1. 3. ГОРМОНАЛЬНАЯ И БЕЛКОВООБРАЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ. ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Эндокринной функции плаценты принадлежит ведущая роль в регуляции обменных процессов и специфических изменений в системе мать-плацента-плод для обеспечения адекватных условий сохранения и нормального прогрессирования беременности.

Представление о физиологических механизмах регуляции гестационного процесса является основой для понимания генеза многих форм акушерской патологии и выработки патогенетически обоснованной терапии различных осложнений беременности.

В процессе развития беременности плацента синтезирует практически все известные гормоны женского организма, используя материнские и плодовые предшественники. Каждый из гормонов, которые продуцируются плацентой, соответствует гипофизарному или гипоталамическому гормону по биологическим и иммунологическим свойствам, а также известным стероидным половым гормонам.

Среди гормонов, аналогичных гипофизарным, плацента вырабатывает: хорионический гонадотропин (ХГТ); соматомаммотропин (СМТ), известный как плацентарный лактоген; хорионический тиреотропин и кортикотропин. Кроме того, плацента продуцирует родственные АКТГ пептиды, включая β-эндорфины и α-меланостимулирующий гормон.

К гормонам, которые аналогичны гипоталамическим относятся: гонадотропин-рилизинг-гормон; тиреотропин-рилизинг-гормон и соматостатин.

Отличие плаценты от других эндокринных органов заключается также и в том, что она продуцирует одновременно различные по своей структуре гормоны — белковой и стероидной природы.

Гормонами белковой природы, которые синтезируются плацентой, являются: хорионический гонадотропин (ХГТ), соматомаммотропин (СМТ), пролактин (ПР), хорионический тиреотропин (ХТТ). Из стероидных гормонов плацента синтезирует прогестерон (ПГ) и эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол).

Плацентарные гормоны вырабатываются децидуальной тканью, синцитио- и цитотрофобластом. До недавнего времени децидуальная и фетальные оболочки не рассматривались как активные эндокринные образования. В настоящее время получены данные о том, что эти структурные элементы синтезируют и метаболизируют ряд гормонов, а также отвечают на гормональные воздействия (судя по наличию в них соответствующих рецепторов).

Децидуальная оболочка матки, образованная клетками стромального происхождения, содержащими гликоген, состоит из трех анатомических частей:

• decidua basalis — подлежит под имплантированным яйцом и формирует материнскую часть плаценты;
• decidua capsularis — выстилает плодный мешок и исчезает в поздние сроки беремености;
• decidua vera — покрывает остальную часть полости матки и интимно прилежит к хориону.

Таким образом, децидуальная оболочка имеет тесный контакт с плодом через амниотическую полость и подлежащий миометрий и считается зоной взаимного влияния матери и плода посредством гормонов и рецепторов.

Следует подчеркнуть, что плацента в определенной степени является автономным, саморегулирующимся органом, независимым от гипоталамо-гипофизарных регуляторных воздействий. Секреция плацентарных гормонов не управляется механизмами, контролирующими выработку гормонов эндокринными железами.

• Хорионический гонадотропин (ХГТ) — самый первый, ставший известным, плацентарный гормон, который обнаружен в 1927 г. З.Ашгеймом и Б.Цондеком в моче у беременной женщины [показать]

  Хорионический гонадотропин (ХГТ) является гликопротеидом, имеет определенное структурное и функциональное сходство с гипофизарным лютропином. ХГТ синтезируется главным образом в синцитиотрофобласте, а также в синцитиальных почках и свободных симпластах.

  Подобно всем гликопротеидным гормонам ХГТ состоит из двух субъединиц: α и β. Если не считать очень слабых различий, α-субъединица одинакова у всех гликопротеидных гормонов, а β-субъединица определяет их специфичность. К β-субъединице получены антитела, позволяющие определить уровень ХГТ в сыворотке крови радиоиммунологическим методом.

  Начиная с ранних сроков беременности, ХГТ выполняет лютеотропную функцию, поддерживая стероидогенез в желтом теле яичника и способствуя его превращению в желтое тело беременности.

  Биологическое действие ХГТ имитирует активность фолликулостимулирующего гормона и гипофизарного лютропина, стимулируя функциональную активность желтого тела и непрерывную продукцию прогестерона. В свою очередь прогестерон определяет степень развития децидуальной оболочки.

  ХГТ способствует синтезу эстрогенов в фетоплацентарном комплексе, а также участвует в процессе ароматизации андрогенов плодового происхождения. При этом ХГТ регулирует и стимулирует продукцию стероидов у плода, так как с его участием в коре надпочечников плода секретируется дегидроэпиандростерон сульфат, а яички плода мужского пола выделяют тестостерон. Таким образом ХГТ влияет на формирование функциональной активности гонад и надпочечников плода.

  Нарастание уровня ХГТ, а также синтезируемых желтым телом и плацентой стероидных гормонов, приводит к торможению циклической секреции гипофизарных гонадотропных гормонов, что проявляется низким содержанием в крови беременных фоллитропина и лютропина.

  ХГТ способствует торможению иммунологических реакций организма беременной путем индукции супрессорных Т-клеток, препятствуя отторжению плодного яйца.

  Сегодня ХГТ рассматривается как основной иммунодепрессант в предотвращении иммуноконфликта и отторжения ппода.

  Гормон оказывает также тиреоидстимулирующий эффект, так как в молекуле ХГТ обнаружены участки, обеспечивающие взаимодействие с рецепторами тиреотропного гормона.

  В ранние сроки беременности экскреция ХГТ с мочой отражает гормональную функцию трофобласта. С мочой гормон начинает выделяться со 2-й нед., достигая наивысшего уровня в 10-12 нед., после чего его концентрация уменьшается и поддерживается на определенном уровне до окончания беременности (с повторным пиком в 32-34 нед.).

  Следует подчеркнуть, что методика определения ХГТ в моче имеет недостатки из-за низкой чувствительности и малой специфичности, что нередко обусловлено перекрестной реакцией с лютропином. Кроме того, показатели уровня ХГТ в моче обладают инертностью во времени, варьируя в достаточно широких индивидуальных пределах. Так, уже при начавшемся самопроизвольном аборте и гибели плода ХГТ часто снижается очень медленными темпами и какое-то время может давать положительный результат, свидетельствующий о нормальной гормональной функции.

  Следовательно, из-за возможности ложных результатов с диагностической точки зрения, определение ХГТ в моче может считаться только ориентировочным тестом, который используется в качестве дополнения в комплексе с другими исследованиями.

  Более целесообразно определять радиоиммунологическим методом β-субъединицу ХГТ в крови беременных. Данный метод обладает высокой чувствительностью, позволяет избежать диагностических ошибок и дает возможность установить наличие беременности в самые ранние её сроки. Методика пригодна для диагностики эктопической беременности.

  При патологии трофобласта, которая чаще всего сопровождается неразвивающейся беременностью или угрозой ее прерывания, отмечается снижение уровня ХГТ. Повышенное содержание гормона может быть обусловлено наличием многоплодной беременности или возникает вследствие патологической пролиферации клеток трофобласта при пузырном заносе.

