Критерии диагностики антифосфолипидного синдрома были сформулированы в октябре 1998 на VIII Международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам в Саппоро (Япония)¹. В них впервые подчеркивалось, что васкулопатия, а не только тромбоз, является частью АФС, а также были расширены критерии, относящиеся к беременности за счет включения тяжелой преэклампсии. Критерии Саппоро были проверены тестами Локшина и соавт. Чувствительность тестов 0.71. Эти критерии не базировались на доказательных фактах. В дальнейшем доказательные критерии были подготовлены как часть антифосфолипидной конференции в Тормине. Новые критерии требовали идентичности как для первичного, так и для вторичного АФС и должны были подтверждаться при использовании более чем одной методики исследования. Они также включали в себя поражение сердечного клапана, утолщение клапана и/или сосудов и исключали случаи преждевременных родов.

В 2005 году на семинаре в Сиднее, предшествовавшем XI международному конгрессу по антифосфолипидным антителам, были рассмотрены новые клинические, лабораторные, экспериментальные данные по АФС, появившиеся со времени публикации в 1999 году Саппоровских предварительных критериев классификации АФС. Результаты пересмотра изложены в статье². По результатам рассмотрения предложены исправления критериям Саппоро, так же в этой статье перечисляются характерные черты АФС, которые не были включены в обновленные критерии.
_______________
1. Wendell A. Wilson, Azzudin E. Gharavi, Takao Koike et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: Report of an International workshop //Arthritis & Rheumatism. – 1999. – Vol.42. – N7. – P.1309–1311.
2. S. Miyakis et al., International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS), Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4: 295–306

Клинические и лабораторные критерии диагностики АФС

Диагностические критерии АФС	Клинические и лабораторные признаки
Клинические	Сосудистые тромбозы Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза, или тромбоза сосудов малого диаметра, в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием, или данными гистологического исследования, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено изменениями сосудистой стенки без наличия значительного воспаления. Акушерская патология Один или более необъяснимых случаев гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода должны быть документированы на УЗИ или непосредственно исследованием плода) или Один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации вследствие тяжелой преэклампсии или эклампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности, или Три или более необъяснимых последовательных аборта до 10 недельного срока беременности с исключением гормональных нарушений и анатомических дефектов у матери, хромосомных причин у отца и матери.
Лабораторные	Умеренный или высокий уровень антитела к кардиолипину класса IgG и/или IgМ в крови, выявляемые 2 раза в течение 12 недель с помощью стандартного иммуноферментного метода для β-2-гликопротеин-I-зависимых антител к кардиолипину Умеренный или высокий уровень антител к β-2-ГП-I класса IgG и/или IgM в сыворотке крови, выявляемые 2 раза в течение 12 недель с помощью стандартного иммуноферментного метода Позитивный тест на наличие волчаночного антикоагулянта в плазме в 2-х или более исследованиях, полученных с интервалом не менее 6 недель, причем этот антикоагулянт должен определяться согласно рекомендациям Международного общества тромбозов и гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипидзависимым антителам) по следующим этапам: установление факта удлинения фосфолипидзависимой фазы свертывания плазмы по результатам скрининговых тестов, таких как АЧТВ, каолиновое время, тест Рассела с разведением, протромбиновое время, текстариновое время невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тестов путем смешивания с нормальной безтромбоцитарной донорскойц плазмой укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуюмую плазму избытка фосфолипидов исключение других коагулопатий, например, наличие ингибитора VIII фактора или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови)
Условия постановки диагноза	Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются антифосфолипиновые антитела без клинических проявлений или клинические проявления без антифосфолипидных антител. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с: наличием и отсутствием факторов риска тромбозов

Кроме этого существуют более ранние диагностические критерии АФС по Alarcon-Segovia et all, 1992 г., которые до настоящего времени упоминаются в литературе.

Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома
(цит. по Alarcon-Segovia et all, 1992 г.)

