Глава 2. Диагностика и ведение беременных с фетоплацентарной недостаточностью
2.3. ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА С ПОМОЩЬЮ ДОППЛЕРОГРАФИИ
Применение в антенатальной диагностике ультразвуковой аппаратуры, работа которой основана на эффекте Допплера, позволяет изучать состояние маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока.
Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод после 18 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта.
Наиболее часто при допплерографии оценивают соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока, отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосуда, и конечной диастолической скоростью кровотока, которая зависит от степени сопротивления периферического сосудистого русла. Для качественного анализа состояния кровотока вычисляют индексы сосудистого сопротивления (ИСС) (Рис.26):
- систоло-диастолическое отношение (СДО);
- индекс резистентности (ИР);
- пульсационный индекс (ПИ).
В отечественной практике одним из наиболее популярных является СДО. Зарубежные исследователи чаще используют ИР, который позволяет математически более точно оценить качественные изменения гемодинамики.
Кроме качественного анализа кровотока, возможно определение количественных показателей, таких, как абсолютная скорость движения крови в сосуде или объемная скорость кровотока.
В зависимости от степени выраженности осложнений, при ФПН происходят те или иные нарушения кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фето-плацентарного бассейнов.
Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фетоплацентарного кровотока (ФПК) и о микроциркуляции в плодовой части плаценты.
При нормальном течении беременности имеет место адекватная васкуляризация терминальных ворсин и развитие сосудистого русла плодовой части плаценты, снижается сосудистая резистентность в артерии пуповины и в её ветвях (Рис.27).
Морфофункциональные изменения при ФПН приводят к уменьшению васкуляризации терминальных ворсин, что влечет за собой повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение диастолического кровотока (увеличение ИСС) в артерии пуповины (Рис.28).
Согласно данным И.В.Игнатко (1996), повышение сосудистого сопротивления в терминальных ветвях артерии пуповины при гестозе происходит на 2-3 недели раньше, чем в самих артериях. В этой связи, автор предлагает проводить допплерографическое исследование внутриплацентарного кровотока у беременных группы высокого перинатального риска, начиная с 16 недели беременности.
Уменьшение плацентарной перфузии, особенно на фоне ЗВУР плода, приводит к нарушению кровообращения и в вене пуповины, что проявляется снижением объемной скорости кровотока [Горбунов А.Л., 1987]. Изменения объемного кровотока зависят от выраженности и степени тяжести ЗВУР плода и на начальных этапах ее развития, в основном, обусловлены уменьшенным диаметром вены. В процессе нарастания тяжести ЗВУР плода средняя линейная скорость кровотока замедляется, что приводит к усугублению объемного кровотока и возникновению дефицита удельного кровотока.
Изменения кровотока, определяемые в грудном отделе нисходящей аорты плода, отражают состояние компенсаторно-приспособительных механизмов его центральной гемодинамики при патологии беременности.
При ФПН, особенно если она сопровождается ЗВУР плода, линейная и объемная скорость кровотока в аорте снижается в зависимости от выраженности осложнения. Уменьшение объемного кровотока при начальных и умеренных проявлениях ЗВУР плода в большей степени обусловлено суженным диаметром аорты пропорционально отставанию размеров плода. При выраженной ЗВУР плода, вследствие снижения сократительной функции сердца, происходит существенное замедление линейной скорости потока крови, приводящее к выраженному дефициту объемного кровотока на единицу массы [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Soothill P.W. et al., 1986]. Подобные нарушения кровотока в аорте плода свидетельствуют об истощении компенсаторно-приспособительных механизмов его центральной гемодинамики.
Повышение периферического сосудистого сопротивления в аорте плода при ФПН выражается в увеличении ИСС (Рис.29, Рис.30), что обусловлено как нарушением васкуляризации концевых ворсин плаценты, так и спазмом сосудов плода в ответ на гипоксию.
Следует подчеркнуть, что нарушения кровотока в аорте плода возникают вторично по отношению к артерии пуповины и маточной артерии.
Повышение резистентности сосудов плода, вызванное их спазмом, представляет собой один из компенсаторных механизмов — централизацию кровообращения, с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов при нарастающей гипоксии и расстройстве метаболизма.
При развитии ФПН в мозговых артериях плода происходят противоположные изменения состояния кровотока по сравнению с аортой и артерией пуповины. Величина диастолического кровотока в церебральных сосудах сначала остается неизменной (Рис.31), а затем увеличивается (Рис.32), что выражается в снижении численных значений ИСС [Wladimiroff J.W. et al., 1986].
Нарастание гипоксии плода приводит к снижению резистентности сосудов головного мозга (увеличение ИСС), обеспечивая его адекватную оксигенацию. Преимущественное кровоснабжение головного мозга плода в условиях прогрессирования ФПН получило название "brain-sparing effect".
