Глава II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ОЖОГАМИ

Предыдущая: Заболевания внутренних органов у раненых

Поражения людей, находящихся в сфере действия взрывной волны, вызываются внезапным повышением атмосферного давления (избыточным давлением) ударной волны, ударом сжатого воздуха (на фронте ударной волны) по той части тела, которая обращена к взрыву; отрицательным давлением в зоне разрежения; осколками оболочки снаряда, бомбы и вторичными снарядами, образующимися при разрушении построек и других предметов (стекла, камни, деревья и др.) в районе взрыва; высокой температурой раскаленных газов; ядовитыми свойствами взрывных газов.

Тяжесть поражений, вызываемых ударной волной, зависит от величины избыточного давления, длительности воздействия на организм, от положения тела в момент взрыва, от мощности взрыва и, конечно, расстояния от места взрыва. Избыточное давление, равное 0,7-1 кг на 1 см² поверхности тела, вызывает смертельные поражения. При избыточном давлении ниже 0,7 кг/см² возникают различные и многообразные нарушения функций различных систем и органов.

Изменения в организме, обусловленные воздействием взрывной волны, давно привлекали к себе внимание врачей. Сам термин "контуженный" введен для исчисления боевых потерь в период русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Изучение этой весьма сложной и важной проблемы можно разделить на два этапа. Первый этап, с середины прошлого столетия до Великой Октябрьской социалистической революции, характеризовался наблюдениями отдельных авторов (Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, И. А. Вельяминов, В. М. Бехтерев и др.) за изменениями, развивающимися в организме человека под воздействием взрывной волны, и касался главным образом описания клиники поражений. Второй этап охватывает период от Великой Октябрьской социалистической революции до наших дней. Этот период характеризуется глубоким экспериментально-клиническим изучением симптоматологии и патогенеза изменений, наступающих при воздействии взрывной волны.

Патогенез всех отмеченных, в том числе висцеральных изменений, обусловленных воздействием взрывной волны, весьма сложен.

В настоящее время воздействие взрывной волны на организм человека понимается как сложный комплекс внешних раздражителей. Оно состоит из психогенных влияний (звук падающей бомбы, разрыв и т. п.), акустической травмы (повреждение барабанной перепонки, среднего и внутреннего уха, мощный поток звуковых импульсов в слуховую зону коры, обусловливающий глухоту), ударного действия взрывной волны (общее сотрясение, сдавление, закрытая травма мозга), баротравмы (вначале резкое повышение, затем понижение атмосферного давления), механических повреждений (подбрасывание тела пострадавшего, удар о почву и другие предметы).

Нарушения функции коры головного мозга весьма часто усугубляются и структурными изменениями в центральной нервной системе и в других системах и органах в результате ушиба мозга о стенки черепа, об отростки мозговой оболочки, о края вырезки в мозжечковом намете, в результате мгновенных перемещений спинномозговой жидкости.

Секционный материал, полученный при изучении погибших от взрывной волны в период Великой Отечественной войны, как и экспериментальные данные, показал наличие резких сосудистых изменений в различных тканях и органах. Они выражались в мелкоточечных кровоизлияниях и даже разрывах мелких сосудов (рис. 6). Точечные кровоизлияния можно было обнаружить во всех органах - и в головом мозге, и в сердце (25,9%), и в легких (92,8%), и в кишечнике (11,1%). Иногда обнаруживались разрывы отдельных групп мышечных волокон, на слизистой желудочно-кишечного тракта отмечались геморрагии, эрозии, язвы.

Значительные изменения во внутренних органах при поражении взрывной волной следует объяснить не только прямым воздействием ударной волны, но и рефлекторным механизмом.

К указанным центральным влияниям, имевшим большое значение в возникновении заболеваний внутренних органов у пораженных взрывной волной, присоединялись и другие механизмы. Как уже говорилось, в результате действия взрывной волны очень часто нарушалась целостность сосудов, мышц и других тканей в связи с механической травматизацией. Эти местные раздражения в свою очередь воспринимались экстеро- и интерорецепторным аппаратом, распространялись по афферентным путям, т. е. в кору мозга поступала информация о наступивших расстройствах.

