|
|
Занятие 5.
Тема: Неотложная помощь при угрожаемых жизни состояниях и
острых отравлениях корабельными техническими жидкостями и газами на этапах эвакуации ВМФ и СА
- Время: 4 часа
- Цель занятия: Научить диагностике и лечению неотложных состояний, возникающих при заболеваниях и отравлениях вредными газами и
жидкостями на кораблях ВМФ и частях СА
- Задачи:
[показать]
- Уметь диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях, возникающих у личного состава
кораблей ВМФ и частей СА вследствие заболеваний и острых отравлений на этапах эвакуации: острая сердечно-сосудистая
недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, токсический отек легких, судорожный синдром,
психомоторное возбуждение, электролитные нарушения.
- Уметь распознавать, оценивать степень тяжести и определять объем лечебно-эвакуационного обеспечения при отравлениях
техническими газами (стибин, арсин, фосфин, фреон, пары металлической ртути) и жидкостями (этанол, метанол, гидролизный спирт,
лаки, политуры, краски ПХВ, этинолевый лак, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, бензол).
- Овладеть тактикой корабельного врача при групповых отравлениях на кораблях ВМФ и в частях СА.
- Методическое указание по домашней самоподготовке к занятии (основа ориентировочного действия)
[показать]
Для эффективной подготовки к занятию рекомендуется:
- Ознакомиться с целевыми вопросами.
- Изучить тему пользуясь материалом учебников и рекомендованной литературы.
Для самоконтроля усвоения темы целесообразно:
Устно:
- Ознакомиться с контрольными вопросами
- Изучить приводимые таблицы по неотложным состояниям, возникающим у эаболевших
или отравленных
- Решить имитационные задачи
Письменно:
- В итоге домашней самоподготовки и самоконтроля каждый студент обязан подготовить письменные ответы на вопросы
программированного контроля по одному из вариантов и на 5 указанных преподавателем задач.
- Контрольные вопросы темы
[показать]
Тема: Неотложная помощь при угрожаемых жизни состояниях и
острых отравлениях корабельными техническими жидкостями и газами на этапах эвакуации ВМФ и СА
- Тактика корабельного врача при отравлении вредными газами и жидкостями.
- Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях.
- Клиника, механизм токсического воздействия, лечение на этапах эвакуации ВМФ и СА отравлений: мышьяковистш водородом, фосфористым
водорода, сурьмянистым водородом, окислами азота, парами металлической ртути, фреоном, этанолом, метанолом, бензолом, дихлорэтаном,
четыреххлористым углеродом, красками ПХВ, этинолевым лаком.
- Этиология, патогенез, клиника, токсического отека легкого. Лечение на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Этиология, патогенез, клиника острой почечной недостаточности. Лечение на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Показания и методика проведения форсированного диуреза.
- Этиология, патогенез, клякиха острой сердечно-сосудистой недостаточности, возникающей от физического перенапряжения и при
отравлении вредными жидкостями в газами. Лечение на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Клиническая картина и неотложная помощь при судорожном синдроме.
- Этиология, патогенез, клиника острой печеночной недостаточности. Лечение на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Диагностика и неотложная помощь при электролитных нарушениях (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия).
Лечение на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Острое психомоторное возбуждение. Этиология, патогенез, клиника. Лечение на этапах эвакуации ВМФ и СА.
Таблица 16. Тактика корабельного врача при групповых отравлениях
техническими жидкостями и газами на кораблях ВМФ |
|
Таблица 17. Примерный объем помощи на этапах эвакуации ВМФ и СА при сердечной астме и
отеке легких (по Новицкому А.А. и соавт., 1974 г.) |
Вид помощи |
Мероприятия по оказание помощи |
Эвакуационная характеристика |
1. Доврачебная: (БМП,корабли 3 ранга) |
Покой. Камфара 20%-1,0; кофеин 10%-2,0 подкожно; морфин 1%-1,0 п/к. Наложение жгутов на конечности до I часа, кислород, отвлекающие процедуры (грелка к рукам и ногам, бинтование конечностей). |
Эвакуация санитарным транспортом с приподнятой головой |
2. Первая врачебная помощь (ПМП полка или корабля 2 ранга) |
То же + атропин 0,155-1,0 мл п/к; строфантин 0,05%-0,25 в 20 мл физраствора. Кровопускание при отсутствии признаков коллапса (300-400 мл); новурит 1,0 мл в/м; вдыхание кислорода со спиртом через кислородный ингалятор. |
Эвакуация лежа в МедСБ или ОМО, после оказания неотложной помощи в I очередь |
3. Квалифицированная медицинская помощь: МедСБ, ОМО, корабль I ранга |
Отсасывание пены катетером через нос, вдыхание паров спирта или 10% раствора антифоумеплана (ингаляции по 15 мин чередовать с чистым кислородом. Осмотические диуретики: мочевина 60-90 г в 200-300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно. Сода 4%-400 мл в/в капельно. При отеке легких на фоне артериальной гипертензии - внутривенное капельное введение пентамина 5% - 1,0 мл или бензогексония 2%-1,0 в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 30-40 мин. |
Эвакуация в сопровождении медицинского персонала в ГБФ |
4. Специализированная помощь: ГБФ |
Продолжение мероприятий, указанных выше; лечение основного заболевания |
При необходимости лечения свыше 2-3 месяцев эвакуация в тыловые госпитали |
Таблица 18. Острая почечная недостаточность |
При каких отравлениях |
Клиника |
Неотложная помощь |
Этиленгликоль, соли тяжелых металлов, пахикарпин, уксусная кислота, дихлорэтан, мышьяковистый водород и др. |
Снижение диуреза ниже 300 мл в сутки, адинамия, анорексия, тошнота, рвота, нарушение сознания.
Кровь: азотемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
Моча: протеинурия, гематурия. |
- В/в введение 10 мл 2,4% р-ра зуфиллина
- Маннитол 10% p-p из расчета 1г на кг веса
- Согревание поясницы
- Паранефральиая блокада
- 5% р-р глюкозы 300 мл с 30 мл 2% раствора новокаина в/в капельно
- 300 мл 4% р-ра бикарбоната натрия
- Диета с ограничением калия и белков.
