Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих правил.

• До достижения стабильной компенсации сахарного диабета следует воздержаться от беременности.

  Показатели компенсации диабета: уровень глюкозы в крови натощак 3,5-5,5 ммоль/л; уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи 5,0-7,8 ммоль/л; гликированный гемоглобин (Hb А1c ) менее 6,5%

  Установлено, что увеличение Нb А_1c выше нормы всего лишь на 1% сопряжено с ростом частоты самопроизвольных абортов у беременных и дефектов развития у плода. Полагают, что уровень Нb А1с на 1% ниже нормальных величин или не выше 5,8% является желаемой целью при планировании беременности. Добиться этого подчас очень сложно, особенно при лабильном, плохо управляемом течении диабета, склонности к гипогликемическим состояниям. Отсюда вытекает необходимость определения оптимальных доз инсулина при контроле уровней глюкозы в крови 6-7 раз в день.

• Все женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа, планирующие беременность, за 5-6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

  Это связано с тем, что во время беременности утяжеляется течение диабета, что способствует раннему развитию его осложнений. Опасность сахарного диабета для беременной заключается и в том, что при высоком уровне глюкозы в крови на ранних стадиях беременности могут быть самопроизвольные аборты, а на поздних стадиях нередко развивается многоводие, которое часто вызывает преждевременные роды. Новорожденные от матерей, страдающих диабетом, часто имеют большую массу тела (4,5 кг и более) и крупные размеры. Несмотря на крупные размеры, новорожденные по ряду показателей являются незрелыми.

  К факторам риска для беременной женщины, страдающей недостаточно компенсированным сахарным диабетом, относят:

  • прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца),
  • учащение случаев осложнений диабета - гипогликемии и кетоацидоза,
  • развитие осложнений самой беременности, прежде всего, гестоза (позднего токсикоза).

  Для нормализации углеводного обмена рекомендуется интенсивная инсулинотерапия генно-инженерными человеческими инсулинами при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, поскольку глюкозоснижающие таблетированные препараты противопоказаны даже в самый ранний период беременности.

  При хорошей компенсации сахарного диабета до и во время беременности частота указанных и других осложнений значительно снижается.

  Плохо компенсированный сахарный диабет до зачатия и в период беременности является достоверным фактором риска повышенной внутриутробной гибели плода, дефектов развития - диабетической фетопатии ("фето" - плод, "патия" - нарушение), врожденных аномалий - пороков развития сердца, сосудов, скелета у новорожденных. Формирование органов у плода происходит уже на 6-8 неделе беременности, поэтому меры профилактики женщина, больная сахарным диабетом, должна принять еще до зачатия - в период планирования беременности.

• При планировании беременности следует исключить следующие ситуации, при которых беременность, вообще, противопоказана:
  • диабет у обоих супругов;
  • наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета;
  • сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;
  • сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе,
  • наличии в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития;
  • прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

  В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если:

  • возраст пациентки старше 38 лет;
  • уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 7%;
  • на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.

• С целью предупреждения незапланированной беременности использовать контрацепцию.

  Гормональные контрацептивы дают положительные аспекты, т. к. у женщин, страдающих сахарным диабетом всегда имеется вторичная гипофункция яичников и, соответственно влияние эстрогенов в репродуктивном периоде улучшает течение сахарного диабета. При отсутствии противопоказаний к эстрогенам (легкое, стабильное течение, адекватная компенсация) (при декомпенсации сахарного диабета КОК противопоказаны), женщинам, страдающим сахарным диабетом назначаются комбинированные оральные контрацептивы.

  Назначение контрацептивов необходимо согласовывать с лечащим эндокринологом пациентки, потому что при инсулинзависимом сахарном диабете может потребоваться корректировка дозы инсулина (больше доза инсулина).

  Если есть противопоказания к эстрогенам (склонность к гипертензии, ожирению) – тогда назначать микродозы гестагенов – в непрерывном режиме мини-пили.

