Глава IV. ПОРАЖЕНИЯ ОТРАВЛЯЮЩИМИ И ЗАЖИГАТЕЛЬНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Предыдущая: Общая характеристика поражений ОВ

ОВ нервно-паралитического действия (так называемые "нервные газы") являются высокотоксичными отравляющими веществами. Их физико-химические свойства описаны подробно в других руководствах. Нам же представляется уместным отметить, что перечисленные выше ОВ являются жидкостями, кипящими или разлагающимися при температуре более 100°, хорошо растворяются в липоидах и органических растворителях.

По химическому строению все ОВ данной группы являются органическими соединениями, производными кислот фосфора. Поэтому нередко их называют фосфорорганическими ОВ (ФОВ).

К группе ОВ нервно-паралитического действия принадлежат зарин, зоман, V-газы. В боевой обстановке эти ОВ могут вызывать поражение человека при вдыхании паров, попадании капель на кожу, слизистую глаз, в рану. Отравление через рот возможно лишь в случае употребления зараженной воды или продуктов питания.

Фосфорорганические ОВ обладают однотипным действием на организм человека и животных, отличаясь между собой лишь степенью токсичности.

Пары зарина в концентрации 0,001 мг/л могут вызывать поражение человека. Тяжесть поражения зависит от экспозиции: при 2-минутном воздействии возможна легкая степень, при 15-минутном воздействии - тяжелая степень отравления. Зарин весьма токсичен и в капельно-жидком виде. Так, в случае попадания человеку на кожу двух грамм (40 капель) ОВ возникает смертельное отравление.

Зоман по сравнению с зарином более опасен. При ингаляционном воздействии он токсичнее в 2-3 раза, а при проникновении капель ОВ через кожу - в 15-20 раз.

V-газы являются наиболее токсичными ОВ. Смертельная доза для человека при попадании на кожу равна 2 мг.

Среди ряда фосфорорганических соединений заслуживают внимания препараты, широко используемые в сельском хозяйстве, быту (инсектициды) и в медицинской практике. Наиболее употребимы в настоящее время следующие инсектициды ФОС: тиофос (паратион), метафос (вофатокс), меркаптофос (систокс), карбофос (малатион), фосфамид (дитрол), октаметил (шрадан), хлорофос (диптерекс) и др. Из лекарственных препаратов известны: фосфакол, армин, пирофос, нибуфин, применяемые в офтальмологической и хирургической практике.

При нарушении техники безопасности работы с инсектицидами ФОС, при несчастных случаях на производстве и в быту, а также в случаях лекарственной передозировки могут наблюдаться острые интоксикации. Эти отравления по своему механизму развития, симптомам поражения во многом сходны с поражениями фосфорорганическими отравляющими веществами. Поэтому изложенные ниже сведения имеют практическое значение и для лечения случайных бытовых интоксикаций.

Патогенез интоксикации ФОВ

Фосфорорганические ОВ являются ядами нервно-паралитического действия, вызывающими поражения различных отделов нервной системы, в результате чего происходит нарушение дыхания, кровообращения, возникают расстройства зрения, органов пищеварения, а в тяжелых случаях - судороги и параличи.

Механизм действия ФОВ в достаточной мере сложен (С. Н. Голиков, Н. В. Саватеев). Не вникая в подробности, остановимся на главном. Соединения фосфорорганического ряда обладают выраженным избирательным действием в отношении фермента холин-эстеразы. Они понижают его активность в различных органах и тканях, в эритроцитах и сыворотке крови. В наибольшей степени это сказывается на процессах передачи нервного импульса. Вследствие ингибиции холинэстеразы происходит накопление избытка ацетилхолина в области окончаний холинергических нервов, что проявляется перевозбуждением определенных холинреактивных структур и возникновением соответствующих этому симптомов интоксикации.

В зависимости от свойств холинреактивных структур их перевозбуждение характеризуется различными клиническими симптомами. Схематически можно предположить, что эффект ФОВ укладывается в рамки мускариноподобного и никотиноподобного действия.

Мускариноподобное действие ФОВ определяется перевозбуждением холинреактивных систем, чувствительных к мускарину. Оно проявляется сужением зрачка и спазмом аккомодации, бронхоспазмом, усилением перистальтики желудка и кишечника, усилением секреции многих желез (бронхиальных, потовых, слюнных и других пищеварительных желез), брадикардией, частым мочеиспусканием.

Перевозбуждение холинреактивных систем, чувствительных к никотину, сопровождается развитием никотиноподобных симптомов: фибриллярных подергиваний мышц, тремора и судорог, слабости дыхательных мышц, тахикардии, повышения артериального давления.

Кроме мускарино- и никотиноподобного действия, ФОВ обладают действием и на ЦНС. Последнее проявляется нервно-психическим возбуждением, пугливостью, страхом, беспокойством, головной болью, повышением сухожильных рефлексов, а затем угнетением и параличом нервной системы.

Накопленные экспериментальные данные позволяют утверждать, что перевозбуждение холинреактивных структур может объясняться не только антихолинэстеразной активностью яда, о чем говорилось выше, но и прямым действием ФОВ на эти холинреактивные структуры, а также сенсибилизацией их к ацетил-холину.

Интимный механизм действия ФОВ довольно сложен и не ограничивается изложенными выше моментами. Заслуживают большого внимания изменение обмена катехоламинов и серотонина, что особенно важно для деятельности ЦНС, угнетение многих ферментных систем, а также нарушение обмена веществ, эндокринной регуляции, развитие гипоксии и циркуляторной дистонии. Эти обстоятельства должны быть обязательно учтены в патогенезе интоксикации ФОБ.

Патологическая анатомия

В случае быстрой гибели после тяжелого судорожного приступа рано наступает трупное окоченение. Кожные покровы и слизистые, как правило, синюшны. Нередко отмечают выделение из носа и рта слизистой жидкости. Миоз наблюдается в большинстве случаев, однако при крайне быстром развитии отравления миоз не успевает развиться. В случае перкутанного отравления или заражения раны миоз отсутствует. На вскрытии у погибших отмечаются спастические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, сосудистые нарушения, представленные расширением кровеносных сосудов внутренних органов, кровоизлияниями, также отмечаются дистрофические изменения нервных клеток, миокарда, печени, почек. Таким образом, морфологические изменения обусловлены в основном циркуляторными расстройствами и гипоксией, возникающими в ходе поражения. Специфичными для интоксикации ФОБ являются миоз (с приведенными выше оговорками), спастические сокращения гладкой мускулатуры и значительное угнетение активности фермента холинэстеразы во многих органах и тканях.

Клиническая картина поражений ФОБ

Клиническая картина интоксикации определяется прежде всего количеством яда (или экспозицией и концентрацией при действии паров), путями поступления, агрегатным состоянием вещества и в меньшей степени - индивидуальными особенностями организма. Наряду с общим резорбтивным действием ОВ имеют место в различной степени выраженные симптомы отравления, связанные с местным действием.

Для интоксикации ФОБ характерны некоторые особенности. Высокая токсичность обусловливает возникновение поражения даже при непродолжительном контакте с небольшими количествами ОВ. Признаки интоксикации появляются после непродолжительного скрытого периода, величина которого зависит от путей поступления ОВ в организм и тяжести отравления.