- Прием жидкости на 300-400 мл в сутки больше предыдущего суточного диуреза (при рвоте).
- Ограничение питья до 500 мл
- Кровопускание 400-500 мл
- Дезинтоксикационная терапия
- Обменное переливание крови
- Перитониальный диализ
- Гемодиализ
|
Таблица 19. Острая печеночная недостаточность |
При каких отравлениях |
Клиника |
Неотложная помощь |
Дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, пары металлической ртути, свинец, мышьяк, производные бензола и др. |
На фоне общих симптомов отравления появляется заторможенность, изменение ритма сна, желтуха, уменьшение печени, геморрагический синдром, комиа.
При коме - расширенные неподвижные зрачки, запах изо рта "сырой печени", темная моча.
Повышение концентрации альдолазы, аминотрансферазы, аммиака в крови.
Повышение температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз. |
- 20 мл 20% раствора холинхлорида в 600 мл 5% раствора глюкозы.
- 3-5 мл 5% раствора вит. B6 в/м, 2-3 мл 5% раствора вит. B1, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты
- 60-120 мл преднизолона.
- 40 мл 1% раствора глютаминовой кислоты в/в.
- 40 мл 5% раствора унитиола в/в.
- Дважды в сутки в/в 500-750 мл 5% раствора глюкозы + 10 ед. инсулина п/к.
- Гемосорбция.
|
Таблица 20. Токсический отек легких (по А.А.Безродных, 1976) |
При каких отравлениях |
Клиника |
Неотложная помощь |
Пары крепких кислот, аммиак, чистый кислород, окислы азота, фреоны, хлор, фтор, соединения мышьяка, фосген и др. |
- Период раздражения: насморк, кашель, слезотечение 15-20 мин
- Период мнимого благополучия: незначительная одышка, лабильность пульса, отек межуточной ткани 30 мин. - 36 час.
- Период нарастания отека: нарастание одышки, кашель со слизистой мокротой; цианоз, нарастающий при небольшом напряжении, мелкопуз. хрипы в легких
- Период завершения: усиление одышки, кашель с кровавой мокротой, клокочущее дыхание; синяя и серая асфиксия; сосудистая недостаточность.
- Период обратного развития: улучшение состояния в течение 2-4 дней, возможно абортивное течение.
|
- Покой, согревание.
- Отсасывание секрета из дыхательных путей
- Вдыхание кислорода с парами спирта, антифомсилана
- В/в введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы.
- В/в капельное введение макнитола, лазикса, новурита.
- 1 мл 1% раствора морфина п/к.
- 10 мл 10% раствора хлористого Са, в/в
- 10 мл 5% раствора аскорбин.кислоты в/в капельно.
- Преднизалон 60 мг в/в капельно или гидрокортизон 125 мг в/м.
- При нормальном или высоком АД 0,5 мл раствора пентамина в 10 или 40% р-ра глюкозы в/в.
- Кровопускание.
- Ингаляция: 3 мл 0,5% новокаина или 1 мл 5% эфедрина или 1 мл 1% димедрола
|
Таблица 21. Судорожный синдром (Е.И.Чазов, 1975) |
При каких отравлениях |
Клиника |
Неотложная помощь |
Мышьяковистый водород, четыреххлористый углерод, этанол, самин, перекись водорода, гептил, выхлопные газы, окись углерода, сальвентнафта, хлорофос и др. |
Генерализованные тонические судороги: руки в состоянии тонического сгибания или разгибания, ноги вытянуты и напряжены,
туловище разогнуто, брюшной пресс напряжен, зубы сжаты, голова откинута или повернута в сторону, сознание утрачено или сохранено.
Судорожный синдром сочетается с другими признаками отравления.
После тонической фазы развиваются клонические судороги - толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища. Глазные
яблоки повернуты в сторону и подергиваются, язык судорожно двигается взад и вперед. Зрачки резко расширены и не реагируют на
свет. По окончании судорог - мышечное расслабление. Больной не реагирует на сильные раздражители (кома). Иногда непроизвольное
мочеиспускание. |
- Предохранить больного от ушибов.
- Вставить ложку между коренными зубами для предупреждения прикусывания языка.
- После очистительной клизмы - фенобарбитал 0,3 в 30 мл воды в клизме.
- Через 15 мин 50 мл 4% раствора хлоралгидрата в клизме.
- В/м 1-2 мл 0,5% раствора седуксена.
- Через 30 мин. в/м 5 мл гексенала в каждую ягодицу (1 г его растворить в 10 мл дистиллированной воды).
- Через 15 мин в/м 10 мл 25% раствора сернокислой магнезия.
- При отсутствии эффекта в/в 10 мл 10% хлорида кальция, 4 мл 2,5% раствора аминазина и 1 мл 5% раствора пенталгина в/м,
10 мл 2,5% раствора тиопентала натрия в/в медленно.
|
Таблица 22. Электролитные нарушения |
Обстоятельства возникновения |
Клиника |
Неотложная помощь |
Гипонатриемия и гипохлоремия |
Неукротимая рвота, форсированный диурез |
Утомляемость, головокружение, апатия, миальгия, артериальная гипотензия, угнетение сознания.
Пульс частый, малый, гипохлоремическая (непочечная) азотемия, тетанические судороги мышц конечностей. |
- 10% раствор хлористого натрия 10-50 мл в/в или изотонический раствор хлорида натрия 1-2 л в/в капельно.
- Одновременно вводить препараты калия и кальция.
- 400 мл 3-5% раствора бикарбоната натрия в/в капельно.
- Для водной нагрузки и ощелачивания применять полиионннй раствор N 2: 0,9% хлористый натрий 1000 мл, 40% глюкоза - 80 мл,
бикарбонат натрия - 6 г, хлорид калия - 2,5 г.