Таким образом, патогенез изменений внутренних органов, возникающих в результате поражений, вызванных взрывной волной, весьма сложен и обусловливается центральными и местными рефлекторными влияниями, а также прямым воздействием ударной волны. Имеются основания считать, что в сложную цепь патологических и защитных реакций организма довольно рано включаются и эндокринно-гуморальные механизмы и в первую очередь - изменения функции системы гипофиз - надпочечники. Однако основное значение принадлежит функциональным и морфологическим изменениям центральной нервной системы и в первую очередь - коры головного мозга.

Клиника поражений была тщательно изучена советскими врачами в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. у пострадавших от взрывной волны. Некоторые новые факты были получены в результате изучения материалов о поражениях ударной волной при взрывах атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки.

Как показывают клинические наблюдения, симптоматология и течение поражений, вызванных взрывной волной, весьма различны и зависят как от силы воздействия взрывной волной, так и от состояния организма в целом в период, предшествующий поражению.

Наиболее резкие изменения отмечаются со стороны нервной системы. Значительная часть пострадавших теряет сознание. Глубина и длительность последнего в решающей степени зависят от интенсивности воздействия взрывной волной. В более легких случаях сознание возвращается через несколько минут или часов, в тяжелых - через сутки и позже. У многих пострадавших после возвращения сознания остаются расстройства слуха и речи (глухонемота), иногда понижение остроты зрения, нарушения восприятий формы, перспективы, цветоощущения, нарушения обоняния, вкуса.

При тяжелой травме иногда после возвращения сознания остается длительная адинамия; пострадавший лежит неподвижно, слабо реагирует на окружающее, не разговаривает; на вопросы отвечает замедленным монотонным голосом. Нередко поражения взрывной волной сопровождаются бульбарными расстройствами, выражающимися в нарушении дыхания и сердечной деятельности; изредка имеют место параличи и парезы лицевого нерва, обычно на стороне поврежденного взрывной волной среднего уха. Иногда у тяжелопострадавших наблюдаются эпилептиформные припадки и приступы психомоторного возбуждения. Обращают на себя внимание общая мышечная адинамия, иногда ригидность мышц (на стороне, обращенной к взрывной волне) и расстройства чувствительности. Сухожильные, периостальные кожные рефлексы оказываются сниженными, при тяжелой травме могут появиться и патологические рефлексы.

При сочетании поражения взрывной волной с механическим повреждением (ушиб головы при ударе о землю, камни) у ряда пострадавших в период Великой Отечественной войны наблюдались парезы конечностей.

Во всех случаях поражений, вызванных взрывной волной, наблюдаются в той или иной мере выраженные вазомоторные расстройства: цианоз кистей и стоп, побледнение кожи лица, сменяющееся покраснением, похолодание конечностей, нарушение (усиление) потоотделения, при этом наблюдается спонтанная потливость подмышечных ямок, лица. Нередко лицо покрывается крупными каплями пота при еде, волнении или малейшем физическом напряжении; в отдельных случаях наблюдаются профузные поты.

Температура тела пострадавших обычно повышена до субфебрильных цифр и характеризуется значительными колебаниями (34,5-38°).

Уже в ранние периоды времени после воздействия взрывной волны у пострадавших в период Великой Отечественной войны обнаруживались изменения со стороны легких. Они выражались в появлении одышки, кашля, особенно часто кровохаркания вследствие кровоизлияния в легкие. И. Н. Махвиладзе и Б. П. Кушелевский описали развитие острой эмфиземы легких в ранние сроки после воздействия взрывной волны. Эмфизема часто возникала у молодых с безупречным здоровьем людей и характеризовалась в основном обычной симптоматологией.