• Второй гормон белковой природы хорионический соматомаммотропин (СМТ), или плацентарный лактоген, открыт в 1956 году [показать]

  Xорионический соматомаммотропин (СМТ) имеет биологическое и иммунологическое сходство с гормоном роста гипофиза (его называют гормоном роста беременных). Название "плацентарный лактоген" гормон получил из-за предполагаемого лактогенного эффекта.

  СМТ способствует стимуляции формирования секреторных отделов молочных желез у беременных. Этот гормон в синергизме с ХГТ поддерживает стероидогенез в желтом теле яичника, стимулирует развитие плода (эпифизарный рост костей).

  Важная биологическая роль СМТ заключается в регуляции углеводного и липидного обмена. Гормон стимулирует выделение инсулина, оптимизирует утилизацию глюкозы в организме матери, сберегая её для плода, способствует накоплению жира, обеспечивает увеличение содержания в плазме свободных жирных кислот, создавая необходимый энергетический резерв. Считается, что СМТ является метаболическим гормоном, обеспечивающим плод питательными веществами.

  Источником энергии для плода являются кетоновые тела, которые образуются из жирных кислот, проникающих через плаценту. Кетогенез также регулируется СМТ.

  Итак, СМТ регулирует метаболические процессы в организме матери, направленные на мобилизацию энергетических ресурсов для роста и развития плода. Гормон оказывает катаболическое действие, сохраняя адекватное поступление субстратов для метаболических систем плода.

  В I триместре беременности основной синтез СМТ осуществляется вневорсинчатым цитотрофобластом. В более поздние сроки гормон синтезируется синцитиотрофобластом ворсин. Большая часть СМТ ( 90%) поступает в кровь беременной, а остальные 10% попадают в околоплодные воды и к плоду.

  Гормон определяется в сыворотке крови беременной радиоиммуннологическим методом, начиная с 5-6 нед. В связи с увеличением функциональной активности и массы плаценты, продукция гормона нарастает и достигает максимальных значений к 36-38 неделям, после чего происходит некоторое снижение его концентарции. Действие гормона определяет метаболическую и биосинтетическую функции синцитиотрофобласта.

  Колебания индивидуальных показателей СМТ обусловлены размерами плаценты и массой плода.

  Клиническое значение определения уровня СМТ в сыворотке крови обусловлено тем, что снижение концентрации гормона свидетельствует о нарушении функции плаценты.

  Многоплодная беременность приводит к увеличению концентрации гормона пропорционально массе и числу плацент.

  При ФПН и нарушении эндокринной функции плаценты падение уровня СМТ, как основного метаболического гормона беременности, является одним из патогенетических факторов задержки развития плода.

  Во второй половине беременности прогностическое значение имеет только низкий уровень СМТ. Выраженная ФПН, как правило, сопровождается снижением концентрации СМТ более, чем на 50% по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности. Об антенатальной гибели плода свидетельствует уменьшение уровня гормона на 80% и более.

  При угрозе прерывания беременности снижение уровня СМТ является одним из ранних диагностических признаков.

  Учитывая, что изменение выработки гормона находится в прямой зависимости от массы плаценты, а также от степени тяжести и длительности осложнения, оценка уровня СМТ должна быть дифференцированной. Так, при сахарном диабете и при гемолитической болезни плода сопутсвующая им макросомия и увеличение массы плаценты маскирует снижение уровня СМТ, что не отражает истинного состояния фетоплацентарной системы.

• Пролактин (ПР) [показать]

  Пролактин (ПР) преимущественно синтезируется в децидуальной оболочке и в передней доле гипофиза. Регуляторные механизмы децидуальной и гипофизарной продукции ПР различны. Это в частности доказывается тем, что дофамин не тормозит продукцию гормона децидуальной оболочкой. Количество циркулирующего в крови беременных ПР, который определяется радиоиммунологическим методом, возрастает уже в I триместре (5-6 нед.) и ко времени родов в 10 раз превышает исходный уровень.

  Основным стимулятором ПР являются эстрогены. Структурное сходство ПР с СМТ определяет его физиологическую роль в регуляции функции молочных желез. Кроме того, ПР имеет определенное значение в синтезе сурфактанта и в процессе фетоплацентарной осморегуляции, что связано с его воздействием на осмотические процессы в стенке амниона.

• Хорионический тиреотропин (ХТТ) [показать]

  Хорионический тиреотропин (ХТТ) синтезируется плацентой и является гормоном белкового происхождения, по своим физико-химическим, иммунологическим и гормональным свойствам близок к тиреотропному гормону гипофиза. Исходя из этого, вывлено, что ХТТ поддерживает секрецию тиреоидных гормонов. Тиреоидо-стимулирующее действие наиболее выражено в ранние сроки беременности, а затем несколько снижается.

  Специфическая роль гормона во время беременности полностью ещё не изучена. Однако отмечено, что активация функции щитовидной железы (а иногда и гипертиреоз) выявляются при пузырном заносе и других опухолях трофобласта.

• A.S.Liotta и соавт. в 1977 г. обнаружили, что во время беременности трофобластом синтезируется хорионический кортикотропин (ХКТ) [показать]

  Хорионический кортикотропин (ХКТ) - обладает кортикотропной активностью. Гормон вызывает резистентность гипофиза к действию глюкокортикоидов по механизму обратной связи.

Плацента синтезирует также родственные АКТГ пептиды, к которым в частности относится β-эндорфиноподобный пептид, аналогичный по действию синтетическому β-эндорфину [A.S.Liotta и др.,1982]. При этом его синтез идентичен гипофизарному. Напомним, что в гипофизе синтезируется гормон-предшественник гликопротеид, названный пропиомеланокортин. От него отщепляется АКТГ и группа пептидов, включающая β-липотропин, β-эндорфин и α-меланостимулирующий гормон. То же самое происходит и в плаценте.

Биологическая роль β-эндорфина ещё мало изучена. Уровень этого вещества во время беременности очень низкий (около 15 пг/мл). Во время потуг количество β-эндорфина возрастает в 5 раз, а при рождении плода — в 7,5-10 раз. Близкие концентрации β-эндорфина отмечены в крови пуповины плода к началу родов.

Источником синтеза β-эндорфиноподобного пептида, для обезболивания плода в процессе его прохождения через родовые пути, является плацента. Возможно также в этом участвует и гипофиз плода, так как многие факторы, повышающие уровень гипофизарного АКТГ, увеличивают и концентрацию β-эндорфина. Гипоксия и ацидоз могут вызвать повышение уровня β-эндорфина, а также β-липотропина и АКТГ [S.Wardlaw и др., 1979].

Как уже было отмечено ранее, плацента синтезирует такие гормоны, как гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ), тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), которые аналогичны гипоталамическим гормонам. Вполне вероятно, что плацента синтезирует и другие гормоны-рилизинги, которые вырабатываются цитотрофобластом.

Впервые доказательства синтеза этих гормонов представлены J.М.Gibbons и соавт. в 1975 г.