Противопоказания для введения солей: брадикардия, замедление проводимости, снижение КФ, гиперкалиемия.
|
Гипокалиемия |
При лечении мочегонными препаратами, стероидными гормонами, при неукротимой рвоте, диарее. |
Сонливость, спутанное сознание, нарастающая мышечная слабость, тошнота, рвота, метеоризм, задержка перистальтики.
ЭКГ: уширение, снижение, уплощение и переход в отрицательный зубца Т, увеличение зубца Р, уширение интервала P-Q, уширение
QP, удлинение Q-T. В дальнейшем Т снижается выпуклостью вниз, возможны аритмии сердца. |
- Введение 0,5-1% раствора хлорида калия не более 1,5-2,0 г в час. Вводить медленно.
- Внутрь 10% раствор хлорида калия по 1 ст.ложке 4-6 раз в день после еды.
- Калиевая диета: печеный картофель, сухофрукты, мясной бульон, виноградный сок.
|
Гиперкалиемия |
При острой почечной недостаточности и падении диураза любой природы, при отравлении гемолитическими ядами
(внутрисосудистый гемолиз), при массивном переливании крови. |
Цианоз, брадикардия снижение сократительной способности миокарда.
ЭКГ: высокий, острый равнобедренный Т c узким основанием, снижение Р, укорочение Q-T. При нарастении гиперкалиемии -
укорочение P-Q, исчезает Р, Т снижается и извращается, появляется блокада. |
- Глюкоза 5% 150-500 мл c 6-10 ед. инсулина.
- Хлорид кальция 10% 10,0 в/в - антогонист калия
|
Методика проведения форсированного диуреза
- Водная нагрузка. До применения диуретиков вводить 1-1,5 литра жидкости. Затем каждый час вводить количество
жидкости, равное диурезу за предыдущий час. Для точного учета ввеcти катетер в мочевой пузырь. Применять физиологический раствор,
5% раствор глюкозы, поливинол, полиглюкин, гемодез, полионные растворы. При гипотонии начинать с 800-1000 мл полиглюкина, поливинол,
которые повышают АД и сосудистый объем. В специализированных отделениях вводить 6-7 л , в объеме квалифицированной помощи 4-5 л
жидкости в сутки.
- Диуретики
Таблица 23 |
Препарат, форма выпуска |
Путь введения |
Дозировка |
Начало действия |
Продолжительность действия |
Противопоказания |
Примечание |
маннитол 20 г во флаконе емк. 500 | в/в кап. | 1 г/кг веса | 15-30 мин | 6-14 час |
Отек легких, некронефроз, ОПН, анурия | Наиболее эффективный осмодиуретик, не усугубляет нарушений гемодинамики,
не ухудшает функции почек, не вызывает гипотонии. |
мочевина порошок 30,0 во флаконе емк. 500 | в/в кап. | 1 г/кг веса | 15-30 мин | 6-14 час |
Почечная и печеночная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, внутричерепное кровотечение. |
Недопустимо сочетание с другими диуретиками. Вводить с аскорбиновой кислотой 0,2-0,3 и тиамином хлоридом 0,1-0,15. |
Фуросемид (лазикс) 40 мг в таб. 1% р-р 2,0 |
внутрь в/в | 240 мг в сут | 20-30 мин | 6-8 час |
Тяжелая почечная недостаточность |
Сопровождать приемом солей калия особенно эффективно при отравлении СН3 |
Гипотиазид 25-100 мг в таб. | внутрь | 200 мг в сутки | 1-2 часа | 10-12 час | то же | то же |
Ургеит 5 мг в табл. | внутрь | 200 мг в сутки | 0,5-1 час | 6-9 час |
Анурия, алкалоз, гиповолемия | то же |
- Ощелачивание крови и регуляция кислотно-щелочного равновесия: метаболический ацидоз при большинстве отравлений может быть
купирован или уменьшен в/в введением 3-5% раствора гидрокарбоната натрия 300-1500 мл. Введение раствора соды препятствует
проникновению яда в клетку и, ощелачивает мочу, уменьшая ее реабсорбцию - увеличивает диурез.
Признак эффективности - появление щелочной реакции мочи. Ацидоз снижается и от введения витаминов B1, С, кокарбоксилазы.
- Электролиты и витамины. Для восполнения потерь электролитов и витаминов на каждый литр выделенной мочи вводить 1 г хлорида
калия и 2 г хлористого натрия. При гипокалиемии вводить 0,5% раствор хлорида калия внутривенно не более 1,5-2,0 г в час. При
гипохлоремии и гипокальциемии вводить 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор хлорида кальция (20 мл в сутки).
Более эффективно применение полиионных растворов:
раствор N1
- хлорид калия 1,0
- хлорид натрия 6,0
- глюкоза 10,0
- вода 1000,0
Для водной нагрузки, ощелачивания и восполнения электролитов применяется и раствор N 2:
- хлорид натрия 0,9% - 1000,0
- глюкоза 40% - 80,0
- бикарбонат натрия 6,0
- хлорид калия 2,5
Особое внимание должно быть уделено насыщению организма витамином С. При отравлении метгемоглобинобраэователями дозу аскорбиновой
кислоты доводят до 40-60 мл 5% раствора.
Применение форсированного диуреза эффективно в первые чаcы, когда яд еще не связался с белком, не проник в ткани, не развились
выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы и почек.
