Этиология и патогенез

Заболевание развивается в результате некротических изменений гипофиза. Согласно данным Н. Sheehan, некроз гипофиза проявляется лишь у тех больных, которые жили более 12 ч после шокового или коллаптоидного состояния. Если больную удается спасти, то дальнейшее течение заболевания во многом зависит от степени поражения гипофиза. Небольшие участки некроза гипофиза не вызывают выраженных симптомов, средние приводят к возникновению болезни, а большие очаги некроза являются причиной быстрой смерти женщины еще до возникновения клинических признаков недостаточности гипота-ламо-гипофизарной системы.

Согласно данным многих авторов, выраженная клиническая картина заболевания развивается только в том случае, если ткань аденогипофиза поражена на 80% и более. При меньшем поражении железы заболевание либо протекает в стертой форме, либо не возникает, так как оставшаяся неповрежденная часть железы полностью компенсирует функцию органа.

Наличие некроза гипофиза у больных, страдающих послеродовым гипопитуитаризмом, подтверждено многими исследователями. Однако если некроз гипофиза как причина болезни не вызывает сомнений, то патогенез некроза во многом остается неясным.

Существуют две основные теории возникновения некроза гипофиза. Согласно первой, возникновение некроза обусловлено спазмом артерий, питающих гипофиз, по второй теории эта патология обусловлена множественным внутрисосудистым тромбозом. Причинами спазма сосудов являются массивное акушерское кровотечение, коллапс или шок. Преимущественное поражение передней доли гипофиза объясняется особенностями ее кровоснабжения. Во время беременности происходит функциональная гиперплазия гипофиза, масса железы увеличивается вдвое, в связи с чем кровоснабжение становится более интенсивным, а сосудистая сеть остается приблизительно такой же, как и до беременности. Недостаток анастомозов между сосудами передней и задней долей гипофиза тоже способствует нарушению кровообращения в этом органе при кровотечении и шоке. Функциональное значение передней и задней долей гипофиза неодинаково. Это объясняет то, что некрозы в аденогипофизе возникают значительно чаще, чем в нейрогипофизе. Кроме того, передняя (верхняя) артерия, питающая аденогипофиз, имеет своеобразное строение (центральная артерия окружена спиральной артернолой). Центральная и спиральная артериолы имеют выраженные сфинктеры, которые во время кровотечения и коллапса сокращаются. За счет спазма артериол возникает гипоксемический некроз, который может захватывать до 90% ткани аденогипофиза. При этом не поражаются участки ткани около ножки гипофиза, так как обменные процессы протекают за счет циркуляции церебральной жидкости.

Согласно второй теории, некротические изменения в аденогипофизе обусловлены множественным тромбозом сосудов, который может возникать не только в передней и задней долях гипофиза, но и в сосудах почек, печени, селезенки и других органов. Множественный тромбоз внутренних органов у таких больных напоминает экспериментальный феномен Санарелли - Швартцманна.

D. McKay с соавт. еще в 1953 г. одними из первых обнаружили, что некроз гипофиза может наблюдаться у больных, погибших от эклампсии, на фоне множественных внутрисосудистых тромбозов. Подобная клиническая картина наблюдается у женщин, погибших от эндотоксинового шока, возникшего на фоне септического аборта. У части этих больных наряду с некротическими изменениями в почках, надпочечниках, печени обнаруживаются тромбозы и инфаркты в передней и задней долях гипофиза и диэнцефальной области.

Некоторые авторы не обнаружили зависимости между тяжестью синдрома послеродовой недостаточности гипофиза и объемом кровопотери, а также глубиной коллапса. По их мнению, основной причиной развития является внутрисосудистый тромбоз. Коллапс и стаз, возникшие вследствие акушерского шока на фоне кровотечения, ведут к венозным тромбозам, чему способствуют нарушенная свертываемость крови. Ряд авторов наблюдали больных гипопитуитаризмом, возникшим после массивного акушерского кровотечения вследствие нарушения свертывающей системы крови. У части больных нарушение свертывающей системы крови возникло вследствие эмболии околоплодными водами и преждевременной отслойки плаценты.

Наличие послеродового гипопитуитаризма (подтвержденного на аутопсии некроза передней доли гипофиза) в сочетании с острой почечной недостаточностью, вызванной двусторонним некрозом кортикального слоя почек, а также множественные тромбозы в сосудах других внутренних органов указывают на общий синдром коагулопатии. В литературе последних лет мы нашли указания на универсальное значение для акушерской патологии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Особенно часто это патологическое состояние отмечается при акушерских кровотечениях, шоке, поздних токсикозах и сепсисе.

Ряд исследователей наблюдали больных, страдавших одновременно гипопитуитаризмом и несахарным диабетом. Эти наблюдения представляют особый интерес, так как, согласно современным представлениям, несахарный диабет возникает при поражении диэнцефальной области.

Больные некрозом передней доли гипофиза часто жалуются на нарушения сна, аппетита, похудание. Подобные симптомы могут зависеть от поражения различных участков гипоталамуса. Эти факты свидетельствуют о поражении не только гипофиза, но и гипоталамуса.

Таким образом, послеродовая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы возникает вследствие некроза передней доли гипофиза, при этом клиническая картина заболевания находится в прямой зависимости от степени поражения аденогипофиза. Кроме того, у некоторых больных наряду с некрозом аденогипофиза возникают трофические нарушения других органов и систем вследствие распространенного вну-грисосудистого тромбоза. Можно предполагать, что у большинства больных наряду с частичным некрозом аденогипофиза имеет место поражение гипоталамуса, коры головного мозга, почек и печени. В патогенезе послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы существенную роль играют какие-то предрасполагающие факторы.

Несмотря на то, что акушерские кровотечения являются довольно частыми осложнениями беременности и родов, больных с послеродовым гипопитуитаризмом сравнительно немного. В связи с этим заслуживает внимания изучения преморбидного состояния и других условий, которые могут способствовать возникновению некроза гипофиза. Ряд авторов считают, что возникновению некроза гипофиза способствуют повторные беременности, особенно осложненные послеродовой инфекцией и поздними токсикозами. Другие исследователи отмечают, что некроз гипофиза может возникать вследствие избыточного введения окситоцических веществ во время родов. Предполагают, что развитию некроза способствует гипертрофия передней доли гипофиза при беременности. По-видимому, в связи с этим у небеременных женщин подобное заболевание встречается значительно реже.

Так как акушерские кровотечения наблюдаются относительно часто, а больные гипопитуитаризмом встречаются сравнительно редко, необходимо обращать особое внимание на преморбидный фон, предшествовавший заболеванию.

Под нашим наблюдением находились 43 больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы. У большинства из них отмечался ряд неблагоприятных факторов, которые могли способствовать возникновению заболевания. Большинство больных росли в трудных условиях войны и послевоенного периода, у каждой пятой материальные условия в детском возрасте были тяжелыми. У этих больных ранее были алиментарное истощение, авитаминоз, тяжелые моральные переживания. Из перенесенных заболеваний у всех больных обращают на себя внимание относительно большое число хронических воспалительных заболеваний. Так, туберкулезом различных органов страдала каждая восьмая женщина, хронический тонзиллит был у каждой третьей, а ревматизм - у каждой пятой. Таким образом, у половины женщин были хронические воспалительные заболевания.

Менструальный цикл - важный показатель функционального состояния яичников и регулирующих его систем. В литературе имеются отдельные указания на нарушения менструаций у больных послеродовым гипопитуитаризмом, возникшие до развития основного заболевания. Среди наших больных у каждой пятой менструации до патологической беременности были нерегулярными. Средний возраст становления регулярных менструаций составлял 15 лет, что значительно превышает физиологические границы, характерные для нашего времени. У каждой восьмой больной, несмотря на наличие регулярного цикла, менструации были скудными.

В литературе существует мнение, согласно которому гипопитуитаризм особенно часто возникает у женщин с повторными беременностями, осложненными кровотечением. Кровотечение в родах при предыдущих беременностях с последующим развитием коллапса было у каждой пятой нашей больной. У этих женщин ранее отмечались отдельные признаки гипопитуитаризма: похудание, повышенная чувствительность к холоду, нарушение менструаций, слабость, гипотония, уменьшение роста волос на лобке и в подмышечных впадинах. Все эти нарушения постепенно компенсировались, состояние больных постепенно улучшилось, поcле чего наступила беременность. По-видимому, у этих больных были допущены ошибки в ведении последующей беременности и родов.

Врачу необходимо было более тщательно продумать вопрос о возможности последующей беременности. Если же беременность была сохранена, то во время родов необходимо было принять меры по профилактике кровотечения и особенно развития шока или коллапса.

Известно, что после беременности у больных гипо-питуитаризмом может наступить улучшение в связи с компенсаторной гипертрофией клеток передней доли гипофиза, свойственной беременности. Это суждение разделяется далеко не всеми исследователями: некоторые авторы подчеркивают возможность опасного для жизни кровотечения при последующих родах.

На основании изучения анамнеза у больных и наблюдений за течением беременности можно считать последующие беременности у больных послеродовым гипопитуитаризмом допустимыми, тем более что беременность может наступить только у больных в состоянии субкомпенсации. В то же время необходимо принять все меры для предотвращения коллапса, которого можно ожидать во время родов на фоне кровотечения. Таким больным должны быть обеспечены необходимые анестезиологическая и реанимационная помощь.

Осложнения во время последней беременности, послужившей исходным фоном для возникновения основного заболевания, были у половины женщин. К ним относятся токсикозы первой половины беременности (рвота беременных), гипотония с обморочными состояниями, токсикозы второй половины беременности. Характерно, что нефропатия и преэклампсия были отмечены у каждой четвертой женщины. Кроме того, у некоторых беременных отмечались предлежание плаценты и перенашивание беременности. Неблагоприятное влияние сосудистых осложнений, в частности поздних токсикозов, во время беременности на развитие послеродового гипопитуитаризма отмечено рядом исследователей.

В последние годы получены достоверные данные о возникновении нарушений свертывающей системы крови во время нефропатии, что может быть причиной не только некроза гипофиза, но и острой почечной недостаточности. После патологической беременности, осложненной нефропатией, могут возникать не только гипопитуитаризм, но и другие гипоталамо-гипофизарные заболевания.

К элементам преморбидного фона нужно отнести и врожденную недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы, которая отражается на развитии костей черепа. Более чем у 1/3 больных турецкое седло было меньше обычных размеров.

Обычно малое турецкое седло встречается лишь у 10-12% женщин.

