Глава III. ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Предыдущая: Острая лучевая болезнь (при внешнем относительно равномерном облучении)

Лечение

Лечение острой лучевой болезни во всех случаях должно быть комплексным, однако при этом необходимо учитывать период и тяжесть заболевания. Для купирования общей первичнои реакции на облучение применяются противорвотные средства (этаперазин, атропин, хлористый натрий), антигистаминные препараты (димедрол), при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин, кофеин, камфора.

В первые часы и дни после поражения особенно важное значение имеет интенсивная дезинтоксикационная терапия: необходимо предупреждать сенсибилизацию организма и нормализовать обмен веществ, в первую очередь водно-солевой обмен, устранять гипохлоремию и обезвоживание. С этой целью рекомендуется обильное питье, парентеральное введение глюкозы, физиологического и гипертонических растворов, антигистаминных препаратов, витаминов (С, В¹, В⁶, В², А, Р, РР).

Для дезинтоксикации организма в скрытом периоде заболевания с успехом применяются вливания кровезаменителей. Хорошие результаты дает переливание низкомолекулярного поливинилпирролидона обладающего способностью адсорбировать токсические вещества. В первые часы и дни после поражения могут быть использованы кровопускания с последующим кровезамещением. Однако при наличии большого числа пораженных осуществление подобного мероприятия малореально.

При крайне тяжелых радиационных поражениях иногда возникают явления динамической непроходимости кишечника, что приводит к резкому усилению токсемии. Для борьбы с этим осложнением рекомендуется промывание желудка, введение в желудок на длительный срок зонда, сифонные клизмы, новокаиновая паранефральная блокада.

В скрытом периоде больным необходимы щадящий режим и общеукрепляющая (седативные средства, поливитамины) и дезинтоксикационная терапия (глюкоза, обильное питье, антигистаминные препараты, введение поливинилпирролидона), в тяжелых случаях назначают антибиотики.

И в период разгара болезни требуется планомерная комплексная терапия с учетом клинических проявлений заболевания. Основу существующих комплексов составляют антибиотики, препараты крови, кровезамменители, витамины, некоторые антигеморрагические средства, гормональные и антигистаминные вещества. Важное место принадлежит организации правильного ухода за больными и рациональному лечебному питанию, при назначении которого следует учитывать характер функциональных расстройств пищеварительной системы, степень снижения аппетита, выраженность изменений слизистых полости рта, желудка и кишечника, нарушения обмена веществ и общую интоксикацию организма. Правильно выбранная диета поможет бороться с токсикозом, воздействовать на изменяющуюся кишечную флору и предупреждать развитие прогрессирующей кахексии, в происхождении которой важное место принадлежит алиментарному голоданию, развивающемуся в связи с анорексией и катарально-язвенными изменениями слизистых пищеварительного тракта.

Для питания больных лучевой болезнью используют две основные диеты. Одна из них должна соответствовать общему госпитальному столу, но содержать дополнительное количество белков. Такая диета может быть назначена больным в скрытом периоде, в периоде восстановления и в периоде разгара при отсутствии выраженных проявлений стоматита, гингивита и гастроэнтероколита. При развитии язвенно-некротических изменрний слизистых полостей рта, желудка и кишечника следует назначать механически и химически щадящую диету по типу зондовой с повышенным содержанием белков и уменьшенным количеством жиров. Всем больным в скрытом периоде и в период разгара следует давать молочно-кислые продукты, способствующие нормализации состава кишечной микрофлоры и содержащие вещества, обладающие антибиотическим действием, пектиновые вещества, улучшающие процессы всасывания и перистальтику, а также продукты, включающие ненасыщенные жирные кислоты (растительные масла).

В период разгара лучевой болезни у больных может резко снизиться аппетит, вплоть до развития анорексии. В таком состоянии они сутками не принимают пищу, что способствует прогрессированию обменных расстройств, интоксикации, развитию обезвоживания и кахексии. В этих случаях эффективным методом является питание через постоянный зонд, введенный через нос в желудок. Через этот зонд больной может получать необходимое количество жидкости и питательных веществ в виде глюкозы, физиологического раствора, белковых и витаминных препаратов.