Диагностические критерии АФС

Диагностические критерии вторичного АФС у больных СКВ

Рецидивирующие спонтанные аборты Венозные тромбозы Артериальные тромбозы Язвы голени Сетчатое ливедо Гемолитическая анемия Тромбоцитопения Высокий уровень в крови антифосфолипидных антител Ig G или Ig M (>5 стандартных отклонений от нормы) Диагноз определенного антифосфолипидного синдрома ставится при наличии двух или более клинических проявлений в сочетании с высоким титром антифосфолипидных антител; вероятный антифосфолипидный синдром подразумевается при наличии двух клинических признаков и умеренного титра антител или при наличии одного клинического проявления и высокого титра антител (обычно определяют антитела к кардиолипину. Примечания: Необходимо не менее, чем двукратное исследование антифосфолипидных антител. Для АФС характерно стойкое увеличение титров антител, на фоне различных инфекционно-воспалительных процессов возможно еще большее повышение уровня АФЛ. У некоторых больных с несомненными классическими проявлениями АФС могут не определяться антитела к кардиолипину, но выявляется волчаночный антикоагулянт.

Критерии (клинические проявления) Диагноз Привычное невынашивание беременности (≥2 случаев потери плода) Рецидивирующие венозные тромбозы Рецидивирующие артериальные тромбозы Хронические язвы голеней Сетчатое ливедо Гемолитическая анемия (Кумбс-полжительная) Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100,000 в 1 мм3) Легочная гипертензия Поперечный миелит Наличие антикардиолипиновых антител > 5 стандартных девиаций (СД) Определенный АФС ≥ 2 клинических проявлений + антикардиолипиновые антитела > 5 СД Вероятный АФС 1 клиническое проявление + антикардиолипиновые антитела > 5 СД или 2 клинических проявления + антикардиолипиновые антитела < 5 СД, но > 3 СД Сомнительный АФС нет клинических проявлений, имеется антикардиолипиновые антитела > 5 СД 1 клиническое проявление + антикардиолипиновые антитела < 5СД, но > 3 СД

Лабораторные критерии диагностики АФС

Лабораторными критериями диагностики АФС является определение антител к фосфолипидам.
Антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную популяцию, реагирующую с отрицательно заряженными (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и фосфатидные кислоты), реже нейтральными (фосфатидилэтаноламин) фосфолипидами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками (β-2-гликопротеин 1, аннексин V, протромбин).

Наиболее часто в клинике для диагностики АФС используют определение антител к кардиолипину и обнаружение волчаночного антикоагулянта. Гораздо реже исследуют уровень специфических антител к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу и фосфатидилэтаноламину, а также к β-2-гликопротеину 1, аннексину V и протромбину.

Nota bene!

1. Транзиторное повышение уровня антител к фосфолипидам наблюдается при:
   • острых инфекциях (бактериальных, вирусных)
   • хронических инфекциях (наиболее часто ВИЧ)
   • приеме лекарственных препаратов (фенотиазин, гидралазин, фенитоин, прокаинамид, хинидин и др.)
2. При наличии клинических проявлений АФС официальные критерии диагностики АФС (антитела к кардиолипину и волчаночному антикоагулянту) могут быть отрицательными. В этом случае рекомендуется определять антитела к плазменному белку β-2-гликопротеин I или другие тесты.

   В исследованиях показано, что наличие антител к плазменным белкам (β-2-гликопротеин I, протромбин) приводит к возникновению эффекта волчаночного антикоагулянта (удлинение времени фосфолипидзависимых коагуляционных тестов). Протромбин был идентифицирован как первый кофактор действия антител, обеспечивающих эффект ВА.