В последствии сходные данные были получены G.S.Khodr и соавт. в 1978 и 1980 гг.

В 1979 г. Т. Kumasaka соавт. в плаценте выявлен соматостатин, который вырабатывается цитотрофобластом. По мере прогрессирования беременности синтез гормона уменьшается. При этом снижение продукции соматостатина трофобластом сопровождается усилением секреции СМТ.

Цитотрофобластом синтезируется релаксин, который является гормоном, относящимся к семейству инсулинов. Релаксин оказывает релаксирующее воздейсвие на матку, снижает её сократительную активность, увеличивает растяжимость ткани шейки матки и эластичность лонного сочленения. Такое действие гормона обусловлено его влиянием на рецепторы, расположенные в амнионе и хорионе. Это, в свою очередь, способствует активации специфических ферментов, под воздействием которых происходит деградация коллагена и уменьшение синтеза новых коллагеновых элементов.

• Эстрогены [показать]

  Эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол), которые являются стероидными половыми гормонами, также образуются в фетоплацентарной системе. В начале беременности, когда плацента ещё не сформирована как эндокринный орган и не функционирует кора надпочечников плода, основное количество эстрогенов вырабатывается в желтом теле яичников матери.

  В 12-15 нед. беременности продукция эстрогенов возрастает, а среди их фракций начинает преобладать эстриол (Е₃). При этом соотношение фракций эстрогенов эстриол - эстрон - эстрадиол составляет 30:2:1. В конце беременности количество эстриола увеличивается в 1000 раз по сравнению с исходным состоянием.

  Холестерин, синтезируемый в организме беременной, в плаценте преобразуется в прегненолон и в прогестерон. Плацентарный прегненолон поступает в организм плода и, наряду с плодовым прегненолоном, в надпочечниках плода трансформируется в дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЕА-сульфат). В печени плода ДЕА-сульфат гидролизуется до 16-ОН-ДЕА-сульфата, который переходит в плаценту, где под воздействием сульфатаз и ароматазы превращается в эстриол. В печени беременной образуются соединения эстриола с глюкуроновой кислотой — глюкоурониды и сульфаты, которые выводятся из организма, в основном, с мочой и в небольшом количестве с желчью.

  Большая часть (90%) циркулирующего в крови беременных эстриола образуется из андрогенных предшественников плодового происхождения, 10% эстриола синтезируются в надпочечниках матери.

  Плацента и плод представляют собой единую, функционально взаимосвязанную систему синтеза эстрогенов, которые ни плацента, ни плод в отдельности не в состоянии продуцировать в достаточном количестве. Эстрогены участвуют в регуляции биохимических процессов в миометрии, обеспечивают нормальный рост и развитие матки во время беременности, влияют на её сократительную активность, увеличивают активность ферментных систем, способствуют повышению энергетического обмена, накоплению гликогена и АТФ, которые необходимы для развития плода. Эстрогены также вызывают пролиферативные изменения в молочных железах и в синергизме с прогестероном участвуют в подготовке их к лактации.

  Учитывая, что секреция эстриола преобладет во время беременности над другими фракциями эстрогенов и зависит от предшественников синтезируемых надпочечниками и печенью плода, уровень этого гормона в крови беременных и экскреция его с мочой в большей степени отражают состояние плода чем плаценты.

  При нарушениях со стороны плода уменьшается продукция 16-ОН-ДЭА, что приводит к уменьшению синтеза эстриола плацентой. Угнетение ферментативной активности плаценты также сопровождается уменьшением выработки эстрогенов [Mango D.h др., 1978; Steinman В. и др., 1981].

  Эстриол в крови беременных определяют при помощи радиоиммунологического метода с учетом суточных колебаний уровня гормона. Для определения уровня эстриола в моче используют метод хроматографии.

  В первые недели беременности содержание эстрогенов в крови и экскреция их с мочой находится на уровне, соответсвующем активной фазе желтого тела у небеременных женщин. Дальнейшее развитие физиологической беременности сопровождается возрастанием количества эстриола в крови и в моче. Учитывая широкие колебания уровня эстриола в течение беременности, рекомендуется проводить повторные динамические исследования гормона, что является более надежным тестом, чем однократная диагностика.

  Выраженное снижение, постоянно низкая величина или недостаточный подъем уровня эстриола указывает на нарушения со стороны фетоплацентарной системы. Для подтверждения ФПН используют также соотношение количества эстриола в плазме крови и в моче, выражающееся эстриоловым индексом, который уменьшается по мере прогрессирования осложнения.

  Патологические состояния, связанные с нарушением маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, затрудняют обмен предшественников синтеза эстрогенов между плацентой и плодом, нарушают ферментативную активность плаценты, отрицательным образом влияют на процессы жизнедеятельности плода.

  Наиболее часто низкие значения эстриола в крови беременных имеют место при наличии задержки развития плода, гипоплазии его надпочечников, анэнцефалии, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции и гибели плода.

  Снижение экскреции эстриола с мочой до 12 мг/сут и менее свидетельствует о выраженном нарушении фетоплацентарного комплекса.

  Терапия кортикостероидами во время беременности вызывает подавление функции коры надпочечников плода, что приводит к снижению уровня синтеза гормона. Аналогичный результат может быть получен на фоне приема беременной ампициллина из-за нарушения метаболизма в кишечнике и сокращения объема эстриол-3-глюкуронида, возвращающегося в печень.

  Тяжелые заболевания печени у беременной могут приводить к нарушению коньюгации эстрогенов и повышенному выведению их с желчью.

  При нарушении функции почек у беременной и снижении клиренса эстриола также происходит уменьшение содержания гормона в моче и повышение его в крови, что не может адекватно отражать состояние плода.

  В ряде случаев могут иметь место дефекты ферментных систем плаценты (недостаточность сульфатазы), которые являются причиной низкого значения эстриола при нормальном состоянии плода.

  Наличие крупного плода, а также многоплодной беременности нередко влечет за собой повышение уровня эстриола.

• Прогестерон [показать]

  Прогестерон (ПГ) является одним из наиболее важных гормонов, влияющих на развитие беременности. Он обладает многообразием функций. Под действием этого гормона происходит децидуальная трансформация эндометрия, обеспечивающая имплантацию плодного яйца. ПГ подавляет сократительную активность матки и способствует поддержанию тонуса её истмико-цервикального отдела, создавая опору для растущего плодного яйца. Обладая иммуносупрессивным действием, ПГ влияет на подавление реакций отторжения плодного яйца. ПГ является предшественником синтеза стероидных гормонов плода, а также влияет на обмен натрия в организме беременной, способствуя увеличению объема внутрисосудистой жидкости и адекватному удалению продуктов метаболизма плода.

  Нарушение перечисленных функций, вследствие снижения уровня ПГ, особенно в ранние сроки беременности, значительно увеличивает риск прерывания беременности и создает предпосылки для развития ФПН. Кроме того, ПГ усиливает пролиферативные процессы в молочных железах, подготавливая их к лактации.

