• знание признаков острых осложнений сахарного диабета и меры их предупреждения
• самостоятельное определение уровня глюкозы в крови
• самостоятельное определение уровня глюкозы и ацетона в моче
• расчет энергетической ценности пищевого рациона и содержания в нем углеводов, белка и жиров
• расчет распределения усвояемых углеводов (в граммах, хлебных единицах) по приемам пищи
• контроль массы тела
• контроль артериального давления и многое другое

Обучение самоконтролю проводится в школе для больных сахарным диабетом, организуемой при поликлинике и является обязательной составной частью лечения сахарного диабета любого типа.

Oпределение уровня гликемии - уровня глюкозы в крови. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови или (реже) в моче позволяет пациенту самому принимать решение об изменении тактики лечения и оценивать его эффективность. В таких случаях пациенты могут быстро изменять свою диету и физическую активность, вносить поправки в проводимую лекарственную терапию (дозы инсулина и других препаратов) на основании данных, полученных в домашних условиях. Поэтому самоконтроль подразумевает, в первую очередь, определение гликемии в целях достижения необходимого ее уровня и предупреждения как гипогликемии, в том числе бессимптомной или ночной, так и тяжелой гипергликемии.

Частота определение уровня сахара в крови:

• при интенсивной инсулинотерапии самоконтроль гликемии 3 и более раз в сутки
• при традиционной инсулинотерапии диабета 1-го типа определять уровень глюкозы в крови обычно достаточно 2-3 раз в неделю
• больным диабетом 2-го типа, получающим инсулин, самоконтроль гликемии надо проводить 3-4 раза в неделю, включая, по крайней мере, два определения натощак и два - после еды.
• при компенсации сахарного диабета 2-го типа диетой и приемлемого, устойчивого уровня гликемии, подтвержденной анализом на гликированный гемоглобин частый самоконтроль гликемии не нужен, кроме случаев существенных изменений диеты и физической активности, острых заболеваний, тяжелых психических стрессов.

При переходе больных диабетом 2-го типа на прием глюкозоснижающих таблеток самоконтроль гликемии помогает выбрать нужный вид и дозы лекарств, а также правильный режим питания. Например, постоянная гипергликемия по ночам может указывать на избыточное образование глюкозы в печени. В этих случаях желателен прием метформина (сиофор, глюкофаж), которые тормозят ночную продукцию глюкозы печенью.

Больному с постоянно высокой гипергликемией после еды можно принимать короткодействующие глюкозоснижающие таблетки вместе с едой или таблетки, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника.

Для самостоятельного определения уровня гликемии применяют тест-полоски с нанесенными на них специальными реактивами и глюкометры - приборы для быстрого определения уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Показания, полученные на глюкометре, надо периодически сравнивать с результатами исследования гликемии в медицинских лабораториях. Допустимым расхождением считается до 10-15% в ту или иную сторону.

Для получения капли крови используются специальные устройства для прокалывания кожи пальца. С учетом достаточно большого числа исследований крови на глюкозу в домашних условиях в течение года, а значит достаточно большого числа прокалываний кожи, наиболее ценнными считаются устройства, имеющие регулировку глубины прокола.

Кровь из пальца можно получить при прокалывании кожи инсулиновой иглой, автоматической иглой или ланцетом. Прокалывать надо с боковых сторон концевых фаланг пальцев между их подушечкой и ногтем, на расстоянии 3-5 мм от ногтевого ложа. Не следует прокалывать "рабочие" большой и указательный пальцы правой и левой (у левшей) руки.

Перед взятием крови вымыть руки с мылом под струей теплой воды, насухо вытереть и несколько раз сильно встряхнуть кистью. Согревание теплой водой и встряхивание усиливает приток крови к пальцам. Перед проколом протереть палец спиртосодержащей жидкостью, после чего тщательно его осушить. Помните! Попадание спирта в каплю крови, используемой для определения в ней глюкозы, может быть причиной завышенного уровня гликемии. Палец после прокола необходимо держать проколом вниз, сдавливая его для формирования достаточно крупной капли крови для анализа. В некоторых случаях для анализа используют вторую каплю или очень маленькую каплю крови, которую можно брать из предплечья или других мест тела, если пациент плохо переносит боль при взятии крови из пальца. Техника проведения анализа всегда описана в инструкции пользователя к глюкометру.

Определение глюкозурии - выделения глюкозы с мочой.

В норме почки не пропускают сахар в мочу. Проникновение сахара в мочу наблюдается только при определенном уровне его в крови. Минимальный уровень глюкозы в крови, при котором глюкоза начинает попадать в мочу – называется почечным порогом. Почечный порог у каждого человека может быть свой. У людей молодого и среднего возраста глюкоза появляется в моче при уровне ее в крови больше 10 ммоль/л, а у лиц преклонного возраста больше 14 ммоль/л. Таким образом, нахождение глюкозы крови в нежелательных пределах 8-10 ммоль/л не фиксируется.