Антитела к фосфолипидам

Антитела к кардиолипину ведущий показатель наличия антифосфолипидного синдрома у больных (основная фракция антител к фосфолипидам)

При диагностике АФС определяются антитела класса IgG, IgA и IgМ, так называемые β-2-ГП I-зависимые антикардиолипиновые антитела, которые выявляют методом ИФА. В качестве антигена выступает кардиолипин в комплексе с β-2-ГП I. При АФС наиболее часто встречаются антитела к кардиолипину класса IgG и IgA, чем класса IgМ. Эти антитела нарушают образование протромбинактивирующего комплекса, который состоит из фактора X, фактора V, фосфолипидов из тромбоцитов и кальция. Для взаимодействия антифосфолипидных антител и фосфолипидов необходим сывороточный кофактор, в качестве которого выступает β-2-гликопротеин I (β-2-ГП I). В настоящее время предполагается, что антитела к β-2-ГП I играют основную роль в патологии коагуляции у больных АФС, в то время как антифосфолипидные антитела сами по себе не участвуют в патогенезе тромбозов у этих пациентов. β-2-ГП I-зависимые антикардиолипиновые антитела наряду с волчаночным антикоагулянтом являются основным серологическим маркером АФС и составляют лабораторные критерии этого заболевания. Титры этих антител обычно максимальны непосредственно перед развитием тромбоза и несколько снижаются сразу после его возникновения, что свидетельствует об их потреблении в процессе коагуляции. Увеличения титра β-2-ГП I-зависимых антикардиолипиновых антител при развитии клинической картины тромбоза служит основой для постановки диагноза АФС. Антитела к кардиолипину в низких и средних титрах отмечаются у 30-40% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), что позволяет использовать их в качестве одного из серологических маркеров этого заболевания. Их выявление не коррелирует с возрастом, длительностью заболевания или особыми чертами его течения, включая наличие полиартрита, серозита или васкулита. В то же время наличие высоких титров антикардиолипиновых антител указывает на риск развития вторичного АФС на фоне СКВ. СКВ не является единственным ревматологическим заболеванием, сопровождающимся антифосфолипидными антителами. Сравнительно часто антитела к кардиолипину присутствуют у больных с васкулитами и васкулитоподобными состояниями, например при синдроме Бехчета и болезни Крона. В то же время антикардиолипиновые антитела являются одними из наиболее распространенных аутоантител, присутствующих у клинически здоровых лиц. Значимые концентрации антикардиолипиновых антител появляются на фоне широкого спектра инфекционных заболеваний. Среди наиболее частых индукторов антикардиолипиновых антител описаны инфекции, вызванные вирусом гепатита С, ВИЧ, вирусом Эпштейна-Барр, парвовирусом В19, стрептококками, Н. pylori, а также сальмонеллез, инфекции мочевыводящих путей. Обычно при инфекциях появляются низкие титры антикардиолипиновых антител класса IgМ, котoрые плавно снижаются после выздоровления. Это требует повторных определений антикардиолипиновых антител с перерывом в 1,5 месяца, что соответствует времени обновления пула иммуноглобулинов сыворотки. Онкологические заболевания, хронические интоксикации, в том числе алкоголизм, индуцируют антифосфолипидные антитела, что обуславливает сложность интерпретации этого показателя. Антитела к кардиолипину могут быть выявлены при следующих заболеваниях: тромбоцитопениях, гемолитической анемии, аутоиммунных заболеваниях, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, ревматизме, узелковом периартериите, инфаркте миокарда, инсульте, нестабильной стенокардии, инфекциях (туберкулез, лепра, стафилококковая, стрептококковая инфекции, корь, мононуклеоз, краснуха, СПИД), артериальной гипертензии, облитерирующем эндартериите, системном атеросклерозе, угрозе развития тромботических осложнений, акушерской патологии с развитием АФС. Относительный риск развития инсультов, выкидышей или тромбозов глубоких вен у больных, имеющих в крови антитела к кардиолипину, в 2–4 раза выше, чем у пациентов, у которых они отсутствуют. При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты в 95% случаев без лечения наблюдается гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода. Антикардиолипиновые антитела могут быть обнаружены как в сыворотке, так и в плазме крови. Инактивация комплемента нагреванием может приводить к ложноположительным результатам, а повторное замораживание приводит к снижению титров аутоантител. Норма: IgG – менее 19 МЕ/мл; IgА – менее 15 МЕ/мл; IgМ – менее 10 МЕ/мл. Нарастание уровня характеризует риск возникновения тромбозов.