Таблица 24. Примерный объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации при
отравлении дихлорэтаном (ДХЭ) (Б.В.Мурашов и соавт., 1974) |
Вид помощи |
Мероприятия по оказание помощи |
Эвакуационная характеристика |
1. Первая медицинская и доврачебная (фельдшерская) помощь |
Вызывание рвоты механическим способом, беззондовое промывание желудка. Кофеин, кордиамин, камфара, лобелин, цититон |
Эвакуация лежа на ПМП |
2. Первая врачебная помощь: ПМП |
Зондовое промывание желудка до исчезновения запаха ДХЭ в промывных водах. Внутрь 100-200 мл вазелинового масла,
30 г серно-кислой магнезии. Кровопускание 400-500 мл, форсированный диурез. Лечение острой почечной недостаточности, унитиол 5%
5 мл в/м х 3, глюкоза 5% до 2000 мл в/в капельно + 500 мг аскорбиновой кислоты + 10 ЕД простого инсулина, кислород. |
Эвакуация лежа на корабль I ранга, МедСБ, ОМОСН |
3. Квалифицированная медицинская помощь: корабль 1 ранга, ПЛ, МедСБ, ОМОСН, ОМО |
То же, а также перитонеальный диализ, обменное переливание крови до 5-6 литров. Капельное введение глюкозы с мезатоном,
норадреналином, преднизолоном, витаминами. | Задержание на этапе на 2-3 дня с последующей эвакуацией в ГБФ. |
4. Специализированная медицинская помощь: ГБФ |
To же, гемодиализ, гемосорбция - лечение почечной и печеночной недостаточности. | |
Таблица 25. Примерный объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
при отравлении метиловым спиртом (метанолом) |
Вид помощи |
Мероприятия по оказание помощи |
Эвакуационная характеристика |
1. Первая медицинская и доврачебная (фельдшерская) помощь |
Вызывание рвоты механическим способом, беззондовое промывание желудка, искусственное дыхание, ингаляция кислорода,
кордиамин, кофеин, камфара, дыхательные аналептики. Введение 2,0-3,0 г соды внутрь ежечасно. |
Эвакуация лежа с сопровождающим (возможна асфиксия рвотными массами, языком). В легких случаях - эвакуация сидя на ПМП. |
2. Первая врачебная помощь: ПМП |
Зондовое промывание желудка теплой водой, 2% раствором соды. Введение солянокислого апоморфина 1% - 0,25 мл подкожно
(противопоказано при коматозном состоянии и низком артериальном давлении). Введение антидота: 30% раствор этилового спирта 100 мл
внутрь, затем через каждые 2 часа по 50 мл того же раствора - 4-5 раз в течение первых суток. Преднизолон 30 мг внутрь или в/в.
Хромосмон 10 мл в/в. Пра тяжелых отравлениях вводить 5% раствор этанола в 5% растворе глюкозы до 1000 мл в сутки в/в.
Камфара, кофеин. При коматозном состоянии вводить смеоь кордиамина (1мл) и коразола (4мл) внутривенно медленно.
Дыхательные аналептики, кислородная терапия, искусственное дыхание. Кровопускание 200-300 мл с последующим
введением 800-1000 мл физраствора, аскорбиновая кислота 5% - 10 мл, пиридоксин 2,5% - 1,0 мл в/в. |
Эвакуация в МедСБ, ОМО, на корабль I ранга, базовый лаэарет. |
3. Квалифицированная медицинская помощь: корабль 1 ранга, ПЛ, МедСБ, ОМОСН, ОМО |
Продолжение лечения этанолом: в первые cутки до 300 мл 30% раствора, в последующих 2-3 дня по 100-150 мл
через каждые 4 часа внутрь, либо внутривенно 5% раствор этанола из расчета 1 мл на 1 кг веса.
Повторные промывания желудка в течение нескольких суток, непрерывное орошение желудка 2% раствором соды.
Бикарбонат натрия 4% - 600-800 мл внутривенно до появлений щелочной реакции мочи. Форсированный диурез. Витаминотерапия
тиамина бромида 5% до 5,0 мл; аскорбиновой кислоты 5% до 2,0 мл в/в в день. Преднизолон до 90 мг в/в. Повторные люмбальные пункции. |
Отравленные тяжелой cтепени оседают на данном этапе из-эа нетранспортабельности. Эвакуация в ГБФ. |
4. Специализированная медицинская помощь: ГБФ |
То же. Суборбитальное введение атропина и преднизолона. В периоде выздоровления - 15-дневный курс тиамина бромида 5%
раствора - 1,0 мл или никотиновой кислоты 1% раствора - 1,0 мл в/м; глютаминовая кислота, фенамин 0,01 или фенатин 0,05 х 3 |
|
Таблица 26. Средства антидотной терапии |
Наименование антидота, форма выпуска |
Показания |
Механизм действия |
Методика применения |
Амилнитрит ампула в марлевой обертке | Отравление цианидами, адреномиметическими средствами | Образование цианметгемоглобина. Сосудорасширяющее действие | Раздавить головку ампулы, вдыхать пары амилнитрaта |
Аскорбиновая кислота амп по 1,0 5% раствора, порошок, таблетки | При всех отравлениях особенно метгемоглобинообразователями | Улучшает окислительно-восстановительные процессы | Внутривенно, внутримышечно, внутрь 500 мг и более в сутки |
Атропин амп. по 1,0 0,1% р-ра | Отравление инсектицидами и ФОВ | Блокирует м-холинорецепторы | Подкожно, внутривенно. Доза определяется степенью тяжести |
Бемегрид амп. по 10,0 0,5% р-ра | Отравление барбитуратами и др. веществами угнетающими ЦНС | Физиологический антагонист. Стимулирует ЦНС | Внутривенно 10,0 медленно 2-4 и более раз |
Дипироксим амп. по 0,1 15% р-ра | Отравления ФОС-инсектицидами и ФОВ | Реактивирует холинэстеразу | Внутримышечно, в тяжелых случаях в вену. Повторно вводят через 1-2 часа |
Изонитрозин ампулы по 3,0 40% р-ра, порошок, таблетки | те же | Реактивирует холинэстеразу | внутримышечно, в вену 3 мл или внутрь по 0,5 3 раза в день |
Калия перманганат кристаллический порошок | Отравление органическими ядами (алкалоиды), фосфором | Окисляет органические яды | Используется в р-ре 1:5000 для промывания желудка |
