НЕLLР-синдром — редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают
следующее:
Н — Неmolysis (гемолиз);
ЕL — elevated liver enzymes (повышение активности ферментов печени);
LР — low platelet count (тромбоцитопения).
Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с
преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов с особой патологией — НЕLLР-синдромом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
При тяжeлом течении гестоза НЕLLР-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на
1000 детей) смертность, диагностируют в 4-12% случаев.
КЛАССИФИКАЦИЯ
На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию НЕLLР-синдрома.
- П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми
признаками внутрисосудистой коагуляции.
- По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с НЕLLР-синдромом подразделяют на два класса.
- Первый класс — содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50 х 109/л.
- Второй класс — концентрация тромбоцитов в крови равна 50-100 х 109/л.
ЭТИОЛОГИЯ
До настоящего времени истинную причину развития НЕLLР-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты
развития данной патологии.
Отмечают возможные причины развития НЕLLР-синдрома.
- Иммуносупрессия (депрессия Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов).
- Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ).
- Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора).
- Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени).
- АФС.
- Генетические дефекты ферментов печени.
- Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол). Выделяют следующие факторы риска развития НЕLLР-синдрома.
- Светлая кожа.
- Возраст беременной старше 25 лет.
- Многорожавшие женщины.
- Многоплодная беременность.
- Наличие выраженной соматической патологии.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез НЕLLР-синдрома в настоящее время изучен не полностью.
Основными этапами развития НЕLLР-синдрома при тяжeлой форме гестоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со
сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов,
что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и IgМ.
Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при НЕLLР-синдроме
глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в
тромбоксан-простациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отeку мозга и судорогам. Развивается
порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путeм экстренного родоразрешения.
Гестоз считают синдромом полиорганной недостаточности, а НЕLLР-синдром — еe крайней степенью, бывающей следствием дезадаптации
материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода.
Макроскопически при НЕLLР-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение еe консистенции, субкапсулярные кровоизлияния.
Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения
фибрина, IgМ, IgG в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НЕLLР-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое
нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и,
особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отeки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание,
моторное беспокойство, гиперрефлексия.
Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печeночная
недостаточность, судороги и выраженная кома.
Наиболее распространeнные клинические признаки НЕLLР-синдрома
|
|
Боль в эпигастральной области и/или в правом подреберье | +++ |
Головная боль | ++ |
Желтуха | +++ |
Артериальная гипертензия | +++/- |
Протеинурия (более 5 г/сут) | +++/- |
Периферические отеки | ++/- |
Рвота | +++ |
Тошнота | +++ |
Мозговые или зрительные нарушения | ++/- |
Олигурия (менее 400 мл/сут) | ++ |
Острый тубулярный некроз | ++ |
Корковый некроз | ++ |
Гематурия | ++ |
Пангипопитуитаризм< | ++ |
Отек легких или цианоз | +/- |
Слабость, утомляемость | +/- |
Желудочное кровотечение | +/- |
Кровоизлияния в местах инъекций | + |
Нарастающая печёночная недостаточность | + |
Печeночная кома | +/- |
Судороги | +/- |
Лихорадка | ++/- |
Кожный зуд | +/- |
Снижение массы тела | + |
Примечание: +++, ++, +/- — выраженность проявлений. |
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений.
- Одним из основных лабораторных симптомов НЕLLР-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови
сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведeт к освобождению фосфолипидов и к
внутрисосудистому свeртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений.
- При подозрении на НЕLLР-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности
АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку
состояния свeртывающей системы крови.
Основополагающими критериями диагностики НЕLLР-синдрома служат лабораторные показатели
|
Изменения при НЕLLP-синдроме |
Содержание лейкоцитов в крови |
В пределах нормы |
Активность аминотрансфераз в крови (АЛТ, АСТ) |
Повышено до 500 ЕД (норма до 35 ЕД) |
Активность ЩФ в крови |
Выраженное повышение (в 3 раза и более) |
Концентрация билирубина в крови |
20 мкмоль/л и более |
СОЭ |
Снижена |
Количество лимфоцитов в крови |
Норма или незначительное снижение |
Концентрация белка в крови |
Снижена |
Количество тромбоцитов в крови |
Тромбоцитопения (менее 100 х 109/л) |
Характер эритроцитов в крови |
Изменeнные эритроциты с клетками Барра, полихромазия |
Количество эритроцитов в крови |
Гемолитическая анемия |
Протромбиновое время |
Увеличено |
Концентрация глюкозы в крови |
Снижена |
Факторы свертывания крови |
Коагулопатия потребления:
снижение содержания факторов, для синтеза которых в печени необходим витамин К, снижение концентрации антитромбина III в крови |
Концентрация азотистых веществ в крови (креатинин, мочевина) |
Повышена |
Содержание гаптоглобина в крови |
Снижено |
Инструментальные исследования
- Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с
тяжeлым гестозом, осложнeнным НЕLLР-синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как
признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени).
