М. А. Ботвин,
И. С. Сидорова,
Т. К. Шевченко

Из заболеваний крови, осложняющих течение беременности, чаще всего наблюдается анемия.

По данным ВОЗ (1980), частота анемий в различных регионах земного шара колеблется от 20 до 80 %. В СССР она составляет в среднем 15-30%, однако в отдельных районах Средней Азии частота анемических состояний среди беременных достигает 78 % и они являются краевой патологией (Джаббарова Ю. К., Кадырова А. А., 1981).

Анемии беременных занимают особое, пограничное положение между двумя весьма разными дисциплинами - акушерством и гематологией. В связи с этим данная проблема в течение длительного времени оставалась недостаточно изученной.

Под анемией (малокровием) понимают, как правило, снижение уровня гемоглобина и других показателей красной крови в единице объема крови. В то же время анемия беременных представляет собой целую группу различных по этиологии и патогенезу, прогнозу, клинической и гематологической картине состояний. Различают следующие формы анемии: железодефицитная, сидероахрестическая, В₁₂ -фолиеводефицитная, гемолитическая и гипопластическая.

Принято различать анемию беременных, то есть анемические состояния, возникающие во время беременности, осложняющие ее течение и обычно прекращающиеся при завершении беременности, и сочетание беременности и анемии, которая имела место до наступления беременности. Анемии, развивающиеся во время беременности, в основном (в 75-95 % случаев) являются железодефицитными.

Установлено, что анемии беременных отрицательно влияют на течение и исход беременности. У беременных, страдающих железодефицитной анемией, в 1,5 раза чаще, чем у здоровых женщин, наблюдается невынашивание и токсикозы I и II половины беременности. При тяжелой степени заболевания чаще встречается многоводие. В родах более чем у одной трети отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод, у 10-15 % - слабость родовой деятельности, у 9,8 % - кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Особого внимания заслуживает высокая частота патологических кровопотерь в родах и неадекватная реакция на кровопотерю. Даже на физиологическую кровопотерю может развиться коллаптоидное состояние, что обусловлено длительной хронической гипоксией, гипопротеинемией и сосудистой дистонией.

Ослабление сопротивляемости организма, снижение его иммунных защитных сил предрасполагает к развитию воспалительных и септических осложнений. В послеродовом периоде чаще наблюдаются метроэндометриты, лактационные маститы, гипогалактия.

Наличие анемии у беременной оказывает отрицательное влияние на внутриутробное состояние и развитие плода. У беременных с анемией в 2 раза чаще, чем у здоровых, отмечаются гипотрофия, внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденных, значительно повышается перинатальная заболеваемость и смертность. Перенесенная во внутриутробном состоянии гипоксия проявляется в последствии расстройствами центральной нервной системы в виде гипоксических энцефалопатий. Более чем у половины детей к одному - полутора годам жизни развивается анемия.

Все вышеизложенное диктует необходимость проведения активных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и лечению анемических состояний у беременных. Главная роль в этом процессе отводится врачам женских консультаций.

БЕРЕМЕННОСТЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ

Во время беременности наряду с изменениями, происходящими во всех органах и системах, в системе кроветворения также происходят чрезвычайно важные преобразования. Обусловлены они нейрогормональной перестройкой, под влиянием которой развивается умеренная гиперплазия костного мозга. При этом имеет место состояние физиологической гиперволемии, происходят изменения в составе форменных элементов крови и т. д. Все эти изменения направлены на обеспечение физиологического течения беременности и создание благоприятных условий для развития плода.

Состояние гиперволемии включает увеличение ОЦК (объема" циркулирующей крови); ОЦЭ (объема циркулирующих эритроцитов); ОЦП (объема циркулирующей плазмы).

Изменение этих показателей происходит неодинаково: ОЦК к концу беременности увеличивается на 32%, ОЦП - на 40%, а ОЦЭ только на 11 %. Таким образом, ОЦК увеличивается в основном за счет плазмы. ОЦЭ увеличивается незначительно, поэтому происходит относительное уменьшение количества эритроцитов в крови беременной. Это первая предпосылка к возникновению анемии у беременной. Поскольку происходит более значительное увеличение уровня плазмы крови, изменяются показатели гематокрита. В норме у беременной гематокрит равен 30 %.