  При плановой беременности за 3 месяца до предполагаемого зачатия необходимо отменить гормональные контрацептивы, т.к. они вызывают дисвитаминоз (снижение фолиевой кислоты, витаминов группы В, С, РР (нужны для беременности), повышают витамин А (не нужен для беременности), который ведет к тератогенности. Одновременно желательно назначать витаминные комплексы. Перейти на барьерные методы контрацепции, женщину санировать вместе с мужем (у него должна быть хорошая сперма для благополучного зачатия и нормальной функции трофобластического гормона), мужу давать также витаминные комплексы с цинком или препараты, улучшающие функцию сперматогенеза, санировать мужу очаги хронической инфекции, перевести женщину на инсулин и скоррегировать дозу, обучить как вести себя во время беременности в школе диабета.

  СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ, БОЛЬНОЙ СД	МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ
  	ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ	МЕХАНИЧЕСКИЕ, МЕСТНЫЕ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ
  Больные СД 1 в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений	Трехфазные оральные контрацептивы - ОК (Триквилар, Тризистон, Три-Мерси)	Вагинальные гормональные контрацептивы Внутриматочная контрацепция (безусые медьсодержащие внутриматочные спирали - ВМС)
  Больные СД 2 в состоянии компенсации и субкомпенсации	Низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20 - 30 мкг этинил эстрадиола (Логест, Мерсилон, Новинет) Прогестагены последнего поколения (Дезогестрел, Норгестимат, Гестоден)
  Больные СД 2 с гипертриглицеридемией и нарушениями функции печени	Не показаны	Контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды Гестаген-содержащие ВМС
  Больные СД 1 в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями	Не показаны	Механические и химические (спринцевания, пасты)
  Больные СД 1, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания	Не показаны	Добровольная хирургическая стерилизация

  Больным сахарным диабетом не рекомендуются следующие методы контрацепции:

  • прогестагены (больным СД 1 типа)
  • влагалищная диафрагма;
  • ритмический метод.

  Женщина, больная сахарным диабетом, должна планировать беременность в молодом возрасте, когда риск осложнений наиболее низок. При этом большое значение имеет соблюдение диеты, дополняемой физиологическими дозами поливитаминно-минеральных препаратов с включением фолиевой кислоты, железа и йода. Если женщина не употребляет йодированную поваренную соль, следует ежедневно принимать таблетки по 100 мкг (0,1 мг) йода.

  Необходимо прекратить курение; при диабете 2-го типа с ожирением постараться похудеть за счет диеты и физических нагрузок; при артериальной гипертензии нормализовать, насколько это возможно, артериальное давление, но с исключением таких лекарств, как ингибиторы АПФ, а перед зачатием и большинства других гипотензивных препаратов.

• Медицинские обследования при планировании беременности включают:
  • Гинекологические обследования - ультразвуковое исследование малого таза, мазки на инфекции, передаваемые половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости - обследование и лечение полового партнера.
  • Клинический и биохимический анализ крови, кровь на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусы гепатита В и С.
  • Исследование состояния почек и мочевых путей - общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия и др. Целесообразен посев мочи на наличие болезнетворных микробов и определение их чувствительности к антибиотикам. Инфекция мочевых путей может протекать бессимптомно у женщин с сахарным диабетом, но стать причиной выраженного воспаления (пиелонефрит, цистит и др.) при беременности.
  • Консультация офтальмолога: осмотр глазного дна, при необходимости - лазерная фотокоагуляция сетчатки. Риск прогрессирования диабетической ретинопатии во время беременности снижается при компенсации диабета и проведении фотокоагуляции до зачатия.
  • Консультация кардиолога и кардиологическое обследование при длительности сахарного диабета более 10 лет, особенно на наличие ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии.
  • Консультация невролога и неврологическое обследование на наличие автономной нейропатии, которая может осложнять течение диабета во время беременности.

Ведение беременных с сахарным диабетом