Значительным изменениям подвергалась деятельность сердечно-сосудистой системы. Уже в ранние сроки после травмы появлялись сердцебиения, иногда боли в области сердца: обращала на себя брадикардия и выраженная лабильность пульса. Ортоклиностатическия проба всегда обнаруживала резкое различие в частоте пульса при положении пострадавшего стоя и лежа (30-60 ударов в минуту). Другие нагрузочные пробы также давали неудовлетворительные показатели. Артериальное давление имело тенденцию к повышению. Границы сердца оставались в пределах нормы, тоны - чистые. На электрокардиограмме обнаруживалась синусовая брадикардия, в ряде случаев - экстрасистолия, иногда - удлинение предсердного комплекса и систолического показателя, а также снижение и сглаживание зубца Т. Изредка определялись и более грозные явления со стороны циркуляторного аппарата, обусловленные нарушением целостности миокарда.

Нарушения функции пищеварительной системы выражались в появлении в ранние сроки после травмы тошноты, иногда рвоты, часто метеоризма и недержания газов. В более поздние периоды нередко появлялись запоры или, наоборот, поносы. Аппетит обычно оставался пониженным, вплоть до анорексии.

В ряде случаев у пострадавших от взрывной волны наблюдались расстройства мочеотделения; они выражались олигурией или даже анурией непосредственно после травмы полиурией, а иногда и поллакиурией в дальнейшем.

Состав красной крови обычно не изменялся, но почти всегда имел место умеренный лейкоцитоз более или менее выраженный лимфоцитоз.

Изучение пораженных взрывной волной в более поздние сроки после травмы показывало наличие у них остаточных или вновь развивавшихся патологических явлений. Иногда на длительный период (недели, месяцы) оставались явления психической оглушенности, растерянности, подавленности. Явления общей двигательной заторможенности постепенно исчезали, но изменения функции слуха и речи часто сохранялись более длительно. Также нередко обнаруживались нарушения уравновешивания тела в пространстве (головокружения, особенно при перемене положения тела, иногда шаткость походки при закрытых глазах и т. д.) и общие нарушения деятельности вегетативной нервной системы.

Не менее характерными были расстройства сна; грань между бодрствованием и сном как бы стерта, то и другое было неполноценным. В некоторых случаях можно было констатировать наличие микросимптомов, свидетельствовавших об органических поражениях мозга.

Весьма часто у пораженных взрывной волной в более поздние после травмы сроки развивались заболевания легких. У пораженных взрывной волной на фоне бывших кровоизлияний в легочную ткань развивались воспалительные процессы в легких - пневмонии (до 30%). Как правило, они были очаговыми, часто двусторонними и по своему течению не отличались от обычных пневмоний. Нередко в результате несвоевременной диагностики, а следовательно, и лечения, они принимали хроническую форму и сопровождались кардиопульмональной недостаточностью.

Вслед за развитием острой эмфиземы у некоторых больных через определенное время (исчислявшееся месяцами) возникали приступы, напоминавшие бронхиальную астму. Появление приступов нередко связывалось с физической нагрузкой. Иногда приступы бронхиальной астмы возникали без предшествовавших явлений эмфиземы. Клиническое течение как эмфиземы, так и бронхиальной астмы было в основном обычным. Обращало на себя внимание лишь своеобразие приступов удушья при бронхиальной астме. Они характеризовались выраженными вегетативными расстройствами (значительная тахикардия, резко выраженное потоотделение, наличие глазных симптомов); заметной эозинофилии как в мокроте, так и в периферической крови в большинстве случаев обнаружить не удавалось.

Очень часто поражения взрывной волной в поздние после травмы сроки осложнялись нарушениями деятельности сердечнососудистой системы. В большинстве случаев это были нарушения коронарного кровообращения, гипертензивные реакции, явления дистрофии миокарда. Электрокардиографические исследования свидетельствовали в таких случаях о нарушении различных функций миокарда. Б. П. Кушелевский наблюдал в годы Великой Отечественной войны у некоторых лиц, перенесших взрывную травму, нарушения ритма сердца в форме экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, предсердно-желудочковой блокады. Как уже указывалось, у ряда пораженных в ранние после воздействия взрывной волны сроки возникали ангиоспастические явления, которые при повторных травматиза-циях нередко приобретали склонность к прогрессированию и приводили иногда к развитию выраженных явлений стенокардии.