Второй предпосылкох! к возникновению анемии у беременных является процесс кроветворения у самого плода. Он начинается уже с 19-го дня внутриутробного существования и проходит три стадии: первая стадия - в желточном мешке, вторая - в печени плода, третья (с 4-5 мес) - в костном мозге плода. При этом для образования гемоглобина плод, естественно, использует ресурсы материнского организма, а именно, железо, белок, витамины, соли, микроэлементы. Кроме того, он не только использует железо материнского организма на свое развитие, но в последние 3 мес интенсивно осуществляет собственные запасы у себя в печени, утилизируя до 200-400 мг железа, которое из крови матери поступает в плаценту, превращается в ферритин и в таком виде переходит к плоду.

Под влиянием гормонов (прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена) происходит стимуляция секреции гормона эритропоэтина, который в свою очередь стимулирует эритропоэз и гранулопоэз. Поэтому во время беременности имеет место (наряду с увеличением уровня эритроцитов) возрастание числа лейкоцитов - "пик" приходится на 30 нед беременности. Количество лейкоцитов в III триместре при физиологическом течении беременности может доходить до 10-15 тыс.

Таким образом, кроветворение у беременных характеризуется умеренной гиперплазией костного мозга, увеличением содержания эритроцитов и объема плазмы крови, что приводит к снижению гематокрита. Во время беременности нередко наблюдается также увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов и повышенная СОЭ.

ПАТОГЕНЕЗ АНЕМИЙ

Наиболее частой причиной железодефицитных анемий являются кровопотери, потери железа в период беременности за счет раннего токсикоза (рвота), родов, лактации. В связи с этим у беременных женщин потребность в железе превышает возможности всасывания его из пищи. С пищей мы потребляем до 50 мг железа, но всасывается только 1-1,5 мг, максимум 2,5-3 мг. А при беременности потребность в железе достигает 3,5 мг и больше, то есть при каждой беременности возникает дефицит железа.

Однако у здоровых женщин беременность и лактация при отсутствии дефицита железа в пище не приводят к анемии, но если повторная беременность наступает через короткий срок, то она часто сопровождается анемией. За период беременности женщина теряет 700-800 мг железа. Это количество она (с учетом периода лактации) может восстановить только за 2-3 года при нормальном содержании железа в пище. Поэтому понятно, что у женщин, имеющих четырех и более детей с разницей в возрасте до 1-2 лет, обязательно есть дефицит железа.

Какой путь проделывает железо в организме беременной женщины? Железо - однн из основных элементов, входящих в состав тканей. В организме женщины массой 70 кг содержится около 4,5 г железа, то есть 0,06 г/кг. Железо является составной частью гемоглобина, ыиоглобина и окислительных ферментов (каталазы, пероксидазы п др.). В организме оно обязательно связано с каким-либо белком.

Поступая с пищей, железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и в верхней трети тонкой кишки. В плазме крови оно связывается с белком трансферрином и поступает в костный мозг к эритрокариоцитам. Трансферрин является платформой, транспортом для доставки железа в костный мозг. Это железо проникает в клетку и принимает участие в образовании гема, который входит в состав гемоглобина. Уже в составе эритроцитов железо обеспечивает перенос кислорода из легких ко всем тканям и органам, в том числе к плоду.

Во время беременности потребность в железе превышает поступление его с пищей, в связи с этим происходит использование железа, которое находится в депо (в печени, селезенке, макрофагах костного мозга).

Третьей предпосылкой для возникновения анемии во время беременности является развивающийся дефицит железа из-за того, что потребность в нем больше, чем поступление с пищей при нормальном рационе, а при нарушения диеты дефицит железа возрастает во много раз. Четвертой предпосылкой являются частые беременности, так как организм не успевает пополнить депо железом.