На основании приведенных данных мы можем сделать заключение, что имеется ряд факторов, которые создают предрасположение к поражению гипоталамо-гипофизарной системы. Предрасполагающие факторы отмечались у большинства обследованных больных. Для предрасполагающих факторов были характерны следующие состояния: уменьшенное турецкое седло, что свидетельствует о недоразвитии гипоталамо-гипофизарной системы; нарушение менструаций до основного заболевания; неблагоприятные условия развития в детстве; хронические заболевания (туберкулез, ревматизм, хронический тонзиллит), осложнения при предыдущих беременностях (кровотечения, самопроизвольный выкидыш), сосудистые осложнения при последующей беременности (гипотония, нефропатия, преэклампсия).

Важно обратить внимание на наличие преморбидного фона у большинства обследованных больных. Особое внимание следует уделить тому обстоятельству, что у 1/3 больных гипопитуитаризмом обнаружено уменьшенное турецкое седло, у части больных нарушение менструаций было еще до начала основного заболевания, у половины больных во время последней беременности (непосредственно перед началом заболевания) наблюдались сосудистые нарушения.

Выявление преморбидного состояния позволяет предложить дополнительные меры профилактики во время беременности и особенно в родах. В процессе родового акта у больных отмечается ряд осложнений, среди которых наиболее часто встречалась слабость родовой деятельности. По нашим данным, недостаточная родовая деятельность наблюдалась у каждой четвертой такой больной, что было в 2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Этому обстоятельству следует придавать определенное значение и для регуляции родовой деятельности использовать окситоцин с осторожностью.

Гистофизиологическими исследованиями было показано нарушение выделения нейросекрета, содержащего окситоцин в гипоталамусе и гипофизе у животных со слабостью родовой деятельности. У рожениц с нарушением взаимоотношений между окситоцином и окситоциназой чаще, чем в норме, отмечаются слабость родовой деятельности, а также послеродовые гипоталамические заболевания.

Таким образом, слабость родовой деятельности следует относить к неблагоприятному фону или преморбидному состоянию.

Одним из основных этиологических моментов в возникновении послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы являются акушерские кровотечения. Большинство клиницистов находят прямую зависимость между объемом кровопотери и возникновением послеродового гипопитуитаризма. Однако, изучив преморбидный фон, мы могли убедиться, что решающим обстоятельством является не количество потерянной крови, а состояние беременной и роженицы в процессе развития осложнений. Кроме того, немаловажное значение имеют качество и быстрота оказания врачебной помощи. Согласно взглядам многих исследователей, в возникновении заболевания играет роль не только кровотечение, но и коллаптоидное состояние, вызванное кровотечением. У каждой второй из обследованных нами больных отмечено коллаптоидное состояние во время кровотечения. Возможность возникновения послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы значительно снижается, если в полном объеме проводится реаниматологическая помощь во время остановки акушерского кровотечения.

Адекватное восполнение потерянного объема крови, сохранение реологических свойств крови, своевременное введение кортикоидных препаратов и другие мероприятия позволяют уменьшить риск возникновения некроза гипофиза.

Для уточнения некоторых сторон патогенеза послеродовой гипоталамо-гипофизарной недостаточности мы предприняли экспериментальное исследование. У беременных крыс в различные сроки имитировали острую кровопотерю путем отсасывания из сердца 30-40% общего объема крови. В зависимости от массы тела животного извлекали от 5 до 7 мл крови. Через 2 сут после кровопотери крыс умерщвляли, гипофиз извлекали и фиксировали в нейтральном формалине. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином, а для выявления мукопротеидов проводили ШИК-реакцию.

В результате проведенного исследования были обнаружены определенные изменения в аденогипофизе, однако некроза гипофиза не было выявлено ни в одном случае.

Изменения в передней доле гипофиза изучали у животных при различных сроках беременности. У животных с беременностью 10-11 дней по сравнению с контрольными животными наблюдалось значительно меньшее количество кровеносных сосудов (капилляров), которые находились в спавшемся состоянии. Кроме того, отмечена гиперэозинофилия большего числа клеток, чем это имело место у контрольных животных. ШИК-положительные клетки были в небольшом количестве, причем отсутствовало характерное окрашивание, в то время как в препаратах контрольных животных содержалось значительное количество характерно окрашенных клеток с ШИК-положительной реакцией, которая выявляет мукопротеиды, входящие в состав ТТГ, ФСГ, ЛТГ - гормонов передней доли гипофиза.

Изменения в передней доле гипофиза у животных при беременности 14-15 дней были такими же, как и в первой группе животных, но несколько более выраженные.

Изменения в аденогипофизе при беременности 18-20 дней и после родов по сравнению с двумя предыдущими группами носили более выраженный характер. По сравнению с контрольными животными гиперэозинофилия была особенно выражена, капилляры находились в спавшемся состоянии, ШИК-положительных клеток не было. Перед созданием искусственной анемии некоторым животным вводили предварительно в течение 2 сут окситоцин и метилэргометрин. Эти эксперименты были поставлены с целью выяснения возможности возникновения некроза гипофиза при передозировке окситоцических веществ или повышенной чувствительности организма к этим лекарственным препаратам. Было установлено, что и в этой серии опытов некроз гипофиза отсутствовал.

Данные некоторых авторов также свидетельствуют о том, что у крыс и собак не наступает некроз гипофиза после искусственной анемии в процессе беременности. По-видимому, на этих типах животных нельзя воссоздать условия, близкие к тем, которые возникают при кровопотере у человека. Вместе с тем в эксперименте мы обнаружили различную реакцию животного на кровопотерю в зависимости от срока беременности.

На основании изучения результатов эксперимента можно считать, что в передней доле гипофиза крыс, перенесших во время беременности и после родов кровопотерю, отмечаются изменения, сводящиеся к выраженному спазму кровеносных сосудов (капилляров), появлению гиперэозинофилии и уменьшению базофильных клеток с ШИК-положительной реакцией. Все перечисленные изменения выражены в большей степени у крыс в конце беременности (18-20-й день) и после родов.

Таким образом, послеродовая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы возникает у женщин в связи с акушерскими кровотечениями, сопровождающимися шоком или коллапсом. Заболевание может развиться после шокового состояния без акушерского кровотечения, как это бывает у больных, перенесших эндотоксиновый шок на фоне септического аборта. Нарушение кровообращения в гипоталамо-гипофизарной системе может быть вызвано или спазмом сосудов или внутрисосудистым тромбозом. Последствия этих патологических состояний находятся в прямой зависимости от срока беременности (чем меньше срок беременности, тем менее тяжелые последствия) и особенностей преморбидного фона, предшествовавшего началу заболевания.

Основные звенья патогенеза послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы представлены на схеме A.

Клиническая картина

Клиника послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы находится в зависимости от степени некроза аденогипофиза, давности заболевания, особенностей его течения и применявшихся методов терапии. У некоторых женщин заболевание может протекать тяжело и приводить к смертельному исходу. Однако у большинства женщин, несмотря на прогрессирование заболевания, послеродовая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы в течение ряда лет не приводит к смерти. Тем не менее у нелеченых больных имеется реальная опасность возникновения гипопитуитарной комы, которая развивается в результате воздействия ряда факторов (пищевые и медикаментозные интоксикации, коллаптоидные состояния, чрезмерные физические и психические нагрузки). Особое место в ухудшении течения гипоталамо-гипофизарной недостаточности и возникновении комы занимают инфекционные заболевания.

Следовательно, больные с недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы могут находиться в различной фазе заболевания, а симптоматика может укладываться либо в "полную", тяжелую форму, либо в "неполную", легкую или "стертую" форму. Термин "легкая форма заболевания" лучше не употреблять, так как под воздействием многих внешних и внутренних факторов заболевание от легкого течения переходит к тяжелому. Принимая во внимание эти данные, по клиническим особенностям заболевания лучше разделять на тяжелые и стерто протекающие.

Из 43 обследованных нами больных аменорея наблюдалась у 38, нарушения менструаций по типу ги-поменструального синдрома - у 5, причем у 2 - на фоне сохранившегося ановуляторного цикла отмечались очень скудные кровянистые выделения, а у 3 была опсоменорся. На общую слабость и снижение работоспособности жаловались все больные, снижение полового чувства также отмечали все женщины. Похудание было у каждых 2 из 3 больных.

Следовательно, наиболее характерные жалобы больных были на астеническое состояние, нарушения менструальной и половой функции.

Типичным является также нарушение лактации, возникшее после патологических родов. По нашим данным, агалактия или гипогалактия встречается у 85-90% больных послеродовым гипопитуитаризмом. Агалактия с отсутствием даже нагрубания молочных желез наблюдалась у каждой третьей больной, агалактия с нагрубанием молочных желез также у 1 из 3, гипогалактия - у каждой восьмой женщины. Неизмененная лактация была у каждой седьмой женщины. Следует отметить, что нарушение лактации обычно служит первым проявлением гипопитуитаризма.

В последнее время получены данные, указывающие на ингибирующее влияние гипоталамуса в отношении секреции лактогенного гормона. Естественно предполагать, что у некоторых больных гипопитуитаризмом могла бы наблюдаться не гипо- или агалактия, а, наоборот, галакторея. В литературе имеются отдельные описания больных гипопитуитаризмом с галактореей. Известно, что гипогалактия возникает от многих причин, однако для больных с недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы характерна не гипогалактия, а агалактия с отсутствием даже нагрубания молочных желез. В то же время у некоторых больных может сохраниться нормальная, а иногда и повышенная лактация.

Вторым важным клиническим признаком (по последовательности возникновения) является нарушение менструальной функции, которое наблюдается у всех больных. Чаще имеет место аменорея, реже - гипоменструальный синдром. Нарушение менструальной функции обычно обнаруживается через 6-8 мес после патологических родов, и наряду с нарушениями функции лактации этот симптом может быть использован для раннего выявления заболевания.

Одним из ранних клинических признаков заболевания является похудание. При сопоставлении массы тела и роста обнаруживается определенная диспропорция, при этом средняя масса тела по отношению к росту бывает меньше нормальной. Однако больные с выраженным истощением, гак называемой гипофизарной кахексией встречаются редко. Значительное похудание отмечается у каждой третьей больной. Наряду с этим возможно и увеличение массы тела за счет слизистого отека подкожной клетчатки. Выраженная бледность кожных покровов отмечалась у каждых 2 из 3 больных, нерезко выраженная пигментация, как у больных гипокортицизмом, встречалась крайне редко. Следует отметить отсутствие у больных гипопитуитаризмом трофических полос растяжения на коже. Сухость кожи, ломкость ногтей отмечались у каждой второй больной.

