Е.В. Белобородова, В.О. Бицадзе, С.М. Баймурадова
ММА имени И.М. Сеченова

Как известно, невынашивание беременности, другие формы репродуктивных потерь, гестозы и тромбоэмболии продолжают оставаться весьма актуальными проблемами для современного акушерства. Успехи фундаментальной медицины позволяют нам с принципиально новых позиций оценить патогенез акушерских осложнений.

Большинство открытий в гемостазиологии были связаны именно с акушерством (ДВС-синдром, септический шок как аналог феномена Санарелли-Шварцмана, антифосфолипидный синдром), однако долгое время в акушерстве они игнорировались и внедрялись с большим опозданием по сравнению с другими клиническими дисциплинами.

Статистико-популяционные исследования, посвященные роли наследственных дефектов гемостаза и АФС в этиологии привычных потерь плода, гестозов, ПОНРП, активно ведутся с середины 90-х годов XX века. Накопленные на сегодняшний день клинические данные и результаты мета-анализа позволяют выделить генетические формы тромбофилии в самостоятельную группу невынашивания беременности, гестозов и ПОНРП, не говоря уже о тромбоэмболических осложнениях.

Усилия исследователей сфокусированы на патофизиологии происходящих при гестозе изменений и разработке методов раннего прогнозирования и профилактики гестозов. Наиболее обсуждаемыми в настоящее время гипотезами этиопатогенеза гестоза являются гипотезы маточно-плацентарной ишемии, дефектов имплантации плодного яйца, инвазии трофобласта и генерализованного эндотелиоза. В то же время хорошо известно, что тяжелый гестоз — клиническая модель ДВС-синдрома.

Артериальные и венозные тромбозы, а также тромбоэмболические осложнения являются одними из наиболее опасных для жизни осложнений различных заболеваний. Они продолжают оставаться в то же время и важнейшей причиной материнской заболеваемости и смертности. Беременность сама по себе является состоянием, в 5-6 раз увеличивающим риск венозных тромбозов, что связано с наличием таких предрасполагающих факторов, как тенденция к стазу в результате гормональных и механических причин, состояние физиологической гиперкоагуляции в результате повышения уровня факторов свертывания в крови. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода степень выраженности этих изменений возрастает. Так, у беременных и родильниц с экстрагенитальной патологией (ревматические пороки сердца, оперированное сердце,искусственные клапаны сердца, заболевания почек, гипертензия, гнойно-септические заболевания и др.), а также у беременных с гестозом и родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями возникает синдром ДВС, который определяет основной патологический фактор риска возникновения тромбоэмболии.

Важнейшая роль в возникновении артериальных и венозных тромбозов, а также тромбоэмболии принадлежит приобретенным и генетически обусловленным причинам тромбофилии, к которым относятся приобретенная и генетически детерминированная гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические мутации факторов свертывания или генетически обусловленные дефициты ингибиторов свертывания: мутация фактора V Leiden, мутация протромбина, дефициты АТ III, протеина С, S и др. Риск тромбоэмболических осложнений во время беременности при наличии в анамнезе тромбофилии повышается в десятки и сотни раз.

Гипергомоцистеинемия стоит особняком в этом списке. В отличие от других форм генетической тромбофилии при гипергомоцистеинемии нет исходных нарушений в системе гемостаза, они развиваются опосредованно, при сбое в работе ферментных систем, накоплении гомоцистеина в плазме крови, развитии окислительного стресса и т.д. Гипергомоцистеинемия при этом является независимым фактором риска развития рецидивирующего венозного тромбоэмболизма (независимо от возраста, пола, наличия мутации фактора V Leiden, протромбина G 20210А и др.).

Так что же такое гипергомоцистеинемия и какова ее роль в развитии основных форм акушерской патологии?

Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту, обмен которой неразрывно связан с обменом незаменимой кислоты метионина и цистеина в организме. Гомоцистеин в организме активно участвует в окислительно-восстановительных реакциях и способен к аутоокислению. Вне клетки гомоцистеин в основном находится в окисленной форме (1%) либо в связанном с белками состоянии (70%). В понятие общий гомоцистеин (total homocystein, tHcy) входят все формы гомоцистеина, циркулирующие в плазме крови.