Железо содержится во многих продуктах растительного и животного происхождения, но наибольшее его количество содержится в печени, мясе, бобовых, соевых, петрушке, горохе, шпинате, сушеных абрикосах, черносливе, изюме, рисе, хлебе. Однако не из всех продуктов железо одинаково хорошо всасывается. Хорошо оно всасывается из говядины, особенно из телятины - 22 %, из рыбы - 11 %, из яиц - 4 %, фруктов - только 3 %, из риса - 1%. Выявлено также, что танин, который содержится в чае, отрицательно влияет на всасывание железа из продуктов. Поэтому, если при употреблении мяса, рыбы и т. д. запивают их чаем, то всасывание железа в кишечнике резко снижается.

На всасывание трехвалентного железа большое влияние оказывает соляная кислота, желчные и другие органические кислоты, образующиеся в желудочно-кишечном тракте. Отмечено также, что в усвоении железа значительную роль играет аскорбиновая кислота, которая обеспечивает стабилизацию его ионизированных и редуцированных состояний. Кроме того, витамин С способствует освобождению железа из депо, в частности из макрофагов костного мозга. В связи с этим аскорбиновая кислота является важным компонентом комплексной терапии анемических состояний.

В процессе кроветворения большую роль играет белок. Сывороточные белки являются не только пластическим материалом, но и участвуют в процессе кроветворения. 96% гемоглобина состоит из белкового компонента - глобина, поэтому нередко наблюдаемая у беременных гипопротеинемия может приводить к развитию анемии. Это является предпосылкой к возникновению анемии.

Наиболее значительное уменьшение содержания белка происходит после 20 нед. При этом снижается уровень альбумина и гамма-глобулина. Самые низкие показатели отмечаются в 36-37 нед беременности.

Наряду с содержанием железа и белков определенную роль в развитии анемии играют витамины и гормоны. На функциональную активность гемопоэтической системы особое влияние оказывают такие витамины, как аскорбиновая кислота, витамины B₁₂, B₁, В₆, РР и др. Учитывая повышенный расход этих витаминов на нужды плода, беременная часто нуждается в дополнительном назначении витаминов, особенно во второй половине беременности.

При физиологическом течении беременности по мере развития фетоплацентарного комплекса резко возрастает продукция почти всех известных гормонов женского организма. При этом содержание эстрогенов повышается примерно в 1000 раз по сравнению с концентрацией их в лютеиновую фазу менструального цикла, а уровень прогестерона достигает 200 мг/мл, то есть в 10-12 раз превышает лютеиновый "пик". Известно, что эстрогены оказывают угнетающее влияние на процессы эритропоэза, поэтому естественно, что такое значительное повышение их уровня также является существенной предпосылкой к развитию анемии во время беременности.

Таким образом, в патогенезе железодефицитной анемии беременных главная роль отводится повышенному потреблению железа развивающимся фетоплацентарным комплексом, дефициту железа в пищевом рационе, нарушению его усвоения из пищи, гипопротеинемии, авитаминозу и ингибирующему влиянию на эритропоэз высокого уровня эстрогенных гормонов. Предрасполагающим фактором в развитии анемического состояния является также склонность беременных к задержке жидкости в организме (гиперплазмия).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Клинические проявления железодефицитной анемии зависят от выраженности анемического состояния беременной. При легких формах заболевания субъективные жалобы, как правило, отсутствуют. При более тяжелых формах анемии чаще всего возникают симптомы, указывающие на гипоксию центральной нервной системы и сердечно-сосудистые нарушения: быстрая утомляемость, слабость, шум в ушах, головокружение, "темные круги" перед глазами, сердцебиение, одышка, склонность к обморочным состояниям. Нередко к указанным симптомам присоединяются жалобы на зуд и сухость кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос. В покое женщины обычно чувствуют себя вполне удовлетворительно, даже при тяжелой анемии. Указанные жалобы возникают в основном после физической нагрузки.

При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов и слизистых (без желтушности). У 40% беременных с анемией наблюдается гипотония. При аускультации сердца характерны приглушенность I тона и легкий "анемический" систолический шум на верхушке и на легочной артерии. Часто выявляется умеренная тахикардия и учащение дыхания. Печень и селезенка при железодефицитной анемии не увеличены. Диагноз железодефицитной анемии ставится на основании жалоб беременной, данных подробно собранного анамнеза, оценки объективного статуса и данных лабораторного исследования периферической крови.