При вдыхании паров ФОБ скрытый период может быть очень коротким - несколько минут, при действии ОВ через неповрежденную кожу он может достигать 1 ч. Симптомы интоксикации нарастают очень быстро, приводя к ухудшению состояния пораженного. Вследствие поражения нервной системы при тяжелом отравлении возникают судороги, нарушения жизненно важных функций (дыхания и кровообращения), а также расстройства зрения, функций желудочно-кишечного тракта и почек, развиваются кислородное голодание тканей, глубокие нарушения обмена веществ, параличи. Тяжелая интоксикация характеризуется серьезным прогнозом. При отсутствии или несвоевременной медицинской помощи она может закончиться летальным исходом.

В недавнем прошлом среди острых интоксикаций ФОВ выделяли только три формы поражений: миотическую, при которой отмечалось поражение лишь органов зрения; бронхоспастическую, в клинике которой преобладали нарушения дыхания вследствие развития токсического бронхоспазма, и генерализованную (судорожную) с распространенным судорожным синдромом, прогрессирующим нарушением дыхания и сердечно-сосудистой системы. В основном они должны соответствовать легкой, средней и тяжелой степеням поражения.

Изучение случайных отравлений фосфорорганическими ОВ, а также другими соединениями этого ряда позволило установить разнообразие клинической симптоматики даже при однотипных путях поступления ОВ в организм и при одинаковой степени тяжести интоксикации. Еще большее различие наблюдается при различных аппликациях яда. Такая вариабельность клинической картины требует дополнений и уточнений классификации.

Современная классификация острых поражений ФОВ должна учитывать как тяжесть интоксикации, пути поступления ОВ в организм, так и некоторые особенности клинического течения.

При отравлениях выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени. Некоторые авторы считают целесообразным выделять и крайне тяжелую степень. Среди легких отравлений в зависимости от ведущего в первые сутки признака поражения можно различать миотическую, диспноэтическую, невротическую, кардиальную формы.

Пути поступления ФОВ в организм перечислены выше. В течении отравления можно выделить острый период (1-2 сутки), период осложнений и последствий.

Среди поражений ФОВ наиболее изученными являются ингаляционные отравления. Поэтому вначале более подробно будут описаны случаи поражения, возникающие при вдыхании ОВ.

Легкая степень поражения возникает через несколько минут, иногда десятки минут и даже 1-1,5 ч после воздействия невысоких концентраций паров ФОВ. Пострадавший вскоре отмечает небольшое затруднение дыхания. Субъективно такое ощущение воспринимается по-разному, что и находит отражение в характере жалоб. Пораженные предъявляют жалобы на легкое удушье или одышку, на сжимающие грудную клетку боли, отсутствие чувства свободного дыхания и др. Вскоре после этого или одновременно с затрудненным дыханием появляются некоторые признаки нарушения зрения: ощущение "тумана" или "сетки" перед глазами, неспособность различать мелкий печатный шрифт, ухудшение видимости далеких предметов, понижение зрения в сумерках и при искусственном освещений. При попытках фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникают боли в лобной части, в области глазных яблок. Весьма вероятно появление головокружения, распространенных головных болей, тошноты. Очень скоро у пострадавших развивается беспокойство, состояние тревоги, чувство страха, возбуждение, значительно реже наблюдается скованность движения, подавленное настроение, безучастность к окружающему. Возможны бессонница, нарушение внимания и снижение памяти. В некоторых случаях могут наблюдаться сжимающие боли за грудиной, иногда - разлитые боли по всему животу.

При осмотре обращает на себя внимание эмоциональная лабильность пораженного, характерным признаком легкой интоксикации является сужение зрачков, исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации и легкая гиперемия конъюнктив.

Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие ОВ на холинреактивные системы глаза (мускариноподобный эффект). При этом происходит сокращение мышцы, суживающей зрачок глаза и цилиарной мышцы. В последнем случае расслабляется циннова связка, увеличивается поперечник хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора. Таким образом, механизм нарушения зрительной функции далеко не прост.

У отравленных наблюдается небольшое учащение дыхания. Всегда бывают выраженными обильное отделение серозной жидкости из носа, а также саливация. Физикальными методами изменения в легких, как правило, не выявляются. Возможно понижение жизненной емкости легких. В большинстве случаев эти явления преобладают в картине интоксикации и могут быть причиной временной утраты боеспособности.

Кроме того, у отравленных отмечается, как правило, небольшое учащение пульса (до 100 ударов в 1 мин), а в ряде случаев и умеренное повышение кровяного давления. Тоны сердца ясные. Отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестойкий дермографизм. В зависимости от индивидуальных особенностей у пораженных могут возникать явления коронароспазма, кишечной колики, а также умеренные изменения со стороны нервно-психической сферы, которые в свою очередь могут быть ведущими в картине интоксикации.

Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, снижающие частично боеспособность. Это позволяет выделить несколько вариантов течения легкой интоксикации:

• миотическая форма, при которой преобладают нарушения зрения;
• диспноэтическая форма - случаи, когда ведущим признаком поражения является расстройство дыхания;
• невротическая форма, при которой главными являются легкие расстройства нервно-психической сферы;
• кардиальная форма - редкие случаи интоксикации, когда преобладают явления кардиалгии;
• желудочно-кишечная форма, при которой основными симптомами являются болевой кишечный синдром и умеренные диспепсические расстройства.

При проведении лабораторных исследований изменения в крови отмечаются не во всех случаях; изредка имеют место непродолжительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфопения. Изменений в моче обычно не определяют. Содержание холинэстеразы сыворотки крови и эритроцитов понижено (50-70% исходного уровня).

Указанные выше симптомы интоксикации могут сохраняться в течение первых суток. К ним могут присоединяться нарушение внимания, бессонница, ночные кошмары, ухудшение памяти, усиленное беспокойство в ночное время. Прогноз при легких поражениях благоприятен. Продолжительность лечения не превышает 5 суток (для невротической формы - 7 суток).

Поражения средней тяжести характеризуются более быстрым развитием симптомов интоксикации. На фоне описанных выше признаков легкого отравления возникают выраженные расстройства дыхания, кровообращения, ЦНС и др. К описанным выше жалобам вскоре присоединяются ощущение значительной нехватки воздуха, сдавления в груди, боли за грудиной, боли в животе, выраженная одышка, кашель. Кроме того, могут быть жалобы на чувство страха, беспокойство, головную боль. Возникает типичный для этой степени отравления приступ бронхоспазма. При осмотре отмечается возбужденное состояние больного, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа он занимает вынужденное положение, сидя. Кожные покровы у него влажные, губы цианотичны, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для токсического отека легких. Подчас наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей, груди. Дыхание шумное, учащенное, с затрудненным выдохом. Над легкими при перкуссии определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушиваются в большом количестве рассеянные хрипы, резкое удлинение фазы выдоха. Пульс, как правило, не урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Топы сердца равномерно ослаблены. Артериальное давление бывает повышенным. Живот мягок, при пальпации иногда болезнен. Печень не увеличена.