В норме концентрация гомоцистеина в крови составляет 12-14 микромоль/л. При повышении концентрации гомоцистеина следует выделять умеренную (15-30 микромоль/л), средней тяжести (30-100 микромоль/л) и тяжелую (более 100 микромоль/л) гипергомоцистеинемию [Kang et al., 1991].

Обмен гомоцистеина неразрывно связан с метиониновым циклом. Являясь продуктом катаболизма метионина, гомоцистеин способен утилизироваться двумя путями: путем транссульфатирования (синтеза цистеина) или путем реметилирования (обратного перехода в метионин). В реакции транссульфатирования и реметилирования вовлечены четыре фермента:

1. метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR),
2. метионин синтаза (MS),
3. бетаин-гомоцистеин метилтрансфераза (ВНМТ) и
4. цистатионин β-синтаза (CDS).

Ряд других ферментов опосредованно влияют на обмен гомоцистеина. При этом необходимыми участниками реакций являются витамины группы В. Витамины В₂, В₂ и В₁₂ выступают в роли кофакторов в реакциях обмена, а фолиевая кислота служит субстратом для реакции, катализируемой MS. Генетические дефекты ферментов участником обмена гомоцистеина (особенно в сочетании с дефицитом кофакторов) ведут к накоплению гомоцистеина внутри клетки и, как следствие - повышению его концентрации в крови.

Гипергомоцистеинемия является ранним маркером клеточного функционального дефицита витаминов группы В и фолатов.

Одним из наименее тяжелых генетических дефектов обмена гомоцистеина является наиболее распространенный - термолабильный вариант фермента MTHFR. Термолабильность фермент приобретает в результате замены аланина на валин, вследствие мутации MTHFR С677Т. Частота полиморфизма MTHFR С677Т не одинакова в разных странах. Так, в африканских странах она достаточно низкая, а среди "кавказской" популяции распространенность гомозиготной формы составляет 12%, а гетерозиготной в среднем 40%. Наиболее часто полиморфизм встречается в странах Средиземноморья. Гомозиготная, а в некоторых случаях и гетерозиготная форма этого полиморфизма приводит к умеренному повышению концентрации гомоцистеина, особенно при сочетанном дефиците фолатов. Концентрация гомоцистеина при этом полиморфизме напрямую зависит от фолатного статуса.

Другим не менее распространенным полиморфизмом является мутация MTHFR 1298. В этом случае речь идет о замене глутамина на аланин в молекуле фермента. Полиморфизм также сочетается со снижением активности фермента, однако влияние на концентрацию гомоцистеина у него значительно меньше, чем у MTHFR С677Т. Сочетание гетерозиготных форм двух полиморфизмов MTHFR соответствует по своему эффекту гомозиготной форме полиморфизма MTHFR С677Т.

Выявлены были также и мутации других ферментов, в частности, метионин синтазы. Некоторые мутации приводят к повышению активности фермента. К таким мутациям относят, к примеру, мутацию CBS в экзоне 8.

Мультигенная тромбофилия (сочетания генетической гипергомоцистеинемии с другими формами генетической тромбофилии) значительно увеличивает риск развития тромбозов, тромбоэмболий, ССЗ, а также акушерских осложнений. Как показали исследования De Stefano et al. (1999), риск развития тромбоза увеличивается в 30 раз при сочетании гипергомоцистеинемии и мутации фактора V Лейден и в 50 раз при сочетании гипергомоцистеинемии и мутации протромбина G20210A.

На концентрацию гомоцистеина влияют также и различные внешние факторы, такие как пол, возраст, сопутствующие заболевания, прием ряда лекарственных препаратов, неправильный образ жизни (особенно при неправильном питании). Различия между полами объяснимы с точки зрения гормонального статуса [Morris et al., 2000]. На концентрацию гомоцистеина у мужчин может влиять также большая мышечная масса [Mudd, 1995, Brattstrom, 1994].