При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на характер питания, состояние желудочно-кишечного тракта, перенесенные заболевания, количество и течение беременностей в анамнезе, многоплодие, наличие кровотечений при предыдущих родах и послеродовом периоде, длительность лактации, наличие производственных вредностей и др. Из лабораторных данных основными показателями, которые позволяют диагностировать железодефицитные анемии, являются: уровень гемоглобина, цветовой показатель, количество эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрит и сывороточное железо. Кроме того, для оценки состояния кроветворной системы необходимо также учитывать показатели тромбоцитарного и лейкоцитарного звена.

В зависимости от выраженности изменений указанных показателей выделяют три степени тяжести железодефицитной анемии: легкую, средней тяжести и тяжелую. Некоторые авторы выделяют еще четвертую степень - крайне тяжелую (Джаббарова Ю. К. и Кадырова А. А., 1981), или экстремальную (Димитров Д. Я., 1977).

Вопросы ранней диагностики и профилактики развития железодефицитной анемии беременных прежде всего стоят перед врачом женской консультации. В связи с этим уже при первом осмотре беременной и взятии ее на учет в женской консультации врач должен выявить женщин, угрожаемых по развитию анемии, выделить "группу риска" и проводить с ними планомерную работу по предупреждению анемического состояния. В группу риска по развитию железодефицитной анемии относят женщин:

• страдающих экстрагенитальными заболеваниями; ревматизмом, пороками сердца, хроническим пиелонефритом, гастроэнтероколитом, сахарным диабетом, хроническим тонзиллитом и др.;
• многорожавших, особенно если данная беременность наступила в период лактации или течение предшествующей беременности осложнялось анемией, кровотечениями, тяжелыми формами гестозов и др. осложнениями;
• с осложненным течением данной беременности: угрозой прерывания, гестозами, вирусными заболеваниями;
• с однообразным питанием - с недостаточным содержанием в рационе белков, витаминов, железа и других микроэлементов.

Беременным, отнесенным в "группу риска", рекомендуется провести 2-3 курса профилактического лечения (в 14, 20 и 30 нед) длительностью 4-6 нед. В целях раннего выявления анемии необходимо регулярно один раз в месяц в I и во II триместрах и два раза в месяц в III триместре осуществлять контроль за показателями красной крови.

Профилактическое лечение состоит из назначения диеты, обогащенной белками, витаминами и микроэлементами, и приеме внутрь таблетированных препаратов железа в комплексе с витаминами (гендевит, аскорбиновая кислота).

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

При легкой степени тяжести анемии (уровень гемоглобина 110-90 г/л) лечение проводится амбулаторно в условиях женской консультации.

Стационарное лечение показано при более выраженных степенях тяжести анемии (II-III степень); отсутствии эффекта от проводимой амбулаторно терапии; наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний; наличии других акушерских осложнений. При выписке из стационара беременные остаются под наблюдением в группе повышенного риска.

Обнаружение тяжелой формы железодефицитной анемии в первом триместре является показанием к искусственному прерыванию беременности, однако после 12 недель вопрос о прерывании беременности должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом возраста беременной, данных анамнеза и сопутствующей акушерской и экстрагенитальпой патологии. Лечение железодефицитной анемии как в условиях женской консультации, так и в стационаре должно быть комплексным, включающим диетотерапию, медикаментозную терапию, лечение сопутствующей патологии, исключение вредных факторов и нормализацию режима труда и отдыха.

Важная роль в терапии железодефицитной анемии беременных принадлежит лечебному питанию. Оно должно быть высококалорийным (3 000-3 500 ккал) и включать все жизненно важные вещества. Суточный рацион должен содержать до 140 г белков, из которых не менее 50 % должны быть животного происхождения. Необходимо ограничить количество жиров до 70 г в день, при этом примерно 40 % в рационе должны составлять растительные жиры, содержащие ненасыщенные жирные кислоты. Избыточное употребление жира вредно, так как приводит к снижению аппетита, сопротивляемости организма к инфекции и ожирению. При достаточном содержании углеводов в пище организм "экономит" белки и жиры, избыточное количество углеводов превращается в жир и откладывается в жировое "депо". Ткани усиленно удерживают воду. Недостаток углеводов в пище также вредно влияет на организм. Нарушаются не только углеводный, но и другие виды обмена, особенно жировой. Суточное потребление углеводов не должно превышать 350-400 г.