Волчаночный антикоагулянт

Относится к иммуноглобулинам класса IgG и представляет собой гетерогенную группу антител против отрицательно заряженных фосфолипидов. Свое название он получил в связи с тем, что впервые был выявлен у больных системной красной волчанкой и, несмотря на то, что in vivo индуцировал тромбозы, in vitro приводил к удлинению фосфолипидзависимых коагуляционных тестов, прежде всего активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и, в меньшей степени, протромбинового времени. Пациенты с увеличенным АЧТВ (при остальных нормальных показателях коагулограммы) не имели выраженных проявлений кровоточивости, и в то же время у них могли развиваться тромбозы, т.е. имелась парадоксальная реакция - удлинение АЧТВ и развитие тромбоза. Механизм возникновения тромбоза у больных с волчаночным антикоагулянтом точно не установлен, однако известно, что антитела к фосфолипидам снижают продукцию простациклина эндотелиальными клетками за счет ингибирования фосфолипазы А2 и протеина S и, таким образом, создают предпосылки к тромбообразованию. Волчаночный антикоагулянт является функциональным тестом, который позволяет оценить действие антител на каскад коагуляции, и, наряду с клиническими проявлениями и выявлением антител к кардиолипину, входит в состав критериев диагностики АФС. Для выявления волчаночного антикоагулянта используются коагулогические тесты: Скрининговые тесты (тесты свертывания крови) каолиновое время свертывания активированное частичное тромбопластиновое время тесты свертывания крови с ядом гадюки Рассела или ядом среднеазиатской гюрзы (Vipera lebetina turanica), коагулаза которого по основным механизмам действия очень близка к коагулазе яда гадюки Рассела протромбиновое время Необходимо использование, по крайней мере, двух коагуляционных тестов. В случае если оба или хотя бы один из них указывает на удлинение времени свертывания, необходимо выполнить коррекционный тест. Коррекционный тест - повторяют скрининговые тесты с добавлением нормальной донорской плазмы. Отсутствие коррекционного действия плазмы здорового донора позволит отличить волчаночный антикоагулянт от врожденных коагулопатий, связанных с дефицитом одного из факторов каскада свертывания. Подтверждающий тест - повторяют скрининговые тесты с добавлением избытка фосфолипидов. Избыток фосфолипидов позволяет нейтрализовать действие ингибирующих аутоантител и подтвердить присутствие специфических антифосфолипидных антител (нормализация времени свертывания или уменьшение его от исходного значения свидетельствует о наличии ВА) Как и в случае обнаружения антикардиолипиновых антител, необходимо подтвердить перманентный характер присутствия волчаночного антикоагулянта в сыворотке, так как волчаночный антикоагулянт может появляться на фоне вирусных и бактериальных инфекций, под действием ряда лекарственных препаратов. Важно учитывать, что назначение терапии антикоагулянтами, прежде всего гепарином, ведет к удлинению АЧТВ и других скрининговых тестов. Это в определенной степени затрудняет выявление ВА у пациентов, которым антикоагулянтная терапия была начата по жизненным показаниям. В данном случае большую специфичность при диагностике АФС имеют серологические тесты. При назначении определения волчаночного антикоагулянта необходимо отменить больному прием гепарина за 2 дня и отменить кумариновые препараты за 2 недели до взятия крови, так как присутствие этих препаратов в крови может давать ложноположительные результаты. Определение волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину для диагностики АФС показано всем пациентам, подверженным явлениям гиперкоагуляции (церебральный тромбоз, некроз кожи, связанный с приемом кумарина и др.), даже если АЧТВ у них не удлинено. Норма: 0,8 - 1,2 усл. ед. Вероятность развития тромбоза: 1,2 - 1,5 усл. ед.- небольшая 1,5 - 2,0 усл. ед. - умеренная более 2,0 усл. ед. - высокая