При отравлении средней тяжести в большей степени выражены расстройства функций дыхания и кровообращения - как следствие поражения нервной системы отравляющими веществами. Специальные исследования механизма нарушения функции дыхания позволили установить, что главной причиной в данном случае является бронхоспазм (проявление мускариноподобного действия ФОБ).

Помимо бронхоспазма существуют и другие причины, ухудшающие дыхательную функцию (бронхорея и саливация).

Данные дополнительных исследований характерны для отравлений средней степени. В крови отмечаются нейрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения, а также снижение активности фермента холинэстеразы в плазме и в эритроцитах до 30-50% исходного уровня. В моче находят белок, эритроциты. Мокрота слизистая. При спирографии отмечают преобладание фазы выдоха над фазой вдоха в несколько раз, уменьшение мощности выдоха и жизненной емкости легких. На ЭКГ возможна неполная предсердно-желудочковая блокада, диффузные мышечные изменения.

На протяжении некоторого времени, больше в ночные часы, могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде повторяющегося бронхоспазма. Последний может сопровождаться чувством сильного страха, приступом сердцебиения, повышением артериального давления, дизурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами. После этого еще сохраняются эмоциональная лабильность, общая слабость, расстройство сна, боли в области сердца и головные боли, изменчивость показателей пульса и артериального давления. Больные нуждаются в стационарном обследовании и лечении в пределах нескольких (2-3) недель.

Тяжелое отравление развивается еще быстрее. Оно характеризуется в первую очередь поражением ЦНС и связанными с этим расстройствами жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, боли в животе), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются выраженное беспокойство, чувство страха, слабость. Становятся распространенными мышечные фибрилляции - вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц предплечья, голеней, верхней части туловища. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер. В момент приступа судорог сознание утрачено, кожа цианотичиа, покрыта холодным липким потом. При быстром течении отравления миоз необязателен. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта возможно выделение слизи и слюны. Дыхание неправильное, шумное, клокочущее. Над легкими коробочный оттенок перкуторного звука, большое число рассеянных свистящих и жужжащих хрипов. Пульс, как правило, учащен (иногда возможна брадикардия), аритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца глухие, артериальное давление обычно повышено. Живот мягкий, при пальпации прощупываются спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена, периферических отеков нет.

Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении судорожные приступы повторяются часто и относительно продолжительны. Вслед за очередным из приступов судорог развивается паралитическая стадия, для которой характерно глубокое коматозное состояние (утрата сознания, арефлексия, угасание глоточных и роговичных рефлексов) с непроизвольными дефекацией и мочеотделением.

В паралитической стадии состояние больного крайне тяжелое. Нарастает цианоз слизистых и кожных покровов. Дыхание аритмичное, редкое. Пульс учащен, аритмичен, слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Артериальное давление понижено. Непосредственной причиной смерти является остановка дыхания, реже - падение сердечной деятельности.

Нарушения функции дыхания занимают ведущее место при тяжелой интоксикации ФОВ. В основе острых нарушений функции дыхания лежит несколько причин. Главными из них являются: изменение возбудимости дыхательного центра, нарушение передачи возбуждения в нервно-мышечном синапсе (параличи дыхательной мускулатуры); в меньшей степени имеет значение бронхоспазм.

Развитие циркуляторных расстройств при тяжелых отравлениях ухудшает прогноз, так как в этом случае нарастает циркуляторная гипоксия. В конечном итоге в этой фазе возможно развитие коллапса, который представляет реальную угрозу жизни пораженного.

Механизм нарушения кровообращения представляется в некоторой степени сложным. Прессорная реакция может быть следствием непосредственного воздействия ФОВ на сосудодвигательный центр. Влияние яда на сердце проявляется в мускариноподобных эффектах. Кроме того, имеет место непосредственное действие ОВ на проводящую систему, вследствие чего возможно нарушение функции автоматизма, возбудимости и проводимости (изменение частоты ритма, экстрасистолия, частичная и полная атрио-вентрикулярная блокада, нарушение внутрижелудочковой проводимости). Действие ФОВ на сосуды приводит к регионарному сужению и, следовательно, к ухудшению регионарного кровообращения. Возможно, что этим объясняется спазм венечных артерий, регистрируемый на ЭКГ. Изменения функции аппарата кровообращения являются результатом сложных взаимоотношений, среди которых перечисленные механизмы играют более важную роль. Расстройства регионарного кровообращения в почках при интоксикации являются одной из причин развития токсической нефропатии.

При тяжелых отравлениях, как правило, отмечаются резкое угнетение активности холинэстеразы сыворотки и эритроцитов (до 20-30% от исходного уровня), значительный лейкоцитоз с отчетливым нейтрофильным сдвигом и анэозинофилией, лимфопения. В моче определяют белок, эритроциты и цилиндры. На ЭКГ синусовая тахикардия, возможны желудочковые экстрасистолы, замедление атрио-вентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости, признаки ишемии миокарда. Исследование газов крови свидетельствует о наличии артериальной и венозной гипоксемии; содержание углекислоты вариабельно.

С начала поражения гипоксемия развивается по дыхательному типу, а затем, после присоединения циркуляторной гипоксемии, носит смешанный характер. Возникающие судороги увеличивают кислородную задолженность тканей и способствуют нарастанию степени кислородного голодания. Одновременно в крови наблюдаются характерные для гипоксемии сдвиги: повышение содержания сахара, молочной кислоты и некоторых других недоокисленпых продуктов, что приводит к появлению метаболического ацидоза. Свойственные кислородному голоданию нарушения наслаиваются на симптомы интоксикации, утяжеляя последнюю.

Представляют определенный интерес изменения эндокринной регуляции. Авторами специальных исследований было установлено, что функциональное состояние желез внутренней секреции при данной интоксикации изменяется. В первую очередь это касается гипофизарно-адреналовой системы. Хотя в литературе встречаются противоречивые данные, нам кажется, представляют наибольший интерес исследования, проведенные при интоксикации инсектицидами - ФОС. В случае отравления легкой степени наблюдается усиление активности коры надпочечников, проявляющееся главным образом в отношении глюкокортикоидной функции (увеличение содержания 17-оксикортикостероидов в плазме крови и 17-кетостероидов в моче) и в меньшей степени - в отношении минерал-кортикоидной (гипокалиемия, гиперкалиурия при относительном уменьшении выделения натрия с мочой). Степень указанных изменений и длительность их коррелируются с тяжестью интоксикации, функциональные резервы коры надпочечников снижены, а при тяжелых отравлениях отсутствуют.

Изменения функции коры надпочечников при интоксикации ФОВ, как видно из вышесказанного, не отличаются от изменений, наблюдаемых при шоке, травматическом повреждении и многих интоксикациях другими химическими веществами. Вероятно, они неспецифичны и не выходят за рамки обычной реакции адаптации при экстремальных воздействиях.

Можно полагать, что механизм повышения функциональной активности коры надпочечников при интоксикации ФОВ сводится к усилению нейросекреторной активности гипоталамуса как за счет различных нейро-гуморальных влияний, так и вследствие вероятного перевозбуждения его холинергических структур.

Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро (через несколько минут - десятки минут после воздействия ОВ) привести к смертельному исходу.

При своевременном оказании медицинской помощи, проведении комплексного лечения можно рассчитывать на успех и в случае тяжелых поражений. Однако на протяжении 1-2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможен рецидив острого отравления (бронхоспазм, судороги), остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При благоприятном исходе тяжелого отравления на вторые-третьи сутки симптомы интоксикации ослабевают, и состояние пораженного улучшается. Нормализуется температура тела, восстанавливается аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются зрачковые реакции, дыхание становится ровным, восстанавливается обычная частота пульса и показатели артериального давления. Однако могут наблюдаться последствия интоксикации и осложнения, требующие длительного лечения.

Особенности клинического течения интоксикации при других путях поступления ОВ

При попадании ОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться через кожу, и первые симптомы поражения появляются через 20-30 мин и позже. Такими симптомами являются мышечные фибрилляции в области проникновения ОВ. Судорожный синдром, обычный для ингаляционного действия ФОВ, выражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. В картине отравления преобладают признаки, свидетельствующие об угнетении центральной нервной системы. Миоз и бронхоспазм выражены слабее или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судорог. Смерть наступает при явлениях паралича дыхания.

При поступлении ФОВ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос, вслед за которыми наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут держаться в последующем продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением ЦНС, дыхательного и сосудо-двигательного центров.

При заражении раны каплями отравляющего вещества возникает наибольшая опасность жизни раненого. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем и все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблагоприятный, так как отравление развивается молниеносно.

Осложнения и последствия поражений ОВ

Как было сказано выше, после быстрого и правильного оказания помощи, проведения интенсивной терапии в большинстве случаев состояние отравленного в значительной мере улучшается. Однако далеко не всегда быстро наступает выздоровление. Могут отмечаться различные осложнения и последствия, своевременное выявление и лечение которых позволяют сократить сроки госпитализации больных, а в некоторых случаях предотвратить возможные неблагоприятные исходы.

Клинические наблюдения позволяют считать, что характер осложнений определяется в определенной мере степенью поражения в первую очередь, а также возрастом пораженного, наличием у него различных сопутствующих заболеваний.

В случаях легких поражений осложнений, как правило, не бывает.

При интоксикациях средней степени отмечается, что продолжительный период времени могут сохраняться серьезные нарушения функции органов дыхания, обусловленные возникновением частых, повторяющихся приступов рецидивирующего бронхоспазма, иногда - развитием бронхита с астматическим компонентом. У перенесших отравление на 3-4-е сутки появляются выраженные расстройства в виде так называемого астенического или астено-вегетативного синдрома. У больных имеют место общая слабость, пониженная работоспособность, потливость, сердцебиение, плохой аппетит, сонливость, апатия, лабильность пульса, кратковременные боли в области сердца. Последствия поражения средней степени тяжести сохраняются в течение 2-3 недель.

При тяжелой интоксикации встречаются весьма разнообразные осложнения. Они возникают довольно часто, протекают тяжелее и могут привести к неблагоприятному исходу. Наиболее распространенным осложнением тяжелого поражения ФОС является пневмония. Среди тяжелых отравлений ФОС-инсектицидами, по нашим данным, пневмония встречалась в 40% случаев, несмотря па проводившиеся профилактические мероприятия. Можно полагать, что при поражении ФОБ, которые протекают не менее остро, этот процент останется высоким.

Пневмонии у отравленных ФОС, как правило, возникают уже в первые дни поражения, но распознаются несколько позже, лишь на 2-3-и сутки. Будучи очаговыми, они протекают довольно тяжело, нередко бывают двусторонними, иногда - сливными. У больных пожилого возраста или страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы они могут явиться причиной летального исхода.

Патогенез пневмоний у пораженных ФОБ довольно сложен. Наряду с аспирацией слизи и рвотных масс, накоплением отделяемого бронхиальных желез и ухудшением бронхиальной проходимости, при наличии вегетирующей флоры в легких, большое значение имеют гипостазы и ателектазы, а также изменение реактивности организма. Существуют доказательства того, что даже при легких интоксикациях ФОБ происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, титра иммунных тел и других показателей иммунологической реактивности организма. Несомненно, что при отравлениях тяжелой степени этот фактор играет немаловажную, а может быть, и главенствующую роль. Сложность патогенеза пневмоний у отравленных ФОБ затрудняет проведение профилактики. Сочетанием многих неблагоприятных факторов, по-видимому, и объясняется большая частота пневмоний у отравленных ФОБ.

К числу осложнений со стороны органов дыхания при поражениях ФОБ должна быть отнесена острая дыхательная недостаточность. Наиболее частой причиной ее развития служит паралич дыхательного центра, за которым сразу следует остановка дыхания. Эго встречается чаще всего в первые двое суток с момента поражения. Следует иметь в виду также возможность развития острых дыхательных расстройств и в более поздние сроки (4-й - 6-й дни) вследствие возникающего паралича дыхательной мускулатуры.

Другим наиболее опасным осложнением, которое может наблюдаться в течение первой недели, следует считать острую сердечно-сосудистую недостаточность, внезапно возникающую на фоне кажущегося благополучия аппарата кровообращения. Возможно, что это осложнение возникает вследствие неадекватности энергетических потребностей организма и ослабленных компенсаторных возможностей аппарата кровообращения на фоне нарушений тканевого метаболизма. Подтверждением сказанному могут служить лабильность пульса и величины кровяного давления, наблюдающиеся в большинстве случаев на протяжении нескольких недель после тяжелого отравления ФОБ. У таких отравленных нередко появляются жалобы на боли в области сердца. Иногда они возникают в ночное время, длятся 15-20 мин, сопровождаются приступом тахикардии, полиурией. Большей частью болевые ощущения в области сердца с физической нагрузкой не связаны, но нарастают при эмоциональных реакциях. При этом отмечаются также головная боль, общая слабость, тенденция к гипотонии, плохое настроение. Нередко локализация болей типична для стенокардии. В таких случаях на ЭКГ определяют изменения, соответствующие спазму коронарных артерий.

Таким образом, последствия поражений ФОВ со стороны сердечно-сосудистой системы могут проявляться в различных вариантах неустойчивости нервно-сосудистой регуляции. Наиболее часто они укладываются в рамки нейро-циркуляторной дистонии гипотонического или кардиального типа. Однако могут встречаться проявления коронарной недостаточности. Перечисленные последствия прослеживаются в течение трех-четырех недель после поражения ФОВ.

Нельзя не остановиться на изменениях желудочно-кишечного тракта, наблюдаемых у лиц, перенесших тяжелые поражения. Независимо от путей воздействия яда многие больные длительное время жалуются на плохой аппетит, тошноту, боли в эпигастральной области, расстройство стула. Как правило, это сопровождается стойким снижением моторной, секреторной и кислотообразующей функций желудка, понижением функций других пищеварительных желез и снижением их секреции, а также двигательными нарушениями (дистония и дискинезия) топкого кишечника. Такие функциональные расстройства наблюдаются на протяжении нескольких месяцев.