Следует учитывать, что больше всего легкоусвояемого железа находится в говяжьем мясе, печени, яичном желтке, хлебе, бобовых и соевых, кураге, изюме, укропе, петрушке, салате. Железо легче усваивается из жареных и вареных продуктов. Беременным не следует назначать полусырую печень, как это рекомендовалась ранее. Важно отметить, что употребление большого количества моркови, свеклы, яблок и других продуктов, содержащих железо, не может обеспечить быстрое излечение железодефицитной анемии. Всасывание железа при анемии беременных ограничено, поэтому основным эффективным терапевтическим методом является назначение препаратов железа. Предпочтение отдается пероральному их применению по сравнению с парентеральным введением, при котором нередко наблюдаются побочные явления.

Ферропрепараты оказывают активное стимулирующее воздействие на костный мозг, способствуют увеличению количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина, повышению цветового показателя. Лечение при оральном применении препаратов железа должно быть длительным (не менее 4-6 нед). Положительных результатов от проводимой терапии можно ожидать не ранее, чем через 3 нед.

В связи с тем, что вводимые перорально препараты железа часто оказывают раздражающее воздействие на желудочно-кишечный тракт, применять их нужно между приемами пищи или непосредственно после еды. Легче переносят беременные органические соединения, в которых железо содержится в закисной двухвалентной форме. В качестве стабилизатора ионизированного и редуцированного железа обязательно одновременно с препаратами железа назначается аскорбиновая кислота по 0,2-0,3 г три раза в день.

Из отечественных препаратов наиболее распространенным является гемостимулин, в состав которого входит молочнокислое железо (50%), сернокислая медь (1%), глюкоза (20%) и сухой гематоген (25%), добытый из высушенной бычьей крови. Применяется гемостимулин по 0,5-1,0 г 3-4 раза в день одновременно с аскорбиновой кислотой (из расчета не менее 0,2 г на 1,0 г препарата). Хороший эффект дает комплексный отечественный препарат феррокаль, который назначается по 1-2 драже 4 раза в день. Препарат хорошо всасывается и переносится. К комплексным пероральным препаратам железа относятся: ферамид (0,1 г 3 раза в день), конферон (1 - 2 таблетки 2-3 раза в день), ферроградумет (1-2 таблетки в день), фитоферролактол (1 таблетка 3 раза в день), феоспан (1-2 таблетки в день), ферроплекс (1-2 драже 3-4 раза в день).

Менее активными, но лучше переносимыми некоторыми беременными являются препараты: лактат и глицерофосфат железа (1,0 г 4 раза в день), сироп алоэ с железом (1 чайная ложка в 1/4 стакана сладкого чая 3 раза в день через соломку), фосфрен (2 таблетки 3 раза в день), ферроцерон (0,3 г 3 раза в день).

Для лечения анемии беременных в комплексе с вышеприведенными фармакологическими средствами могут быть применены соки некоторых овощей (свеклы, редьки, моркови) и настой лекарственных растений (фитотерапия). В амбулаторных условиях сама больная может приготовить настой для употребления следующего состава: зверобой (2 столовые ложки сухой травы), крапива (1 столовая ложка листьев), ежевика (1 столовая ложка листьев). Смесь залить 600 мл кипятка, настоять 30 мин, процедить. Пить горячим по 100-150 мл 3 раза в день до еды в течение 2 мес.

Перечисленная выше терапия проводится во время беременности, при необходимости она может быть продолжена и в послеродовом периоде. Однако относительно малое всасывание железа при пероральном его введении не всегда позволяет в короткий срок добиться эффекта и восполнить депо железа. Поэтому при выраженной анемии, а также в случае, когда сроки лечения должны быть сокращены, чтобы до родов быстро восстановить уровень гемоглобина, показано парентеральное введение железа в виде внутривенных или внутримышечных вливаний.