Брадикардия отмечена у 2 из каждых 3 больных. Понижение утренней температуры тела наблюдалось у 3 из каждых 4 больных.

Артериальное давление является важным клиническим показателем, отражающим состояние многих регуляторных систем организма. У наших больных систолическое артериальное давление было равно 90- 95 мм рт. ст., диастолическое - 60-65 мм рт. ст. Следовательно, у всех больных отмечалась выраженная гипотония.

Гипотрофия наружных и внутренних половых органов отмечалась у всех больных. Она проявлялась потерей эластичности и тургора больших половых губ, уменьшением складчатости слизистой оболочки влагалища, уменьшением отделяемого, значительным уменьшением размеров матки. Уменьшенные размеры матки отмечались у всех больных гипопитуитаризмом. Выраженная гипотрофия матки была отмечена у 3 из каждых 4 больных. Гипотрофия молочных желез, выраженная в различной степени, была у всех больных.

Таким образом, на основании изучения анамнеза, жалоб больных и данных некоторых параклинических методов объективного обследования можно выделить некоторые характерные группы симптомов для больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы.

Ведущее значение имеет астенический синдром. Он проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, обморочными состояниями, похуданием и гипотонией. У значительной части больных отмечались клинические признаки гипотиреоидизма. Ухудшение памяти отмечено у 2 из каждых 3 больных, снижение интереса к жизни (безразличное отношение к окружающему) - также у 2 из 3, сонливость - у каждой третьей женщины, сухость кожи и ломкость ногтей - у каждой второй. У некоторых больных отмечался "слизистый отек" подкожной жировой клетчатки. У большинства больных имела место недостаточность функции коры надпочечников. Она выражалась общей слабостью, повышенной чувствительностью к холоду, выпадением волос на лобке и в подмышечных впадинах, гипотонией, усиленной пигментацией кожных покровов. Проявления гипогонадизма также были достаточно выраженными. Гипогормональная аменорея отмечалась у 90% больных, явления гипоменструального синдрома - у 10%. У всех больных отмечались снижение полового чувства, гипотрофия наружных и внутренних половых органов, гипотрофия молочных желез.

Разграничение клинических проявлений по отдельным группам, приведенное выше, носит относительный характер, так как нередко один и тот же симптом присущ для изменения функции нескольких периферических эндокринных желез. Например, ухудшение памяти, снижение полового чувства, повышенная чувствительность к холоду могут характеризовать как снижение функции коры надпочечников, так и уменьшение выработки тироксина. Однако с помощью изучения анамнеза, данных объективного исследования и применения параклинических методов обследования у больных гипопитуитаризмом всегда можно установить наличие признаков гипофункции нескольких периферических эндокринных желез (яичников, щитовидной железы, надпочечников), а также выявить признаки астенического симптомокомплекса.

На основании признаков снижения функции нескольких периферических эндоклинных желез, а также развития астенического состояния можно сделать только предварительное заключение о нарушении функционального состояния ряда эндокринных желез. Для уточнения степени поражения функции периферических эндокринных желез, а также выявления степени нарушения тропных влияний со стороны аденогипофиза и состояния центральной нервной системы необходимо провести специальные дополнительные исследования.

Изучение электрической активности головного мозга проводилось с помощью физиологических записей ЭЭГ на 15-канальном энцефалографе фирмы "Alvar". Отведение биотоков было моно- и биполярным. Кроме фоновой активности, изучались реакции на световые и звуковые раздражители разной частоты.

Нарушение электрической активности головного мозга, по данным ЭЭГ, было обнаружено у 39 из 43 больных. Выявленные нарушения классифицированы следующим образом.

• Первая группа больных характеризовалась отсутствием альфа-ритма, наличием значительного генерализованного снижения электрической активности головного мозга. Амплитуда колебаний была в пределах 10-15 мкВ. Во всех отведениях наблюдались медленные тета-волны. Реакция усвоения ритма, "неспецифический ответ" и реакция десинхронизации отсутствовали (рис. 1).
• Ко второй группе относились больные, у которых, по данным ЭЭГ, выявлялись нерегулярный, дезорганизованный альфа-ритм, снижение электрической активности головного мозга в основном в биполярных отведениях, медленные тета-волны порядка 5-6 кол/с (рис. 2, 3).

  Таким образом, у большинства больных отмечено снижение электрической активности головного мозга. Согласно данным, приведенным в литературе, снижение электрической активности головного мозга при соответствующей клинической картине заболевания говорит о наличии диэнцефальной патологии.

  Снижение электрической активности головного мозга было наиболее выражено у больных со значительным подавлением функции нейроэндокринной системы в целом и тяжелым клиническим течением заболевания.

• В третью группу вошли больные, у которых медленные волны наблюдались в основном в центральных и передних областях. Реакция усвоения ритма, неспецифический ответ, реакция десинхронизации были измененными (реакция усвоения ритма около 40%, неспецифический ответ отсутствовал, реакция десинхронизации также не определялась). Выявленные нарушения свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс коры головного мозга и подкорковых образований, в частности гипоталамуса.

  У наиболее тяжело больных ЭЭГ были патологическими, в то же время у больных с неизмененными ЭЭГ клиническое течение заболевания было относительно легким.

Таким образом, согласно данным электроэнцефалографии у большинства больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы имеется снижение лабильности нервных клеток головного мозга, вовлечение в патологический процесс коры головного мозга и глубжележащих образований (диэнцефальная область, лимбическая система).

Как известно, гонадотропные гормоны вырабатываются клетками аденогипофиза. При послеродовом гипопитуитаризме в первую очередь возникают явления гипогонадотропизма, клинически проявляющиеся недостаточностью функции яичников. Вслед за явлениями гипогонадотропизма возникают клинические признаки, обусловленные недостаточной выработкой тиреотропного, адренокортикотропного и соматотропного гормонов.

Естественно, что определение экскреции гонадотропных гормонов у больных гипопитуитаризмом важно для диагностики и прогноза заболевания. Суммарные гонадотропины определяли по биологическому методу, предложенному Lorain, и иммунологическим методом (раздельно ЛГ и ФСГ). Суммарно гонадотропины оказались значительно ниже нормы (в среднем 15-16 ММЕ), в то время как нормальная экскреция составляет 25-50 ММЕ. Раздельное определение ФСГ и ЛГ также подтвердило снижение выработки гонадотропных гормонов. Радиоиммунологическим методом определения ФСГ и ЛГ у всех больных было выявлено преимущественное снижение выработки ЛГ и постепенное уменьшение секреции ФСГ.

Необходимо отметить, что у большинства больных послеродовым гипопитуитаризмом отсутствует корреляция между тяжестью заболевания и экскрецией гонадотропинов. Это объясняется тем, что снижение функции яичников у больных гипопитуитаризмом не проявляется тяжелыми клиническими признаками, в то время как значительное снижение функции надпочечников или щитовидной железы имеет выраженную симптоматику и представляет большую опасность для больной.

Параллельно со снижением продукции гонадотропинов снижается секреция гормонов тиреотропного (ТТГ), АКТГ и соматотропного (СТГ). В связи с этим наряду с признаками гипогонадизма развиваются вторичная микседема и гипокортицизм. Снижение выработки АКТГ, ТТГ и СТГ подтверждено определением функционального состояния коры надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы.

Рентгенография костей черепа и турецкого седла производилась для исключения интраселлярной опухоли. Кроме того, большое значение имеет определение состояния свода черепа, а также размеров турецкого седла. У каждой второй больной турецкое седло было малых размеров. По форме седла у 1/3 больных диагностировано так называемое ювенильное турецкое седло.

У каждой второй больной, по данным краниографии, отмечены явления гиперостоза.

Средние размеры турецкого седла у больных были несколько меньше нормальных: сигиттальный размер - 9 см, вертикальный - 7 см. Уменьшение размеров турецкого седла у больных послеродовым гипопитуитаризмом может быть объяснено двумя причинами. Первая и наиболее вероятная - это уменьшение размеров гипофиза еще до наступления заболевания, т. е. некоторая гипоплазия гипофиза. Вторая причина заключается в склеротических изменениях гипофиза вследствие возникшего заболевания.

Многие авторы отмечали у больных послеродовым гипопитуитаризмом снижение функции щитовидной железы. О функции щитовидной железы судили по накоплению радиоактивного йода (¹³¹I) и основному обмену. Основной обмен у всех больных был понижен, I средние показатели его составили - 20 (рис. 4). Накопление ¹³¹I также было снижено. Через 4 ч после приема изотопа накопление ¹³¹I составило 8,1%, через 24 ч - 16% (рис. 5).

Между клиническими показателями, указывающими на гипофункцию щитовидной железы, и лабораторными данными имеется известная корреляция. Выраженные явления гипотиреоидизма наблюдаются относительно редко и проявляются снижением памяти, сонливостью, снижением интереса к окружающему, общей заторможенностью, нарушениями трофического характера.

Для выяснения тяжести послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы, дифференциальной диагностики с первичной недостаточностью коры надпочечников, а также для направленной терапии необходимо детальное изучение функционального состояния надпочечников.

О состоянии коры надпочечников судили по следующим лабораторным тестам:

• экскреции 17-КС,
• экскреции дегидроэпиандростерона,
• экскреции 17-ОКС (свободных и суммарных),
• пробе с АКТГ и
• пробе с метопироном

О мннерало-кортикоидной функции надпочечников судили по содержанию натрия, калия и кальция в плазме крови.

Данные об экскреции 17-КС в суточной моче свидетельствовали о нерезко выраженной гипофункции коры надпочечников. Экскреция 17-КС за сутки составила в среднем 4,7 мг (рис. 6). Экскреция дегидроэпнандростерона в норме составляет 10% от экскреции 17-КС. У больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы экскреции дегидроэпиандростерона была равна 0,46 мг/сут.

Средние показатели экскреции суммарных 17-ОКС составили 1,3 мг/сут. По сравнению с экскрецией 17-КС экскреция 17-ОКС была снижена в большей степени. Средние показатели экскреции биологически активных 17-ОКС составили 0,4 мг/сут (рис. 7). Таким образом, снижение уровня биологически активных 17-ОКС особенно четко выражено.