Во время беременности концентрация гомоцистеина снижается на 50% между первым и вторым триместрами, достигая наименьшего уровня во втором триместре. Таковой она остается до окончания беременности и возвращается к изначальным значениям лишь на 2-4 сутки послеродового периода [Walker М et al, 1999]. Этот феномен объясним гемодилюцией, усилением обменных процессов, повышенной гломерулярной фильтрацией и плодовым обменом гомоцистеина матери. При этом интенсивность обмена фолатов с увеличением срока беременности растет, достигая своего максимума в третьем триместре, поэтому особенно важно адекватное снабжение беременной фолатами, с повышением их дозы (по мере необходимости) в третьем триместре.

Возрастное повышение концентрации гомоцистеина можно связать с общим снижением интенсивности обменных процессов, мальабсорбцией и, как следствие, нарушенными витаминным и фолатным статусами, нарушением функции почек и другими возрастными изменениями.

Образ жизни и характер питания являются немаловажными составляющими обмена гомоцистеина, влияющими на средние показатели концентрации гомоцистеина в разных странах. Концентрация гомоцистеина, к примеру, значительно ниже во Франции, чем в Ирландии [Malinow et al., 1996]. У американцев мексиканского происхождения концентрация гомоцистеина также ниже, чем в среднем в популяции США.

Курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание, гиподинамия - основные составляющие неправильного образа жизни, приводящего к развитию гипергомоцистеинемии. Причем каждая из этих составляющих влияет на обмен гомоцистеина по нескольким направлениям сразу. К примеру, алкоголь способен снижать витаминный и фолатный статус, приводить к нарушениям процессов, происходящих в печени и ответственных за обмен гомоцистеина, ингибирует метионин синтазу.

Диета, лишенная овощей и фруктов, неминуемо приводит в развитию дефицита фолатов, при этом отсутствие животной пищи ведет к дефициту витамина В₁₂. Дефицит витамина В₁₂ особенно опасен во время беременности, так как в дальнейшем может привести к развитию неврологических нарушений у плода (нередко необратимых).

Среди заболеваний, приводящих к развитию гипергомоцистеинемии, следует особо выделить патологию ЖКТ, почечную недостаточность, сахарный диабет, гипотиреоз, такие аутоиммунные заболевания, как ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ). Гипергомоцистеинемия характерна также и для ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.

Прием ряда лекарственных препаратов может приводить к повышению концентрации гомоцистеина в крови. К таким лекарственным веществам относятся оксид азота, метотрексат, сульфасалазин, противосудорожные, антидиабетические препараты (бигуаниды), леводопа, препараты, снижающие концентрацию липидов в крови (ниацин, фенофибрат, гемфиброзил), КОК, циклоспорин, теофиллин, некоторые антибиотики (триметоприм) и др.

К возможным патогенетическим механизмам, благодаря которым гипергомоцистеинемия может вызывать развитие сосудистой патологии, когнитивных расстройств, психических и неврологических нарушений, врожденных дефектов и осложнений беременности, относят оксидативный стресс, нарушение обмена N0 и нарушение процессов метилирования. Нарушения процессов метилирования и восстановления ДНК являются причиной канцерогенеза у пациентов с гипергомоцистеинемией (колоректальный рак, рак молочной железы, рак шейки матки, легких, поджелудочной железы, карцинома простаты, острый лейкоз). Риск развития онкологических заболеваний увеличивается при сочетании генетической гипергомоцистеинемии с приобретенными факторами, в особенности со злоупотреблением алкоголем и курением.

К возможным механизмам влияния гомоцистеина на эндотелий и систему свертывания относятся: непосредственное повреждение эндотелиальных клеток, нарушение роста эндотелия в связи со сбоем процессов метилирования, пролиферация гладкомышечных клеток, накопление коллагена, усиление связывания липопротеина (а) с фибрином, активация окисления ЛПНП, активация тромбоксан-опосредованной агрегации тромбоцитов, увеличение прокоагулянтной активности клеточного тканевого фактора, нарушение экспрессии тромбомодулина на поверхности клетки и активации протеина С, снижение атитромбин III связывающей активности, усиление активности V фактора, снижение количества участков связывания с ингибитором тканевого плазминогена и усиление экспрессии гена и секреции PAI-I и т.д.