Ложноположительный тест на сифилис (ЛПРВ)

Наличие в крови антител к фосфолипидам является одной из причин получения ложноположительных результатов исследований на сифилис в микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном (VDRL-тест – Venereal Disease Research Laboratory). Посредством VDRL-теста определяют агглютинацию (склеивание) липидных частиц, которые содержат холестерин и кардиолипин. Антитела к фосфолипидам присоединяются к кардиолипину этих частиц и вызывают их агглютинацию. Аналогичная реакция наблюдается у больных сифилисом, у которых ложноположительный характер VDRL-теста должен быть доказан отрицательными результатами специфических методов исследования на сифилис, которые выявляют непосредственно антитела к трепонемным антигенами. Больные с ложноположительной РВ делятся на две группы: больные с транзиторно-положительной РВ, у которых часто отмечаются острые вирусные и бактериальные инфекции больные с постоянно положительной РВ, присущей таким аутоиммунным заболеваниям, как АФС либо СКВ.

Антитела к фосфатидилсерину

Эти антитела, взаимодействуя с эндотелиальными клетками сосудов маточно-плацентарного комплекса, вызывают тромбозы, что приводит к потере беременности или к внутриутробной задержке развития плода. Антитела к фосфатидилсерину более значимы для нарушения репродуктивной функции, чем антитела только к кардиолипину.2 Имеются данные, что при повторных выкидышах и отсутствии антител к кардиолипину у женщин часто наблюдаются антитела к фосфатидилсерину3, а их появление при тяжелых гестозах может прогнозировать развитие преэклампсии4. _______________ 2. Ulcova-Gallova Z et al., Anti-phospholipid antibodies against phosphatidylinositol, and phosphatidylserine are more significant in reproductive failure than antibodies against cardiolipin only, Am J Reprod Immunol. 2005 Aug;54(2):112-7 3. Velayuthaprabhu S, Archunan G., Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion, Indian J Med Sci. 2005 Aug;59(8):347-52 4. Mitsui M, et al., Anti-phosphatidylserine-prothrombin antibody in patients with recurrent abortion and preeclampsia, Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2005 Feb;28(1):33-9 Существуют клинические наблюдения, свидетельствующие, что антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилглицеролу, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину играют определенную роль в бесплодии, которую еще необходимо выяснять. Масштабный мета-анализ не подтвердил, что наличие данных антител ассоциируется с бесплодием. Для того, чтобы определить, действительно ли бесплодие или даже невынашивание беременности ассоциированно с АФС, необходимо знать, что эмбрион не имеет хромосомной патологии. Однако прегестационная диагностика при оплодотворении ин витро выявила, что до 60% эмбрионов могли быть анеуплоидными. Это ограничивает понимание связи между антителами и бесплодием, неудавшимся оплодотворением или невынашиванием беременности. _______________ 5. Carp HJ, Shoenfeld Y., Anti-phospholipid antibodies and infertility, Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Apr;32(2):159-61 Норма: IgG - до 16, IgM – до 22, IgА – до 20 фосфатидилсериновых единиц