Заслуживают внимания изменения функции почек, наблюдаемые в течение первой недели поражения. Вначале происходит умеренное понижение диуреза, появление в моче белка, эритроцитов и даже цилиндров. Однако с восстановлением циркуляции величина диуреза нормализуется, несколько позже уменьшается протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Быстро проходящие изменения мочи могут быть расценены как проявления токсической нефропатии.

Таковы основные изменения функций внутренних органов у лиц, перенесших тяжелое поражение ФОВ. Однако довольно часто могут встречаться осложнения и последствия непосредственного поражения центральной и периферической нервной системы.

Нарушения ЦНС могут быть представлены в виде острого интоксикационного психоза, невротических проявлений, затяжного астенического синдрома и разнообразных психических расстройств позднего периода.

Острый психоз может протекать с отчетливым делириозным синдромом, ведущим компонентом которого являются устрашающего содержания зрительные галлюцинации. Последние сопровождаются тревогой, страхом и беспокойным поведением. Это состояние характеризуется бурным, но кратковременным течением (3-5 дней) с удовлетворительным выходом из болезненного состояния. В ряде случаев возможны глубокие формы спутанности сознания аментивного типа.

Основу невротических расстройств составляет выраженный астенический симптомокомплекс, проявляющийся общей слабостью, повышенной физической и психической истощаемостью, чувством раздраженности, снижением настроения, головокружением, тошнотой, головными болями, нарушением сна. Иногда могут наблюдаться истерические проявления. Неблагоприятным в прогностическом отношении оказывается появление ипохондрических переживаний, когда у больных резко снижается настроение, возникает апатия, больные на длительное время теряют трудоспособность. Невротические расстройства при отравлениях ФОВ нередко приобретают затяжной тип течения.

Затяжной астенический синдром характеризуется необычайной стойкостью и волнообразным течением. Наряду с общеизвестными симптомами астении у больных длительное время остаются жалобы на ухудшение памяти, забывчивость, необычную утомляемость, рассеянность, стойкие нарушения сна и обильные кошмарные сновидения. У многих больных отмечается легкая раздражительность, неустойчивость настроения и склонность к аффективным реакциям. Нередко встречаются повышенная пугливость, беспричинное страхи и переживания, возникают несвойственные ранее капризность, плаксивость, обидчивость. В целом же астенические нарушения под влиянием лечения и отдыха исчезают, и больные становятся трудоспособными.

Нервно-психические нарушения позднего периода (так называемый психоорганический синдром) развиваются после тяжелых отравлений спустя 2-3 месяца и свидетельствуют о частичном поражении мозговых структур. При этом наблюдается снижение памяти и замедление мышления. Интеллект больных ограничивается, круг интересов суживается. Ранее уравновешенные по характеру люди становятся легкораздражимыми. Под влиянием экзогенных вредностей возможны невротические и психотические нарушения.

Осложнением, возникающим в результате поражения периферической нервной системы, являются токсические полиневриты. Начальные симптомы токсического полиневрита возникают спустя некоторое время после острого воздействия ФОВ (через 10-20 дней). Они выражаются в появлении парестезий в дистальных отделах конечностей, по ходу нервных стволов и стойкого болевого синдрома. Вслед за этим могут развиваться вялые параличи конечностей и нарушения чувствительности соответствующих участков. Вялые параличи локализуются в дистальных отделах конечностей (параличи пальцев, стоп и кистей, отсутствие активных движений в лучезапястных и голеностопных суставах), что приводит к утрате возможности самообслуживания и передвижения. Через 1,5-2 недели возникают трофические расстройства в виде истончения и сухости кожи, атрофии мышц дистальных отделов конечностей. Течение полиневритов длительное, требующее нескольких месяцев лечения. Наиболее стойкими симптомами являются параличи и парезы дистальных мышечных групп, отмечающиеся у некоторых больных многие месяцы.

Таким образом, все перечисленные осложнения и последствия тяжелых поражений ФОВ могут быть представлены двумя группами: соматических и нервно-психических расстройств (табл. 8). Они требуют проведения соответствующей профилактики, своевременного распознавания и длительного лечения.

Диагноз поражения ФОВ основывается главным образом на клинической картине интоксикации. Наиболее достоверными признаками поражения ФОВ следует считать следующие:

1. При ингаляционном воздействии - миоз, спазм аккомодации, бронхоспазм, саливацию, повышенное потоотделение, фибрилляции отдельных мышечных групп и судороги.
2. При поражении через кожу - мышечные подергивания на месте аппликации яда, судороги и параличи.
3. При поражении через рот - повторную рвоту, боли в эпигастральной области, разлитые боли в животе, частый и жидкий стул, влажность кожных покровов, мышечные фибрилляции, судороги, сужение зрачков; в промывных водах могут быть обнаружены следы отравляющего вещества.

В случае слабовыраженной клинической симптоматики прибегают к лабораторным методам исследования крови на холинэстеразную активность.

Из последних получил распространение экспресс-метод, основанный на применении индикаторных бумажек (метод Герцфельда и Штумпфа в модификации Децик). Индикаторные бумажки заранее пропитываются раствором, содержащим ацетилхолин и индикатор. При погружении такой бумажки в сыворотку крови в результате разрушения ацетилхолина в присутствии холинэстеразы сыворотки крови изменяется цвет ее. Для сравнения используется эталон желто-зеленого цвета, по достижении окраски которого фиксируется время реакции. Нормальные показатели активности холинэстеразы соответствуют времени 8-21 мин, пониженная активность соответствует времени 22-40 мин, резкое снижение активности регистрируется при большей задержке времени реакции.

Для посмертной диагностики поражения ФОВ характерным следует считать: быстрое появление и выраженность трупного окоченения, миоз, признаки, характеризующие асфиксию (мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, эпикадром, во внутренних органах), следы гиперсекреции желез, "отшнуровывающаяся" перистальтика кишечника, спазм гладких мышц бронхов и кишечника. Обязательным в таких случаях является определение активности холинэстеразы органов и тканей трупа и сравнение полученных величин с показателями активности фермента, полученными от трупов людей, не страдавших тяжелыми заболеваниями, протекавшими с ингибицией холинэстеразы.

Профилактика и лечение поражений

Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать правила поведения на зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выполнять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.

Кроме того, возможна и медикаментозная профилактика поражений. Последняя основывается на использовании функциональных антагонистов ФОВ, т. е. холинолитиков, которые, блокируя холинореактивные системы, понижают их чувствительность к ФОВ. В качестве антагониста может быть избран любой холинолитик, в том числе и атропин. С другой стороны, пользуясь временными ингибиторами холинэстеразы, можно предварительно блокировать ее в организме на непродолжительное время. Поступающие после этого в организм ОВ не смогут вступить с ней во взаимодействие, а циркулируя в крови, будут подвергаться быстрому разрушению. Через короткий срок действие профилактического средства прекращается, и активность временно связанной холинэстеразы быстро восстанавливается. В качестве такого временного ингибитора используется прозерин. Составленная с учетом изложенного выше профилактическая рецептура способна предупредить поражения ФОВ в диапазоне определенных доз. Однако применение такой рецептуры ограничено случаями, когда заранее известно о предстоящем контакте с ФОВ (преодоление участка заражения, спасательные работы на зараженном участке или непосредственное оказание помощи пораженным за пределами очага, проведение им специальной обработки). Профилактическая рецептура эффективна спустя полчаса после ее приема внутрь и сохраняет свое действие в течение нескольких часов.