Снижение функции коры надпочечников может наблюдаться не только при недостаточности гипофиза, но и при первичной недостаточности надпочечников (болезни Аддисона). Диагноз уточняется по данным клиники, при этом существенную роль играет тщательно собранный анамнез. Однако наиболее показательны пробы с АКТГ. Введение АКТГ способствует стимуляции коры надпочечников в том случае, когда надпочечники не изменены. При болезни Аддисона стимуляции надпочечников не наблюдается.

Для выяснения функциональных возможностей коры надпочечников и исключения их первичной недостаточности мы проводили пробу с АКТГ. Результаты пробы оценивали по изменению эозинофилов в периферической крови и изменению экскреции 17-КС. АКТГ вводили по 20 ЕД в день в течение 2 сут. Количество эозинофилов в периферической крови до введения АКТГ составило 213,1, а экскреция 17-КС 4,8 мг/сут. После применения АКТГ количество эозинофилов составило 108,7. Уменьшение числа эозинофилов почти на 50% свидетельствует о сохранившейся ответной реакции коры надпочечников. Введение АКТГ вызвало увеличение экскреции 17-КС с 4,7 до 7,2 мг/сут. Увеличение экскреции 17-КС в среднем составило 2,4 мг/сут. Возросшее количество кетостероидов также указывает на отсутствие первичной недостаточности коры надпочечников.

Метопироновая проба применялась для определения резервных возможностей гипофиза. Характерной реакцией на введение метопирона является увеличение количества 17-ОКС на 200% по отношению к исходным величинам и 17-КС - на 50%. У больных гипопитуитаризмом реакция на метопирон отсутствует. Метопирон вводили в дозе 250 мг на один прием, 8 капсул в день в течение 2 сут.

После применения метопирона содержание суммарных 17-ОКС не увеличилось, а биологически активных - незначительно возросло. Экскреция 17-ОКС до применения метопирона составила: суммарных - 1,37 мг/сут, биологически активных - 0,21 мг/сут. После пробы с метопироном экскреция суммарных 17-ОКС была равна 1,4 мг/сут, а биологически активных- 0,24 мг/сут. Таким образом, проба с метопироном оказалась отрицательной. Это свидетельствует о том, что временная, вызванная метопироном блокада коры надпочечников не сопровождается активацией функции гипофиза. Если гипофиз не поражен, то при блокаде надпочечников возникает активация гипофиза. У больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы резервные возможности гипофиза снижены.

На основании приведенных выше данных о функции коры надпочечников можно сделать следующее заключение. Функция коры надпочечников у всех больных гипопитуитаризмом снижена. С помощью пробы с АКТГ показано, что причиной гипофункции коры надпочечников является снижение функции аденогипофиза; функциональная проба с метопироном отчетливо показала снижение резервных возможностей аденогипофиза, однако во время обследования функция коры надпочечников была значительно снижена только у каждой третьей больной. Клинические проявления недостаточности функции коры надпочечников (слабость, адинамия, гипотония, зябкость, снижение работоспособности, интереса к жизни, полового чувства) находились в прямой зависимости от данных лабораторного исследования, т. е. от степени угнетения коры надпочечников.

Изучение содержания электролитов плазмы крови показало следующее: концентрация натрия в крови не изменилась (134,16±6,2 ммоль/л), калия и кальция - также была в пределах нормы (соответственно 5,52±0,34 ммоль/л; 2,67±0,7 ммоль/л). Из этого косвенно можно сделать вывод, что минералокортикоидные фракции гормонов коры надпочечников не претерпевают изменений. Состояние функции яичников у больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы позволяет судить о тяжести заболевания, длительности его.

Функциональное состояние яичников определялось по следующим тестам: менструальной функции, состоянию наружных и внутренних половых органов, методами функциональной диагностики - изменению базальной температуры, цитологии вагинального мазка (с подсчетом кариопикнотического индекса), признаку "зрачка". Производились биопсия эндометрия, гисте-росальпингография, определение экскреции прегнандиола.

Аменорея была у 90% больных, гипоменструальный синдром и опсоменорея - у 10%. У всех больных отмечалась гипотрофия наружных и внутренних половых органов. Базальная температура, измерявшаяся в течение 3-4 мес, у всех больных оказалась монофазной.

Цитологические исследования отделяемого влагалища свидетельствовали о различной степени гипофункции яичников. Крайняя степень гипоэстрогенизма, характеризовавшаяся наличием парабазальных клеток, была выявлена у каждой третьей больной, у 2 из 3 больных эстрогенная недостаточность была выражена в значительной степени-кариопикнотический индекс (КИ) колебался от 1 до 8%; лишь у 2 больных колебания КИ были от 10 до 12%. Таким образом, у всех обследованных больных выявлена значительная гипофункция яичников.

Биопсия эндометрия показала, что у всех исследованных женщин слизистая оболочка матки находилась в состоянии атрофии или гипотрофии. Атрофическая слизистая найдена у каждой второй больной, крайняя степень гипотрофии слизистой с отсутствием ее в материалах соскоба отмечена у каждой шестой больной, истонченная диспластическая слизистая найдена у каждой седьмой больной. Таким образом, у всех больных обнаружены признаки далеко зашедших гипотрофических процессов, вызванных гипофункцией яичников.

Наряду с тестами функциональной диагностики и биопсией эндометрия больным производили гистеро-сальпингографию. Показанием для нее послужила необходимость дифференциальной диагностики с маточной формой аменореи и у некоторых больных - необходимость выяснения проходимости маточных труб в связи с жалобами на вторичное бесплодие. У всех больных, по данным гистеросальпингографии, обнаружены признаки гипотрофии матки.

Таким образом, комплекс функциональных методов исследования позволил установить, что у всех больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы имеется гипофункция яичников.

Экскреция прегнандиола у всех больных была снижена и составила 0,89±0,07 мг/сут. Значительное снижение экскреции эстрогенов у больных с послеродовой недостаточностью гипофиза обычно определяется через 6-8 мес после родов.

Сравнивая состояние функции яичников с функциональными показателями надпочечников и щитовидной железы, можно отметить большую степень поражения яичников по сравнению с надпочечниками и щитовидной железой. Это согласуется с мнением многих авторов, указывающих на определенную последовательность выключения функции периферических эндокринных желез: вначале страдает функция яичников, затем щитовидной железы, в последнюю очередь проявляется гипофункция надпочечников. Этот процесс имеет прогрессивный характер. И если врач начинает лечебные мероприятия на стадии гипофункции яичников без выраженной гипофункции щитовидной железы и надпочечников, то нужно помнить, что через определенный период наступит гипофункция щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, может нарушиться функция кишечника.

Для уточнения степени тяжести заболевания с диагностической целью важно выяснить состояние углеводного обмена, которое определяется с помощью гликемической кривой после нагрузки 50 г глюкозы. Концентрация сахара в крови натощак составляла 0,8 г/л, через 30 мин после нагрузки глюкозой - 1,16 г/л, через 1 ч - 1,11 г/л, через 1,5 ч - 1,02 г/л, через 2 ч - 0,86 г/л, через 2,5 ч - 0,72 г/л, через 3 ч - 0,64 г/л.

Таким образом, у больных гипопитуитаризмом содержание сахара в крови натощак находилось на грани гипогликемии.

Подобный тип сахарной кривой характерен не только для гипофункции гипофиза, но и для недостаточности коры надпочечников (рис. 8). Отсутствие выраженной реакции на введение глюкозы очень характерно для больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы. Такие женщины очень чувствительны к введению даже небольших количеств инсулина. Попытка лечения их инсулином может вызвать коматозное состояние.

Анализируя клинику заболевания, следует остановиться на определении тяжести патологического процесса.

При выяснении тяжести заболевания необходимо принимать во внимание наличие брадикардии, гипотермии, гипотонии, сухости кожи, ломкости ногтей, волос, гипотрофии наружных и внутренних половых органов. Комплекс этих признаков дает возможность врачу составить общее впечатление о больной, но не является прямым критерием тяжести основного заболевания.

На фоне общего снижения функции щитовидной железы мы выявили больных с особо выраженным угнетением ее функции. Накопительная функция щитовидной железы по ¹³¹I у этих больных была значительно снижена. Через 4 ч после приема ¹³¹I накопление составило 5,2±0,89%, через 24 ч - 9,6±2,3%. Эти больные были резко заторможены, сонливы, страдали от снижения памяти, были безучастны к окружающему, отличались "эмоциональной тупостью", у всех отмечались сухость кожи, ломкость ногтей и волос.

Накопительная функция щитовидной железы у больных с легким течением заболевания имела следующие особенности: через 4 ч после приема ¹³¹I накопление его составило 10,3±0,96%, через 24 ч - 20,1±3,5%. При сравнении этих двух групп больных видно, насколько четко выявляются различия в накопительной функции щитовидной железы. Тяжесть состояния больных частично объясняется изменением функции щитовидной железы. Ряд авторов, изучавших клиническое течение послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы, подчеркивали, что у некоторых больных, несмотря на снижение накопительной функции щитовидной железы, выраженной клиники гипотиреоза не было. Важно отметить, что состояние больных особенно ухудшается при тяжелых симптомах вторичной микседемы, проявляющейся общей заторможенностью, снижением интеллекта и интереса к окружающему, появлением слизистого отека подкожной жировой клетчатки.

Наиболее важные данные для суждения о тяжести заболевания были получены при изучении функции коры надпочечников. У каждой третьей больной отмечались выраженные клинические признаки гипокортицизма: резко выраженная слабость, снижение мышечного тонуса, быстрая утомляемость, обморочные состояния, головокружения, гипотония, гипотермия, отсутствие полового влечения, повышенная чувствительность к холоду, познабливание. У ряда больных отмечалась гиперпигментация. У остальных кожа была бледной, тонкой, потливость отсутствовала, волосы на лобке и в подмышечных впадинах были очень редкими.

Сравнение глюкокортикоидной экскреции у больных с "астеническим" синдромом различной тяжести показало следующее. Экскреция суммарных 17-ОКС у больных с выраженным астеническим синдромом была равна 0,8±0,1 мг/сут, у больных с менее выраженным астеническим синдромом - 2,66±0,45 мг/сут. Экскреция свободных 17-ОКС соответственно была равна 0,17±0,1 и 0,38±0,006 мг/сут. Экскреция нейтральных 17-КС у больных этих двух групп также была различной: у больных с тяжелым течением заболевания она составляла 3,3±0,46 мг/сут, что существенно ниже по отношению ко всем больным с гипопитуитаризмом.