Другим недостатком самоконтроля сахара мочи является невозможность определить гипогликемию. При этом еще необходимо помнить, что у беременных женщин может происходит физиологическое снижение почечного порога до 6-7 ммоль/л.

Кроме того, определение уровня глюкозы в суточной порции мочи - совершенно неинформативно, т.к. невозможно определить в какое точно время и на сколько уровень глюкозы превышал почечный порог.

Таким образом, определение глюкозурии имеет только ориентировочное значение для оценки правильности повседневного лечения сахарного диабета.

Для более-менее точного определения глюкозы крови по его уровню в моче в данный момент времени исследование необходимо проводить на моче, собранной в течение получаса. Для сбора этой мочи необходимо опорожнить мочевой пузырь и через 30 минут, в следующей порции мочи определять уровень глюкозы.

Для определения глюкозы в моче используются специальные тест-полоски, которые при контакте с мочой в сосуде или под струей мочи принимают определенный цвет, сравниваемый с прилагаемой к полоскам цветовой шкалой. Тест-полоски различных производителей позволяют определить глюкозу в моче при различных концентрациях: меньше 1%, до 2-5%.

При проведении анализа отсутствие глюкозы в получасовой моче свидетельствует о том, что уровень сахара в крови не превышает 9 ммоль/л (т.е. не превышает уровень почечного порога).
Если в получасовой моче обнаруживается сколько-нибудь процентов сахара, значит уровень сахара в крови превышает уровень почечного порога, а следовательно он будет выше 9 ммоль/л. Например: 1% сахара в моче соответствует примерно 10 ммоль/л в крови, 3% сахара в моче соответствует примерно 15 моль/л в крови.

Уровень глюкозы в моче для контроля компенсации сахарного диабета определяют при диабете 1-го типа, если отсутствует возможность определения гликемии. В таких случаях выделение глюкозы с мочой определяют трижды: натощак, после основного приема пищи и перед сном.

При диабете 2-го типа нет необходимости часто определять выделение глюкозы с мочой. Содержание глюкозы в моче не всегда достоверно отражает ее уровень в крови, но приемлемая зависимость этих показателей может быть получена при определении возможной глюкозурии через каждые 30 минут, если удастся получить мочу.

Определение ацетонурии - ацетона в моче.

Это исследование проводят:

• При постоянной глюкозурии (более 3%)
• При уровне сахара 15 ммоль/л сохраняющийся в течении 24 часов
• Во время заболеваний, протекающих с высокой температурой
• Если появились тошнота и рвота
• При беременности
• При ухудшении самочувствия, потере аппетита, веса.

Наличие ацетона и его приблизительную концентрацию определяют с помощью специальных тест-полосок и/или индикаторных таблеток. Это позволяет своевременно определить декомпенсацию сахарного диабета с развитием кетоацидоза и предотвратить диабетическую кому. Существуют тест-полоски одномоментно определяющие уровень глюкозы и ацетона в моче.

Определение артериального давления.

Контроль артериального давления осуществляется при помощи специальных приборов – тонометров. Наиболее удобными для самоконтроля артериального давления и пульса являются автоматические тонометры. Такие аппараты обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха в манжетку. Ряд моделей тонометров запоминают данные определенного количества измерений. Самыми надежными типами этих аппаратов считаются такие, которые измеряют артериальное давление на плече.

Частота измерений артериального давления определяется целью самоконтроля. У больных сахарным диабетом показатели артериального давления варьируют, особенно при автономной диабетической нейропатии. Поэтому измерения у них целесообразно проводить в положении лежа на спине, сидя и стоя 2 раза в день - утром и вечером. Среднее значение двух и более измерений на одной руке точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение.

Следует помнить, что и у здоровых людей артериальное давление колеблется как на протяжении суток, так и на протяжении коротких периодов времени, иногда - нескольких минут. На уровень артериального давления влияют многие факторы: даже небольшие физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, любые боли (например, зубная), разговор, курение, прием пищи, крепкий кофе, алкоголь, переполненный мочевой пузырь и др. Поэтому измерения артериального давления надо проводить до или спустя 2-3 часа после еды. В течение 1 часа до измерения не следует курить и пить кофе.

При приеме новых гипотензивных лекарственных средств или существенном изменении доз прежних лекарственных препаратов самоконтроль артериального давления рекомендуется проводить в течение недели при (как минимум) двукратном измерении артериального давления в течение дня. Каждая процедура должна включать в себя 5 измерений - три в положении сидя (после 5-минутного отдыха и с интервалами в 30 с - 1 мин между измерениями), два измерения - через 1-2 мин после перехода в положение стоя из положения лежа и сидя. Записи результатов этих измерений должны быть показаны лечащему врачу. Однако не надо увлекаться многократными измерениями артериального давления в течение дня. У мнительных людей подобные "игры" с приборами могут вызвать навязчивые невротические состояния, которые, в свою очередь, повышают артериальное давление. Не следует пугаться, если на приеме у врача артериальное давление оказалось несколько более высоким, чем было в домашних условиях. Это явление получило название "симптома белого халата".