Повышенная концентрация гомоцистеина приводит к снижению активности эндотелиального N0, выделению цитокинов и хемокинов (в том числе МСР-1 и IL-8), повышению экспрессии молекул адгезии (в том числе и молекулы адгезии сосудистых клеток 1, VCAM-1), протромботическим изменениям в системе свертывания (тромбомодулин, протеин С, PAI-I, тканевой активатор плазминогена). Нарушение функции эндотелия сочетается с повышенной агрегацией тромбоцитов, адгезией лейкоцитов, что в конечном итоге может приводить к тромбозу.

До конца механизмы развития эндотелиальной дисфункции не ясны, однако очевидно, что гипергомоцистеинемия ведет к развитию оксидативного стресса в связи с реакциями аутоокисления, нарушением работы глу-татионпероксидазы и образования реактивных форм кислорода. Согласно последним данным гомоцистеинтиолактон способен вмешиваться в нормальную работу протеинов, приводя тем самым к развитию атеросклероза.

Патогенетические механизмы, описанные выше, участвуют и в развитии других патологических состояний, в том числе и осложнений беременности. В частности, тератогенный эффект гипергомоцистеинемии является результатом нарушенного синтеза и метилирования ДНК, РНК и синтеза полиаминов. Помимо влияния на NMDA-рецепторы и развития врожденных когнитивных нарушений, гомоцистеин также вызывает апоптоз в клетках цитотрофобласта. Более того, повышенные концентрации гомоцистеина токсичны по отношению к клеткам медуллобластомы. Гомоцистеин также нарушает обмен холина, необходимого для нормального развития мозга плода.

Умственная отсталость при синдроме Дауна также связана с нарушением обмена гомоцистеина. Так как при этом синдроме имеет место наличие экстра копии хромосомы 21, в которой локализуется ген, кодирующий фермент CBS, активность фермента значительно повышается. Это приводит к значительному снижению концентрации гомоцистеина, снижению активности процессов реметилирования гомоцистеина, а также к снижению концентрации метионина с S-аденозил-метионином (SAM) [Regland и Gottfries 1992]. Концентрация глутатиона у таких детей значительно снижена, что свидетельствует о развитии оксидативного стресса, запускаемого, по-видимому, повышенной экспрессией гена супероксиддисмутазы, который расположен в хромосоме 21.

Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, как показали исследования, связан с развитием дефектов нервной трубки у плода, при этом дефицит витамина В₆ приводит преимущественно к орофасциальным дефектам. Показано также, что гипергомоцистеинемия является причиной развития и врожденных пороков сердца, и дефектов нижних конечностей.

При выявлении дефектов нервной трубки (ДНТ) наиболее часто отмечается сочетание с наличием мутации фермента MTHFR С677Т. При этом важное значение имеют как генотип плода, так и генотип матери. При сочетании генетических дефектов и у матери, и у плода частота развития дефектов нервной трубки значительно выше. Частота развития пороков увеличивается при сочетании у матери генетической и приобретенной форм гипергомоцистеинемии. Shaw et al. показали, что витаминопрофилактика, проводимая матерью во время беременности и до нее, снижает вероятность развития ДНТ у плода, имеющего гомозиготную форму мутации.

Витаминопрофилактика фолатами и витаминами группы В, а также коррекция диеты значительно снижают частоту развития пороков нервной трубки у плода. При этом терапия, направленная на снижение концентрации гомоцистеина, должна начинаться еще до зачатия, так как смыкание нервной трубки приходится на 21, 27 день после зачатия. В это время женщина еще не знает о наступившей беременности. Другие органы плода, такие как сердце, закладываются позже, однако при некорри-гированной гипергомоцистеинемии могут развиться и пороки их развития. Среди прочих пороков плода при гипергомоцистеинемии наиболее часто встречаются "заячья губа" и "волчья пасть", пороки сердца, мочевыводящего тракта и конечностей.