Таким образом, на основании как клинических, так и лабораторных тестов можно считать, что тяжелое течение заболевания, проявляющееся признаками астенического состояния, зависит в первую очередь от гипофункции надпочечников. Тяжелое состояние больных может быть обусловлено также снижением функции щитовидной железы.

Многие авторы вопрос о тяжести заболевания чаще всего связывают с размерами повреждения аденогипофиза. Однако прижизненно определить степень повреждения гипофиза не представляется возможным. Кроме того, в последнее время высказывается предположение о ведущем значении повреждения гипоталамуса в определении тяжести заболевания. С этим обстоятельством нельзя не согласиться, хотя диагностировать степень повреждения гипоталамуса очень трудно. Наиболее надежным методом установления тяжести заболевания является определение функции коры надпочечников и щитовидной железы как жизненно важных органов, принимающих участие в обменных процессах. При обширном поражении как аденогипофиза, так и гипоталамуса неизбежно возникает выраженная недостаточность коры надпочечников, которая в основном и является причиной гибели больных при явлениях гипокортикальной или гипопитуитарной комы.

Следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря на выраженную гипофункцию яичников, тяжесть заболевания определяется в основном признаками гипофункции коры надпочечников и щитовидной железы.

Недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая в результате осложненной беременности и родов, не является стабильной. По данным ряда авторов, заболевание может протекать относительно благоприятно, в то же время известно немало наблюдений, когда больные погибали в течение ближайших месяцев после начала заболевания. Поэтому прогноз жизни у больных с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью необходимо ставить очень осторожно. Наиболее тяжело протекает заболевание, развившееся на неблагоприятном фоне, в частности у больных с повторными кровотечениями во время беременности, с отдельными признаками гипофизарной недостаточности, определявшимися до патологических родов, при хронически протекающих инфекционных заболеваниях. Тяжело протекает заболевание у больных, перенесших коллапс или шок во время реанимационной помощи по поводу акушерского кровотечения. Относительно легкое течение заболевания можно ожидать у женщин с послеабортной формой поражения гипофиза, а также при доношенной беременности у женщин, перенесших кровотечение без шока.

Необходимо учитывать, что недостаточность коры надпочечников имеет вторичный характер и отражает недостаточность адренокортикотропной функции.

Многие исследователи предполагают наличие прямой зависимости между степенью некроза гипофиза и тяжестью заболевания, другие утверждают, что течение заболевания далеко не всегда находится в прямой зависимости от степени некроза аденогипофиза; нередко решающим обстоятельством может быть повреждение гипоталамуса, вызывающее многообразные клинические проявления. Попытки прямого сопоставления особенностей течения заболевания, его длительности с объемом некроза аденогипофиза не оправдали себя полностью, так как у некоторых больных, несмотря на умеренно выраженный некроз, течение заболевания было тяжелым, и наоборот, при распространенном некрозе заболевание протекало относительно легко. Правда, необходимо помнить, что любая форма послеродовой гипоталамо-гипофизарной недостаточности является тяжелым заболеванием и без лечения неуклонно прогрессирует. Поэтому, когда речь идет о прогнозе, то всегда следует иметь в виду скорость, с которой развивается заболевание, а также учитывать эффективность заместительной терапии.

Относительно мало известны особенности течения заболевания после осложненных абортов. У ряда обследованных нами больных состояние гипопитуитаризма возникло после осложненного аборта: у одних больных после аборта при сроках беременности 14 и 26 нед, сопровождавшегося сильным кровотечением и коллапсом, у других - после аборта при сроках беременности 10 и 12 нед, осложнившегося сепсисом, бактериальным шоком и острой почечной недостаточностью. У всех больных после абортов ранних сроков недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы протекала в легкой форме, при этом функция яичников была менее изменена по сравнению с таковой у больных с послеродовой недостаточностью. Можно полагать, что тяжесть заболевания зависит от срока беременности, при которой возник патологический процесс.

Резюмируя данные об особенностях течения послеродового гипопитуитаризма, можно сделать следующее заключение. Несмотря на то что течение заболевания определяется степенью поражения гипофиза и гипоталамуса, основное диагностическое и прогностическое значение имеет определение состояния коры надпочечников и щитовидной железы. Послеродовая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы протекает тяжелее, чем нослеабортная.

Имеется прямая зависимость между объемом кровопотери, выраженностью коллапса и тяжестью заболевания. В прогностическом отношении важно учитывать патологический фон, на котором возникло заболевание.

Сопоставляя ряд данных, характеризующих течение послеродового гипопитуитаризма, нужно обратить внимание на изучение клинических особенностей "стертой" формы заболевания. Лишь у каждой третьей больной заболевание сопровождается выраженной симптоматикой и протекает тяжело, у остальных оно имеет менее тяжелый характер. Клиническая картина и тяжесть заболевания находятся в прямой зависимости от объема кровопотери. Средняя кровопотеря у больных с тяжелым течением заболевания составила 1900±163 мл, а со стертыми формами - 984±153 мл.

У всех больных с тяжелой формой заболевания было коллаптоидное состояние, в то время как в группе больных со "стертой" формой коллаптоидное состояние было лишь у каждой третьей больной. Клинические отличия тяжелой и "стертой" форм приводятся в табл. 5.

Диагностика

Диагноз послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы в типичных тяжелых случаях не представляет больших сложностей. При диагностике заболевания необходимо в первую очередь учитывать следующие обстоятельства. Типичные, тяжелые формы заболевания встречаются значительно реже "стертых". "Стертые" формы могут клинически проявиться через много лет после окончания патологической беременности и родов. Существуют так называемые атипичные формы послеродового гипопитуитаризма с изолированным поражением отдельных тропных функций аденогипофиза и с избирательным снижением функции отдельных периферических эндокринных желез.

Значение анамнеза в правильной диагностике заболевания очень велико. Достаточно указать, что отдельные авторы считают возможным возникновение заболевания практически после любых родов, осложненных массивным кровотечением, шоком и коллапсом. Гипопитуитаризм можно выявить более часто, если обследовать всех женщин, перенесших эклампсию, шок, предлежание плаценты, аборты, осложненные большим кровотечением. Необходимо обращать серьезное внимание на неблагоприятный фон или преморбидное состояние. Важнейшими элементами такого "фона" являются нарушение менструаций до патологической беременности, склонность к коллапсам (гипотония) во время беременности, бывшие ранее беременности, осложненные кровотечением или сепсисом.

Таким образом, из анамнеза необходимо выяснить следующие обстоятельства: а) наличие преморбидного состояния, б) осложнения во время беременности или родов (кровотечение, коллапс, септическая инфекция).

Наиболее ранним и важным в диагностическом отношении признаком является агалактия или гипогалактия. По данным J. Teter (1968), она встречается у 91% больных послеродовым гипопитуитаризмом. Согласно нашим данным, у всех больных с тяжелым течением заболевания была агалактия, кроме того, у женщин с тяжелым течением заболевания не было даже нагрубания молочных желез. Таким образом, агалактия является очень важным в диагностическом отношении симптомом.

Следующим важным признаком является гипофункция яичников, развивающаяся практически почти у всех больных. По нашим данным, ановуляция, аменорея, гипотрофия матки были обнаружены у всех обследованных больных. Согласно данным, приведенным в литературе, у тяжелобольных всегда отмечаются аменорея и гипотрофия матки. В более легких случаях иногда могут наблюдаться маточные кровотечения и меноррагии.

У всех больных были проявления гипогонадизма в той или иной степени, однако не у всех женщин эти явления имели одинаковую вараженность.

Проявление астенического состояния, по данным ряда авторов, является патогномоничным для послеродового гипопитуитаризма. С этим можно согласиться только в отношении тяжелых форм заболевания. Несмотря на то что у всех обследованных нами больных были жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, выраженное астеническое состояние отмечено лишь у 1/3 больных.

Из лабораторных методов исследования для диагностических целей имеют важнейшее значение следующие: определение гонадотропинов, краниография, определение функционального состояния периферических эндокринных желез (яичников, щитовидной железы, надпочечников), оценка сахарной кривой и ЭЭГ.

Экскреция суммарных гонадотропинов имеет большую диагностическую ценность. По данным ряда авторов, экскреция гонадотропинов у больных послеродовым гипопитуитаризмом снижена. Наши данные также указывают на снижение экскреции гонадотропинов. В то же время следует отметить, что какой-либо закономерности в снижении экскреции гонадотропинов у наиболее тяжелых больных не было отмечено. Таким образом, этот тест имеет диагностическое, но не прогностическое значение. Пониженная экскреция суммарных гонадотропинов имеет дифференциальнодиагностическое значение при исключении яичниковой формы аменореи. Снижение уровня АКТГ в крови имеет большое диагностическое значение, особенно в сочетании со сниженной экскрецией гонадотропинов и сопоставлении с клинической картиной, особенно что имеет особое значение при гипофункции надпочечников и яичников.

Краниография помогает исключить опухоль гипофиза, а также позволяет с известной достоверностью судить о гипофункции гипоталамо-гипофизарной системы. Однако необходимо отметить, что большинство авторов при гипофункции гипоталамо-гипофизарной системы не находили изменений со стороны костей турецкого седла. Согласно нашим данным, у каждой третьей больной послеродовым гипопитуитаризмом размеры турецкого седла, а значит и гипофиза были меньше нормы. Можно предполагать, что небольшие размеры турецкого седла свидетельствуют о врожденной или развивающейся в процессе роста организма недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы. Можно предположить, что у некоторых больных гипопитуитаризмом еще до возникновения основного заболевания имелось недоразвитие гипоталамо-гипофизарной системы. Определение функции периферических эндокринных желез в диагностическом отношении имеет решающее значение. Выявление состояния гипофункции двух и более периферических эндокринных желез всегда настораживает в отношении тотальной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы.

Большого внимания заслуживает своевременная диагностика атипичных форм послеродового гипопитуитаризма. При этих формах заболевания может наблюдаться изолированное снижение функции периферических эндокринных желез. Согласно нашим наблюдениям, подобное состояние встречается очень редко, так как ни у одной из обследованных больных нам не удалось обнаружить изолированное поражение отдельных периферических эндокринных желез. Наиболее вероятно, что это противоречие обусловлено следующими обстоятельствами. Во-первых, послеродовой гипопитуитаризм развивается исподволь, нередко в течение многих лет, что делает возможным ошибочный диагноз. Во-вторых, при избирательном поражении эндокринных желез гипопитуитаризм возникает не в результате некроза гипофиза, а как следствие поражения гипоталамуса функционального характера. Таким образом, нельзя согласиться с теми авторами, которые считают возможным развитие изолированного поражения периферических эндокринных желез у больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы. Наоборот, важнейшим признаком послеродового гипопитуитаризма является множественное поражение периферических эндокринных желез. Это отмечается как у больных с тяжелыми формами заболевания, так и при относительно легком течении патологического процесса.