Предупреждение инфекционных осложнений и их лечение являются важной составной частью комплексной терапии. Сюда входят мероприятия, уменьшающие возможность экзогенного инфицирования, антимикробные вещества и средства, повышающие иммунную сопротивляемость организма. Как наиболее эффективный метод лечения инфекционных осложнений всеобщее признание получили антибиотики. В настоящее время на основании многочисленных экспериментальных данных и клинических наблюдений твердо установлена необходимость применения их в комплексе с другими лечебными средствами, целесообразность использования антибиотиков с широким спектром действия и необходимость периодической замены одного препарата другим.

При тяжелых поражениях антибиотики следует назначать рано, за несколько дней до развития признаков активизации инфекции. При выборе их необходимо учитывать результаты бактериологических посевов и чувствительность высеваемой флоры. Нельзя назначать антибиотики, обладающие выраженным побочным действием и индивидуально плохо переносимые. Наилучшие результаты наблюдаются при применении эритромицина, пенициллина, стрептомицина, мицерина и колимицина.

Лечение антибиотиками целесообразно сочетать с приемом антимикотических средств (нистатин, леворин, нипагин) и препаратов, смягчающих побочное действие антибиотиков (пантотеновая, аскорбиновая, фолиевая кислоты и витамин В₁₂).

Благоприятное действие на течение острой лучевой болезни оказывают и сульфаниламидные препараты, обладающие пролонгированным действием (спофадазин, сульфадиметоксин). Их следует назначать в конце скрытого периода или в периоде разгара при недостаточной эффективности антибиотиков в дозе 0,5-1 г один раз в сутки на протяжении двух-трех недель. Для повышения общей сопротивляемости организма в период развития инфекционных осложнений следует вводить гамма-глобулин. Перспективным является использование сывороточного протеина, обладающего бактерицидными свойствами и являющегося важным гуморальным фактором естественного иммунитета организма.

В комплексной терапии лучевой болезни большая роль принадлежит переливаниям крови. Оказывая многостороннее действие, они способствуют дезинтоксикации организма, улучшают обменные процессы, восполняют недостающие форменные элементы крови, повышают защитные силы организма. Однако переливания крови эффективны лишь в том случае, когда производятся в комплексе с другими лечебными средствами. Применяют их в комплексной терапии лучевой болезни тяжелой и крайне тяжелой степени. При легких степенях заболевания переливание крови применять нецелесообразно. Наилучшим терапевтическим действием обладают прямые переливания крови, производимые с конца скрытого периода 2-3 раза в неделю по 300-400 мл.

При глубокой анемии, лейкопении, тромбоцитопении следует использовать взвесь эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Меры борьбы с кровоточивостью разработаны недостаточно. Благоприятное влияние оказывает введение флавоноидов и аскорбиновой кислоты. Одним из эффективных антигеморрагических средств является серотонин, который вводят по 5-10 мг в виде 0,1% раствора капельным способом внутривенно вместе с цельной кровью или тромбоцитарной взвесью, а также внутримышечно. Лечебное действие серотонина обусловлено его способностью повышать свертываемость крови. Большое значение в развитии кровоточивости имеет повышение антикоагулянтной активности, поэтому целесообразно применять ингибиторы фибронолиза (аминокапроновая кислота).

Радикальным методом лечения острой лучевой болезни тяжелой степени является трансплантация костного мозга. С помощью этого метода возможно восстановление нарушенного костномозгового кроветворения и предупреждение развития агранулоцитоза и глубокой тромбоцитопении, которые приводят к развитию сепсиса и выраженной кровоточивости и к неблагоприятному исходу в период разгара болезни. При общем равномерном облучении в супралетальной дозе происходит подавление генотипических свойств организма, что создает необходимые предпосылки для приживления трансплантируемой ткани. Наилучшие результаты дает пересадка аутологичного костного мозга, которая не вызывает тяжелых иммунологических осложнений. Но практическое использование этого способа ограничено. Несомненной эффективностью обладает и гомологичный костный мозг, как свежий донорский, так и трупный, однако при этом возникает опасность развития так называемой "вторичной болезни" - сложной реакции организма на отторжение несовместимой ткани. Поэтому трансплантацию костного мозга можно производить лишь в специализированных учреждениях, располагающих возможностями определения тканевой совместимости, условиями заготовки и хранения костного мозга и средствами лечения вторичной болезни (активные иммунодепрессанты, антилимфоцитарная сыворотка).