При измерении АД соблюдайте следующие правила:

• Измеряйте АД в спокойном состоянии (поскольку любая физическая нагрузка повышает АД, то перед его измерением посидите 5-10 мин.).
• Рука при измерении должна находиться на уровне сердца.
• Правильно накладывайте манжету – ее нижний край должен находиться на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба.

В норме АД составляет – 120 и 80 мм. рт. ст. При отсутствии нормальных показателей риск развития патологий со стороны сердечно-сосудистой системы возрастает в 2-3 раза.

Регулярный самоконтроль артериального давления:

• позволяет получить информацию об уровнях артериального давления в обычной для больного обстановке;
• сокращает количество визитов в медицинское учреждение для контроля артериального давления;
• дает более точную информацию об уровнях артериального давления при приеме как длительно применявшихся, так и новых для больного лекарственных препаратов;
• позволяет уяснить причины приступов плохого самочуствия - так называемых "сосудистых кризов";
• позволяет принимать активное и осознанное участие в процессах лечения с возможным (в рамках врачебных рекомендаций) самостоятельным изменением доз гипотензивных препаратов и/или диеты;

Дневник самоконтроля.

Больному сахарным диабетом рекомендуется вести дневник самоконтроля, записи в котором позволят анализировать степень компенсации сахарного диабета. Анализируя данные дневника самоконтроля пациент сможет самостоятельно производить коррекцию доз инсулина или корректировать свое питание.

Форма дневника может быть любой, важно его содержание - полнота фиксируемых данных. Дневниковые записи зависят от типа сахарного диабета и видов лечения.

Критерии компенсации сахарного диабета: Уровень гликированного гемоглобина ниже 7,6% Сахар крови: натощак 4,0 -7,0 ммоль/л; после еды 5,0 – 11,0 ммоль/л; перед сном и ночью 6,0 – 7,5 ммоль/л; Отсутствие тяжелых гипогликемий и кетоацидоза;

Назначенная терапия инсулин продленного действия (наименование) ___________________ инсулин короткого действия (наименование)______________________ Исходные данные пациента вес _____кг   HbA1c_____% от "___"_________ 2011 г.

Дневник самоконтроля

Дата

Уровень гликемии, ммоль/л

Инсулин, МЕ

Диета, ХЕ

Примечание (гипогликемия, кетоны)

натощак

перед обедом

перед ужином

ночью

утром

днем

вечером

перед сном

завтрак

завтрак II

обед

полдник

ужин

ужин II

всего за день

При интенсивной инсулинотерапии диабета 1-го типа в дневнике должны быть отражены следующие вопросы:

• время введения и дозы инсулинов с произвольно сокращенным названием их видов;
• время и результаты самоконтроля глюкометром или тест-полосками уровня глюкозы в крови;
• примерное количество потребленных усвояемых углеводов ("хлебных единиц") по приемам пищи и в целом за сутки;
• результаты самоконтроля тест-полосками мочи на содержание в ней глюкозы или ацетона, если анализы в этот день проводились;
• сведения о самочувствии, особенно с указанием даже легких проявлений гипогликемии.

При традиционной инсулинотерапии диабета 1-го типа необязательно ежедневно записывать дозы и виды инсулинов и время их введения, если больной строго выполняет заранее назначенную схему инсулинотерапии. Для самоконтроля уровня гликемии соответствующие записи в дневнике также могут быть не ежедневными, достаточно отмечать это 2-3 раза в неделю. Содержание глюкозы в крови желательно определять натощак и через 1,5 - 2,5 часа после основных приемов пищи с учетом максимального эффекта (пика) вводимого перед едой инсулина короткого действия. Отметки о самочувствии должны быть регулярными и подробными.

Больным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией, которые находятся на диете и принимают только гипотензивные лекарства, следует отражать в дневнике следующие сведения:

• показатели массы тела в ходе ее оздоровительной регуляции;
• данные о примерной энергоценности пищевых рационов (достаточно через день, но можно и ежедневно);
• данные об уровнях артериального давления утром и вечером (ежедневно);
• если к лечению были добавлены глюкозоснижающие таблетированные препараты, к записям добавляются результаты самоконтроля уровня гликемии.

В дневник могут быть занесены результаты исследований липидного обмена (общий холестерин, триглицериды и др.), поскольку они, как и показатели гликемии, характеризуют при диабете 2-го типа риск сосудистых осложнений - макро- и микроангиопатий.

Больным сахарным диабетом, особенно склонным к развитию гипогликемических состояний, надо иметь при себе карточку (удостоверение) больного диабетом с информацией о том, с кем необходимо связаться и что делать в случае потери сознания. При выезде за границу, такую карточку надо сделать на языке той страны, куда направляется больной. Если такой перевод затруднен (при выезде в арабские страны, Таиланд, Турцию и т. д.), то обычно вполне достаточно сделать перевод на английский язык.