Показаниями для парентерального введения препаратов железа являются: отсутствие эффекта от приема внутрь и их плохая переносимость; необходимость быстрого повышения уровня гемоглобина в короткий срок (последние недели беременности, выраженная степень анемии); наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (энтериты, язвенная болезнь желудка, гастрэктомия и др.). При парентеральном введении ферропрепаратов может наблюдаться местное раздражение тканей, флебиты, а также возникать, боли в области сердца, тахикардия, затрудненное дыхание, чувство жара, обильный пот и другие побочные явления, которые обусловлены огромным количеством быстро ионизируемого железа, вводимого непосредственно в сосуды, без наличия необходимого количества трансферрина, способного связать его. В связи с этим, внутривенное вливание их должно быть очень медленным; у беременных методом выбора является внутримышечное введение. Парентеральное введение железосодержащих препаратов осуществляется, как правило, в условиях стационара.

Для парентерального введения чаще применяют следующие ферропрепараты. Феррум Лек вводится по 2-4 мл внутримышечно через день или по 2,5-5 мл внутривенно 2-3 раза в неделю. Внутривенно препарат вводят медленно, предварительно разбавив содержимое ампул в 10-15 мл изотонического раствора хлористого натрия. Курс лечения - 10-20 инъекций. Жектофер вводится только внутримышечно по 2 мл. На курс лечения - 10-20 инъекций. Не рекомендуется сочетать с пероральным приемом железа. Фербитол - отечественный препарат, вводится ежедневно внутримышечно по 2 мл, на курс лечения - 10-20 инъекций. Другие железосодержащие препараты (кофермин, ферковен, имферон) беременным назначаются реже.

В процессе лечения необходимо помнить, что длительная передозировка препаратов железа может вызвать тяжелый сидероз с развитием цирроза печени, сахарного диабета, сердечной недостаточности, поэтому рекомендуется проводить одновременное лечение пероральными и парентеральными препаратами.

Обнаружение в крови дегенеративных форм кровяных телец свидетельствует о гиперстимуляции костного мозга. В этих случаях применение препаратов железа необходимо временно прекратить или снизить их дозировку.

В ряде случаев наряду с медикаментозной терапией показаны гемотрансфузии. Учитывая возможность сенсибилизации организма беременной и отрицательного влияния на течение беременности, широкое применение гемотрансфузий нежелательно. К ним прибегают в тех случаях, когда требуется быстрое повышение уровня гемоглобина и нет времени на длительное лечение: при наличии тяжелых форм анемии, особенно в сроки, приближающиеся к родам, или во время родов. Гемотрансфузии способствуют быстрому повышению уровня гемоглобина. Они являются прежде всего заместительной терапией и одновременно активизируют костный гемопоэз. Хотя вводимые эритроциты быстро разрушаются, но высвобождающиеся при этом железо и белки сразу включаются в процесс эритропоэза.

Клинический опыт показывает, что беременные лучше переносят переливание эритроцитной массы, чем цельной крови. Поскольку в эритроцитной массе значительно меньше цитрата натрия и различных электролитов, чем в консервированной крови, ее использование позволяет избежать порой тяжелых реакций (пирогенных и аллергических). Лечебный эффект при этом проявляется раньше. Производят 3-4 трансфузии эритроцитной массы по 200-250 мл с интервалом 3-5 дней. Беременным с низким содержанием общего белка в сыворотке крови показано одновременное вливание свежезамороженной плазмы по 100 мл.

При отсутствии компонентов крови показано переливание цельной свежезаготовленной крови. Целесообразность повторных трансфузий определяется каждый раз индивидуально с учетом общего состояния беременной, результатов повторных исследований гематологических показателей, срока беременности и переносимости проводимой терапии.

Важным компонентом терапии железодефицитных анемий наряду с диетой и препаратами железа являются витамины, в первую очередь аскорбиновая кислота (до 800-1000 мг/сут). При гиповитаминозе (в зимнее и весеннее время) назначаются также витамины B₁, B₂, B₆, PP по 50 мг в день в течение 3-4 нед. Применение витаминов, стимулирующих кроветворение (В₁₂, фолиевая кислота), с первых дней лечения железодефицитной анемии нецелесообразно, так как возникающая пролиферация в эритропоэтпческом ростке костного мозга может привести к еще большему нарастанию дефицита железа и продукции неполноценных эритроцитов. Подключать их следует через определенное время (6-8 дней) после начала приема препаратов железа и диеты с повышенным содержанием белка. Витамин В₁₂ назначается по 50-100 мкг через день внутримышечно (10-15 инъекций), фолиевая кислота - по 2-3 мг 3 раза в день (20-30 дней).