В патогенезе токсемии при острой лучевой болезни большая роль принадлежит гистаминоподобным продуктам. Поэтому при лечении этого заболевания широко используются антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, диазолин), обладающие также десенсибилизирующим и седативным действием. Эти препараты следует применять на протяжении первых трех периодов болезни. Внутримышечное введение димедрола в сочетании с промедолом может быть использовано для профилактики и лечения посттрансфузионных реакций.

В патогенезе развития клинических проявлений лучевой болезни важную роль играют изменения функционального состояния эндокринной системы. После облучения в течение длительного периода может нарушаться деятельность гипофиза, коры надпочечников, что сопровождается повышением выделения адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов и уменьшением выделения соматотропного гормона. Повышенное выделение гормонов коры надпочечников (гиперкортицизм) оказывает неблагоприятное, тормозящее влияние на процессы кроветворения. Это влияние усугубляется недостаточной секрецией соматотропного гормона, который обладает способностью стимулировать пролиферацию кроветворной ткани. При введении адренокортикотропного и стероидных гормонов облученным животным большинство авторов не отмечало положительного действия. Но эти препараты приходится назначать при возникновении аутоиммунных процессов, в частности при появлении антител, направленных против собственных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что выявляется с помощью тестов Кумбса, реакции лейкоцитоагглютинации и тромбоцитоагглютинации.

Весьма положительное действие оказывают белковоанаболические гормоны, такие как неробол, нероболил и в особенности ретаболил, который можно вводить один раз в две недели в дозе 50 мг. Терапевтический эффект этих гормонов при лучевой болезни обусловлен их положительным влиянием на нарушенные процессы белкового обмена и стимулирующим действием на эритропоэз и тромбоцитопоэз, их способностью повышать аппетит и улучшать процессы тканевой регенерации.

Во все периоды заболевания следует широко использовать средства симптоматической терапии.

Объем и содержание лечебных мероприятий должны быть различными в зависимости от степени тяжести лучевой болезни.

Больные лучевой болезнью I степени после купирования первичной реакции не нуждаются в специальном лечении, на протяжении скрытого периода они могут находиться на амбулаторном врачебном наблюдении и в случае необходимости принимать седативные средства, поливитамины и антигистаминные вещества. В третьем периоде, когда развиваются клинические проявления, эти больные подлежат госпитализации и лечению с использованием седативных средств и поливитаминов. При стойкой лейкопении назначаются лейкопоэтические вещества типа пентоксила, а при инфекционных осложнениях и антибиотики.

Больные лучевой болезнью II-IV степеней госпитализируются сразу же после поражения. При этом больные лучевой болезнью II степени в скрытом периоде могут находиться на общем режиме, им предоставляется лечебное питание, назначаются поливитамины, седативные средства, антигистаминные препараты и в конце периода - антибиотики. С появлением первых признаков разгара болезни (повышение температуры тела, развитие глубокой лейкопении) больных переводят на постельный режим, назначаются антибиотики и, по показаниям переливания крови или кровезаменителей,- и антигеморрагические средства (серотонин, аминокапроновая кислота, плазма, тромбоцитарная взвесь).

При лучевой болезни III степени с первых дней после поражения необходим постельный режим и наряду с применением средств, купирующих первичную реакцию, поливитаминов и антигистаминных веществ проводят дезинтоксикационную терапию (10% раствор поливинола по 300-500 мл 2-3 раза в неделю, внутривенно, капельно). На протяжении первой недели целесообразно ежедневно вводить внутривенно 0,25% раствор новокаина, что будет способствовать уменьшению чрезмерных раздражений, исходящих от пораженных органов и тканей. С конца скрытого периода назначаются антибиотики. Для борьбы с геморрагическими проявлениями систематически используются гемостатические вещества (концентрированные растворы аскорбиновой кислоты, плазма крови, тромбоцитарная взвесь, аминокапроновая кислота, серотонин, прямые переливания крови). При лечении больных лучевой болезнью II и особенно III степени необходимы тщательный уход за полостью рта и кожей и создание условий, предупреждающих экзогенное инфицирование (стерильные палаты). С началом периода восстановления назначают средства, способствующие регенерации кроветворения (анаболические гормоны, железо, витамин B₁₂).