- Для дифференциальной диагностики НЕLLР-синдрома используют КТ и МРТ.
Дифференциальная диагностика
Несмотря на трудности диагностики НЕLLР-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и
нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24-48 ч после родов, в то время как при тяжeлом
гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.
Признаки НЕLLР-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная
диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печeночных ферментов в крови и тромбоцитопенией,
развившихся при следующих заболеваниях:
- Кокаиновая наркомания.
- Системная красная волчанка.
- Тромбоцитопеническая пурпура.
- Гемолитический уремический синдром.
- Острый жировой гепатоз беременных.
- Вирусные гепатиты А, В, С, Е.
- ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз.
Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стeртой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают
в качестве проявления иной патологии.
Показания к консультации других специалистов
Показаны консультации реаниматолога, гепатолога, гематолога.
Пример формулировки диагноза
Беременность 36 недель, головное предлежание. Гестоз в тяжeлой форме. НЕLLР-синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения: Восстановление нарушенного гомеостаза.
Показания к госпитализации
НЕLLР-синдром как проявление тяжeлого гестоза во всех случаях служит показанием для госпитализации.
Немедикаментозное лечение
Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом.
Медикаментозное лечение
Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин С, фолиевая
кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3-4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки,
переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50 х 109/л), глюкокортикоиды
(преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внутривенно). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей
продолжают введение свежезамороженой плазмы в дозе 12-15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов
свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы,
ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майен и соавт. (1994) считают, что введение
глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и НЕLLР-синдромом.
Сроки и методы родоразрешения
При НЕLLР-синдроме показано экстренное родоразрешение путeм кесарева сечения на фоне коррекции метаболических нарушений,
заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений.
Возможные осложнения у беременных с тяжeлым гестозом, осложнившимся НELLP-синдромом
Осложнения |
Частота развития при HELLP-синдроме |
Острая почечная недостаточность | 8% |
Отeк лeгких | 6% |
Кровоизлияния в головной мозг | 5% |
Разрыв гематомы печени | 1.8% |
Субкапсулярная печeночная гематома | 2% |
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты | 22% |
Летальный исход | 24.2% |
При кесаревом сечении следует применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой
выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений
при тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов менее 100 х 109/л считают критической величиной для проведения регионарной
анестезии при тяжeлом гестозе с НЕLLР-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных
с тяжeлым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту.
При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей. Установлено, что у новорождeнных в 36% случаев возникает
тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6%
детей, а у большинства новорождeнных диагностируют респираторный дистресс-синдром. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев -
лейкопению, в 33% случаев - нейтропению, в 12,5% случаев — внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев — некроз кишечника.
Оценка эффективности лечения
Успех интенсивной терапии НЕLLР-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом
периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения НЕLLР-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием летального исхода
тяжeлого гестоза, а скорее свидетельствует несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.
Профилактика
Своевременная диагностика и адекватное лечение гестоза.
Информация для пациентки
НЕLLP-синдром — тяжeлое осложнение гестоза, требующее профессионально лечения в стационаре. В большинстве случаев через неделю
после родоразрешения проявления заболевания проходят.
Прогноз
При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя
3-7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50 х 109/л),
когда при использовании соответствующей корригирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки,
а активность ЛДГ — через 8-10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует
отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
- Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, л Эванса. - М.: Практика, 1999. -
С. 132-134.
- Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и НЕLLР-синдрома / Х.С.С. Валленберг // Акушерство и
гинекология. - 1998. - № 5. - С. 29-32.
- Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — С.
44-61.
- Достижение с помощью терапии дексаметазоном лучших результатов лечения матерей с послеродовым НЕLLР-синдромом / Мартин Дж. и
др. // АГ-инфо. - 2000. - № 1. - С. 20-21.
- Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О.
Бицадзе. - М.: Триада-Х, 2003. - 904 с.
- Николаева Е.И., Бобкова М.В. НЕLLР-синдром или острый жировой гепатоз беременных / Е.И. Николаева, М.В. Бобкова // Медицинская
помощь. - Медицина, 1994. —№ 2. - С. 23-25.
- Сидорова И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. - М., 1997. - С. 130-136.
- Суров А.В. НELLP-синдром в акушерстве / А.В. Суров // Акушерство и гинекология. -1997. - № 6. - С. 7-9.
- Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И. НЕLLР-синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение / Г.М. Савельева, Р.И.
Шалина, Г.И. Белякова // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — № 2. — С. 33-37.
- Хадасевич Л.С., Харева О.В., Абрамов А.А. Преэклампсия беременных, осложненная НЕLLР-синдромом / Л.С. Хадасевич, О.В. Харева,
А.А. Абрамов // Архив патологии. -1999. - Т. 61, № 6. - С. 41-43.
Источник: Акушерство: национальное руководство / под ред.Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. -
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1200 с. - (Серия "Национальные руководства")