Тетацин кальция (кальция динатриевая соль ЭДТА) амп. по 20,0 10% р-ра | Отравление тяжелыми (ртуть, свинец) и редкоземельными металлами | Кальций замещается ионами металлов, образуя малотоксичные водорастворимые соединения, быстро выводящиеся из организма | Внутривенно капельно по 20,0 10% р-ра 2 раза в день. 3-4 дня с перерывами 3-4 дня. Курс лечения один месяц |
Тиосульфат натрия амп. по 10,0 30% р-ра | Отравление мышьяком, ртутью, свинцом. Отравление цианидами и при дргуих отравлениях | Образуются неядовитые сульфиты. Образуются менее ядовитые роданистые соединения. Обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, противоастматическими свойствами | Внутривенно по 10-50 мл |
ТУМ (танина 1 часть, уголь - 2 части, жженая магнезия - 1 часть), порошок | Отравления органическими и неорганическими ядами | Уголь адсорбирует танин, осаждает многие вещества окись магния, нейтрализует минеральные кислоты | 2-3 ст.л. в стакане теплой воды для промывания желудка или приема внутрь чайными ложками каждые 10 минут |
Унитиол амп. по 5,0 5% р-ра | Отравления ртутью, мышьяком и др. металлами (но не свинцом) | С тиоловыми ядами образуют нетоксические комплексы | внутримышечно по 5,0 3-4 инъекции, на второй день 2-3 инъекции, на 3-7 день 1-2 инъекции |
Хромосмон (1% р-р метиленового синего в 25% р-ре глюкозы) амп по 20-50 мл | Отравления цианидами, окисью углерода, метгемоглобинобразующими ядами | Обладает окислительно-восстановительными свойствами | Внутривенно со скоростью 2 мл в мин. |
Кальция хлорид амп. по 10,0 10% р-ра | Отравления ядовитыми техническими жидкостями. При передозировке сульфата магния | Образуются нерастворимые соли кальция | Внутривенно |
Магния сульфат амп. по 10,0 25% р-ра | Отравления этиленгликолем и жидкостями на его основе | Образуется растворимая соль - оксалат магния (выводится с мочой) | Внутримышечно по 5-10 мл |
Меди сульфат синий кристаллический порошок | Отравление фосфором. Фосфорный ожог кожи | Образуется нерастворимая фосфористая медь | Промывание желудка 0,1% р-ром, внутрь 0,3-0,5 в 0,5 стакане воды. Погружение в 5% р-р или смачивание 5% р-ром |
Пиридоксин (вит. В6 амп по 1,0 2,5% р-ра | Отравления гидразино-производными веществами | Восполняет дефицит витамина В6, активирует фермент пиридоксальфосфат |
Противодымная смесь амп в марлевой обертке | Отравления раздражающими газами | Снимает явления раздражения дыхательных путей | Раздавить головку ампулы, дать вдыхaть |
Спирт этиловый (спирт-ректификат) | Отравление метиловым спиртом (метанолом) | Сгорает быстрее метилового, расходуются окислительные ферменты и их остается мало для окисления метанола | 100,0 30% раствора внутрь, затем каждые 2 часа по 50,0 4-5 раз, на 2-3 сутки по 100,0 в день. В коматозном состоянии - внутривенно капельно 5% - 500,0 3 дня |
ИМИТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
- Задача 1
[показать]
На ПМП бригада торпедных катеров обратился мичман С. 34 лет c жалобами ва общую слабость, кровоточивость десен. При расcпросе
выснилось, что в течение недели он производил покраску корабельных помещений, растворяя краску в бензоле. ОБъективно: сонливость,
походка неуверенная, гипергидроз ладоней, тахикардия, АД 90/50 мм рт.от. На коже нижних конечностей петехиальная сыпь.
В периферической крови: лейкоцитов 3,2х109/л, Нb - 90 г/л, тромбоцитов 80x109/л.
- Определить тактику врача ПМП.
- Оказать первую врачебную помощь
- Задача 2
[показать]
Б. 20 лет, матрос, доставлен на ПМП подводной лодки с жалобами на резкую головную боль, слабость, боли в мышцах спины, конечностях.
Со слов больного, он находился в аккумуляторном отсеке во время аварии, в результате которой произошла утечка аккумуляторного газа.
Объективно: Сознание сохранено, кожа желтушного цвета, сухая. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс ослабленный 52 уд в мин.
АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание замедленное, поверхностное. Перкуторный звук над всей поверхностью легких - легочный, аускультативно -
дыхание везикулярное. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 12x9x7 см.
Ан.крови: лейкоцитов - 6,5х109/л, эозинофилия до 15%, эритр - 2,8х1012/л, Hb - 90 г/л,билирубин - 51 м/моль/л,
реакция непрямая. Ан.мочи: белок - 2 г/л,эритроцитов 15-20 в п.зр.
- Чем произошло отравление?
- Оказать неотложную врачебную помощь
- Задача 3
[показать]
Матрос P., 20 лет. Доставлен в военно-морской госпиталь. Занимался чисткой цистерн, в которых ранее находилась серная кислота.
Через 6 часов почувствовал озноб, температура поднялась до 38,8°С, появилаcь многократная рвота, резкие головные боли. Объективно:
сознание спутанное, тахикардия, экстрасистолия. Живот болезненный в правой подреберье, оелезенка увеличена. Через 12 час появилась
желтуха, имеющая апельсиновый оттенок, олигурия. Кровь: лейкоцитов - 10х109/л со одвигом влево, эритроцитов -
3x1012/л, Нb - 90 г/л, билирубин - 51 м/моль/л, реакция непрямая, ретикулоцитоз - 6 %. Моча цвета "красного вина".
Белок - 3,2 г/л, эритроциты - сплошь в поле зрения.
- Чем произошло отравление?
- Каковы лечебные мероприятия?
- Задача 4
[показать]
Офицер Б., 30 лет находился в машинном отделении корабля 2 ранга, где произошла авария в системе огнетушения. Через 1,5 часа, когда
его доставили на ПМП его беспокоила головная боль, чувство опьянения. Затем последовательно появились надрывный кашель с небольшим
количеством мокроты, на следующий день - боль в животе и понос, желтуха в правом подреберье, суточный диурез 200 мл.