У всех больных и с тяжелым, и с относительно легким течением заболевания отмечалось снижение функции нескольких периферических эндокринных желез (яичников, щитовидной железы и надпочечников). Недостаточность периферических эндокринных желез выявляется при комплексном обследовании: а) функция яичников - отсутствие ановуляции, аменорея, гипотрофия матки; б) функция коры надпочечников - андрогенная недостаточность (снижение экскреции 17-КС и дегидроэпиандростерона), глюкокортикоидная недостаточность (снижение экскреции связанных и свободных 17-ОКС); в) функция щитовидной железы - снижение накопления ¹³¹I, основного обмена.

По нашим данным, снижение функции всех трех периферических эндокринных желез отмечалось у 83% больных, гипофункция двух - у 17% больных. Следует, однако, подчеркнуть, что нарушение функции эндокринных желез было выражено в различной степени.

Немаловажную роль в постановке диагноза имеют функциональные пробы с АКТГ и метопироном. Проба с АКТГ играет решающую роль при дифференциальной диагностике гипопитуитаризма с первичной гипофункцией коры надпочечников (болезнью Аддисона).

Проба с метопироном имеет очень большое диагностическое значение, так как с помощью этой пробы можно выяснить резервные возможности гипофиза. Необходимо подчеркнуть, что отрицательная реакция на метопирон наблюдается не только при поражении гипофиза, но и при аддисоновой болезни. Поэтому метопироновую пробу целесообразно сочетать с АКТГ-тестом, тогда метопироновая проба даст возможность выяснить сохранность нормальных взаимоотношений в системе гипофиз - кора надпочечников. Тест с метопироном чувствителен даже при небольших нарушениях функции гипофиза (P. Hendler, С. Rerup, 1962).

У больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы уровень суммарных 17-ОКС до пробы с метопироном и после нее не претерпевает изменений, свободных 17-ОКС - может несколько увеличиваться, однако положительно метопироновый тест оценивается при увеличении уровня 17-ОКС не менее чем на 50% по сравнению с исходными цифрами. Таким образом, с помощью метопиронового теста выявляется снижение активности аденoгипофиза.

Очень важным диагностическим тестом является определение сахара в крови натощак и после нагрузки глюкозой (гликемическая кривая). Согласно данным ряда авторов, ценным в диагностическом отношении является тест с инсулином, однако его использование может сопровождаться серьезными осложнениями (гипогликемическая кома). Определение концентрации сахара в крови показало, что у большинства женщин она была в пределах 0,9 г/л и ниже. У всех больных сахарная кривая имела гипогликемический характер. Однородность результатов, полученных у больных гипопитуитаризмом, позволяет считать гликемическую кривую важным диагностическим тестом.

На основании собственных наблюдений и данных литературы можно схематически представить себе последовательность диагностики послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы следующим образом (табл. 6).

При дифференциальной диагностике послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы необходимо исключить опухоль гипофиза, нервную анорексию, первичную недостаточность функции яичников, гипофункцию надпочечников (аддисонова болезнь) и щитовидной железы (микседема).

Дифференциальная диагностика с этими заболеваниями не представляет особых затруднений, так как послеродовая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы возникает только после патологических родов или абортов, осложненных кровотечением, коллапсом или септической инфекцией. Характерное начало заболевания и постепенное развитие полигландулярной недостаточности позволяют правильно поставить диагноз. Вместе с тем всегда необходимо помнить о возможности медленно развивающейся опухоли гипофиза, в результате которой может возникать клиническая картина пангипопитуитаризма. Решающим в процессе дифференциальной диагностики является краниография. Приводим описание одного из таких наблюдений.

Больная Ю., 35 лет, обратилась с жалобами на упорные головные боли, общую слабость, ожирение, отсутствие менструаций, приливы жара. Считает себя больной с 29 лет, когда после травмы при сроке беременности в 32 нед произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родился мертвый недоношенный ребенок. В раннем послеродовом периоде было кровотечение, коллапс, производилось переливание крови. После родов менструаций не было, стали беспокоить приливы, головные боли, слабость. Масса тела увеличилась на 14 кг. При объективном обследовании и динамическом наблюдении выявлены гипофункция яичников, вторичная аменорея, гипофункция коры надпочечников. При рентгенографии черепа обнаружены опухоль гипофиза. Больная консультирована нейрохирургом и невропатологом - рекомендована рентгенотерапия.

Приведенное наблюдение убедительно свидетельствует о необходимости дифференциации послеродовой недостаточности гипофиза с гипопитуитаризмом вследствие развития опухоли.

Дифференциация с первичной недостаточностью функции яичников, надпочечников и первичной микседемой основывается на том, что у больных послеродовым гипопитуитаризмом поражение носит полигландулярный характер и, кроме того, нередко сопровождается обменными нарушениями (уменьшение или увеличение массы тела, нарушение углеводного обмена). В диагностике помогает характерный анамнез, в первую очередь это касается начала заболевания, которое связано с патологической беременностью и родами. Для дифференциальной диагностики целесообразно применить функциональные пробы (с АКТГ).

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с нервной анорексией, так как у больных с этим заболеванием наступает вторичный гипопитуитаризм. Однако нервной анорексией заболевают, как правило, нерожавшие женщины, у которых в анамнезе имеет место психическая травма. Интеллект больных с нервной анорексией не изменен, они активны, несмотря на астенизацию. Волосы на лобке и в подмышечных впадинах у них не выпадают, гликемическая кривая изменена лишь у 30% больных. Несмотря на некоторые отличительные признаки, основным при дифференциации является начало заболевания; при нервной анорексии заболевание возникает после психической трамы, при послеродовом гипопитуитаризме - после патологических родов.

Лечение

В литературе отсутствует единый взгляд на лечение больных послеродовым гипопитуитаризмом. Это, по-видимому, можно объяснить многообразием клинических проявлений патологического процесса у больных с тяжелым, легким или стертым течением заболевания. Некоторые авторы предлагают применять для лечения больных с выраженной недостаточностью гипофиза АКТГ или сочетание гормонов коры надпочечников и АКТГ. Применение АКТГ обосновывается тем, что у больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы наиболее опасно снижение продукции АКТГ и возникновение вторичных явлений гипокортицизма. Другие авторы считают применение АКТГ неэффективным и рекомендуют в качестве основных лечебных препаратов использовать преднизолон,кортизон или гидрокортизон.

В эксперименте было показано, что применение АКТГ в сочетании с кортикостероидами предотвращает или уменьшает атрофию коры надпочечников (Н. А. Юдаев, С. А. Афиногенова, 1960; W. Hohlweg, U. Laschet, 1959). Это побудило врачей к разработке и применению схем так называемой альтернирующей терапии, когда на фоне введения кортикостероидов эпизодически применяют АКТГ. Некоторые авторы рекомендовали применять АКТГ в конце курса кортикостероидной терапии.

Необходимо отметить, что до настоящего времени ни одному исследователю не удалось представить убедительных данных о преимуществах сочетанного применения кортикоидов и АКТГ. С другой стороны, по мере накопления экспериментальных данных и клинических наблюдений выявлялось много отрицательных сторон действия АКТГ. Экспериментальными данными было показано, что после прекращения введения АКТГ восстановление нормальной морфологической структуры коры надпочечников происходит гораздо медленнее, чем после применения кортикостероидов. Было также установлено, что после применения кортикостероидов совместно с АКТГ или только АКТГ надолго затягивается восстановление резервов гипофиза, выявляемых при пробе с метопироном (G. Liddle et al., 1954).

Последнее обстоятельство особенно важно в отношении больных послеродовым гипопитуитаризмом, так как у них особенно снижена выработка АКТГ и легко нарушается адренокортикотропная функция.

Комбинированное применение кортикостероидов и АКТГ вызывает изменение в коре надпочечников, неблагоприятно сказывающееся на ее секреции. В связи с возможными отрицательными последствиями от применения АКТГ в настоящее время этот препарат используется лишь для функциональных методов исследования. Приведенные выше данные позволяют понять причины, заставившие оставить применение АКТГ у больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы.

Почему же ведущими препаратами при заместительной терапии у больных гипопитуитаризмом все же остаются кортизон и гидрокортизон, хотя имеются гораздо более активные и лишенные побочных свойств глюкокортикоиды? Это объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, существует корреляция между химическим строением кортикостероидов и интенсивностью их ингибирующего влияния на систему гипофиз - кора надпочечников. По способности тормозить адренокортикотропную функцию гипофиза кортикостероиды располагаются в такой последовательности: кортизон, гидрокортизон, преднизон, флюрокортизон, дексаметазон, триамсинолон. Последние два препарата значительно сильнее блокируют кору надпочечников по сравнению с кортизоном. Во-вторых, кортизон и гидрокортизон обладают некоторыми минералокортикоидными свойствами, что также целесообразно у больных послеродовой недостаточностью гипофиза.

Наиболее щадящим методом кортикоидной терапии является прерывистая терапия. В связи с этим мы применили прерывистую терапию кортизоном или гидрокортизоном по 20-25 мг 1 раз в день в течение 3 нед. Терапия проводилась 1 раз в 3 мес.

Однако, согласно нашим данным, заместительная терапия кортикоидными препаратами показана не всем больным с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы. Если состояние больной удовлетворительное, нет выраженных признаков астении, слабости, гипотонии, выраженного снижения работоспособности, а функция коры надпочечников остается незначительно сниженной, то такие больные не нуждаются в заместительной терапии кортикоидными препаратами. Им нужно рекомендовать высококалорийную пищу с достаточным количеством витаминов, белков и 3-4 раза в год проводить заместительную терапию половыми гормонами (эстрогены 7- 10 мг, прогестерон 60-80 мг на курс или прегнин 180-200 мг).

Следует помнить, что и у больных с относительно легко протекающим заболеванием после какого-либо "стрессорного" воздействия (переутомление, инфекции, переохлаждение, операции, отравление) может развиться выраженная недостаточность коры надпочечников. Так было у одной из наших больных, которая в течение l,5 лет периодически получала терапию витаминами и половыми гормонами. Ее состояние было удовлетворительным, однако после вирусного гриппа усилилась слабость, появились головокружения, кратковременные обморочные состояния, снизилось артериальное давление. Экскреция 17-КС и 17-ОКС понизилась наполовину от исходного уровня, была начата заместительная терапия кортизоном по 25 мг в день. В результате лечения состояние больной значительно улучшилось, восстановилась работоспособность. Однако в дальнейшем больная нуждалась в систематическом применении заместительной терапии кортикоиднымн препаратами.