Активное внедрение фолиевой кислоты в практику акушера-гинеколога с целью профилактики акушерских осложнений приводит к повышению распространенности полиморфизма MTHFR С677Т. В исследовании, проведенном в Испании, было показано, что после того, как с 1982 года всем беременным активно рекомендовался прием фолиевой кислоты с ранних сроков, распространенность полиморфизма среди юношей и девушек 20 лет резко выросла [Munoz-Moran et al.,1998].

Некоторые страны, такие как США и Канада, ввели в действие программу по обогащению зерновых фолатами, прежде всего для снижения риска рождения детей с патологией нервной трубки. На фоне этого количество новорожденных с дефектами нервной трубки уменьшилось на 19% [Honein et al., 2001]. Ряд стран предпочитают обогащению продуктов программы, направленные на увеличение использования фолатсодержащих препаратов женщинами детородного возраста, однако эффективность этих программ остается спорной.

Гипергомоцистеинемия лежит в основе развития таких патологических состояний в акушерстве, как синдром потери плода, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острые сосудистые осложнения во время беременности. Было показано, что мутация MTHFR С677Т является фактором риска развития спонтанных абортов [Nelen et al., 1997, Quere et al., 1998]. Следует подчеркнуть, что в отношении акушерской патологии речь идет не только о гомозиготной, но и о гетерозиготной форме мутации MTHFR С677Т, особенно если имеет место сочетанный дефицит фолатов и витаминов группы В или сочетание с другими формами генетической (мутация протромбина, фактора V Leiden и др.) и приобретенной тромбофилии (АФС). При патологии плаценты и синдроме задержки развития плода (СЗВРП) в 30% случаев имеет место гипергомоцистеинемия и снижение концентрации в плазме фолатов и витамина В₁₂ [Spuijbroek et al, 1995]. По данным Dekker et al. (1995), гипергомоцистеинемия выявляется у 17,7% пациенток с преэклампсией.

Наши данные свидетельствуют о повышении риска развития гестозов, синдрома потери плода, ПОНРП и ВТЭ при наличии гипергомоцистеинемии как генетически детерминированной, так и приобретенного характера. Было обследовано в общей сложности 200 беременных женщин, в том числе и с различными акушерскими осложнениями, в том числе пациентки с синдромом потери плода (СПП), с гестозами в анамнезе, планирующих беременность или на ранних сроках, с острыми сосудистыми расстройствами в анамнезе (с тромботическими осложнениями и с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты - ПОНРП).

Всем женщинам проводилось обследование на генетические факторы тромбофилии (мутации С677Т в гене MTHFR, G1691A (Leiden) в гене фактора V, G20210A в гене протромбина и др.) методом ПЦР, а также определение концентрации гомоцистеина в разные сроки беременности, определение АФА и кофакторов АФА. Контроль гемостазиограммы осуществлялся каждые 10-14 дней на протяжении всей беременности.

Было показано, что генетическая форма гипергомоцистеинемии мутация MTHFR С677Т занимает ведущее место в структуре тромбофилии у пациенток с осложненным течением беременности. При этом у значительной части пациенток выявленная генетической форма гипергомоцистеинемии сочеталась с различной степенью повышения концентрации гомоцистеина в крови. Выявлен высокий процент мультигенных форм во всех трех группах и преобладание в структуре мультигенных форм мутации MTHFR С677Т.

Пациенткам с подтвержденной ГГЦ еще до беременности назначалась фолиевая кислота в дозе 4 мг/сут., антиоксиданты, витаминные препараты и полиненасыщенные жирные кислоты. С целью коррекции концентрации гомоцистеина рекомендовалась соответствующая диета с преобладанием в рационе злаковых культур, фруктов, овощей, молока, печени и хлеба. Все эти продукты являются важнейшими источниками фолатов. Второе определение гомоцистеина проводилось во втором триместре беременности на фоне терапии. Концентрация гомоцистеина на этом сроке оказалась в пределах нормы практически у всех пациенток.