При осмотре: тахикардия 110 уд в мин, АД 170/90 мм.рт.ст. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Ниже угла правой
лопатки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Печень увеличенная, болезненная. Билирубин крови 103 ммоль/л, реакция прямая
быстрая остаточный азот крови 78,5 ммоль/л.
- Чем произошли отравление?
- Оказать первую врачебную помощь
- Какова тактика корабельного врача?
- Задача 5
[показать]
Матрос К. 20 лет. Находился в отсеке, где в результате аварии произошло разрушение прибора, содержащего большое количество
ртути. Температура воздуха в отсеке 40°. Вскоре у него появилась тошнота, рвота, боли в подложечной области, головная боль,
слабость, металлический вкус во рту. При осмотре больной угнетен, наблюдается тремор рук, нистагм, стойкий красный дермографизм.
Пульс 98 уд в мин, сердечные тоны приглушены. Слюноотделение резко усилено. Десны набухшие, красные. Живот умеренно болезненный
при пальпации. В крови: лейкоцитов 12х109/л, c - 64%, п - 16%, токсическая зернистость лейкоцитов, СОЭ 20 мм/ч.
- Чем произошло отравление?
- Оказать первую врачебную помощь
- Задача 6
[показать]
Механик-водитель танка Г. 20 лет доставлен в приемное отделение госпиталя. Накануне выпил 50 мл зтиленгликоля. При осмотре беспокоят
тошнота, жажда, боли в пояснице. Объективно: дыхание редкое. Зрачки сужены. Тахикардия. Сердце увеличено влево на 0,8 ом.
На аорте - акцент II тона. АД 180/115 мм рт.ст. На животе, на бедрах - геморрагические высыпания различного вида. Следы носового
кровотечения. С утра выделил 100 мл мочи. Кровь: лейкоцитов -14х109/л, Нb - 60 г/л, оотаточный азот 78,5 ммоль/л.
Моча: относительная плотнооть 1011, белок - 3,2 г/л, эритроцитов 50-60 в п.зр.
- Дать клиническую характеристику развившегося состояния.
- Оказать квалифицированную врачебную помощь
- Задача 7
[показать]
На ПМП корабля 2 ранга обратилоя мичман Т., 32 лет, с жалобами на недомогание, сильную головную боль, головокружение, тошноту,
рвоту, боли в животе, "туман" перед главами, прогрессирующее ухудшение зрения. Из разговора выяснилось, что вчера Т. выпил полстакана
спирта. Некоторое время находился в состоянии опьянения, после чего чувствовал оебя удовлетворительно до сегодняшнего дня.
При осмотре - цианоз, учащенное дыхание, пульс 100 в млн. АД 90/60 мм рт.ст. отмечается мидриаз. При офтальмоскопия выявляется отек
сетчатки и соска зрительного нерва, расширение вен.
- Диагноз отравления?
- Оказать первую врачебную помощь.
- Задача 8
[показать]
Матрос Т. 20 лет, находился в отсеке подводной лодки, где устранял неисправность холодильных устройcтв. Через 1 час Т. стал
отмечать металлический вкус во рту, головную боль в области лобной кости, ноющую боль за грудиной, одышку, першение и "царапанье"
в горле, резь в глазах. К врачу обратился через 2 часа после работы. Объективно: кожные покровы обычной окраски, слизистая носа,
зева, задней стенки глотки, конъюнктивы резко гиперемированы, пульс 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств, АД 110/75 мм рт. от.
- Чем произошло отравление?
- Лечебные мероприятия?
- Задача 9
[показать]
На ПМП бригады кораблей 3 ранга доставлен матрос в коматозном состоянии. Кожные покровы цианотичны, покрыты холодным липким
потом, зрачки расширены, дыхание патологического типа. У больного судороги, изо рта ощупается сильный запах этанола.
- Поставить диагноз
- Определить тактику врача ПМП
- Задача 10
[показать]
Матрос К, 20 лет, доставлен на ПМП корабля 2 ранга в тяжелом состоянии. При расспросе оказалось, что он, будучи в состоянии
алкогольного опьянения, случайно выпил несколько мл четыреххлористого углерода. При осмотре сонлив, отмечается подергивание
мышц лица. Кожа и слизистые оболочки желтушны. На коже - петехиальная сыпь, кровоточат места инъекций. Пульс 52, ритмичный,
ослабленный, АД 80/50 им рт.от. Размеры печени уменьшены. В крови лейкоцитов 10х109/л, СОЭ - 36 мм/ч. Остаточный
азот 78,5 ммоль/л, билирубин крови 103 нмоль/л, реакция прямая, кал обесцвечен.
- Определить состояние, развившееся после отравления
- Оказать первую врачебную помощь
- Задача 11
[показать]
В токсикологическое отделение военно-морского госпиталя доставлен рабочий судоремонтного завода, производивший автогеннув cварку
в плохо вентилируемом отсеке подводной лодки. При оcмотре пострадавший предъявлял жалобы на одышку, боль в области диафрагмы,
головную боль, жажду, шум в ушах. Кроме того, беспокоили рвота и частый жидкий стул. Через 2 суток появилась желтуха, боль в правом
подреберье. Пульс 110, ослабленный, АД - 80/40 мм рт.ст.
- Определить характер возникшей патологии.
- Лечебные мероприятия?
- Задача 12
[показать]
На ПМП подводной лодки доставлен матрос 19 лет, который будучи в состояния алкогольного опьянения выпил примерно 100 мл какой-то
жидкооти. Объективно: психомоторное возбуждение, сменяющиеся периодами апатии, заторможенность, многократная рвота. Рвотные массы
пахнут дихлорэтаном. Периодически возникают судороги. Через 10 мин. впал в коматозное состояние, во время которого отмечались
брадикардия, каллапс, дыхание тина Чейн-Стокса.
- Оказать неотложную помощь.
- Тактика корабельного врача?
- Задача 13
[показать]
Солдат Д. 19 лет доставлен на ПМП мотострелкового полка после отравления какой-то жидкостью. При осмотре выявлены адинамия,
тошнота. Кожные покровы сухие. Остаточный азот крови 56,4 ммоль/л. В течение первого дня выделил 120 мл мочи. На второй день
появился цианоз кожных покровов, пульс 50. На ЭКГ зубец Р уплощен, зубец Т - в виде высокого равнобедренного треугольника с узким
основанием. Интервал Q-Т укорочен.