В случае контакта с ОВ своевременным и правильным проведением мер первой помощи можно предупредить (ослабить) развитие поражения. Для этого следует в первую очередь немедленно прекратить дальнейшее поступление яда и применить антидоты.

При попадании ОВ на кожу необходимо обработать зараженные участки кожи жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или 10-15% раствором аммиака. В случае попадания в глаза капель ФОВ рекомендуется промывание глаз водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, после чего следует применить атропин в виде глазных капель. При попадании в желудок отравляющего вещества необходимо промыть желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия и ввести адсорбент (активированный уголь).

Антидотная терапия. Для оказания высокоэффективной помощи при действии весьма токсичных ФОВ необходимо прибегать к применению специфических противоядий - антидотов. Известные в настоящее время антидоты принадлежат к двум группам:

• холинолитиков, оказывающих угнетающее действие на холинреактивные системы (С. В. Аничков, М. Я. Михельсон) [показать]

  Холинолитики

  Общепризнанным противоядием при поражении ФОБ является атропин. При введении атропина отравленному происходит значительное смягчение симптомов отравления: становится ровным дыхание, ослабевают судороги, восстанавливается ритм сердца и нормализуется ЭКГ, а затем устраняется и гипоксия. Атропин оказывает антагонистическое влияние на все эффекты ФОБ, связанные с возбуждением М-холинреактивных систем. Фактически атропин блокирует М-холинреактивные системы и препятствует действию накопившегося в нервных синапсах ацетилхолина. Следовательно, атропин очень хорошо "снимает" мускариноподобное действие ФОБ. Недостатком препарата может быть отсутствие антагонизма к ФОБ в действии на нервно-мышечные синапсы, слабое противодействие при влиянии ФОБ на ЦНС, а также отсутствие эффекта в отношении никотиноподобного действия ФОБ на ганглии и надпочечники. Таким образом, атропин не может рассматриваться как полноценный антидот, способный противостоять столь многообразному воздействию фосфорорганических отравляющих веществ. Однако клиническая практика богата примерами успешного использования атропина при лечении поражения ФОБ и тем более - отравлений инсектицидами ФОС. Доза атропина устанавливается индивидуально и зависит от тяжести поражения. Однако функционального антагонизма в отношении М-холинреактивных систем удается достичь лишь при частых повторных введениях атропина. Повторное введение атропина рекомендуется с таким расчетом, чтобы сохранились легкие признаки его передозировки: сухость кожи, сухость слизистых, гиперемия кожи лица, расширенные зрачки, умеренное учащение пульса и др.

  При поражениях ФОБ легкой степени применение атропина начинают с внутримышечного введения в дозе 2 мг (2 мл раствора 1:1000), состояние атропинизации поддерживают повторными инъекциями по 1-2 мг с интервалом 30 мин и более на протяжении 1-2 суток. В случае поражения средней степени первоначальная доза может быть повышена до 2-4 мг атропина, повторные введения по 2 мг допускаются при 10-минутном интервале. При тяжелых поражениях начальная доза должна составлять не менее 4-6 мг атропина при обязательном условии внутривенного введения, повторные дозы по 2 мг атропина с интервалом 3-8 мин могут применяться внутримышечно (подкожно). Толерантность к атропину пораженных ФОВ резко возрастает, что позволяет вводить атропин в значительных дозах (48-90 мг за двое суток при тяжелых интоксикациях, 20-30 мг при средней степени и до 10-15 мг при легких интоксикациях). Однако высказываются опасения возможности тяжелых нарушений деятельности сердца (гетеротопный ритм, фибрилляции желудочков) под влиянием больших доз атропина на фоне резкой гипоксии. Поэтому в целях предупреждения возможных осложнений при поражениях тяжелой степени рекомендуется лечение атропином сочетать с интенсивной кислородной терапией.

  Кроме атропина, положительное и отрицательное действие которого рассмотрено выше, исследовались при поражении ФОВ и другие препараты. Более сильными антидотами, способными купировать действие яда на М- и Н-холинреактивные системы, оказались центральные холинолитики (пентафен, дифацил или спазмолитин, апрофен, арпенал и др.). В настоящее время приобретают практическое значение как антидоты холинолитического ряда препараты циклозил и тарен.

• и реактиваторов холинэстеразы, способных восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОБ фермента (С. Д. Заугольников) [показать]

  Реактиваторы холинэстеразы

  Другая группа весьма эффективных лечебных средств при отравлениях ФОВ - реактиваторы холинэстеразы. Вещества данной группы способны восстановить не только активность ингибированного фермента, но и функцию органа, нарушенную в результате действия ФОВ. Особенно хорошо это заметно при устранении нервно-мышечного блока, обусловленного интоксикацией. К сожалению, большинство реактиваторов не проникает или плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, вследствие чего их действие ограничивается периферическими холинэргическими структурами, преимущественно в области нервно-мышечных синапсов. Эффект реактиватора и проявляется главным образом в устранении нервно-мышечного блока, уменьшении явлений общей слабости и прекращении мышечных фибрилляций, а также нормализации артериального давления. Реактиваторы способны оказывать действие не только в первые минуты, когда ингибиция фермента находится еще в обратимой стадии, но и в более поздние сроки - в необратимой стадии. По всей видимости, помимо непосредственно реактивационного эффекта эти препараты обладают и другими свойствами, - возможно, что и холинолитическими (С. Н. Голиков, С. Д. Заугольников). Из группы реактиваторов холинэстеразы в клинической практике применяются: ПАМ-2, ТБМ-4 (дипироксим), токсогонин. Способы применения и лечебные дозы реактиваторов: ПАМ-2 вводится внутривенно в виде 1 % раствора по 50 мл, при необходимости возможно повторное введение в той же дозе; известны соединения ПАМ-2, пригодные для внутримышечного введения; дипироксим применяется внутримышечно в виде 15% раствора по 2 мл в течение первых-вторых суток, при необходимости делают до 6-8 инъекций; токсогонин вводится внутривенно в количестве 250 мг (в виде 25% раствора по 1 мл), 1-2 раза. Последний реактиватор в отличие от ПАМ не дает побочных действий, действует быстрее и в определенной мере способен проникать через гемато-энцефалический барьер, восстанавливая активность холинэстеразы головного мозга. Отрицательной стороной действия этого препарата является внутривенный путь введения, так как при судорожном синдроме он не всегда может быть использован.

Другие направления антидотной терапии, основанные на иных принципах (химическая нейтрализация ФОБ, подавление синтеза ацетилхолина, ускорение гидролиза ФОБ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализации пока не имеют.