Одной из наиболее доступных для исследования мозгового кровотока плода является внутренняя сонная артерия, однако наиболее точные данные могут быть получены при исследовании средней мозговой артерии.
Цля диагностики нарушения МПК проводят исследования в маточных артериях с двух сторон.
Допплерография маточных сосудов обладает высокой прогностической ценностью на доклиническом этапе. По данным различных авторов [Uzan М. et al., 1992; Kurdi W. et al., 1994], при снижении кровотока в маточных артериях в конце II триместра беременности частота возникновения ЗВУР в III триместре беременности составляет от 11,5 до 22%.
Характерными признаками нарушения кровообращения в этих сосудах являются снижение диастолического кровотока (повышение ИСС) и наличие дикротической выемки в фазе ранней диастолы (Рис. 33, Рис 34) [Trudinger В. et al., 1985].
Повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях связано с сохранением мышечно-эластического слоя в миометральных сегментах спиральных артерий вследствие патологии второй волны инвазии цитотрофобласта. Расстройства кровотока в спиральных артериях возникают раньше, чем в маточных артериях. Наиболее часто подобные изменения выявляются при ФПН и гестозе, артериальной гипертензии, сопровождающейся ЗВУР плода и гипоксией [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Игнатко И.В., 1996; Мусаев З.М., 1998]. В этой связи рекомендуется проводить допплерографию в спиральных артериях у беременных группы высокого риска по перинатальной патологии с 16 недели беременности.
Следует учитывать, что бассейн маточных артерий является составной частью системы кровообращения организма в целом. Причины нарушения кровотока в маточных артериях тесно взаимосвязаны с явлениями дезадаптации организма женщины к развивающейся беременности, что приводит к расстройству системеного кровообращения.
С учетом того, что одной из ведущих причин развития ФПН и ЗВУР является нарушение МПК, важное значение имеет сравнительная диагностика состояния кровообращения в сосудах системы мать-плацента-плод для получения полной картины гемодинамических изменений.
Величина СДО в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины, в терминальных ветвях артерии пуповины, в аорте плода и во внутренней сонной артерии в III триместре нормально протекающей беременности, согласно данным различных авторов, колеблется в определенных пределах.
В маточных артериях в III триместре беременности величина СДО составляет 1,69 [Медведев М.В., 1988] или находится в пределах 1,43-1,41 [Latin V. et al., 1986].
В спиральных артериях СДО не превышает 1,5-1,53 [Игнатко И.В., 1996; Мусаев З.М., 1998].
В артериях пуповины значения СДО в сроки беременности от 34 до 41 нед. колеблются от 2,40 до 2,19 [Стрижаков А.Н. и др., 1987], или от 2,18 до 2,01 [Latin V. et al., 1986], а в её терминальных ветвях — 1,88-1,97 [Игнатко И.В., 1996].
Показатели СДО в аорте плода в III триместре составляют от 5,77 до 4,16 [Latin V. et al., 1986] или — от 5,41 до 4,91 [Горбунов А.Д., 1988].
Величина ИР во внутренней сонной артерии плода в сроки беременности от 30 до 39 недель снижаетсяс 1,56 до 1,40 [Wladimiroff J.W. et al., 1987].
К диагностическим критериям нарушения МПК, ФПК и плодового кровотока (ПК) в III триместре беременности относят [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Игнатко И.В., 1996; Мусаев З.М., 1998] следующие численные значения СДО:
- в маточной артерии — 2,4 и более,
- в спиральных артериях — 1,85 и более,
- в артерии пуповины — 3,0 и более,
- в терминальных ветвях артерии пуповины 2,2 и более,
- в аорте плода — 8,0 и более,
- во внутренней сонной артерии плода — 2,3 и менее.
Для более точной диагностики гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод целесообразно использовать номограммы показателей ИСС в изучаемых сосудах с учетом гестационного срока.
Выделяют также критические показатели ФПК, к которым относят нулевой и ретроградный диастолические компоненты, выявляемые первоначально только в артерии пуповины (Рис.35), а при дальнейшем усугубления состояния плода — и в его аорте (Рис.36).
Критические показатели кровотока возникают вследствие остановки поступательного движения крови в фазу диастолы (нулевые значения) или изменения движения потока крови на противоположное (ретроградный кровоток). Подобная ситуация складывается на фоне значительного повышения сосудистой резистентности плаценты при декомпенсированной ФПН и, как правило, сопровождается централизацией плодового кровообращения.
Развитие критического состояния кровотока происходит постепенно. Первоначально отсутствие конечной диастолической скорости кровотока или его ретроградный характер отмечается только эпизодически. В последующем (по мере прогрессирования ФПН) частота таких эпизодов увеличивается. Наличие критических показателей кровотока свидетельствует о значительном нарушении состояния плода, что приводит к неблагоприятным перинатальным исходам.