- Определить характер возникшей патологии.
- Оказать неотложную помощь.
- Задача 14
[показать]
Матрос 16 лет, передвигаясь бегом по пересеченной местности с переносной радиостанцией за плечами в течение 40 мин, упал на землю.
Был доставлен на ПМП полка морской пехоты. При осмотре: жалуется на потемнение в глазах, звон в ушах, чувство нехватки воздуха.
Объективно: бледен, кожные покровы покрыты холодним потом. Цианоз губ. Пульс 130, ослабленный, аритмичный. АД 80/40 мм.рт.ст. Тоны
сердца глухие. Над всей поверхностью легких выслушиваются средне и крупнопузырчатые влажные хрипы. Через 15 мин после доставки на
ПМП потерял сознание.
- Определить характер патологии
- Оказать первую врачебную помощь по неотложным показаниям
- Задача 15
[показать]
Матрос Л. 19 лет доставлен на ПМП подводной лодки без сознания. После введения 2 мл кордиамина в/м пришел в сознание.
Сопровождающий матрос сообщил, что Л. работал в плоховентилируемом отсеке подводной лодки, где одновременно производилась покраска
антикоррозийной этинолевой краской. Объективно: заторможен, пульс аритмичный, ослабленный. АД 90/40 мм рт.ст. Тоны сердца несколько
приглушены. На ЭКГ - частые желудочковые экстрасистолы. Со стороны других внутренних органов патологии нет.
- Мероприятия в объеме квалифицированной врачебной помощи?
- Задача 16
[показать]
Матрос Т. 18 лет доставлен на ПМП подводной лодки. При осмотре сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом.
Миоз. Тахикардия 110, АД 70/40 мм. рт.ст. Вскоре появились судороги, во время которых руки были согнуты, ноги вытянуты и разогнуты,
голова откинута назад, зубы сжаты, брюшной пресс напряжен. К этим симптомам через 5 мин присоединились толчкообразные сокращения
мышц рук и ног, голова ударялась о палубу. Появился мидриаз. Дыхание хриплое.
- Определить характер оудорог.
- Оказать квалифицированную врачебную помощь.
- Задача 17
[показать]
После проведения форсированного диуреза у больного появилась сонливость, мышечная слабость, тошнота. Объективно: мышечный тонус
понижен, отмечаются периодические судороги левой икроножной мышцы. На ЭКГ зубец Т уплощен, зубец Р высокий, РQ и QRS уширены.
- Какое осложнение форсированного диуреза развилось у больного?
- Окажите неотложную помощь.
|
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
- Вариант 1
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
Тема занятая: Неотложная помощь при угрожаемых жизни состояниях и
острых отравлениях корабельными техническими жидкостями и газами на этапах эвакуации ВМФ и СА Вариант 1 |
1. Какие мероприятия возможны на корабле 2 ранга при судорожном синдроме? |
- Тиопентал натрия
- Повторные спинно-мозговые пункции
- Общий эфирно-кислородный наркоз с миорелаксантами
|
2. Отравления какими веществам могут вызвать печеночную недостаточность? |
- Этинолевые краски
- Фреон
|
3. Отравление какими веществами может вызвать токсический отек легкого? |
- Этанол
- Пары металлической ртути
- Фреон
|
4. Отравления какими веществами может вызвать острую почечную недостаточность? |
- Ксилол
- Мышьяковистый водород
- Метанол
- Клей БФ
|
5. Какие средства применяются для купирования острой почечной недостаточности? |
- Строфантин
- Унитиол
- Паранефральная блокада
- Преднизолон
|
6. Какие средства применяются при острой печеночной недостаточности? |
- Хлорид калия
- Промедол
- Анальгин
- Преднизолон
|
7. Какие препараты применяются при токсическом отеке легких? |
- Бикарбонат натрия
- Холин-хлорид
- Антифомсклан
- Преднизолон
- Глютаминовая кислота
|
8. Отравления какими веществами сопровождаются гемолитической анемией? |
- Этанол
- Бензол
- Фреон
- Мышьяковистый водород
|
9. Отравления какими веществами осложняются последовательно поражением ЦНС, слизистой, органов дыхания, гепатита, нефрита, миокарда? |
- Бензол
- Пары металлической ртути
- Метанол
- Четыреххлористый углерод
|
10. Отравление какими веществами осложняется гипоплазией костного мозга? |
- Краски ПХВ
- Фосфин
- Стибин
- Клей БФ
- Бензол
|
- Вариант 2
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
Тема занятая: Неотложная помощь при угрожаемых жизни состояниях и
острых отравлениях корабельными техническими жидкостями и газами на этапах эвакуации ВМФ и СА Вариант 2 |
1. Какие препараты вводятся при гипонатриемии? |
- Унитиол
- Хлорид натрия
- Хлорид кальция
- Глюкоза
|
2. Какие препараты вводятся при гипокалиемии? |
- ЭДТА
- Хлорид кальция
- Хлорид калия
- Новокаин, глюкоза
|
3. Как изменяется ЭКГ при гиперкалиемии? |
- Высокий Т, снижено Р, уменьшение QТ
- Снижение Т, увеличение Р, изменение PQ
- Деформация QRS
|
4. Какие препараты вводятся при гиперкалиемии? |
- Хлорид калия
- Инсулин
- Хлорид кальция
- Хлорид натрия
|
5. Как изменяется ЭКГ при гипокалиемии? |
- Высокий Т, снижение Р, уменьшение PQ
- Снижение Т, увеличение Р и QT
- Укорочение QT
|
6. Как нарушается сознание при коллапсе? |
- Кратковременная потеря
2. Психомоторное возбуждение
3. Сохранено
4. Длительная потеря
|
7. Какой из этих синдромов возникает при острой почечной недостаточности? |
- Кровотечение из ЖКТ
- Влажная липкая кожа
- Артериальная гипотензия
- Беспокойство, галлюцинация
|
8. Какой из этих синдромов возникает при острой печеночной недостаточности? |
- Тромбогеморрагичесхий оиндром
- Артериальная гипертензия
- Мышечные подергивания
|
9. Какие препараты необходимо назначить при гемодинамичеоком отеке легкого? |
- Преднизолон
- Унитиол
- Лазикс
- Кордиамин
|
10. Какие неотложные состояния развиваются при отравления арсином? |
- Токсический отек легких
- Кровотечение
- Острая поточная недостаточность
- Неукротимая рвота
|
- Вариант 3
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
Тема занятая: Неотложная помощь при угрожаемых жизни состояниях и
острых отравлениях корабельными техническими жидкостями и газами на этапах эвакуации ВМФ и СА Вариант 3 |
1. Какие мероприятия относятся к предупреждению дальнейшего поступления яда в организм? |
- Форсированный диурез
- Кровопускание
- Антидоты
- Зондовое промывание желудка
|
2. Какой препарат используется как антидот при отравление метанолом? |
- Атропин
- Унитиол
- Этанол
- Тиосульфат натрия
|
3. Какова продолжительность I периода при токсическом отеке легких? |
- 15-20 мин.