При лучевой болезни III и IV степени показана трансплантация костного мозга, который вводится внутривенно в количестве 20-40 млрд. клеток на первой или на второй неделе после поражения.

Этапное лечение. На этапах медицинской эвакуации объем лечебных мероприятий у пораженных ионизирующими излучениями будет определяться условиями боевой обстановки и наличием необходимых сил и средств. Следует подчеркнуть, что больные лучевой болезнью I степени после купирования первичной реакции остаются в строю или возвращаются в строй. Они подлежат госпитализации лишь в третьем периоде болезни при наличии клинических симптомов заболевания, снижающих боеспособность. Больных лучевой болезнью II-III степеней следует госпитализировать с момента установления диагноза.

На этапах медицинской эвакуации медицинская помощь оказывается в следующем объеме.

Доврачебная и первая врачебная помощь:

• в начальном периоде при рвоте - этаперазин по 1 табл. (6 мг) 2 раза в день, при острой сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин подкожно по 1-2 мл, при выраженном психомоторном беспокойстве - внутримышечно димедрол и внутрь - мепротан;
• в скрытом периоде - поливитамины (драже), димедрол по 0,05;
• в период разгара - мероприятия неотложной помощи, поливитамины, димедрол, антибиотики.

Квалифицированная помощь:

• в начальном периоде в дополнение к мероприятиям первой врачебной помощи при лучевой болезни III степени - внутривенное вливание 250 мл 6% поливинилпирролидона или 500 мл полиглюкина;
• в скрытом периоде - поливитамины, димедрол, а при лучевой болезни III степени - переливание плазмы, введение поливинилпирролидона или полиглюкина 2 раза в неделю; с конца периода - антибиотики;
• в период разгара - антибиотики (пенициллин со стрептомицином, тетрациклин, эритромицин), сульфаниламиды (спофадазин, сульфадиметоксин), для борьбы с кровоточивостью вводится плазма, свежеконсервированная кровь, серотонин, аминокапроновая кислота, викасол, при прогрессирующей анемии - переливание крови консервированной и прямые переливания крови.

При оказании специализированной медицинской помощи могут применяться трансфузии костного мозга, тромбоцитарной и лейкоцитарной взвеси, эритроцитарной массы.

Профилактика

Для профилактики лучевой болезни используются частичное экранирование участков тела и средства, понижающие радиочувствительность организма и замедляющие течение радиохимических реакций.

В эксперименте изучена роль так называемого кислородного эффекта. Оказалось, что устойчивость животных к облучению повышается при применении веществ, вызывающих развитие кислородного голодания тканевого или кровяного типа. Однако отрицательное действие на организм самой гипоксии не позволяет использовать эти вещества для лечения. Определенной способностью уменьшать радиочувствительность организма обладают некоторые витамины (Р, С, В₆), анаболические гормоны, соматотропный гормон, средства, повышающие синтез нуклеиновых кислот (пентоксил, тимин, оротовая кислота). Но наиболее эффективными оказываются химические защитные соединения, так называемые радиопротекторы. К ним относятся некоторые аминокислоты (меркамин, аминоэтилизотиуроний), индолилалкиламины (серотонин), полисахариды (гиалуроновая кислота, хондроитин-сульфат).

Для практического использования наиболее подходящими радиозащитными препаратами оказались соединения из группы аминотиолов: цистамин, цистеамин, аминоэтилизотиуроний. Радиозащитное действие этих соединений связывают с их способностью понижать внутриклеточное содержание кислорода, защищать сульфгидрильные группы ферментов путем образования смешанных дисульфидов, нейтрализовать свободные радикалы.

Цистамин устойчив при хранении, малотоксичен, может применяться повторно. При профилактическом приеме внутрь в таблетках его радиозащитное действие сохраняется до 4-5 ч.

Меркамин (SH-СН₂-СН₂-NH₂) обладает таким же действием, как и цистамин, но эффективен лишь при внутривенном введении.

Одним из эффективных производных цистамина является S_β - аминоэтилизотиуроний (АЭТ), однако он обладает большой токсичностью.

Общим недостатком известных в настоящее время радиозащитных препаратов является малая эффективность, близость профилактических доз к токсическим и относительная кратковременность действия.

Продолжение: Другие острые формы радиационных поражений

К оглавлению