Приложение
к Инструкции по применению
компонентов крови
от 25 ноября 2002 г. N 363

 
                                                                  Образец
 
       Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови
 
     Я __________________________________________________________________
получил разъяснения  по поводу операции переливания крови.  Мне объяснены
лечащим  врачом  цель  переливания,   его   необходимость,   характер   и
особенности  процедуры,  ее  возможные  последствия,  в  случае  развития
которых я согласен на проведение  всех  нужных  лечебных  мероприятий.  Я
извещен   о   вероятном   течении  заболевания  при  отказе  от  операции
переливания компонентов крови.
     Пациент имел  возможность  задать  любые  интересующие  его  вопросы
касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них
удовлетворительные ответы.
     Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а  также  об
их примерной стоимости.
 
     Беседу провел врач ________________(подпись врача).
 
     "___"________ 20__ г.
 
     Пациент согласился  с предложенным планом лечения,  в чем расписался
собственноручно ________(подпись пациента),
 
     или расписался  (согласно  пункту  1.7.  "Инструкции  по  применению
компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от  25.11.2002
N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.),
 
     или  что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе   ____________
(подпись врача), ________________(подпись свидетеля).
 
     Пациент не согласился (отказался) от предложенного  лечения,  в  чем
расписался собственноручно _____________(подпись пациента),
 
     или расписался  (согласно  пункту  1.7.  "Инструкции  по  применению
компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от  25.11.2002
N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.),
 
     или что удостоверяют присутствовавшие  при  беседе  ________(подпись
врача), ___________(подпись свидетеля).