- 3-8 час.
- 2-4 дня
- 8-9 дней
|
4. Какова продолжительность II периода при токсическом отеке легких? |
- 15-20 мин
- 3-8 час.
- 2-4 дня
- 8-9 дней
|
5. Какие мероприятия показаны при сером типе гипоксемии? |
- Кислородотерапия
- Массивное кровопускание
- Смесь кислорода, воздуха и углекислоты
- Форсированный диурез
|
6. Какие препараты вводятся при судорожном синдроме? |
- Хлоралгидрат
- Строфантин
- Тиосульфат натрия
- Лазикс
|
7. Какие антидоты применяются при отравлении парами металлической ртути? |
- Унитиол
- Атропин
- Этанол
- Хромосмон
|
8. Какие препараты применяются при остром ингаляционном отравлении бензолом? |
- Лазикс
- Лобелин
- Тиосульфат натрия
|
9. Какие поражения специфичны при отравлении метанолом? |
- Токсическая нефропатия
- Токсический гепатит
- Нарушение зрения
- Токсический отек легких
|
10. Какие препараты применяются при отравлении фреоном? |
- Хлорид калия
- Сульфат магния
- Бемегрид
- Хлорид кальция
|
- Вариант 4 [показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
Тема занятая: Неотложная помощь при угрожаемых жизни состояниях и
острых отравлениях корабельными техническими жидкостями и газами на этапах эвакуации ВМФ и СА Вариант 4 |
1. В каких условиях наступает отравление этинолевыми красками? |
- Контакт кислоты с металлом, содержащим мышьяк
- При работе аккумуляторов на ПЛ
- Покраска в плохо вентилируемом отсеке
|
2. Какие изменения в крови возникают при отравлений бензолом? |
- Лейкоцитоз
- Гемолитическая анемия
- Угнетение 3-х ростков кроветворения
|
3. В какие сроки при отравлении дихлорэтаном (прием внутрь) возникает токсическое поражение печени в почек? |
- 10-30 мин
- 2-5 суток
- 2-6 недель
- 1-2 месяца
|
4. Какие препараты противопоказаны при отравлении четыреххлористым углеродом? |
- Эуфиллин
- Преднизолон
- Хлоралгидрат
- Адреналин
|
5. Сколько времени длится скрытый период при отравления арсином? |
- 2-3 дня
- 2-14 час.
- 30-40 мин.
- 1-3 недели
|
6. Какие препараты применяются при отравлении стибином? |
- Глютаминовая кислота
- Лазикс
- Дионин
- Адреналин
|
7. Какие меры профилактики производятся при угрозе отравления фреоном? |
- Прием антидота
- Прием витаминов
- Включение в ИДА-59
- Введение унитиола
|
8. Какова длительность скрытого периода при средней степени отравления метанолом? |
- до 3-х оуток
- 10-15 мин.
- 1-2 недели
- 1 месяц
|
9. Какие мероприятия относятся к методам ускоренного выведения яда из организма? |
- Адсорбенты
- Сифонная клизма
- Форсированный диурез
- Надевание противогаза
|
10. Какое мероприятие возможно провести на корабле 2 ранга при отравлении ДХЭ? |
- Обменное переливание крови
- Форсированный диурез
- Гемосорбция
|
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ к занятию: Неотложная помощь при угрожаемых жизни состояниях и
острых отравлениях корабельными техническими жидкостями и газами на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Справочник по диагностике и лечению острых профессиональных интоксикаций. Под ред. Г.И.Евтушенко, К.Г.Абрамовича. Киев, 1966 г.
- Волынский З.М., Крылов А.А., Диагностика и лечение неотложных состояний в практике терапевта. Л. 1971.
- Шурыгин Д.Я., Н.С.Петров, П.В.Пилюшин. Неотложная терапия, Л, 1974.
- Вопросы военно-морской токсикологии. Пособие для врачей, Североморск, 1975,
- Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Под ред. Е.И.Чазова, М, 1975.
- Токсический отек легких. В кн. Профессиональные болезни. Под ред. Е.М.Тареева, А.А.Безродных М, 1976.
- Военно-морская терапия. Под ред. А.Н.Сененко Л, 1977.
- Неотложная помощь при острых отравлениях. Под ред. С.Н.Голикова, М, 1977.
- А.С.Сметнев, Л.И.Петрова. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. М, 1977.
- П.С.Ганжара, А.А.Новиков. Учебное поообие по клиничеокой токсикологии. М, 1979.
- Лабораторная диагностика острых отравлений. Под ред. Руказенкова Э.Д. 1983.
- Гембицкий Е.В., Комаров Ф.И. Военно-полевая терапия. 1983
|
Продолжение: Организация оказания медицинской помощи больным и
пораженным терапевтического профиля
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|