При легкой форме анемии витамины назначаются обычно внутрь в виде комплексного дражированного препарата (гендевит), при более тяжелых степенях анемии, особенно в зимне-весеннее время, целесообразно парентеральное их введение.

С целью профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода рекомендуется внутривенное введение 20 мл 40 % глюкозы, 50-100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 1 % раствора сигетина. Для улучшения микроциркуляции и маточно-плацентарного кровообращения назначается инфузия трентала по 5 мл (100 мг) на 400 мл реополиглюкина 3-4 раза с интервалом 2-3 дня с переходом на прием внутрь по 100 мг 3 раза в день в течение двух недель.

Большое значение в процессе лечения имеет соблюдение правильного режима труда и отдыха, исключение вредных бытовых и производственных факторов, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе, дневной сон. Все это способствует укреплению общего здоровья матери и улучшению состояния внутриутробного плода.

После выписки из стационара беременных наблюдают в группе риска, при необходимости их продолжают лечить амбулаторно и проводить весь комплекс мероприятий по предупреждению развития анемии и других осложнений. В 38-39 нед беременности женщнп, страдающих анемией, необходимо госпитализировать для проведения комплексной терапии заболевания и подготовки к родам.

При ведении родов у женщин с анемией следует исходить из того, что кровопотеря в любом объеме часто проявляется как патологическая. Поэтому, начиная со II периода, роды должны вестись с "иглой" в вене (предпочтительнее катетер в вене), быть готовым к проведению инфузионной и трансфузионной терапии. Всем роженицам необходимо проводить профилактику кровотечения: с момента прорезывания теменных бугров и до рождения туловища внутривенно струйно вводится 1 мл метилэргометрина или синтометрина (0,5 мл окситоцина и 0,5 мл метилэргометрина) в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы. В третьем периоде и в течение 30-40 мин раннего послеродового периода проводится капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы с 5 ЕД окситоцина п 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты со скоростью 40 капель в минуту.

Учитывая высокую наклонность к развитию гемокоагуляционных нарушений при возникновении гипотонического кровотечения наряду со всеми мероприятиями по борьбе с ним необходимо сразу начать ннфузию свежезамороженной плазмы и переливание эритроцитной массы в темпе, восполняющем кровопотерю. При кровопотере, достигающей 1000 мл, и продолжающемся кровотечении показано оперативное лечение - перевязка внутренних подвздошных артерий или основных сосудов, снабжающих матку кровью, в случае недостаточного эффекта следует своевременно решить вопрос об экстирпации или ампутации матки.

В послеродовом периоде необходимо продолжить противоанемическую терапию и мероприятия по предупреждению септических осложнений.

Профилактика железодефицитных анемий. Профилактические мероприятия необходимо проводить еще задолго до наступления беременности. В этой связи важное место занимает система совместного диспансерного наблюдения за женщинами детородного возраста терапевтом и акушером-гинекологом. Вторым важным этапом является диспансерное наблюдение за беременными. Это позволяет выявить не только больных анемией, но и группу женщин с повышенным "риском" развития этой патологии.

Регулярный гематологический контроль позволяет выявлять беременных с начальными формами анемии, что облегчает их лечение и предупреждает целый ряд последующих осложнений со стороны матери и плода. Особого внимания заслуживает своевременное лечение экстрагенитальных заболеваний, способствующих развитию анемии беременных. Важным звеном является проведение санитарно-просветительной работы по профилактике частых беременностей, абортов, пропагандированию современных контрацептивных средств. Необходимо также проводить широкое пропагандирование основ рационального сбалансированного питания при беременности и во время лактации. Постоянно осуществлять контроль за условиями труда и отдыха беременных. Беременным, перенесшим анемию, повторные роды следует рекомендовать не ранее чем через 2-3 года.

Проведение описанных лечебно-профилактических мероприятий будет способствовать снижению акушерской и перинатальной патологии.

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет