Глава IV. Послеродовой диэнцефальный синдром, протекающий по типу болезни Иценко-Кушинга
Диагностика
Диагноз послеродового диэнцефального синдрома, протекающего по типу болезни Иценко-Кушинга, основывается на данных анамнеза, результатах объективного исследования и лабораторных данных.
Важными для диагностики являются особенности начала заболевания. Патологическое ожирение и нарушение менструальной функции наиболее часто возникают после беременности, осложненной поздними токсикозами, особенно тяжелыми или длительно текущими. Реже заболевание возникает после акушерских кровотечений и послеродовой септической инфекции. У одной из 3 больных ожирение прогрессирует быстро (обычно в первый год после родов). У 2 из 3 больных ожирение развивается постепенно в течение 2-3 лет после патологической беременности.
У большинства больных нарушение менструальной функции возникает в течение первых 1-1,5 лет после патологических родов и имеет характер дисфункциональных маточных кровотечений. Однако через 3-8 лет от начала заболевания более чем у 50% больных развивается аменорея. Клиническая картина дополняется упорными головными болями. При объективном обследовании на коже живота, молочных желез, бедер обнаруживаются трофические нарушения - стрии розового, реже фиолетового цвета, неширокие, в виде прерывистых линий. У 40% больных отмечаются гирсутизм (рост волос на лице) и умеренный гипертрихоз. Выявляется умеренная гипертензия. У большинства больных лицо приобретает характерную лунообразную форму. Предположительный диагноз необходимо уточнить с помощью дополнительных методов исследования, которые нужно использовать для определения функционального состояния периферических эндокринных желез и всей эндокринной системы в целом.
При исследовании функции коры надпочечников особое внимание необходимо обратить на глюкортикоидную активность - экскреция суммарных 17-ОКС, как правило, несколько выше нормы. Умеренная гиперфункция выявляется при изучении функционального состояния щитовидной железы. Важным дополнительным тестом является наличие гипергликемической сахарной кривой.
Характерны изменения биоэлектрической активности головного мозга, проявляющейся типичными изменениями ЭЭГ.
Таким образом, клиническая картина дополняется наличием умеренной гиперфункции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипергликемической caхарной кривой, изменениями ЭЭГ. Всех этих данных достаточно для постановки правильного диагноза.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими патологическими состояниями: болезнью Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза), синдромом Иценко-Кушинга (гиперплазия или опухоль надпочечников).
Для исключения опухоли гипофиза и гипоталамуса необходимы ренггенокраниография, определение состояния цветных и белых полей зрения, электроэнцефалография. Рентгенокраниограмму следует рассматривать не только как метод, позволяющий исключить опухоль гипофиза. Целый ряд дополнительных сведений можно получить при квалифицированной трактовке данных рентгенографии. Необходимо обращать внимание на признаки внутричерепной гипертензии, которая достаточно часто встречается при диэнцефальной патологии, на остеопороз или гиперостоз пластинки свода черепа. Особого внимания заслуживают больные с остеопорозом. Как правило, этот признак свойствен тяжело протекающему заболеванию: или болезни Иценко-Кушинга, или синдрому Иценко - Кушинга. Определенное дифференциально-прогностическое значение имеет проба с АКТГ и метопироном, так как при опухоли гипофиза нарушаются взаимоотношения в системе АКТГ - кора надпочечников и закономерная реакция на АКТГ и метопирон отсутствует.
Дифференциальная диагностика с опухолью надпочечников основывается на клинических различиях и на использовании дополнительных методов исследования. Клинические признаки опухоли надпочечников в отличие от диэнцефального синдрома, протекающего по типу болезни Иценко-Кушинга, хотя и похожи, но выражены в гораздо большей степени. Ожирение имеет более четкую "гипофизарную" форму (ожирение туловища, жировой "горб", относительно худые конечности), гипертензия резко выражена, присоединяются другие признаки сосудистой недостаточности (нарушения мозгового и коронарного кровообращения, нарушения микроциркуляции). Важным отличительным признаком являются трофические нарушения кожи - стрии. При диэнцефальной патологии стрии розового цвета, неширокие, прерывистые, при опухоли надпочечников - фиолетового цвета, широкие, идущие нередко от молочных желез до нижней части живота и по боковым частям туловища вплоть до бедер. У больных с послеродовой диэнцефальной патологией не нарушен обмен электролитов, тогда как у больных с опухолью надпочечников он значительно изменен.
У больных с опухолью надпочечников выражен остеопороз. При опухоли надпочечников экскреция 17-КС превышает 50 мг/сут, экскреция 17-ОКС выше 15-17 мг/сут, дегидроэпиандростерон значительно превышает 10% по отношению к экскреции 17-КС.
Пробы с преднизолоном, дексаметазоном у больных с опухолью надпочечников отрицательные. Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить опухоль надпочечников. Достаточно надежным методом диагностики опухоли надпочечников является селективная ангиография.
Лечение
Вопрос о лечении больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции, а также с начальными проявлениями болезни Иценко - Кушинга или диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга, разработан недостаточно.
По мнению ряда авторов, при ожирении и расстройствах менструального цикла диетотерапия имеет основное значение. В дополнение к диете Н. Kleine (1958) предлагает при лечении больных с послеродовым ожирением проводить коротковолновое облучение области гипофиза для нормализации деятельности гипофизарно-гипоталамической системы, а также физиотерапевтические процедуры и назначать препараты, снижающие аппетит.
Н. Staemmler (1964) больным с ожирением и нарушением менструальной функции рекомендует регулировать питание и применять хорионический гонадотропин (в дозе 4500-6000 ед. на один цикл).
Выделяя несколько типов ожирения, Е. Тетер (1968) предлагает при гипоталамическом ожирении провести коротковолновую диатермию или применить малые дозы рентгеновских лучей на область подбугорья, соблюдать белковую диету с ограничением углеводов и жиров, использовать небольшие дозы гормона щитовидной железы и стильбэстрола в течение 20 дней, повышенные дозы прогестерона (по 40 мг в течение 2 дней). При ожирении надпочечникового происхождения лучшие результаты дает рентгенотерапия на область подбугорья, после чего назначают эстрогены и гестагены в отношении 1:10, во второй половине цикла - большие дозы витамина Е; в диете следует ограничить жиры и углеводы.
Приведенные данные отражают противоречивые подходы к терапии данного состояния. Если диетотерапия не вызывает особых сомнений, то другие лечебные мероприятия не всегда обоснованы. Рациональная терапия должна основываться на четком представлении о патогенезе заболевания.
Как было установлено, всех больных данной группы можно рассматривать как пациентов с начальными функциональными формами болезни Иценко-Кушинга гипоталамического или церебро-питуитарного генеза.
Некоторые авторы при синдроме Иценко - Кушинга пытались применять высокие дозы эстрогенов в расчете на подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы. Однако положительных результатов, как правило, получено не было. Другие исследователи применяли тестостерон. Терапия тестостероном основана на том, что ряд признаков синдрома Иценко-Кушинга обусловлен недостаточным синтезом белков вследствие выработки чрезмерного количества глюкокортикоидов корой надпочечников, способствующих процессу глюконеогенеза путем превращения белков в углеводы. Предполагают, что тестостерон уменьшает выработку АКТГ гипофизом. Авторы, применявшие в течение нескольких месяцев тестостерон в дозах от 25 до 50 мг, положительно оценивают этот метод лечения. Однако ни один автор не привел убедительных в количественном отношении наблюдений, свидетельствующих об эффективности такого лечения. Кроме того, вряд ли целесообразно применять андрогены у больных со "стертой" формой заболеваня, у которых обменно-трофические нарушения незначительны, учитывая побочное действие андрогенов. Наиболее принятым методом лечения является рентгенотерапия гипофиза. Рентгенотерапию применяли и при диэнцефальных синдромах, протекающих по типу болезни Иценко - Кушинга. Однако результаты лечения, по мнению большинства авторов, неудовлетворительные.
Рентгенотерапия может быть эффективной лишь при достаточно большой дозе облучения. Между тем интенсивное рентгеновское облучение может вызвать атрофию зрительного нерва и гипофиза с вторичной гипофункцией надпочечников.
Е. И. Тараканов (1968), исходя из гипоталамической терапии патогенеза болезни Иценко-Кушинга, считает возможным вызвать перестройку нейроэндокринной системы при начальных формах заболевания не лучевым воздействием на гипоталамус, а применением аминазина и резерпина, которые угнетают нейросекреторную функцию гипоталамуса.
Следует отметить, что все эти методы лечения (рентгенотерапия, большие дозы эстрогенов, тестостерона, аминазин, резерпин) направлены на угнетение повышенной функции гипоталамо-гипофизарной системы и оправданы лишь у больных с начальными формами болезни Иценко - Кушинга. Необходимо учитывать стадию заболевания, так как у некоторых больных с легкой формой патологического процесса явления гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы могут ослабевать, при этом заболевание может очень напоминать адипозо-генитальную дистрофию.
Мы наряду с известными методами лечения применяли терапию эстрогенно-гестагенными препаратами (инфекундином и стедирилом), основываясь на свойствах этих препаратов подавлять функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Лечение всегда проводили комплексно. Приведем две наиболее часто применяемые схемы лечения.
Первая схема:
- белковая диета с ограничением жидкости до 1000-1200 мл в день, ограничение поваренной соли, разгрузочные дни 2-3 раза в месяц;
- синтетические прогестины (инфекундин или стедирил) в течение 4 мес: по 1 таблетке в день в течение 21 дня; следующий цикл начинался с 5-го дня от начала кровотечения при менструальноподобной реакции;
- витаминотерапия: витамина В6 5% раствор по 1 г в течение 20 дней, эривит (витамин Е) по 50 мкг через день (20 инъекций);
- терапия диуретическими средствами: гипотиазид по 25-50 мг 1 раз в неделю, хлорид калия ежедневно по 2-3 г в день (курс лечения 2 мес);
- физиотерапевтические методы лечения: эндоназальный электрофорез витамина В1 (сила тока 0,3-0,7 мА, экспозиция от 4 до 30 мин) или гальванический воротник;
- повторный курс лечения синтетическими прогестинами в течение 2-3 мес (по 1 таблетке в течение 21 дня).
Вторая схема лечения отличается от первой тем, что вместо эстрогенно-гестагенных препаратов в ней применяют одни гестагены, обычно прогестерон в дозе от 80 до 140-160 мг на курс лечения. Кроме того, одновременно с лечением гестагенами применяют резерпин по 0,25 мг 2 раза в день в течение 1,5-2 мес.
При нарастании симптомов, обусловленных гиперфункцией коры надпочечников, у 3,7% больных мы провели рентгеновское облучение диэнцефальной области (доза от 1500 до 2000 Р).
У 12% женщин наряду с медикаментозной терапией в связи с наличием "вторичных" склерокистозных яичников произведена операция клиновидной резекции.
Дегидратационная терапия рекомендована для укрепления стенок кровеносных сосудов и уменьшения их проницаемости. Витамин В6 применяли с целью нормализации обмена гистамина, нарушение которого играет определенную роль в гиперергических реакциях. Витамин Е (эревит) и прогестерон применяли с целью нормализации функции яичников. Физиотерапевтические процедуры (эндоназальный электрофорез, гальванический воротник) относятся к общим воздействиям, применяемым у больных с диэнцефальной патологией.
При анализе результатов терапии руководствовались следующими критериями: улучшение общего состояния (уменьшение головных болей, отсутствие вегето-сосудистых кризов, уменьшение общей слабости), нормализация менструальной функции и функции яичников (появление двухфазной базальной температуры), наступление беременности, уменьшение массы тела, уменьшение гирсуитизма.
Обращая особое внимание на клинические особенности у больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции, мы в первую очередь стремились нормализовать менструальную функцию, деятельность яичников, получить возможность беременности. Из клинических показателей учитывали уменьшение головных болей и нормализацию артериального давления.
Комплексное лечение с применением эстрогенно-гестагенных препаратов (стедирил, инфекундин) получали 57 женщин.
Было установлено, что у 43 из 57 больных восстановился менструальный цикл (двухфазная базальная температура), у 53 прекратились головные боли. Из 38 больных с гипертензией у 36 нормализовалось артериальное давление.
Вторая группа больных, получавших в отличие от первой вместо эстрогенно-гестагенных препаратов прогестерон, состояла из 47 женщин. У 27 нз них было отмечено восстановление менструальной функции, головные боли перестали беспокоить 30 женщин, гипертензия не отмечалась после лечения у 17.
При сравнении результатов терапии в первой и второй группах больных отмечено, что применение эстрогенно-гестагенных препаратов было более эффективно по сравнению с одними гестагенами. При изучении методов лечения, которые применялись у этих больных ранее, оказалось, что 82 больных в прошлом получали циклическую гормонотерапию средними дозами половых гормонов (эстрогены 7-10 мг, прогестерон 60- 80 мг). Из 82 больных восстановление менструаций произошло лишь у 6 женщин, беременность наступила у одной. Таким образом, эти результаты свидетельствуют о низкой активности одной циклической гормональной терапии у этого контингента женщин.
На этом фоне наглядно видно преимущество комплексной терапии, построенной по принципу лечения диэнцефальной патологии.
Рентгенотерапия с облучением диэнцефальной области (1500-2000 Р) проведена 4 больным. Положительный эффект (улучшение общего состояния, восстановление менструальной функции) отмечен лишь у одной больной, у другой, несмотря на отсутствие правильного менструального цикла, наступила беременность, закончившаяся нормальными родами. У 2 больных лечение не дало эффекта.
В дальнейшем у 12% больных со "вторичными" склерокистозными яичниками произведена операция клиновидной резекции. При гистологическом исследовании обнаружены изменения, сходные со склерокистозными. После операции менструации нормализовались у каждых 2 из 3 оперированных больных, беременность наступила у половины женщин.
Таким образом, при послеродовом ожирении с нарушением менструальной функции достаточно эффективно комплексное патогенетически обоснованное лечение с применением эстрогенно-гестагенных препаратов или комплексное лечение с применением гестагенов. Терапия только одними половыми гормонами недостаточно эффективна.
Особое внимание следует обратить на действие эстрогенно-гестагенных препаратов. Основываясь на данных литературы и наших наблюдениях, применение этих препаратов можно считать особенно желательным у больных с начальными формами болезни Иценко-Кушинга, когда еще не успели развиться необратимые изменения в надпочечниках (опухоль) или гипофизе (базофильная аденома).
СОДЕРЖАНИЕ
Виртуальные консультации
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку -
узнай подробности!
Новости сайта
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