  На начальных этапах развития беременности (первые 6-8 нед.) основным источником ПГ является желтое тело, функция которого стимулируется ХГТ в синергизме с СМТ. Постепенно, к 7-8-й нед. беременности основную функцию в синтезе ПГ начинает выполнять плацента.

  С начала II триместра беременности плацента синтезирует достаточное количество ПГ, которое может обеспечить нормальное развитие беременности даже при отстутствии яичников. При этом гормон способен накапливаться в различных тканях, создавая своеобразные депо для поддержания его концентрации на должном уровне. В течение всей беременности концентрация уровня ПГ в крови постоянно возрастает в соответствии с увеличением функционирующей ткани плаценты, достигая своего пика в 38-39 недель.

  Из холестерина, содержащегося в материнском организме, в синцитиотрофобласте вырабатывается прегненолон, который преобразуется в ПГ. От 20% до 25% выработанного гормона попадает в организм плода, а остальное подвергается метаболизму в печени беременной и выводится с мочой в виде прегнандиола.

  Содержание прогестерона в большей степени отражает состояние плаценты и уменьшается при её морфофункциональных нарушениях, а также при поражении надпочечников и печени плода. Следствием хронической гипоксии плода является снижение концентрации прогестерона как в крови беременных, так и в околоплодных водах (в моче уменьшается экскреция прегнандиола — метаболита прогестерона).

  Концентрация уровня прогестерона при беременности зависит от характера осложнения и степени его тяжести. Так, отмечается существенное снижение гормона при угрозе прерывания беременности и гестозе. В соответствии с тяжестью ФПН концентрация ПГ уменьшается на 30-80%.

  В тоже время у беременных с резус-сенсибилизацией и тяжелой формой диабета нередко происходит патологическое увеличение массы плаценты, что приводит к повышению продукции ПГ и является неблагоприятным диагностическим признаком. Высокий уровень ПГ в крови может быть также обусловлен почечной недостаточностью, когда нарушен процесс выведения гормона из организма.

  Таким образом, эндокринная функция фетоплацентарного комплекса способствует развитию специфических изменений в репродуктивных органах, регуляции антенатального развития плода и обмена веществ во время беременности.

На начальных этапах развития беременности действие продуцируемых гормонов направлено главным образом на торможение сократительной активности матки и сохранение беременности. При последующем прогрессировании беременности и формировании плаценты ее эндокринная функция обеспечивает адекватные условия для нормального развития плода.

Следует также обратить внимание на особенности функции эндокринных желез материнского организма во время беременности. С самого её начала происходит торможение циклической гонадотропной функции гипофиза. Концентрация гипофизарного соматотропного и тиреотропного гормонов сохраняется практически такой же, как и до наступления беременности.

Увеличивается количество суммарных (свободных и связанных) тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и кортикостероидов (кортизол). Это обстоятельство обусловлено тем, что под действием эстрогенов в печени усиливается синтез глобулинов, связывающих тиреоидные гормоны и кортикостероиды, что приводит к уменьшению их утилизации. Кроме того, во время беременности повышается чувствительность к существующему уровню адренокортикотропного гормона.

Следовательно, во время беременности тройные функции гипофиза матери резко заторможены.

Гормоны периферических эндокринных желез находятся преимущественно в связанном состоянии. Таким образом, эндокринная функция организма беременной обеспечивается в первую очередь плацентой.

Кроме уже упомянутой роли плода в синтезе эстрогенов следует остановиться и на других особенностях его эндокринной функции.

Активность эндокринных желез плода, которая начинает проявляться с 11 недель беременности, осуществляется относительно независимо от соответствующих органов материнского организма и направлена в основном на поддержание собственного гомеостаза. С этого срока беременности в организме плода определяются такие гипофизарные гормоны, как фоллитропин, лютропин, тиреотропный гормон. Содержание адренокортикотропного гормона, который также определяется в организме плода с 10-11 нед., возрастает с 18 по 26 нед., а затем снижается к 38-40 нед.

В ткани яичек плода мужского пола клетками Лейдига синтезируется тестостерон, влияющий на формирование мужского фенотипа плода. Под воздействием эстрогенов, вырабатываемых в фетоплацентарном комплексе, происходит формирование женского фенотипа плода при наличии соответствующего генотипа. Функция коркового вещества надпочечников плода проявляется также на 11 неделе беременности, что по срокам совпадает с активностью его аденогипофиза.

Поступающий к плоду ПГ служит исходным продуктом для образования в его надпочечниках кортикостероидных гормонов.

Таким образом, гормональная регуляция гестационного процесса осуществляется благодаря эндокринной функции фетоплацентарного комплекса, отдельные звенья которого обладают относительной функциональной самостоятельностью и тесно взаимосвязаны между собой. Ведущая роль в обеспечении гестационного процесса принадлежит эндокринной функции плаценты при непосредственно активном участии плода.

Наиболее полное представление о последовательности нарушений функции плаценты и плода, а также о степени тяжести ФПН позволяет получить комплексное динамическое исследование гормонов, начиная с ранних сроков беременности. Изменение содержания одного из гормонов не всегда может свидетельствовать о ФПН. Подтверждением диагноза может служить только повторное выявление нарушений концентрации не менее чем двух гормонов.

Необходимо принимать во внимание, что результаты определения содержания того или иного гормона в крови или моче можно получить только через несколько дней. Поэтому гормональный метод диагностики ФПН не нашел широкого распространения в практическом акушерстве.

Гормональные исследования в основном могут быть использованы в качестве компонента комплексной диагностики состояния плаценты и плода наряду с другими методами.

Показаниями для гормональной диагностики являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложнения в I триместре беременности, ЗВУР плода, гестоз, артериальная гипертензия, патология почек, сахарный диабет, переношенная беременность, снижение функциональной активности плода, ухудшение показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии, снижение кровотока в системе мать-плацента-плод и др.

В начале беременности развитие ФПН часто сопровождается недостаточной функцией желтого тела, что в первую очередь характеризуется снижением ХГТ и ПГ. Наиболее частым проявлением ФПН является угроза прерывания беременности.

В I триместре беременности диагностическое значение имеют гормоны белкового происхождения. Определение ХГТ и СМТ является информативным при эндокринном генезе невынашивания беременности с первичным нарушением функции трофобласта. При начавшемся выкидыше снижение уровня плацентарных гормонов происходит уже независимо от причины невынашивания.

Во II и III триместрах беременности развитие ФПН чаще всего сопровождается патологическими морфофункциональными изменениями плаценты, что приводит к снижению синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы. При этом функциональное состояние плаценты в большей степени влияет на уровень СМТ, ПР и ПГ, а состояние плода отражается на выработке эстриола.

Характер нарушений гормональной функции фетоплацентарного комплекса в первую очередь зависит от степени выраженности ФПН и этиологических факторов её развития. При легкой степени гестоза нарушения синтеза гормонов встречаются редко. Для гестоза средней и, особенно, тяжелой степени характерно более частое и выраженное снижение СМТ, эстриола и ПГ.