Заместительная терапия кортизоном или гидрокортизоном была показана каждой второй нашей больной. Более 3 лет прерывистую заместительную терапию получали 22 женщины. Функциональное состояние коры надпочечников у этих больных изучено в динамике. Экскреция 17-ОКС (суммарных) до лечения составила 1,09±0,5 мг/сут, 17-КС - 3,00±1,2 мг/сут, после лечения экскреция 17-ОКС-1,5±0,66 мг/сут, 17-КС -3,9±0,8 мг/сут.

Как видно из приведенных данных, функциональное состояние коры надпочечников в процессе гормонотерапии не претерпело существенных изменений.

У половины больных, кроме основного метода лечения кортикоиднымн препаратами, применяли анаболический стероидный гормон неробол (по 10 мг в течение 40-60 дней). Применение неробола было обусловлено наличием астенического состояния и выраженного похудания. У всех больных, получавших неробол, масса тела увеличилась на 2-6 кг, самочувствие их улучшилось.

Заместительная терапия кортикоиднымн препаратами должна проводиться только у больных с тяжелым течением заболевания, т. е. у больных с выраженной гипофункцией надпочечников и клинической картиной астенического синдрома. Заместительная терапия половыми гормонами не может дать стимулирующего эффекта. Менструальный цикл, несмотря на ответную реакцию при лечении половыми гормонами, не восстанавливается.

Лечение тиреоидином применялось лишь каждой десятой больной, так как состояние больных улучшалось при лечении кортикоидными препаратами. Клинические проявления гипофункции щитовидной железы (ослабление памяти, повышенная чувствительность к холоду, трофические нарушения) у большинства больных уменьшались на фоне терапии кортизоном или гидрокортизоном. Тиреоидин назначали по 0,1 г 2 раз в день одновременно с кортикоидной терапией.

На основании данных литературы и нашего опыта лечения больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы можно сделать следующее заключение. У тяжелобольных необходимо проводить заместительную терапию кортикоидными препаратами. Для лечения лучше применять кортизон или гидрокортизон, но возможно также применение преднизолона. Лечение желательно проводить прерывистыми курсами. Применение АКТГ нецелесообразно. В заместительной терапии кортикоидными препаратами нуждаются не все больные с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы. Больным с легким течением заболевания целесообразно рекомендовать симптоматическую терапию: кратковременные курсы лечения половыми гормонами, витаминами, общеукрепляющими средствами. Несмотря на относительно легкое течение заболевания, больные должны находиться под постоянным наблюдением гинеколога и терапевта, так как при "стрессовом" воздействии заболевание может быстро прогрессировать.

У некоторых больных, не лечившихся и не наблюдающихся врачом, возможно возникновение коматозного состояния в результате прогрессирующей недостаточности коры надпочечников вследствие отсутствия продукции АКТГ. Подобное состояние получило название гипопитуитарной комы, так как в основе этого тяжелого состояния лежит поражение гипофиза.

Диагностика гипопитуитарной комы основывается на правильной оценке данных анамнеза, при этом особенно важно установить начало заболевания и его связь с кровотечением и шоком в процессе родов. Лечебные мероприятия при гипопитуитарной коме заключаются в следующем. Больную нужно согреть грелками или рефлектором, ввести 200-350 мг преднизолона, 800-1000 мл полиглюкина с аскорбиновой кислотой внутривенно. Нужно иметь в виду, что инсулин таким больным вводить не следует.

После выведения больной из гипопитуитарной комы, о чем свидетельствуют стабилизация артериального давления, восстановление кислотно-щелочного состояния, функции почек, лечение проводят по обычной схеме с использованием кортизона или преднизолона.