Наблюдавшаяся в ранние сроки после воздействия взрывной волной тенденция к повышению кровяного давления в дальнейшем (в более поздние сроки после травмы - 7-8 месяцев) у значительного числа пораженных приводила к развитию симптомокомплекса, свойственного гипертонической болезни. По-видимому, этому способствовали повторные травматизации, перенесенные инфекции, длительные нервно-психические перенапряжения и другие факторы. Существенно отметить, что в анамнезе больных гипертонической болезнью, изученных в послевоенный период времени, контузия встречалась весьма часто. Симптоматология гипертонической болезни, развившейся в результате воздействия взрывной волны, была несколько необычной. Обращали на себя внимание резко выраженные церебральные явления (головные боли, головокружения, шум в ушах, бессонница). Нередко заболевание сопровождалось выраженными явлениями вегетативных расстройств (субфебрильная температура, усиленное потоотделение, дермографизм и другие явления).

Из заболеваний пищеварительной системы часто наблюдались в поздние после поражения взрывной волной сроки язвенная болезнь и заболевания кишечника, имевшие преимущественно функциональный характер. Б. П. Кушелевский и его сотрудники, специально изучавшие этот вопрос в военный и послевоенный периоды, установили, что в более ранние сроки после поражения у значительного числа контуженных наблюдались рецидивы язвенной болезни. Наоборот, острые (впервые возникавшие) заболевания обнаруживались в поздние после воздушной травмы сроки (6-15 месяцев).

В последние годы (Л. Касалица, 1969) было убедительно показано частое развитие при закрытой травме мозга выраженных фазовых изменений водно-минерального обмена, что требует, с одной стороны, определения некоторых показателей минерального обмена у этих больных и специального проведения адекватных терапевтических мероприятий, с другой.

Таким образом, поражения, вызванные взрывной волной, сопровождались значительными изменениями многих систем и органов. Уже в первые моменты после поражения наблюдались выраженные нарушения функции нервной системы, циркуляторного аппарата, системы дыхания и пищеварения. В дальнейшем у многих пострадавших развивались различные патологические процессы, которые нередко начинали выявляться вслед за "вторым ударом" в виде повторной травмы, а иногда инфекции.

Лечение. План терапевтических мероприятий при поражениях, возникающих при воздействии ударной волны, строится с учетом патофизиологического анализа этих форм.

Первоначальной задачей является всемерное поддержание "самоохранительной тенденции нервной системы" путем создания полного покоя, в средних и тяжелых случаях - назначение обязательного постельного режима: назначение брома (внутривенно), валерианы, транквилизаторов, даже наркотических средств, с целью улучшить и удлинить сон, способствовать нормализации функционального состояния нервной системы. Нередко уже этих мероприятий оказывается достаточно: общее состояние значительно улучшается, речь и слух полностью восстанавливаются, пострадавший после небольшого отдыха возвращается в строй.

В других случаях вслед за указанными мероприятиями проводится и общеукрепляющая тонизирующая терапия. Назначается лечебная гимнастика, проводится психотерапия, применяется ряд фармакологических препаратов: фенамин, прозерин, эзерин, иногда антиспастические средства (платифилин и др.).

С целью лечения у пораженных взрывной волной поздних осложнений внутренних органов (также исходя из церебрального патогенеза) с большим эффектом применялись медикаментозный сон, вагосимпатическая блокада, назначение бромидов, кофеина и других медикаментозных средств.

Лечение заболеваний внутренних органов (пневмоний, гипертонической болезни и других) проводится общепринятыми методами.

В период Великой Отечественной войны лечение легких форм взрывной травмы сводилось к обеспечению пораженных покоем, назначению седативных средств, а при наличии признаков повышения внутричерепного давления или отека мозга - к проведению дегидратации посредством осмотерапии и поясничных проколов. Вместе с улучшением общего состояния обычно восстанавливались речь и слух. Если глухонемота не исчезала, проводилась психотерапия (при помощи письменного общения с больными). Пострадавшему внушалась уверенность в быстром восстановлении слуха и речи. В основном эти категории пострадавших лечились в ГЛР, причем лечение было кратковременным (5-7 дней). Лечение больных с тяжелыми формами взрывной травмы проводилось в госпиталях.

Продолжение: Синдром длительного раздавливания

К оглавлению