Антитела к плазменным протеинам

Антитела к β-2-гликопротеину I

β-2-гликопротеин I - белок с мол.м. 50 кД, обладает естественной антикоагулянтной активностью, присутствует в нормальной плазме в концентрации около 150-300 мкг/мл и циркулирует в ассоциации с липопротеидами. У больных АФС - взаимодействует с фосфолипидами с образованием конформационного эпитопа, с которым связываются антитела к кардиолипину. У больных инфекционными заболеваниями антитела реагируют с фосфлипидами в отсутствие β-2-ГПI (тромбозы не характерны). β-2-ГПI-зависимое связывание антифосфолипидных антител и эндотелиальных клеток приводит к активации эндотелия (гиперэкспрессии клеточных молекул адгезии, увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия), индуцирует апоптоз эндотелиальных клеток, что в свою очередь увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Мишенью для антифосфолипидных антител могут являться отдельные белки, регулирующие коагуляционный каскад, такие как белок С, белок S и тромбомодулин, экспрессирующиеся на мембране эндотелиальных клеток. Обнаружение антител к кардиолипину в сыворотке крови одновременно с антителами к β-2-гликопротеину I повышает специфичность диагностики АФС. В исследованиях Т.М. Решетняк и соавт.6 показано, что у больных СКВ повышение уровня антител к β-2-гликопротеину I относящихся к IgG в сыворотке крови коррелирует с развитием АФС в целом и его основными клиническими проявлениями в отдельности (венозный и артериальный тромбоз, акушерская патология и тромбоцитопения), а также некоторыми дополнительными признаками синдрома (трофические язвы голени, гемолитическая анемия и поражение клапанов сердца). Кроме того, увеличение уровня антител к β-2-гликопротеину I относящихся к IgМ ассоциируется с привычным невынашиванием беременности. Оба класса антител существенно чаще обнаруживаются у больных СКВ, имеющих в сыворотке крови повышенный уровень волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину. _______________ 6. Решетняк Т.М., Дексен Р.В., Алекберова З.С. и др. Антитела к β-2-гликопротеину I при системной красной волчанке: новый лабораторный маркер антифосфолипидного синдрома // Клиническая медицина. – 1998. – № 3. – С. 36-41. Исследование антител к β-2-гликопротеину I имеет одинаковую с антителами к кардиолипину чувствительность в отношении диагностики АФС (57 %), но более высокую специфичность (82 % и 43 % соответственно).7 _______________ 7. Roubey R.A.S., Maldonado M.A., Byrd S.N. Comparison of enzyme-linked immunosorbent assay for antibodies to beta2-glycoprotein and conventional anticardiolipin immunoassay // Ibid. – 1996. – P. 1606-1607. Определение антител к β-2-гликопротеину I в сыворотке крови в настоящее время не входит в перечень официальных критериев диагностики АФС. Норма: IgG – менее 19 МЕ/мл; IgМ – менее 10 МЕ/мл.

Антитела к протромбину

Протромбин ( фактор II) – витамин К-зависимый гликопротеин с мол.м. 72 кД, синтезируемый в печени и участвующий в свертывании крови. Протромбин обеспечивает создание на мембране поврежденных клеток комплекса факторов Va, Xa, и фосфолипидов. В результате чего в присутствии ионов Са2+ образуется протромбиназный комплекс, который осуществляет расщепление протромбина до тромбина, что в дальнейшем приводит к превращению фибриногена в фибрин. Антитела к протромбину приводит к удлинению времени фосфолипидзависимых коагуляционных тестов (развитие эффекта волчаночного антикоагулянта). Предполагают, что связывание протромбина с фосфолипидами клеточных мембран увеличивается в присутствии антител к протромбину, в результате чего другие факторы коагуляции не могут связаться с фосфолипидами; возможно этим и объясняется удлинение времени фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. Имеется и другая точка зрения, согласно которой протромбин при наличии антител перекрестно реагирует с плазминогеном, вследствие чего фибриноген не может быть расщеплен в фибрин. В связи с этим можно полагать, что существует 2 различных вида антител к протромбину, которые могут усиливать или ингибировать свертывание крови.8 _________________ 8. Von Landenberg P., von Landenberg C., Scholmerch J., Lackner K.J. Antiphospholipid syndrome. Pathogenesis, molecular basis and clinical aspects // Med. Clin. – 2001. – Vol. 96. – N 6. – P. 331-342. Антитела к протромбину ответственные за эффект волчаночного антикоагулянта, обнаруживаются у пациентов c СКВ, без СКВ, страдающих АФС. Повышенный уровень антител к протромбину особенно у пациентов с СКВ и АФС увеличивает риск развития тромбоза глубоких вен. Кроме того, наличие антител к протромбину ассоциируется с тромбоэмболией легочной артерии и преждевременным прерыванием беременности. Они также предсказывают высокий риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ИБС.