Список литературы [показать] Акишина Н. И., Тихонова О. П. Электроэнцефалограмма при болезни Шихана.- В кн.: Физиология и патология эндокринной системы. Харьков, 1965, с. 29-31. Алешин Б. В. Регуляция гипофизарных функций, гипоталамо-гипофизарный комплекс. Руководство по эндокринологии. М., "Медицина", 1973. Арсеньева М. Г. Кольпоциюлогические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний. Л., "Медицина", 1973. Борисова Ю. Ф. О половом развитии школьниц г. Москвы.- "Акуш. и гин.", 1964, № 5, с. 105. Бохман Я. В. Рак тела матки. Кишинев, "Штиинца" 1972. Васюкова Е. А. Руководство по клинической эндокринологии. М., Медгиз, 1958. Вейн А. М. Вопросы клиники, классификации и диагностики гипоталамических расстройств,- В кн.: Физиология и патофизиология гипоталамуса. М., 1966, с. 280-283. Вихляева Е. М. Климактерический синдром и его лечение. М., "Медицина", 1966. Вундер П. А. Процессы саморегуляции в эндокринной системе. М., "Медицина", 1965. Гельман Г. Т. Диэнцефальные синдромы.- В кн.: Основы эндокринологии. Минск, 1967. Гинекологическая эндокринология. Под ред. К. Н. Жмакина. М., "Медицина", 1976,- Авт.: К. Н. Жмакин, Е. М. Вихляева, М. Н. Кузнецова, И. А. Мануйлова. Гинекологическая эндокринология. Киев, "Здоров’я", 1976.- Авг.: Я. П. Сольский, В. П. Михедко, Т. Д. Фердман, А. Л. Борин. Гинчерман Е. 3. Динамика формирования болезни Иценко-Кушинга. В кн.: Современные вопросы эндокринологии. М., 1975, с. 55-65. Гращенков Н. И. Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии. М., "Наука", 1964. Гращенков Н. И. Гипоталамус.- В кн.: Физиология и патофизиология гипоталамуса. М., 1966, с. 9-14. Грицкевич В. Н., Гельман Г. Т. К клинике синдрома Chiari - Frommel.- "Акуш и гин.", 1965, № 2, с. 133-134. Давыдов С. Н. Синдром Шихана.- "Акуш. и гин.", 1961, № 1, с. 88-89. Давыдов С. Н. Негормональное лечение расстройств менструальной функции и климактерия. Л., "Медицина", 1974. Давыдов С. Н., Нейсонова Г. К. Галакторея, сочетающаяся с аменореей (синдром Киари - Фроммеля).- "Акуш. и гин.", 1966, № 2, с. 68-70. Дильман В. М. Эндокринологическая онкология. Л., "Медицина", 1974. Добржанская А. К. Электроэнцефалографическое отражение корково-подкорковых взаимоотношений при некоторых церебрально-гипофизарных заболеваниях.-В кн.: Физиология и патофизиология гипоталамуса. М., 1966, с. 181 -184. Железное Б. И. О некоторых гиперпластических процессах эндометрия.- "Акуш. и гин.", 1973, № 5, с. 1. Иценко Н. М. К клинике и патогенезу церебральных вегетативных синдромов в связи с учением о межуточно-гипофизарной системе. Воронеж, 1946. Кахана М. С. Патофизиология эндокринной системы. М., "Медицина", 1968. Краков В. А. Синдром Иценко - Кушинга. М., Медгиз, 1963. Крымская М. Л. Клиника ановуляторных нарушений менструальной функции. Автореф. дис. докт. М., 1968. Кузнецова М. Н. Предменструальный синдром.- В кн.: Гинекологическая эндокринология. М., 1976, с. 275. Кузьмина Т. И. О состоянии здоровья женщин, перенесших в родах острую массивную кровопотерю, осложнившуюся шоковыми и терминальными состояниями.- "Акуш. и гин.", 1966, № 9, с. 52-56. Лазарев Н. И. Экспериментальные модели эндокринных гинекологических заболеваний. М., "Медицина", 1976. Латаш Л. Г1. Гипоталамус, приспособительная активность и электроэнцефалограмма. М., "Наука", 1968. Лейтес С. М. Патологическая физиология гипоталамо-гипофизарной системы.- В кн.: Многотомное руководство по патологической физиологии. М., 1966. Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней. Л., "Медицина", 1976. Мануйлова И. А. Гормональные особенности у женщин после субтотальной резекции яичников.- "Сов. мед.", 1970, № 5, с. 88. Мануйлова И. А. Нейро-эндокринные изменения при выключении функции яичников. М., "Медицина", 1972. Основы эндокринологической гинекологии. М., "Медицина", 1966.- Авт.: К. Н. Жмакин, Е М. Вихляева, М. Н. Кузнецова, И. А. Мануйлова, С X. Хакимова Паша С. П. Нарушения нейро эндокринной регуляции у женщин, перенесших массивные кровопотери в родах.- "Акуш. и гин.", 1966, № 5, с. 28-33. Поленов А. Л. Гипоталамическая нейросекреция. Л., "Наука", 1968. Раскин А. М. Болезни гипофиза и диэнцефало-гипофизарной системы.- В кн.: Руководство по внутренним болезням. Т. 7, М., 1966. Рафалькес С. Б. Синдром Шихана (Sheehan) - "Акуш. и гин.", 1961, № 1, с. 83-88. Розовский И. С., Бахарев В. А., Трепаков Е. А. Значение медикогенетических исследований для профилактики перинатальной патологии, обусловленной заболеваниями, наследуемыми сцеп-ленно с полом.- "Акуш. и гин.", 1976, № 12, с. 24. Савченко О. Н. Гормоны яичника и гонадотропные гормоны. Л., "Медицина", 1967. Серебров А. И. Рак матки. Л., "Медицина", 1968. Серов В. Н. О послеродовой гипоталамо-гипофизарной недостаточности.- "Вопр. охр. матер, и дет.", 1970, № 1, с. 36-40. Серов В. Н. Послеродовые нейро-эндокринные заболевания.- "Акуш. и гин.", 1970, № 2, с. 46-51. Серов В. Н. Диагностика и лечение послеродовых нейро-эндокринных заболеваний.- "Акуш. и гин.", 1973, № 4, с. 35-38. Серов В. Н., Силантьева Т. В., Яковлева Т. А. Значение определения гонадотропной функции гипофиза у женщин с послеродовыми нейро-эндокринными заболеваниями.- "Акуш. и гин.", 1975, № 9, с. 60. Старкова Н. Т., Писарская Н. В. Диагностика и лечение послеродовой гипоталамо-гипофизарной недостаточности,- "Акуш. и гин.", 1966, № 5, с. 25-27. Степанян-Тараканова А. М., Голубева Л. Я., Зикеева В. К. Роль нервной системы в патогенезе различных форм ожирения и изменение ее под влиянием лечебного питания.- "Пробл. эн-докринол.", 1958, № 4, с. 52-64. Тараканов Е. И. Нейросекреция в норме и патологии. "Медицина", М., 1968. Толстых А. С. Отдаленные последствия массивных кровопотерь и шока в родах.- "Акуш. и гин.", 1967, № 2, с. 69-71. Хейфец С. Н. О "маточной" форме синдрома аменореи-галактореи,-"Акуш. и гин.", 1975, № 3, с. 47. Шахновская В. Ф., Бухман А. И. О состоянии внутренних женских половых органов при болезни Иценко - Кушинга и диэнцефальном синдроме, протекающем по типу болезни Иценко- Кушинга.- "Акуш. и гин.", 1967, № 3, с. 40-44. Шефер Д. Г. Диэнцефальные синдромы. М., Медгиз, 1962. Шошин М. М. Течение и исход беременности и родов при синдроме Иценко - Кушинга.- "Акуш. и гин.", 1961, № 5, с. 78-81. Юдаев Н. А., Афиногенова С. А. Изменение функций надпочечников кроликов под влиянием введения кортизола, АКТГ и салицилата натрия,-"Пробл. эндокринол.", 1960, № 1, с. 19-24. A syndrome distinct from acromegaly, characterized by spontaneous Lactation amenorrhea, and low follicle, stimulating hormone excretion,- "J. clin. Endocr., 1951, v. 11, p. 337-352.- AuL: A. Forbes, P. Henneman, G. Grisweld, F:. Albright. Arronet G., Arrata W. Dysfunctional uterine blaeeding. A Classification.- Obstet. and Gynec., 1967, v. 29, p. 97. Atlante G. Sulla obesita puerperale.- "Clin. Obstet. Ginec.", 1959, v. 61, p. 250-268 Christiansen E. A case of Chiari - Frommel’s syndrome.- "Acta endocr.", 1957, v. 24, p. 407. Cushing H. Dyspituitarism 20 years later with special consideration of pituitary adenomas.- "Arch, intern. Med.", 1933, v. 51, p. 487-493. Dan S., Leovey M. Beitrag zur Klinik der postpartum entstehenden hypophysardiencephalen KranUheitsbilder.- "Endekrinologie", 1958, Bd 36, S. 1 - 13. Decio R., Centaro A., Mangione P. Emorragia e shock nei postpartum e deficit ipofisario.- Riv. Ostet. e. Ginec., 1956, v. 11, p. 1-6. Diuglas R. Influence of obesity in pregnancy.- "Med. Clin. N. Amer.", 1951, v. 35, p. 733-736. Finke L. Postpartale Erkrankungen endokriner Drusen.- "Med. Klin.", 1957, Bd 52, s. 314-318. Flerko B., Bardos V. Zwei vershiedene Effekte experimenteller La-sion des Hypothalamus auf die Gonaden.-"Acta Neuroveg. (Wien)", 1959, Bd 20, s. 248-262. Florian J., Wurterle A. Das klinische Bild der partlellan postporta-len Hypophysenvorderlappen - Insufizienz.- "Munch, med. Wschr.", 1956, Bd 98, S. 1313-1317. Fobe H. Le Syndrome de Sheehan.- "Ther. Umsch.", 1961, v. 3, p. 90-101. Further evidence for the identity of hypothalamic areas controlling ovulation and lactation in the rabbit.- "Endocrinology", 1963, v. 73, p. 338-344. (Grollman А.) Гроллман А. Клиническая эндокринология и ее физиологические основы. Пер. с англ. М., "Медицина", 1969. (Hegglin R.) Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Пер. с нем. М., "Медицина", 1965. Hender P. On the effect of long-acting corticotrophin preparations.- "Acta endocr.", 1963, v. 43, p. 499-509. Hender P., Rerup Ch. Adrenocortical activity following corticotropin injection at low adrenal ascorbic acid level.-"Acta endocr.", 1962, v. 41, p. 219-226. Hershberg C., Creef A. Le role de l’infection genitale dans l’etiologie aes obesites du postpartum.- "С. R. Soc. Franc. Gynec.", 1952, v. 22, p. 29-33. Hohlweg W., Laschet U. Un the problem of the effect of cortisone and corticotropin on the pituitary-adrenocortical system.- "Acta endocr.", 1959, v. 32, p. 437-446. Holub D., Kitay J., Jailer 1. Effects of exogenous adrenocorticotropic hormone upon pituitary ACTH concentration after prolonged cortisone treatment and stress.- "J. clin. Invest.", 1959, v. 38, p. 291-298. Jahr - Sonnenfeld T. The treatment of functional menstrual disorders by diet.- "Gynaecologia", 1957, v. 143, p. 129. Kleine H. Neues zur Kenntnis der Entstehungs bedingungen der postpartalen Fettsucht.- "Zbl. Gynak.", 1958, Bd 80, s. 21-38. Klintek R. Sympozyum poswiecone "Oksytocynie i jej analogo-nom" (Krakow, 6-7 Qrudnia, 1962).- "Ginek. pol.", 1964, v. 35, p. 276; 290; 298; 302. Klimek R., Matuszewski H., Zdebski L. Odlegle poporodowe zabur-zenia endokrynologiezne.- "Ginek. pol.", 1964, v. 35, p. 251- 256. Lacomme M. Pratique obstetricale. T. 1-2. Paris, Masson, 1960. Lambotte L., Rostans P. Le Choc toxi-infectieux.-"Acta chir. belg.", 1973, v. 72, p 141-236. Liddl G., Island D., Rinfret A., Forsham P. Factors enhancing response of human adrenal to corticotropin: is there adrenal growth factor? - "J. clin. Endocr.", 1954, v. 14, p. 839-859. Malarkey W., Jacobs L., Daughaday W. Levodopa supperession of prolactin in nonpuerperal galactorrhea.- "New Engl. J. Med.", 1971, v. 285, p. 1160. McCann S., Friedman H. The effect of hypothalamic lesions of the secretion of luteotrophin.- "Endocrinology", 1960, v. 67, p. 597-608. McKay D., Merrill S., Weiner A. The pathologic anatomy of eclampsia, bilateral renal cortical necrosis, pituitary necrosis, generalized Schwartzman phenomenon.- "Amer. J. Obstet. Gynec.", 1953, v. 66, p. 507-539. Mendel E. Chiari-Frommel syndrome.- "Amer. J. Obstet. Gvnec " 1946, v. 51, p. 889-892. Милку Шт. Терапия эндокринных заболеваний. Бухарест, Изд-во Акад. соц. республики Румынии, 1962. Mori N. Clinical studies on obese women.-"J. Japan. Obstet Gyn Soc.", 1962, v. 9, p. 305-306. Mot in J., Petit P., Bouletreau P., Latayet J. Etude hemodynamique du choc septique.-"Nouv. Presse med.", 1974, v. 3, p. 1481 - 1485. Murdoch R. Sheehan’s syndrome.-"Lancet", 1962, v. 1, n 1327- 1329. Netter A., Netter-Lampert A. Maladie de Sheehan.-"Gaz. med Franc.", 1965, v. 72, p. 3605-3612. Rakoff A., Cantarow A., Paschkis K. Cushing’s syndrome. 2 cases treated with stilbestrol.- "J. clin. Endocr.", 1941, v. 1, p. 912- 915. Randall J., Goddard W. A study of 532 cases of endometrial carcinoma.-"Surg. Gynec. Obstet.", 1956, v. 103, p. 231-238. Richardson J. The treatment of maternal obesity.-"Lancet", 1952 v. 4, p. 1525-1530. Robertson J. Glinski and the aethiology of Simmonds disease.- "Brit. med. J.", 1951, N 4712, p. 912-918. Roland М., Veprovsky E., Linhart P:. The use of various endocrine preparations in the suppression of lactation.- "Amer. J. Obstet. Gynec.". 1955, v. 70, p. 1004-1009. Sampson М., Rose E., Herbert E. Solitary (monotropic) thyrotropin dificiency with secondery hypothyroidism: observations on response to thyrotropin growth hormone and sodium - L - thyroxin.-"Amer. J. Med.", 1954, v. 17, p. 871-879. Sheehan H. The frequency of post-partum hypopituitarism.- "J. Obstet. Gynec. Brit. Cwlth.", 1965, v. 72, p. 103-111. Sheehan H. Klinische Aspecte des Hypopituitarismus.- "Z. ges inn Med.", 1967, Bd 22, s. 785-789. Sheehan H., Staenfield J. The pathogenesis of post-partum necrosis of the arterior lobe of the pituitary gland.- "Acta endocr" 1961, v. 37, p. 479-510. Smith C., Howard R. Variations in endocrine gland function in postpartum pituitary necrosis.-"J. clin. Endocr.", 1959 v 19 p. 1420-1426. Staemmler H. Practiche Endokrinologie und Hormontherapie nich-tendokriner Erkrankungen. Stuttgart, 1964. Statistikai adatok a Sheehan Syndroma kerdeschez.- "Magy. Noorv. Lap.", 1963, v. 26, p. 65-71. Aut.: J. Gati, D. Nagv S. Domany, L. Matz. (Teter J.) Тетер E. Гормональные нарушения у мужчин и женщин. Пер. с польск. Варшава, Польское, гос. мед. изд-во. 1968 Way S. The aethiology of carcinoma of the body of the uterus.- "J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp.", 1954, v. 61, p. 46-58. Предисловие Глава I. Общие сведения о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Классификация расстройств менструальной функции. Диагностика гипоталамических синдромов Глава II. Классификация и этиология послеродовых нейроэндокринных заболеваний Состояние здоровья женщин, перенесших акушерское кровотечение Состояние здоровья женщин, перенесших нефропатию или эклампсию Состояние здоровья женщин, перенесших септический аборт Глава III. Послеродовая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы (гипопитуитаризм, пангипопитуитаризм, синдром Шиена) Клиническая картина

Диагностика Лечение Глава IV. Послеродовой диэнцефальный синдром, протекающий по типу болезни Иценко-Кушинга Клиника Патогенез Диагностика Лечение Глава V. Синдром послеродовой аменореи - галактореи (синдром Киари-Фроммеля) Клиника Диагностика Лечение Глава VI. Сравнительная характеристика послеродовых нейроэндокринных заболеваний