Наиболее эффективным при отравлении ФОБ является сочетанное применение реактиваторов с холинолитиками, о чем свидетельствует опыт лечения поражений ФОБ и отравлений инсектицидами. В таких случаях представляется возможным уменьшить дозу атропина в несколько раз. Несомненно, что сочетанное применение антидотов холинолитиков и реактиваторов, обладающих различным механизмом действия, позволяет быстрее купировать расстройства, возникающие в холинэргических структурах и приводящие к развитию тяжелейшего патологического состояния.

При оказании медицинской помощи пораженным ФОБ в легких случаях можно ограничиться одним из антидотов, в случаях тяжелой и средней степени целесообразно применять антидоты с различным механизмом действия.

Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10-15 мин), но по мере отдаления сроков оказания помощи их мощность заметно снижается. Поэтому при оказании помощи необходимо предусмотреть возможность раннего антидотного лечения. В то же время следует также помнить, что лечебные дозы антидотов (особенно холинолитиков) не безразличны для здоровья человека. Если у пораженного ФОБ толерантность к атропину повышена, то у неотравленного он может вызывать побочные явления (нарушение внимания, понижение двигательной активности, затруднение некоторых реакций, эйфория). Во избежание побочного действия необходимо вводить антидот строго по медицинским показаниям, т. е. при появлении признаков поражения.

Мероприятия патогенетической и симптоматической терапии. После того как пораженному ФОВ будут проведены самые необходимые мероприятия, предотвращающие дальнейшее действие яда, и начата антидотная терапия, возникает вопрос о характере дальнейшего лечения. Поскольку антидотная мощность препаратов небеспредельна (для атропина она близка к одной смертельной дозе ФОБ), необходимо перейти к использованию различных средств патогенетической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи. Практически все эти мероприятия являются неотложными, направленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами. В комплекс неотложных мероприятий при поражении ФОВ входят следующие:

1. Устранение дыхательных нарушений [показать]

   Весьма опасными при остром поражении ФОВ, как это говорилось ранее, являются нарушения функции дыхания. Поэтому борьба с дыхательными расстройствами должна осуществляться при поражениях различной тяжести, как одно из главных лечебных мероприятий. Самыми простейшими рекомендациями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи. Выполнение этих мер несколько улучшает характер дыхания и облегчает состояние пораженного, так как устраняется дополнительное сопротивление на вдохе и освобождается просвет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простейших средств оказывается явно недостаточно. Особенно это касается паралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, а также паралича дыхательных мышц действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необходимы реанимационные мероприятия, среди которых главным является проведение искусственного дыхания. Искусственное дыхание значительно повышает устойчивость дыхательного и сосудодвигательного центров к токсическому действию ФОВ, а также улучшает респирацию за счет имитации дыхательного акта. При поражении ФОВ обычные методы искусственного дыхания недостаточно эффективны, поскольку бронхоспазм является препятствием для продвижения воздуха, а слабость дыхательных мышц не обеспечивает интенсивного выдоха, который при многих методах искусственного дыхания является пассивным. Желательны такие методы, при которых обеспечивались бы активный вдох (вдувание воздуха под давлением) и активный выдох.

   Наиболее приемлемыми методами искусственного дыхания при поражении ФОВ могут быть методы рот в рот или маска в маску.

   Наилучшими являются аппаратные методы искусственного дыхания (с помощью портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого дыхания в стационарных условиях. Проведению искусственного дыхания должны предшествовать обязательные в этих случаях очистка дыхательных путей от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка. Наиболее трудно осуществимо искусственное дыхание в полевых условиях. В литературе упоминается, что для этих целей можно иметь в виду лишь некоторые методы ручного искусственного дыхания типа Нильсена и Каллистова, при которых обеспечивается активность фаз вдоха и выдоха и возможность оттока секрета изо рта, предупреждение аспирации рвотных масс.

   Применение при поражениях ФОВ стимуляторов дыхания - цититона и лобелина - не только неэффективно, а, по мнению некоторых специалистов, и противопоказано, так как усиливая перераздражение дыхательного центра, они ускоряют его истощение и тем самым вызывают парадоксальную реакцию.

   Для борьбы с развившейся гипоксией в первую очередь необходимо устранить нарушения функции внешнего дыхания. Указанные выше рекомендации в сочетании с антидотной терапией в большинстве случаев приводят к нормализации газового состава крови и уменьшению степени кислородного голодания тканей.

   Оксигенотерапия может рассматриваться как дополнение к основным мероприятиям. Таким образом, ингаляции кислорода назначаются по показаниям в наиболее тяжелых случаях поражения. Для устранения гипоксии миокарда, головного мозга, почек и связанных с нею функциональных расстройств этих органов, для устранения возможных осложнений со стороны сердца (нарушений ритма, возникновения фибрилляции желудочков) при массивной атропинизации. При поражении ФОВ встречаются некоторые технические трудности с назначением кислорода, так как проходимость воздухоносных путей несколько изменена. Наилучшие результаты получаются при ингаляции кислородно-гелиевой смеси, а также при инсуфляции кислородно-воздушной смеси. Целесообразно применять кислородно-воздушную смесь при управляемом чихании и осуществлять при этом интенсивную оксигеиотерапию.

2. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы [показать]

   Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также относится к неотложным мерам терапии поражений ФОВ. Это необходимо и для предупреждения острых циркуляторных расстройств, и, таким образом, для предупреждения возникающей при этом циркуляторной гипоксии, и для улучшения функции сердечной мышцы, находящейся в неблагоприятных условиях при тяжелой интоксикации. С помощью оксигенотерапии улучшается состояние миокарда и сосудодвигательного центра. Однако, в зависимости от тяжести поражения, необходимо применять также и различные сердечно-сосудистые препараты: эфедрин и кордиамин, строфантин или коргликон, а при падении кровяного давления - норадреналин или метазон. Если последние средства не оказывают действия, то прибегают к внутривенному введению гормональных средств (гидрокортизон до 125 мг).

3. Купирование судорожного синдрома [показать]

   Купирование судорожного синдрома представляется также одной из задач неотложной помощи, так как с прекращением судорог понижается потребность тканей в кислороде и быстрее покрывается кислородная задолженность тканей. При этом улучшается функция дыхания и ослабевают явления дыхательной гипоксии. Одновременно с этим улучшается состояние и сердечнососудистой системы. Противосудорожные средства дополняют специфическую антидотную терапию, поскольку холинолитики далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В качестве противосудорожных средств рекомендуются небольшие дозы барбитуратов (гексенал - по 3-4 мл 10% раствора, барбамил по 5 мл 5% раствора), вводимые внутримышечно. Возможно также применение литических смесей, состоящих из димедрола (2 мл 2% раствора), аминазина (2 мл 2,5% раствора), сернокислой магнезии (5-10 мл 25% раствора).

4. Предупреждение отека головного мозга [показать]

   В целях предупреждения отека головного мозга при тяжелых интоксикациях рекомендуется проведение осмотерапии и назначение мочегонных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы до 40-50 мл или сернокислой магнезии (до 10 мл 25% раствора внутривенно). В качестве диуретиков предпочтение отдается гипотиазиду, лазиксу или мочевине для инъекций, применяемой внутривенно в 30% растворе из расчета 1 г/кг веса тела.

5. Общие дезинтоксикационные мероприятия [показать]

   Кроме перечисленных мер, направленных непосредственно на спасение жизни пораженного и устранение опасных симптомов острой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с острыми явлениями токсического происхождения предусматривается обильное введение жидкостей (изотонических растворов хлорида натрия, 5% глюкозы до 1 -1,5 л в сутки), некоторых кровезаменителей (типа поливинилпирролидона), витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десенсибилизирующих средств применяются широкоизвестные препараты (димедрол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.

6. Профилактика тяжелых осложнений, главным образом со стороны органов дыхания [показать]

   При тяжелых поражениях, когда длительное время наблюдалась потеря сознания или когда имела место неоднократная рвота и не исключена возможность аспирации рвотных масс, либо при наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, а также у лиц более старшего возраста в целях профилактики пневмоний показано применение антибиотиков (пенициллин до 1 млн. ЕД в сутки).

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной помощи при интоксикациях тяжелой и средней степени, проводится назначение различных симптоматических средств.

Комплексное лечение включает в себя создание пораженным необходимого режима, соответствующих гигиенических условий размещения и обеспечение их лечебным питанием. В первые дни после выведения из тяжелого состояния отравленные должны находиться на постельном режиме в реанимационной палате, так как не исключена возможность рецидива судорог, бронхоспазма и других симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопораженные после оказания им неотложной помощи также должны находиться под наблюдением дежурного персонала. Всем пораженным обеспечивается необходимый уход. Для тяжелопораженных обязателен уход за полостью рта и кожными покровами. Диета в первые дни - механически и химически щадящая, с достаточным содержанием витаминов. В последующем диета расширяется в зависимости от темпов выздоровления. В случаях развития осложнений и последствий режим и диета определяются характером осложнений. Комплексная медикаментозная терапия направлена на быстрейшее восстановление здоровья и борьбу с возникшими осложнениями и последствиями.

В этот период продолжается десенсибилизирующая (димедрол или другие антигистаминные препараты, кальций) и дезинтоксикационная терапия (обильное питье, атропин, изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы). Проводится также и общеукрепляющее лечение (40% глюкоза с витаминами группы В и С, рутин, фолиевая кислота) и назначаются тонизирующие средства (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.). В случаях различных осложнений проводится симптоматическое лечение;

• при пневмониях назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфамиды, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, отхаркивающие средства и др.;
• при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхите применяют бронхолитические средства (атропин, эуфилин, эфедрин), продолжают десенсибилизирующую терапию;
• при нейроциркуляторной дистонии используют препараты валерианы, брома, ландыша, а также седативные средства;
• при явлениях стенокардии рекомендуются хорошо известные спазмолитические средства (нитроглицерин, нитропентон, коронтин);
• в случаях кишечной колики назначаются внутрь белладонна, внутрь или парентерально атропин, платифиллин;
• при дистонии и дискинезии кишечника применяют тонизирующие средства;
• при явлениях токсического полиневрита рекомендуют анальгетики, наркотики, витамины группы B₁, лечебную физкультуру и тепловые процедуры. Противопоказаны в этом случае прозерин и галантамин;
• при невротических формах расстройств назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум) и седативные;
• при тяжелых психических расстройствах используется весь арсенал психофармакологических средств в сочетании со специальными методами лечения.

Лечение пораженных ФОВ на этапах медицинской эвакуации. При организации медицинской помощи пораженным ФОВ на различных этапах эвакуации необходимо помнить:

• в виду быстрого развития поражения, протекающего крайне тяжело, следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;
• в связи с вероятным массовым характером поражения быстродействующими ОВ нужно сделать основной упор на оказание само- и взаимопомощи в очаге;
• пораженные относятся к группе лиц, представляющих опасность для окружающих, до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ФОВ с одежды пораженных;
• пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточности и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;
• ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психическим и невротическим реакциям, а также длительным заболеваниям нервно-психической сферы, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным;

При проведении медицинской сортировки нужно руководствоваться следующей группировкой.

• Группа 1. Нуждаются в неотложной помощи с последующей эвакуацией санитарным транспортом (лежа), в первую очередь. Ее составляют тяжелопораженные и случаи средней тяжести при наличии рецидивов интоксикации.
• Группа 2. Медицинская помощь может быть отсрочена, подлежат эвакуации в ТППГ санитарным транспортом, лежа, во вторую очередь. К этой группе относятся остальные пораженные средней тяжести.
• Группа 3. Медицинская помощь может быть отложена, подлежат эвакуации в ГЛР любым транспортом, сидя, во вторую очередь. Составляют ее все легкоиораженные (за исключением миотической формы).
• Группа 4. Остаются на амбулаторном лечении в команде выздоравливающих легкопораженные (миотическая форма).

В очаге поражения ФОВ первая медицинская помощь будет оказываться, как правило, в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика, обработке зараженных участков кожи и прилегающей к ним одежды жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удалении за пределы участка заражения (очага). Шприц-тюбик, который заполнен антидотом, предназначен для разового пользования (рис. 12). Чтобы ввести антидот, вначале прокалывают мембрану шприц-тюбика, поворачивая его корпус по ходу часовой стрелки до упора. Затем вводят иглу в кожу бедра, ягодицы или плеча (при срочном введении - не снимая одежды) и выдавливают содержимое тюбика. Не разжимая пальцев, вынимают иглу, надевают колпачок и вкладывают использованный шприц-тюбик в нагрудный карман пострадавшего. При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) обязан произвести повторное введение антидота, после чего такой пораженный должен быть в первую очередь эвакуирован.

Доврачебная помощь тяжелопораженным заключается в повторном введении антидота, а при необходимости (рецидив бронхоспазма) и эфедрина.

При оказании первой врачебной помощи (на ПМП или медсб) обязательным является устранение десорбции ОВ от одежды и немедленное снятие противогаза, после чего осуществляется комплекс неотложных мероприятий: очистка полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, введение антидотов (атропина и дипироксима), сердечно-сосудистых средств (кордиамин, эфедрин), противосудорожных (барбамил или литическая смесь), оксигенотерапия, а при необходимости - искусственное дыхание. Пораженные должны быть обязательно эвакуированы в медсанбат или госпиталь.

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной обработки, реанимационных мероприятий (очистка трахео-бронхнального дерева от слизи, искусственная вентиляция легких), комплексной терапии; многократного повторного введения больших доз атропина на протяжении 48 ч, реактиваторов холинэстеразы (дипироксима), длительных ингаляций кислорода, проведение дезинтоксикационной жидкостной терапии (изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия), осмотерапии и диуретиков при угрозе отека мозга, гормональной терапии при угрозе коллапса, инъекции сердечно-сосудистых средств (эфедрин, кордиамин, норадреналин, строфантин), десенсибилизирующих средств, антибиотиков и симптоматических медикаментов по показаниям.

Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где производится лечение поражений, осложнений и последствий, а также решаются вопросы военно-врачебной экспертизы.

Продолжение: Отравляющие вещества общетоксического действия

К оглавлению