При наличии пиелонефрита, протекающего у беременных без артериальной гипертензии и почечной недостаточности, средний уровень гормонов находится в пределах допустимых колебаний (крайние значения нормальных показателей), характерных для здоровых беременных. У больных с хроническим пиелонефритом, который сопровождается почечной гипертензией, гестозом, задержкой развития плода, имеет место сниженное содержание СМТ, эстриола и ПГ. При тяжелой форме пиелонефрита и почечной недостаточности концентрация указанных гормонов возрастает на 50% -100% вследствие снижения выделительной функции почек.

У беременных с хроническим гломерулонефритом снижение гормональных показателей наблюдается особенно часто, начиная уже с 24-25 недель. При этом концентрация гормонов продолжает оставаться на низком уровне до окончания беременности.

При серологической несовместимости крови матери и плода без явлений изосенсибилизации уровень гормонов не отличается от нормативных показателей. Течение тяжелых форм сенсибилизации с нарушением функции фетоплацентарной системы сопровождается возрастанием уровня СМТ в 1,5-2 раза в соответствии с патологическим увеличением массы плаценты и снижением концентрации эстриола вследствие страдания плода.

Повышение уровня СМТ более, чем на 30% по сравнению с нормативным показателем, характерным для данного срока беременности, является неблагоприятным признаком, указывающим на тяжелую форму гемолитической болезни. Сходная динамика изменения уровня гормонов имеет место у беременых с сахарным диабетом.

Результаты гормональных исследований в совокупности с данными других методов диагностики могут быть использованы для выработки тактики ведения беременной.

При снижении содержания на 50% одного из гормонов по сравнению с нормативными показателями следует госпитализировать беременную, провести углубленное исследование состояния фетоплацентарной системы и соответствующую терапию.

Досрочное родоразрешение в интересах плода целесообразно при наличии низкого уровня гормона в результате повторного исследования или при одновременном снижении на 50% двух-трех показателей.

Уменьшение концентрации гормонов на 70-80%, как правило, является признаком тяжелого состояния плода или его гибели.

В настоящее время выявлено около 40 различных белков, синтезируемых плацентой. Наиболее изученными среди этих протеинов являются

• Трофобластический β-гликопротеин (ТБГ) [показать]

  Трофобластический β- гликопротеин (ТБГ) представляет собой специфический белок беременности — гликопротеид, состоящий из α и β единиц, синтез которого осуществляется в клетках Ланганса и синцитиотрофобласте. Определение белка осуществляют различными способами, среди которых наиболее простым является иммунодиффузный, а наиболее чувствительными — радиоиммунологический и иммуноферментный.

  Данный гликопротеин не обладает гормональной и ферментативной активностью. Результаты гистохимических исследований указывают на то, что ТБГ участвует в транспортете железа. Как и другие белки беременности ТБГ обладает иммуносупрессивной активностью, обеспечивая защиту фетоплацентарного комплекса от повреждающего действия гуморальных и клеточных факторов материнской иммунной системы.

  ТБГ выявляется в сыворотке крови у женщин на протяжении всей беременности, начиная с её ранних сроков. Иммунодиффузным методом белок определяют в 25% наблюдений с 3-4 нед. беременности, в 75% — с 4-5 нед., и у 100% беременных — с 5 нед. Радиоиммунологический метод позволяет обнаружить ТБГ уже с 13 дня после овуляции.

  Иммуноферментный анализ дает положительный результат с 7 дня после зачатия. С помощью данного метода в моче ТБГ определяется через 9-17 дней после идентификации его в крови. В дальнейшем экскреция белка с мочой постепенно увеличивается пропорционально сроку беременности, достигая 30 мкг/мл в III триместре.

  В сыворотке крови концентрация ТБГ при нормальном течении беременности постоянно возрастает, достигая максимальных значений в 34-36 нед. либо в 37-38 нед., после чего снижается к моменту родов.

  Изменение уровня белка по сравнению с показателями, типичными для физиологического течения беременности, сопровождается развитием осложнений для матери и плода.

  Показатели ТБГ при клинической картине угрожающего аборта позволяют прогнозировать возможность пролонгирования беременности или её прерывания. Нормальный уровень ТБГ при наличии кровяных выделений из половых путей указывает на возможность сохранения и дальнейшего прогрессирования беременности, тогда как снижение концентарции белка чаще всего свидетельствует о неблагоприятном исходе беременности.

  Особенно неблагоприятным является снижение концентарции ТБГ в I триместре в 5-10 раз по сравнению с нормой и отсутствие её нарастания во II и III триместрах.

  Повторное исследование уровня ТБГ повышает прогностическую значимость данного теста, позволяя оценить характер развития беременности и эффективность проводимой терапии. Прогрессирующее снижение концентрации белка, стабилизация показателей и/или чрезмерно медленное увеличение содержания ТБГ указывает на отсутствие эффекта проводимого лечения и неизбежность прерывания беременности. Картина адекватного нарастания концентарции белка в сыворотке крови является критерием успешного лечения и позволяет прогнозировать благоприятный исход беременности.

  В III триместре беременности преждевременным родам также предшествует снижение ТБГ, однако прогнозировать время наступления родов по результатам исследования не представляется возможным.

  В связи с тем, что ТБГ является специфическим белком беременности, который продуцируется плодовой частью плаценты, определение его уровня представляет собой один из элементов оценки функционального состояния фетоплацентарной системы. Более чем в половине наблюдений, при наличии задержки развития плода, обнаруживается снижение концентрации белка. Выявлена также прямая взаимосвязь между степенью выраженности задержки развития плода и уменьшением уровня гликопротеида. Предполагается, что нарушение синтеза ТБГ связано с морфологическими изменениями в плаценте.

  Отмечена также взаимосвязь нарушения уровня данного гликопротеида с развитием гипоксии плода. Неблагоприятным признаком рождения детей в асфиксии является снижение более чем в 4 раза уровня ТБГ в 29-36 нед. и в такой же степени увеличение концентрации белка в 37-40 нед.

  Установлено снижение уровня ТБГ пропорционально тяжести гестоза. В.И.Кулаковым и соавт. (1999) отмечено, что концентрации ТБГ при легком и среднетяжелом гестозе были достоверно ниже, чем при физиологически протекающей беременности. Резкое снижение уровня ТБГ в сроки до 24 нед. является неблагоприятным прогностическим признаком гестоза.

  При многоплодной беременности, сахарном диабете, гемолитической болезни плода, перена-шивании беременности уровень ТБГ в сыворотке крови беременных повышается, что связано с большими размерами плаценты.

• Плацентарный α₁-микроглобулин (ПАМГ) [показать]

  Плацентарный α₁-микроглобулин (ПАМГ) относится к классу низкомолекулярных белков, связывающих инсулиноподобные факторы роста, тем самым модулируя действие гормонов роста. Во время беременности ПАМГ преимущественно синтезируется в основном децидуальной тканью и является индикатором функции материнской части плаценты.

  В околоплодных водах в I триместре беременности концентрация этого белка в 100-1000 раз выше, чем в сыворотке крови беременных. Максимальных значений концентрация ПАМГ в амниотической жидкости достигает в 20-24 недели беременности и к 35 неделям снижается в 15 раз.

  По данным В.И.Кулакова и соавт. (1999), прогрессирующее нарастание концентрации ПАМГ (превышающее нормативные значения) пропорционально тяжести и длительности гестоза.

  Повышение содержания белка при гестозе, вероятно, связано с нарушением плацентарного барьера и попаданием его из амниотической жидкости в кровь беременных.

  Нарастание концентрации ПАМГ в сыворотке крови беременных при гестозе подтверждено также в работах с использованием радиоиммунного анализа. Отмечено, что наличие ПАМГ в сыворотке крови у беременных с гестозом предшествует рождению детей в состоянии асфиксии или с гипотрофией. Частота рождения здоровых детей у женщин с гестозом при отрицательном результате выявления ПАМГ составляет 93%.

  У женщин с привычным невынашиванием беременности при наличии фетоплацентарной недостаточности и задержки развития плода выявлено повышение содержания ПАМГ в сыворотке крови в 2-10 раз большее, чем при физиологическом течении беременности.

• α₂-микроглобулин фертильности (АМГФ) [показать]

  α₁-микроглобулин фертильности (АМГФ) впервые обнаружен Д.Д.Петруниным в 1976 г. в водных экстрактах плаценты человека. Этот белок определяли в ткани плаценты во все сроки беременности. Содержание АМГФ в плацентарной ткани составляет 6,9% от всех белков плаценты. Его концентрация в плаценте в I и II триместрах беременности в 100 раз выше, чем в III триместре. Синтез белка осуществляется в децидуальной ткани, отражая функцию материнской части плаценты.

  В первой половине беременности АМГФ секретируется в основном в амниотическую жидкость, и его концентрация почти в 200 раз превышает уровень, определяемый в сыворотке крови. Уровень протеина в околоплодных водах достигает максимальной величины в 10-20 нед., после чего его концентрация снижается.

  Содержание АМГФ в сыворотке крови у женщин при наступлении беременности нарастает достаточно быстро с самых ранних её сроков, достигая максимальных значений между 6 и 12 неделями. Далее концентрация протеина начинает снижаться (до 24 недель) и в последствии остается неизменной до срока родов.

  Предполагается, что АМГФ является рецептором стероидных гормонов или их переносчиком. Обнаружена также его иммуносупрессивная активность. При невынашивании беременности происходит снижение уровня протеина в ранние сроки и его повышение в поздние сроки. Прогностически неблагоприятным является концентрация белка ниже 100 нг/мл в I триместре и выше 100 нг/мл в III триместре.

  Исследования, проведенные среди беременных сгестационной гипертензией, показали увеличение содержания АМГФ в сывортке крови в 80% наблюдений. Наличие или отсутствие при этом протеинурии не влияло на результаты выявления белка.

  При наличии задержки развития плода отмечена только тенденция к снижению показателей АМГФ.

  Неблагоприятным прогностическим признаком при гипоксии плода является повышение уровня АМГФ в 34-38 нед. и в 39-41 нед., что свидетельствует о нарушении биологического барьера между кровью матери и плода.

  Для диагностики нарушения состояния плода имеет значение определение α-Фетопротеина (АФП), который синтезируется в желточном мешке и печени плода. В ранние сроки беременности АФП составляет около 30% белков плазмы плода. Концентрация АФП взаимосвязана со сроком беременности и массой плода, что позволяет судить о степени его развития в соответствии с гестационным сроком. Синтез АФП у плода начинается с 6 нед. беременности, достигает максимальных значений в 14 нед., после чего постепенно снижается. В амниотическую жидкость и в кровь беременных АФП попадает из организма плода. Максимальное содержание АФП в околоплодных водах (23 мг/л) отмечается в 14-15 нед., с последующим постепенным снижением до 1 мг/л.

  В I триместре беременности концентрация АФП в крови матери меньше, чем в околоплодных водах. В ходе дальнейшего формирования барьерных структур плода проникновение АФП в околоплодные воды уменьшается, а его трансплацентарное поступление в кровь беременной нарастает. В крови беременных увеличение концентрации АФП происходит с 10 нед. (10-20 нг/мл), достигая максимальных величин в 32-34 недели (до 300 нг/мл). В дальнейшем концентрация белка в сыворотке крови беременных снижается до 80-90 нг/мл.

  Степень проникновения АФП из организма плода в околоплодные воды и кровь беременной в основном зависят от функции почек и желудочно-кишечного тракта плода и от проницаемости плацентарного барьера.

  Увеличение или понижение содержания АФП по сравнению с уровнем, характерным для нормального течения беременности, является признаком нарушения состояния плода.

  К повышению уровня АФП в сыворотке крови и околоплодных водах (в 2,5 раза выше средних нормативных значений для данного срока беременности) приводят ряд аномалий развития плода (врожденный нефроз, атрезия двенадцатиперстной кишки, гастрошизис, омфалоцеле, менингомиелоцеле, spina bifida, анэнцефалия).

  При аномалии развития почек плода возрастает прямой переход АФП в околоплодные воды. В результате атрезии желудочно-кишечного тракта нарушается обратное заглатывание АФП плодом околоплодных вод, что приводит к повышению его уровня в сыворотке крови беременной.

  Открытый дефект нервной трубки плода способствуют повышению концентрации АФП путем прямого попадания белка в околоплодные воды.

  При анэнцефалии нарушаются глотательные движения плода, что также приводит к высокому уровню АФП в сыворотке крови беременных.

  Задержка развития плода, которая сопровождается нарушением продукции АФП печенью, приводит к снижению его концентрации в околоплодных водах и в сыворотке крови беременных.

  Снижение концентрации АФП (в 2 раза меньше средних нормативных значений для данного срока беременности) может быть обусловлена и синдромом Дауна.

  Гибель плода, наоборот, сопровождается резким повышением уровня АФП, так как высвобождается большое количество белка и увеличивается проницаемость плацентарного барьера.

  Морфофункциональная незрелость плода при гестозе и экстрагенитальной патологии сопровождается нарушением белкового обмена и замедленным снижением содержания АФП в конце беременности. При этом содержание АФП в 39-40 нед. такое же высокое, как и в 32-34 нед., что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Введение Список сокращений [показать] АДА — акцелерация-децелерация-акцелерация ПАМГ — плацентарный α1-микроглобулин АМГФ — α2-микроглобулин фертильности ПГ — прогестерон АФП — α-Фетопротеин ПК — плодовый кровоток БФП — биофизический профиль плода ПОЛ — перекисное окисление липидов ВВЦ — высшие вегетативные центры ПР — пролактин ВНС — вегетативная нервная система СДО — систоло-диастолическое отношение ДАП — двигательная активность плода СДП — сердечная деятельность плода ДДП — дыхательные движения плода СЗП — степень зрелости плаценты Е3 — эстриол СМТ — соматомаммотропин ЗВУР — задержка внутриутробного развития плода СП — структура плаценты ИСС — индексы сосудистого сопротивления ССС — сердечно-сосудистая система КИГ — кардиоинтервалография ТБГ — трофобластический-β1-гликопротеин КТГ — кардиотокография ТП — тонус плода МИК — маточно-плацентарный кровоток ФПК — фето-плацентарный кровоток НСТ — нестрессовый тест ФПН — фетоплацентарная недостаточность ООВ — объем околоплодных вод ХГТ — хорионический гонадотропин     ЦНС — центральная нервная система Литература [показать] Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1979. - 298 с. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 220 с. Белецкий Ю.В., Кустова А.В., Пилипенко Н.В. и др. Прогностическое значение синусовой аритмии сердца матери и плода // Акуш. и гин. - 1979. - №11. - С.20 - 23. Белич А.И, Нацвлишвили В.В. Становление цикла активность - покой плода человека // Вестник АМН СССР. - 1989. -№3. - С. 35 -42. Вайткувене А.П., Венцкаускас А.В. Тактика врача при предлежании плаценты // Акуш. и гин,- 1989.-№9.-С. 27-31. Вентцель М.Д., Воскресенский А.Д., Чеходанский Н.А. Математические методы анализа сердечного ритма.-М., I978.-C. 69-79. Газазян М.Г. Взаимосвязь центральной и органной гемодинамики у беременных накануне физиологических родов и родов, осложненных дискоординацией сократительной деятельности матки // Акуш. и гин. -1989.-№6.-С.67 -69. Готье Е.С., Логвиненко А.В., Филимонова Н.А. Значение кардиотокографии в оценке выраженности хронической гипоксии плода во время беременности // Акуш.и гин,- 1982. -№1-С. 9-12. Грязнова И.М. Сахарный диабет и беременность. М.: Медицина, 1985. -208 с. Демидов В.Н. Ультразвуковая плацентография // Акуш.и гин. - 1981.-№1.-С. 55-57. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Коханский И.Н. Сравнительная оценка различных показателей вероятностно-статистического и математического анализа сердечного ритма в выявлении хронического нарушения состояния плода во время беременности //Акуш. и гин.-1983. - №5.-С. 19-24. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Филимонова Н.А. Значение определения длительности кардиоинтервалов ЭКГ в диагностике нарушений состояния плода //Акуш. игин. - 1983.-№1.-С.ЗО -32. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Печорский В.Л., Рязанов А.И. Значение автоматического анализа кардиоинтервалограмм в оценке состояния плода во время беременности // Вопр. охр. мат.- 1989.- №3.-С.35-37. Демидов В.Н., Сигизбаева И.К., Логвиненко А.В. Клиническое значение некоторых трудно интерпретируемых и редко выявляемых кардиотокограмм во время беременности // Акуш. и гин. - 1987. - № 1.-С. 15-19. Железное Б.И. Структурные и гистохимические изменения плаценты при позднем токсикозе беременных//Акуш. и гин.- 1981.-№3.-С. 13-16. Жемайтите Д.И. Анализ сердечного ритма. - Вильнюс, 1972. - С. 22-32. Кириченко В.Н. Вегетативная регуляция системного и маточного кровообращения в конце нормально протекающей беременности.: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1995. - 24 с. Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., Евсюкова И.И. Тактика ведения беременности, родов и новорожденных при урогенитальных инфекциях // Акуш. и гин.- 1989,- №8, С. 74-77. Краснопольский В.И. Инфекция в акушерстве.-Сборник научных трудов,- М.,1994,- 121 с. Кулаков В.И., Ходова С.И., Мурашко Л.Е. и др. Плацентарные белки в диагностике и оценке эффективности иммуноцитотерапии у беременных с гестозом //Акуш. и гин,- 1999.- №3.-С. 16-19. Курманавичюс Ю.Ю. Значение дыхательной и двигательной активности плода в оценке его внутриутробного состояния. //Вопр. охр. мат. - 1982. - №4. - С. 53 - 55. Лебедева Е.Г., Логвиненко А.В., Бычков П.А., Воронкова М.А. Взаимосвязь между функциональным состоянием плода и зрелостью плаценты по данным ультразвукового исследования //Акуш. и гин.-1989.-№ 1 .-С. 61-63. Макаров И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: Дис.... д-ра мед.наук,-М„ 1998. Медведев М.В., Юдина Е В. Задержка внутриутробного развития плода. .- М., 1998. - 205 с. Меерсон Ф.З. Компенсаторный процесс как одна из адаптационных реакций поврежденного организма. // Адаптация, стресс и профилактика. -М., 1981.-С. 115-126. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. - М.: Медицина, 1999. - 447 с. Милованов А.П., Фукс А.М., Чехонацкая М.Л., Сумовская А.Е. Морфологические особенности ультразвуковых критериев степени зрелости плаценты при физиологическом течении беременности //Акуш. и гин.- 1990,-№5.-С. 19-22. Мирущенко И.И. Физиологическая характеристика регуляторных процессов в организме плода. Ростов-на-Дону, 1987.26 с. Мирущенко И.И. Динамика индекса напряжения в онтогенезе// Журн. Эволюционной биохимии и физиологии. - 1991. - Том 27. - №2. - С.218-222. Ожиганова И.Н. Патоморфологические особенности взаимоотношений в системе мать-плацента-плод при осложненном течении беременности: Дис. ...докт. мед. наук. - Екатеринбург, 1984. Оценка функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма. Метод. рекомендации/ Баевский Р.М., Барсукова Ж.В, Берсенева А.П. и др.- Владивосток: ДВО АНСССР, 1988.-72 с. Парин В.В., Баевский P.M. Введение в медицинскую кибернетику,- М. : Медицина, 1966. - 297 с. Пронина Г.М., Изаков В.Я., Чащин Г.В., Червякова А.П. Диагностическое значение периодических составляющих сердечного ритма плода в процессе развития беременности. // Вопр.охр. мат.- 1977. -№8,- С.79-82. Рымашевский Н.В., Мирущенко И.И., Михельсон A.Ф., Алексеева Н.А. Методические аспекты оценки некоторых соматических и вегетативных функций в онтогенезе. Ростов-на-Дону, 1985.49 с. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И., Фирсов Н.Н.. Гемореология в акушерстве. - М. : Медицина, 1986. - 223 с. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. - Плацентарная недостаточность,- М. : Медицина, 1991.-271 с. Савицкий Г.А., Моряк М.Г. Биомеханизм родовой схватки. - Кишинев. : Штиинца, 1983. - 1 16 с. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. - М.: Медицина, 1960. - 80 с. Серов В.Н.,Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. - М.: Медицина.- 1989. - 511 с. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности., М.: Медицина, 1986.- 175 с. Сидорова И.С., Макаров И.О., Блудов А.А. Оценка защитно - приспособительных механизмов плода при гестозе. Новый методологический подход//Ультразвуковая диагностика,- 1998. - №2. - С.67-74. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М.: Медицина, 1990. - 239 с. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. - М.: Медицина, 1991. - 238с. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В..Агеева М.И., Милованов А.П., Кадыров М.К., Волощук И.Н. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод//Акуш. и гин. -1991.-№3.-С. 24-29. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т., Медведев М.В. Задержка развития плода - Киев.: Здоров’ья, 1988.-183 с. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности - М. : Медицина, 1986. - 253с. Филимонов В.Г., Акиньшина B.C. Информационная значимость функциональных вентиляционных проб с использованием кардиоритмографического анализа для пренатальной диагностики. // Акуш. и гин.- 1986,- №6,- С.24-28. Цывьян П.Б., Чащин Г.В., Семаков В.В., Филимонов B.Г. Значение дыхательной аритмии в структуре сердечного ритма плода для оценки его состояния. // Акуш. и гин. - 1986. -№3. -С.13- 15. Шехтман.М.М. Экстрагенитальная патология и беременность.- М.: Медицина, 1987.- 295 С. Brar H.S., Platt L.D., Devore G.R. The biophysical Profile. //Cl. Obstet. Gynec. -1987,- Vol. 30. - №4. - P. 936-947. Callen P.W. Ultrasonograhy in obstetrics and Gynecology. W.B. Saunders Company. 1988.- 496 P. De Wolf F., de -Wolf-Peeters C.. Brosens I. Ultrastructure of the spiral arteries in the human placental bed at the end of normal pregnancy. //Am. J. Obstet. Gynec.-1973.-Vol. 1 17.-P. 833-848. Fischer W.M., Stude I., Brandt H. Ein Vorschlag zur Beurteilung des antepartalen Kardiotokogramms. // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. -Bd. 180. -S. 117-123. Grannum P.A.., Bercowitz R.L.,Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity//Am. J. Obstet. Gynec.-1979,- Vol. 133,- № 8,- P. 915-922. HuisjesH.J.,ElemaJ.D. Morfological changes of the spiral arteries in the placental bed in relation to preeclampsia and fetal growth retardation. // Br. J. Obstet. Gynec. -1981,- Vol. 88,-P. 876 -881. Leader L.R. Studies in fetal behaviour. // Br. J. Obstet. Gynec. - 1995. - Vol. 102. - №8. - P. 595-597. Malik М., Bigger J. Т., Camm A. J., Kleiger R. E., Malliani A., Moss A.J., Schwartz P.J. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology//Europ. Heart Journal. -1996.-Vol. 17.-March.-P. 354-381. Manning F.A.. Lange I .R.. Morrison 1., Harman C.R. Fetal assessment by biophysical profile scoring: 1985 update. // Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. - 1986. - Vol. 21.-P. 331- 339. Manning F.A., Menticoglou S., Harman C.R. et al. Antepartum fetal risk assesment: the role of the fetal biophysical profile score. //Bailliere’s clin. Obstet. Gynec.-1987. -Vol. 1,- № 1.-P.55 -72. Manning F.A., Platt L.D., Sipos 1. Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal bophisical profile//Am. J.Obstet.Gynec.- 1980.-Vol.l36,№6.-P.787-792. Mulder E.J., Boersma М., Meeuse М.. Visser G.H. Patterns of breathing movements in the nearterm human fetus: relationship to behavioural slates. // Early Hum.Dev.-1994,- Vol. 36. - №2. - P. 127-135. Rayburn W.F. Fetal movement monitoring. // Clin. Obstet. Gynecol.- 1995. - Vol. 38. - №1. - P. 59-67. Sival D.A., Visser G.H., Prechtl H.F. The relationship between the quantity and quality of prenatal movements in pregnancies complicated by intrauterine growth retardation and premature rupture of the membranes. // Early Hum. Dev.- 1992. - Vol. 30. - №3. - P. 193-209. Shephard M.J., Richard V.A., Berkovitz R.K. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound.//Am. J. Obstet. Gynec. -1982.- Vol. 142.-№ 1. - P.47-54. Soothill P.W., Billardo С.М., Nicolades K.H. Relation of fetal hypoxia in growth retardition to mean blood velocity in the fetal aorta. // Lancet.- 1986. -Vol. 11 .-№ 8616,- P. 1118-1119. Trudinger B.J., Giles W.B., Cook C.M. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistence: clinical significans.// Br.J.Obstet.Gynec.- 1985.- Vol. 92.- №1.- P. 23-30. Tucker S.M. Fetal monitoring and Assessment. Mosby-Year Book, Inc., 1996.-281 P. Vintzileos A.M. Antepartum fetal surveillance. // Clin. Obstet. Gyne.- 1995. - Vol. 38.-№ l.-P. 1-2. Vintzileos A.M., Campbell W.A., Feinstein S.J. et al. The fetal biophysical profile in pregnancies with grade III placentas. // Am. J. Perinatol.- 1987. - Vol. 4. - № 2. - P. 90 - 93. Vintzileos A.M., Campbell W. A., Ingardia C.J., Nochimson D.J. The fetal biophysical profile and its predictive value. // Obstet. Gynec. - 1983. - Vol. 62. - P. 271 - 274. Vintzileos A.M., Campbell W. A., Nochimson D.J. et al. The use and misuse of fetal biophysical profile// Am.J. Obstet. Gynec.- 1987,- Vol. 156, № 3.- P. 527-533. Wallenberg H.C.S. Placental insufficiency: pathophysiology and theraeutic approaches// Triangle. 1990.- Vol.29.-№ 4.-P. 171-180. Ware D.J., Devoe L.D. The nonstress test. Reassessment of the "gold standard". // Clin. Perinatol.- 1994.- Vol. 21№ 4. -P. 779-796. Wladimiroff J.W., Tonge H.M. Stewart P.A. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. //Br.J.Obset.Gynec.- 1986.-Vol.93.-№ 5.-P.471-475. Глава 1. Этиология, патогенез и клиническая картина 1.1. Причины и факторы риска развития фетоплацентарной недостаточности 1.2. Патогенез 1.3. Гормональная и белковообразующая функция фетоплацентарной системы. Изменения при фетоплацентарной недостаточности 1.4. Морфологические нарушения в плаценте 1.5. Классификация фетоплацентарной недостаточности 1.6. Клиническая картина Глава 2. Диагностика и ведение беременных с ФПН 2.1. Данные анамнеза и объективное обследование 2.2. Изучение состояния плода и фетоплацентарного комплекса с помощью эхографического исследования 2.2.1. Фетометрическое исследование 2.2.2. Эхографическое исследование функционального состояния фетоплацентарного комплекса

2.3. Диагностика состояния маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока с помощью допплерографии 2.4. Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии 2.5. Оценка компенсаторно-приспособительных возможностей плода при помощи компьютерной кардиоинтервалографии 2.6. Ведение беременных в зависимости от формы фетоплацентарной недостаточности и результатов комплексной диагностики Глава 3. Терапия фетоплацентарной недостаточности Глава 4. Диагностика и ведение рожениц с ФПН 4.1. Состояние маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока во время родов 4.2. Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах по данным кардиотокографии 4.3. Компенсаторно-приспособительные возможности плода при нормальном и осложненном течении родов по данным компьютерной кардиоинтервалографии 4.4. Особенности родоразрешения и ведения родов при фетоплацентарной недостаточности Глава 5. Профилактика фетоплацентарной недостаточности