Антитела к аннексину V

Аннексин V принадлежит к семейству белков аннексинов, открытых в 1990 году. В настоящее время в клетках млекопитающих описано 10 различных аннексинов. Аннексин V (анхорин СII, плацентарный антикоагулянтный протеин I, кальфобиндин I, кальций-зависимый фосфолипидсвязывающий протеин 33, плацентарный протеин 4) – кальций-зависимый протеин с мол. м. 35 кД, который представлен во многих тканях, а главным образом на эндотелиальных клетках и плаценте. В низких концентрациях аннексин V присутствует в тромбоцитах, в более высоких – в эритроцитах и лейкоцитах. Он обладает выраженными антикоагулятными свойствами in vitro. Это свойство аннексина V обусловлено его высоким сродством к анионным фосфолипидам и способностью препятствовать активированным факторам свертывания крови связываться с фосфолипидами клеточных мембран по кальций-зависимому механизму. Антикоагулянтный эффект аннексина V базируется на его способности образовывать двумерные кластеры на поверхности клеток. Эти кластеры являются высокоэффективным "щитом" против связывания факторов свертывающей системы крови. Аннексин V в обязательном порядке синтезируется трофобластами и локализуется на апикальных поверхностях микроворсинок. Удаление аннексина V с клеточной поверхности ускоряет коагуляцию плазмы крови. Эндотелиальные клетки сосудов также синтезируют значительное количество аннексина V. Обработка этих клеток хелатором или поликлональными антителами к аннексину V приводит к ускорению коагуляции плазмы.9 ______________________ 9. Arnoux D., Boutiere B., Sanmarco M. Antiphospholipid antibodies: clinical significance and biological diagnosis // Ann. Biol. Clin. (Paris). – 2000. – Vol. 58. – N 5. – P. 557-574. Плазменная мембрана клетки характеризуется ассиметричной структурой и исчезновение этой структуры служит первым признаком апоптоза. При нормальных условиях фосфатидилсерин локализуется на цитоплазматической стороне клеточной мембраны, в то время как при апоптозе он находится на наружной поверхности мембраны, где высокоспецифично связывается с аннексином V. Аннексин V ингибирует прокоагулянтную и провоспалительную активность умирающих клеток при апоптозе.10 ______________________ 10.Reutelingsperger C.P.M., van Heerde W.L. Annexin V, the regulator of phosphatidylserine-catalyzed inflammation and coagulation during apoptosis // Cell Mol. Lafe Sci. – 1997. – Vol. 53. P. 527-532. Антитела к аннексину V были описаны как высокоспецифичный фактор риска в отношении смерти морфологически нормального плода начиная с 10-й недели нормальной беременности. Установлена строгая корреляция между наличием антител к аннексину V и неудачами оплодотворения in vitro. Была показана важная роль этих антител в развитии тромбозов. Повышенный уровень антител IgG и IgM к аннексину V в плазме обнаруживают при многих состояниях, связанных с АФС и апоптозом.11 Антитела к аннексину V довольно часто выявляют у пациентов с СКВ.12 ______________________ 11. Gris J.C., Quere I., Sanmarco M. et al. Antiphospholipid and antiprotein Syndromes in non-trombotic, non autoimmune women with unexplained recurrent primary early foetal loss // Thromb. Haemost. – 2000. – Vol. – 84. – P. 228-236. 12. Matsuura E., Igarashi Y., Yasuda T. et al. Heterogenety anticardiolipin antibodies defined by the anticardiolipin cofactor // J. Immunol. – 1992. – Vol. 148. – P. 3885-3891. Уровень антител IgG и IgM к аннексину V в плазме в норме менее 0,12 усл. ед.; 0,12 - 0,24 – пограничные значения; выше 0,24 усл. ед. – положительный результат.