Дифференцированная противотромботическая профилактика назначалась всем пациенткам с тромбофилией и ГГЦ в зависимости от степени риска развития тромбозов и выявленных нарушений. В качестве противотромботической терапии использовались низкомолекулярные гепарины в разных дозах в зависимости от показателей маркеров тромбофилии (ТАТ и Д-димера). Проводимая антиоксидантная терапия была также патогенетически обоснована у женщин с гипергомоцистеинемией в связи с теорией "оксидативного стресса". Лабораторным контролем эффективности терапии являлись маркеры активации гемостаза, аггрегационная активность тромбоцитов. Кроме этого, использовались клинические критерии эффективности, такие как отсутствие угрозы прерывания беременности, отсутствие тромботических осложнений, а также нормальные показатели УЗИ и допплерометрии маточно-плацен-тарного кровотока. В 100% случаев мы добились рождения здоровых детей. Во время беременности и полеродового периода ни у одной пациентки не было эпизодов тромбоза, других сосудистых осложнений, а также ПОНРП.

Доказана эффективность терапии фолатами и витаминами группы В в отношении снижения концентрации гомоцистеина не только у пациенток с генетической, но и приобретенной формой гипергомоцистеинемии.

Эффект противотромботической, антиоксидантной терапии и витаминотерапии в лечении СПП свидетельствует о ее патогенетическом характере и, тем самым, о патогенетической роли тромбофилии и гипергомоцистеинемии в развитии акушерских осложнений.

Наше исследование доказывает, что у пациенток с тромбозами в анамнезе или отягощенным семейным тромботическим анамнезом и без акушерского анамнеза можно прогнозировать заранее СПП, гестоз, острые сосудистые осложнения и ПОНРП во время предстоящей беременности. Все пациентки с отягощенным акушерским и тромботическим анамнезом, а также первобеременные с отягощенным семейным тромботическим анамнезом должны подвергаться скринингу на скрытую тромбофилию и гипергомоцистеинемию с целью оптимизации ведения последующей беременности.

Адекватное обеспечение микронутриентами необходимо еще в периоде предгравидарной подготовки для профилактики эндотелиальной дисфункции. Оно способствует формированию нормального антиоксидантного резерва организма, профилактике/коррекции микронутриентного дефицита, профилактике/коррекции гипергомоцистеинемии. На сегодняшний день на рынке присутствует достаточное количество качественных и безопасных поливитаминных комплексов для беременных и кормящих женщин. Дотация витаминов и минералов должна проводиться в течение всего периода беременности. В наибольшей степени подвержены риску развития микронутриентной недостаточности беременные и кормящие женщины. В зависимости от региона дефицит витаминов и минералов колеблется у беременных женщин от 40 до 77% [Н.В. Блажевич, В.Б. Спиричев, 1991, В.Б. Спиричев, 2000].

В группах риска по развитию гипергомоцистеинемии необходима дополнительная постоянная дотация витаминов группы В и фолиевой кислоты, как до зачатия, так и в течение всей беременности и периода лактации в дозе не менее 4 мг/сут., а при выраженном дефиците фолата, при гомозиготной мутации MTHFR и средней и тяжелой ГГЦ доза фолиевой кислоты увеличивается до 4 (6-8) мг в сутки. При необходимости добавляется общепринятая антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.

Фолиевая кислота является не только незаменимым субстратом в реакциях обмена гомоцистеина: она также влияет на синтез эндотелиального релаксирующего фактора - оксида азота (N0), при дефиците которого происходит повышенное образование токсичных для эндотелия свободнорадикальных форм кислорода. Терапия фолиевой кислотой неразрывно связана с приемом витаминов группы В: В₁; В₆, В₁₂ в концентрации не менее 1 мг/сут. Витамины группы В также являются компонентом терапии гипергомоцистеинемии, поскольку являются кофакторами метаболического цикла метионина. Более того, было показано, что низкий уровень витамина В6 в плазме ассоциируется с повышенным риском венозного тромбоэмболизма независимо от уровня гомоцистеина плазмы [Cattaneo, Circulation, 2001].