В подавляющем большинстве наблюдений при критических показателях гемодинамики у плода выявляются выраженная гипоксия и ацидоз.
Частота перинатальных потерь при наличии ретроградного кровотока составляет от 50 до 93,8% [Brar Н., Platt L., 1988; Karsdop V.H.M. et al., 1994; Yamamoto R.M. et al., 1997]. Согласно приведенным М.В. Медведевым и Е.В.Юдиной (1998) данным, гибель плода наступает через 48-72 часа от момента выявления постоянного ретроградного диастолического кровотока в артерии пуповины.
В зависимости от этиологических факторов нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод может иметь некоторые характерные особенности. При наличии гестоза наиболее существенные изменения в первую очередь выявляются в маточных артериях в виде повышения ИСС (за счет замедления диастолического кровотока). Нарастание тяжести этого осложнения вовлекает в патологический процесс ФПК, о чем свидетельствует снижение диастолической скорости кровотока в артерии пуповины (увеличение ИСС). Обнаружено, что периферическое сосудистое сопротивление в артериях пуповины при гестозе повышается в среднем на 3-4 недели позже, чем в маточных артериях [Игнатко И.В.. 1996].
Нарушения состояния плода при перенашивании, сахарном диабете и резус-конфликтной беременности прежде всего характеризуются изменением ФПК, что сопровождается снижением диастолической скорости кровотока (повышение ИСС) в артерии пуповины и в аорте плода [Савельева Г.М. и др., 1991].
Одним из осложнений многоплодной беременности является диссоциированный рост плодов. При этом часто выявляется увеличение ИСС в артерии пуповины плода, отстающего в развитии, в то время как аналогичные показатели другого плода остаются в пределах нормы. В том случае, если на фоне отставания развития одного из плодов не обнаружено достоверного различия численных значений ИСС в артериях пуповины, это, наиболее вероятно, свидетельствует о наличии трансфузионного синдрома.
Информативность допплерографии повышается при использовании цветного допплеровского картирования, которое позволяет быстро и точно обнаружить любой необходимый для исследования сосуд и произвести объективную диагностику состояния кровотока.
По нашим данным, гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод при ФПН характеризуются определенной закономерностью и последовательностью развития. На начальном этапе чаще всего первым вовлекается в патологический процесс МПК. Гемодинамика плода и плодовоплацентарное кровообращение сразу не изменяются, так как обладают определённым адаптационным потенциалом, обеспечивающим необходимые условия для роста и развития плода. Соответствующая комплексная терапия позволяет избежать перинатальных осложнений и добиться благоприятного исхода беременности.
Прогрессирование ФПН сопряжено с поражением сосудов терминальных ворсин, снижением плацентарной перфузии и увеличением периферического сосудистого сопротивления со стороны плодовой части плаценты. Происходит нарушение ФПК, выражающееся в снижении диастолического кровотока (повышение ИСС) в артерии пуповины. Показатели кровотока в аорте плода и в мозговых артериях продолжают оставаться в пределах нормы.
Нарастание тяжести ФПН приводит к усугублению кровотока в артерии пуповины. В патологический процесс вовлекается также гемодинамика плода, которая характеризуется признаками снижения объемной скорости кровотока в вене пуповины и в аорте плода. Отражением возрастающего периферического сопротивления является увеличение ИСС в аорте плода, которое носит вторичный характер по отношению к артерии пуповины.
В артериях головного мозга отмечается возрастание диастолической скорости кровотока (снижение ИСС). Подобные изменения следует расценивать как централизацию гемодинамики плода, которая направлена на обеспечение адекватного кровоснабжения жизненно важных органов.
На этапе истощения компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса (декомпенсированная ФПН), когда периферическое сопротивление со стороны сосудистой сети плаценты и плода становится непреодолимым, нарушения кровотока в артерии пуповины и в аорте плода характеризуются критическими показателями. Компенсаторные возможности гемодинамики плода резко истощаются, что влечет за собой развитие сердечной недостаточности. Нарастающая гипоксия миокарда и снижение сократительной способности сердца плода проявляются дальнейшим снижением кровотока через клапаны. Создавшиеся условия не позволяют обеспечить дальнейшее развитие плода и приводят к его гибели.
| Таблица 5. Итоговая оценка состояния фетоплацентарной системы у беременных с гестозом в зависимости от нарушений МПК и ФПК | ||||||
| Итоговый индекс, баллы | Количество беременых с нарушениями МПК и/или ФПК n=131 | |||||
| Абс | % | |||||
| 5 | 3 | 2,3 | ||||
| 4 | 23 | 17,6 | ||||
| 3 | 60 | 45,8 | ||||
| 2 | 37 | 28,2 | ||||
| 1 | 8 | 6,1 | ||||
Для более надежной оценки нарушений МПК и ФПК разработана их классификация [Медведев М.В.,1996], в которой выделены три степени тяжести.
