только повышенную заболеваемость (по сравнению с заболеваемостью мирного времени), но и определить некоторое своеобразие в проявлении и течении хорошо известных нам заболеваний.

Известно, что в конце 1941 г., т. е. в первые месяцы Великой Отечественной войны, еще до начала блокады Ленинграда, когда пищевой режим был еще достаточным, наблюдалось среди населения Ленинграда массовое, как бы беспричинное падение веса у практически здоровых людей. Особого внимания заслуживают в этом отношении исследования 1942-1943 гг., когда наблюдались сдвиги в содержании различных компонентов крови и мочи у практически здоровых людей, аналогичные сдвигам у больных с алиментарным истощением. Нет сомнения, что подобные изменения были результатом нарушений функции диэнцефало-гипофизарной (гипофизарно-надпочечниковой) системы под влиянием психических и нервных потрясений, которым подвергалось население Ленинграда.

Выше было неоднократно показано, что особенности патологии военного времени в значительной мере зависят от изменения реактивности организма. Из многочисленных факторов (психоэмоциональное напряжение, нарушения питания и мн. др.), влияющих на реактивность организма, в настоящее время приобретает важное значение повышение уровня аллергизации населения. Хорошо известно, что широкое применение вакцин, сывороток, антибиотических и других лекарственных препаратов, обладающих антигенными свойствами, обусловило значительное учащение заболеваний аллергической природы и побочных реакций, развивающихся при назначении различных лекарственных средств. Нельзя сомневаться, что в военных условиях явления аллергии будут изменять течение обычных заболеваний и формы боевой патологии, а также усложнять оказание терапевтической помощи раненым и больным.

Нужно подчеркнуть, что и в условиях современной войны, связанной с опасностью применения оружия массового поражения, лечение больных с заболеваниями внутренних органов остается одной из основных задач военно-полевой терапии. Более того, в связи с возможным изменением реактивности организма под влиянием ряда неблагоприятных воздействий можно ожидать не только увеличения общего числа заболеваний и изменения структуры заболеваемости, но и изменения в течении ряда болезней. При этом необходимо учитывать и дополнительные обстоятельства. Хорошо известно, что в последнее время медицина обогатилась значительным количеством лекарственных препаратов, способствовавших в определенной мере успеху лечения многих тяжелых заболеваний (септический эндокардит, пневмония, некоторые болезни крови и т. п.). Однако широкое и подчас недостаточно обоснованное применение лекарственных средств сопровождалось повышением чувствительности к ним многих лиц и развитием лекарственной аллергии. Последняя, по данным Е. М. Тареева, была отмечена в 8,8% среди 28 454 больных. Наши наблюдения подтверждают частоту такой реакции и прежде всего при введении антибиотиков. Тяжелые проявления ее в виде анафилактического шока могут привести к смерти. А. И. Струков и сотр. опубликовали данные морфологических исследований 100 больных, погибших при явлениях достоверной лекарственной болезни.

Повышение чувствительности организма может наблюдаться не только вследствие употребления ряда лекарств, но и при некоторых патологических процессах (особенно ожоговой болезни, интоксикациях и т. д.) в результате действия продуктов тканевого распада.

За последние десятилетия во многих странах мира зарегистрировано увеличение аллергических заболеваний вообще (бронхиальная астма и др.). По данным Б. Е. Вотчала и Н. С. Молчанова, бронхоспазм при хронических бронхитах и хронической пневмонии был отмечен у 326 больных (61%).

Таким образом, учитывая наличие повышенного аллергического фона, с одной стороны, вероятность возникновения побочных реакций при назначении антибиотиков и различных лекарственных средств, с другой, особенно у таких больных и пораженных, где значительные нарушения обменных процессов ведут в свою очередь к изменению реактивности организма, - проблему аллергии следует считать весьма актуальной, требующей глубокого изучения.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что система этапного лечения пострадавших с эвакуацией по назначению себя полностью оправдала и применительно к терапевтическим больным. И хотя организационные формы оказания терапевтической помощи изменяются и совершенствуются, сама система сохраняет свое значение.

Распознавание и лечение больных в военных условиях представляют собой не только важную, но и трудную задачу. Не говоря об общих трудностях, определяемых непосредственно близостью к району боевых действий, следует отметить ограниченность времени для обследования больного, возможное изменение в течении известных заболеваний и появление малоизвестных или неизвестных болезней; к этому нужно прибавить, что в войсковом районе врач лишь в очень ограниченной степени может использовать некоторые лабораторные и инструментальные методы исследования: диагностика в основном (или исключительно) должна базироваться на данных опроса и физикальных методах исследования. Очевидно, также, что и объем помощи, особенно в войсковом районе, является в определенной мере ограниченным.

Все эти трудности имелись в период Великой Отечественной войны, и они убедительно свидетельствуют о важности общетерапевтической подготовки всех военных врачей. Говоря о современной войне, к указанным трудностям нужно прибавить несопоставимо более сложную и изменчивую общую обстановку, а также вероятность большого числа больных с более резко выраженными особенностями течения заболевания даже в те периоды, когда не будут находить применения средства массового поражения. В последних случаях обстановка будет резко усложняться, о чем говорилось выше.

Следовательно, для условий современной войны будут характерны еще большие трудности при обследовании и лечении больных, чем это имело место в период ВОВ. Нужно подчеркнуть в заключение еще раз, что содержание лечебно-диагностической работы в военных условиях будет в решающей степени зависеть от конкретных условий боевой и медицинской обстановки (активные действия или межбоевой период, театр военных действий, время года, применяемые средства поражения, наличные силы и средства медицинской службы и др.). Надо быть постоянно готовым к поступлению многочисленных контингентов больных, что нередко будет вынуждать ограничивать объем помощи на данном этапе медицинской эвакуации и оказывать ее преимущественно (или исключительно) по неотложным показаниям.

Продолжение: Организация терапевтической помощи пораженным и больным в военное время

К оглавлению