Высокая активность некоторых микронутриентов во многом определяется их взаимным влиянием на метаболизм друг друга, а также синергизмом и потенцированием биологических эффектов. Ярким примером такого взаимодействия является тандем микроэлемента магния и витамина В₁₂ (пиридоксина). Такое взаимное влияние магния и витамина В₁₂ и послужило основанием для их клинического применения именно в комбинации для профилактики и лечения заболеваний, характеризующихся скрытым или явным нарушением метаболизма этих микронутриентов. Учитывая разнообразие биологических эффектов магния и ииридоксина, область применения указанной комбинации в качестве адъювантного компонента лекарственной терапии достаточно широка и включает такие разделы медицины, как кардиология, неврология и психиатрия, акушерство, гинекология и некоторые другие. В акушерстве мы рекомендуем прием препарата Магне-В₆ для профилактики развития гестозов, невынашивания беременности во втором и третьем триместрах как в случае угрозы прерывания, так и в начале самопроизвольного аборта при условии целостности плодного пузыря. Помимо влияния на обмен гомоцистеина у пациенток с гипергомоцистеинемией и синдромом потери плода, препарат способствует нормализации тонуса матки, и, что немаловажно, снижает чувство тревоги и беспокойства.

Следует учитывать, что повреждение сосудистой стенки в условиях гипергомоцистеинемии происходит с участием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и, в частности, активных форм кислорода. Поэтому в условиях гипергомоцистеинемии мы не рекомендуем озонотерапию и гипербаротерапию, которые могут усиливать ПОЛ и способствовать тем самым активации тромбоцитов и эндотелиоцитов, усугубляя атерогенный и тромбофилический эффекты гомоцистеина. Однако, по нашим данным, пациенткам с гипергомоцистеинемией, в том числе и при сочетании ее с другими формами приобретенной (АФА) или генетически детеминированной тромбофилии (мультигенная тромбофилия), показан прием антиоксидантов во время беременности и подготовки к ней. Дополнительная терапия включает также назначение полиненасышенных жирных кислот.

В качестве антикоагулянтной терапии мы рекомендуем использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ) в различных дозах в зависимости от концентрации маркеров тромбофилии. Согласно нашему опыту НМГ являются препаратом выбора при профилактике тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца, так как эта группа больных требует длительного (на протяжении всей беременности) применения антикоагулянтов. Кроме того, мы применяли НМГ при гестозах, протекающих с хроническим ДВС-синдромом; при АФС, гипергомоцистеинемии и синдроме потери плода; у больных с тромбозом в анамнезе и генетическими формами тромбофилии и гипергомоцистеинемии; а также для профилактики тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения у беременных с высоким риском этих осложнений. Согласно нашим исследованиям НМГ является высокоэффективным и безопасным противотромботическим препаратом.

Положительный эффект наблюдался и у женщин с привычным невынашиванием и гипергомоцистеинемией, приобретенной или генетической тромбофилией, а также при комбинированной или мультигенной тромбофилии. Во всех случаях благодаря применению НМГ с ранних сроков беременности удалось пролонгировать беременность и своевременно родоразрешить пациенток. В качестве контроля противотромботического эффекта НМГ мы использовали такие показатели внутрисосудистого свертывания, как Р-стафилококковый клампинг-тест, Д-димер и функция тромбоцитов.

Так как наиболее интенсивно микронутриенты поступают через плаценту к плоду в последнем триместре беременности, концентрация витаминов в сыворотке крови женщины прогрессивно снижается от первого к третьему триместру беременности (с 16 по 34 неделю), а уровень гомоцистеина повышается. Достаточная микронутриентная обеспеченность организма женщины позволяет избежать многих осложнений беременности, негативно отражающихся на состоянии здоровья матери и плода, в том числе микрососудистой патологии. Материнские факторы - генетическая предрасположенность, низкий антиоксидантный резерв, повышенный уровень гомоцистеина - усугубляют эндотелиальную дисфункцию сосудов плаценты, что может приводить к СЗРП, внутриутробной гипоксии плода и другим нарушениям.

Таким образом, подводя итог, хотелось бы заметить, что гипергомоцистеинемия — патологическое состояние, своевременная диагностика которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое, безопасное и эффективное лечение, в десятки раз снижающее риск осложнений у матери и ребенка.

Литература [показать]

Источник: РМЖ, 2006, специальный выпуск "Тромбофилии в акушерской и гинекологической практике"