- I степень: А — нарушение МПК при сохраненном ФПК, Б — нарушение ФПК при сохраненном МПК.
- II степень: одновременное нарушение МПК и ФПК, недостигающее критических изменений.
- III степень: критические нарушения ФПК при сохраненном или нарушенном МПК.
Комплексная допплерографическая оценка состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяет достоверно определить этапы развития и степень выраженности ФПН, что имеет важное клиническое значение.
У 178 беременных с гестозом различной тяжести в сроки от 33 до 41 недели с помощью допплерографии нами проведена оценка состояния МПК и ФПК (Рис.37). В 131 (73,6%) наблюдении выявлены гемодинамические нарушения.
При нарастании тяжести гестоза имело место увеличение значений СДО в артериях пуповины от 2,48 ± 0,5 (при легкой степени) до 2,9 ± 0,3 (при тяжелой степени). В маточных артериях величина СДО повышалась от 1,8 ± 0,2 (при легкой степени) до 2,1 ± 0,15 (при тяжелой степени). Критические показатели ФПК имели место в 4 (3,1%) наблюдениях.
Выявленные значения СДО в изучаемых сосудах близки к критериям, которые являются признаком гемодинамических нарушений. Отмеченные изменения кровотока являются следствием повышения периферического сосудистого сопротивления в изучаемых сосудах и указывают на происходящие патологическия изменения в системе МПК и ФПК при гестозе.
Изолированное снижение МПК или ФПК (без критических показателей) в наших наблюдениях выявлено соответственно у 59 (45,0%) и у 19 (14,5%) беременных. Сочетанное снижение МПК и ФПК (без критических показателей) отмечено у 49 (37,4%) пациенток. Результаты допплерографии сопоставлены с данными эхографического исследования (Таблица 5).
При нарушениях МПК и/или ФПК у беременных с гестозом чаще всего — в 45,8% наблюдений выявляли признаки субкомпенсированной формы ФПН, а у 28,2% беременных — декомпенсированной формы.
Отмечена взаимосвязь между эхографическими признаками различных форм ФПН и характером гемодинамических нарушений (Таблица 6).
У беременных с эхографическими признаками компенсированной формы ФПН чаще всего наблюдалось изолированное снижение МПК. Эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН наиболее часто сочетаются с изолированным снижением МПК или с сочетанным нарушением кровотока. Для беременных с эхографическими признаками декомпенсированной формы ФПН характерным является сочетанное снижение МПК и ФПК. При наличии у беременных эхографических признаков критической формы ФПН встречается как сочетанное снижение кровотока, так и критические показатели ФПК.
Изменения показателей МПК и ФПК нашли свое отражение и в состоянии новорожденных. В 69 (38,8%) наблюдениях, с последующим развитием гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных, средние показатели СДО в артериях пуповины и в маточных артериях составили, соответственно, 2,74 ±0,08 и 2,2 ±0,06. Изменения МПК и ФПК в этих наблюдениях подтверждают, что возникновению осложнений в раннем неонатальном периоде предшествуют гемодинамические нарушения, приводящие к снижению оксигенации плода.
Полученные данные указывают на взаимосвязь между усугублением ФПН при гестозе, нарушениями МПК и ФПК и характером перинатальных исходов.
Таким образом, применение эхографии в сочетании с допплерографическим исследованием кровотока в системе мать-плацента-плод позволяет оценить состояние фетоплацентарного комплекса в антенатальном периоде и прогнозировать дальнейший исход беременности.
| Таблица 6. Характер МПК н ФПК в зависимости от степени выраженности эхографическнх признаков различных форм ФПН | ||||||||||
| Характер снижения МПК/ФПК | 5 баллов n=3 | 4 балла n=23 | 3 балла n=60 | 2 балла n=37 | 1 балл n=8 | |||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
| Изолированное снижение МПК | 3 | 100 | 17 | 73,9 | 31 | 51,6 | 8 | 21,6 | - | - |
| Изолированное снижение ФПК | - | - | 6 | 26,1 | 10 | 16,7 | 3 | 8,1 | - | - |
| Сочетанное снижение МПК и ФПК | - | - | - | - | 19 | 31,7 | 24 | 64,9 | 6 | 75,0 |
| Критические показатели ФПК | - | - | - | - | - | - | 2 | 5,4 | 2 | 25,0 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
Виртуальные консультации
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку -
узнай подробности!
Новости сайта
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
