Островок здоровья
|
|||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||
Глава IV. Послеродовой диэнцефальный синдром, протекающий по типу болезни Иценко-Кушинга ПатогенезНачало заболевания относится к цветущему возрасту женщин (25-30 лет). Целесообразно сопоставить эти наблюдения с данными о возрасте женщин, страдающих болезнью Иценко-Кушинга. По мнению И. М. Иценко (1946), заболевание начинается чаще всего в возрасте 18 лет, И. Cushing (1933) относит начало заболевания к 30 годам. По данным Е. 3. Гинчермана (1975), возраст больных колеблется от 20 до 40 лет. Таким образом, болезнь Иценко-Кушинга возникает в молодом возрасте, в основном между 20 и 40 годами. По данным, приведенным в литературе, синдром Иценко-Кушинга примерно в 70% случаев встречается у лиц женского пола. Многие отечественные и зарубежные авторы наблюдали возникновение заболевания после беременности, закончившейся родами или абортом. Следует отметить, что в литературе отсутствует подробный и последовательный анализ патогенетической связи заболевания и беременности. Так как после патологической беременности или родов лишь у небольшого числа женщин возникает симптомокомплекс, напоминающий синдром или болезнь Иценко - Кушинга, то можно предположить, что беременность является провоцирующим фактором для заболевания, существовавшего до беременности. Однако можно предположить, что до беременности заболевания не было, но имелась готовность к нему (преморбидный фон). При анализе анамнестических данных у больных до патологической беременности или родов не было выявлено не только выраженных, но даже и субклинических форм заболевания. В то же время обращало на себя внимание большое количество женщин с хроническими воспалительными заболеваниями, бывшими до патологической беременности. Эти заболевания, по-видимому, создали тот фон, на котором в дальнейшем и возник основной патологический процесс. Действительно, патологическое влияние хронически протекающих инфекционных заболеваний особенно неблагоприятно сказывается на гипоталамо-гипофизарной системе в силу своеобразия строения и кровоснабжения гипоталамического отдела мозга, его легкой ранимости самыми разнообразными повреждающими агентами. Среди повреждающих факторов видное место занимают тонзиллит, ревматизм, другие хронически протекающие инфекции. Известную патогенетическую роль могли сыграть и предшествующие нарушения менструальной функции. Согласно полученным данным, у 40% женщин менструации установились поздно (в 15-17 лет). Еще до основного заболевания нарушение цикличности менструаций отмечалось у 21% женщин. Таким образом, к преморбидному состоянию можно отнести не только хронически протекающую инфекцию, но и нарушения менструальной функции. Эти патологические процессы дополняют друг друга и создают общий неблагоприятный фон для возникновения основного заболевания. Послеродовое ожирение с нарушением менструальной функции возникает у женщин, перенесших кровотечение во время родов, тяжелую моральную травму в процессе беременности и родов (смерть ребенка), а также послеродовую или послеабортную септическую инфекцию. Ряд авторов считают причиной заболевания гипоталамо-гипофизарную патологию. Высказываются и другие взгляды на причину послеродового ожирения. Некоторые исследователи считают алиментарные факторы основной причиной нарушения жирового обмена и возникновения заболевания. Согласно нашим данным, наиболее частым осложнением в процессе беременности были токсикозы второй половины беременности. Нефропатию перенесли 44% больных, эклампсию - 11%. У 32% женщин было кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Интранатальная гибель плода наблюдалась у 10% женщин и у 18% были послеродовые септические заболевания. Не вызывает сомнения возможность патогенного влияния на гипоталамо-гипофизарную систему всех этих осложнений во время беременности и родов. Они могут быть отнесены к разряду стрессовых факторов, вызывающих чрезмерное перенапряжение регулирующих гомеостаз систем организма и в первую очередь системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников. Большинство женщин переносят даже осложненную беременность без видимых отрицательных последствий для их здоровья, однако у некоторых из них, вероятно, в результате врожденной или приобретенной предрасположенности развивается заболевание. Несмотря на то что характер осложнений крайне разнообразен, конечный результат нередко бывает однотипным. Электроэнцефалографические исследования показали, что нарушение электрической активности головного мозга отмечалось у каждых 3 из 4 обследованных больных. Полученные электроэнцефалограммы можно разделить на 4 типа.
Изучение реоэнцефалограмм не выявило каких-либо существенных отклонений от нормы. Таким образом, на основании изучения биоэлектрической активности головного мозга можно сделать заключение, что у большинства больных обнаруживаются изменения, указывающие на нарушение функции гипоталамуса, диэнцефальной области и коры головного мозга. Наибольшие изменения на ЭЭГ отмечались у больных с выраженными клиническими симптомами заболевания, в то время как у больных с легким течением заболевания ЭЭГ бывает неизменной. По данным А. К. Добржанской (1966), изучавшей биоэлектрическую активность головного мозга у больных с болезнью Иценко - Кушинга и диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко - Кушинга, ЭЭГ, характеризовавшиеся наряду с альфа-ритмом, бета-активностью, наличием в передне-центральных отведениях билатерально-синхронных разрядов тета-ритма, были типичны для заболевания в стадии выздоровления. У каждой пятой больной регистрировались так называемые плоские ЭЭГ, характерные для диэнцефальной патологии. Клинико-электроэнцефалографические сравнения позволяют сделать заключение, что изменения ЭЭГ свидетельствуют о наличии диффузной ирритации коры головного мозга, о повышении влияния активирующей восходящей системы ствола мозга и гипоталамуса. Необходимо отметить, что у больных на ЭЭГ практически не наблюдаются кривые со стойким значительным повышением уровня электроактивности (более 100 мкВ) и высокой синхронизацией биоэлектрической активности в полосе частот альфа-диапазона с билатерально-гиперсинхронными разрядами тета-ритма (150-170 мкВ). Согласно данным А. К. Добржанской (1966), подобные кривые наиболее часто отмечались при хроническом течении болезни Иценко-Кушинга. Таким образом, у обследованных нами больных биоэлектрическая активность головного мозга напоминала таковую у больных с синдромом Иценко-Кушинга с легким течением или же в стадии выздоровления. Изменения биоэлектрической активности, свойственной выраженным формам болезни или синдрома Иценко-Кушинга, не наблюдалось. Между характером биоэлектрической активности головного мозга и течением заболевания имеется определенная корреляция. У 25% больных биоэлектрическая активность головного мозга остается неизменной. Она характеризуется наличием нормального по частоте и амплитуде доминирующего альфа-ритма и относительно хорошим функциональным состоянием коры головного мозга. В дальнейшем оказалось, что у больных этой группы наступило либо полное излечение, либо стойкая ремиссия заболевания. Все больные, у которых изучалась биоэлектрическая активность головного мозга, составляли однородную группу и у каждых 3 из 4 были выявлены на ЭЭГ изменения, характерные для диэнцефальной патологии, хотя патологические проявления на ЭЭГ нерезко выражены. Таким образом, больные с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции по сути дела являются больными диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко - Кушинга. Согласно современным данным, начальные формы болезни Иценко-Кушинга имеют диэнцефальный генез. Состояние гипоталамо-гипофизарной системы непосредственным образом отражается на уровне выделения тропных гормонов гипофиза (АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛТГ, ЛГ). У больных с послеродовым ожирением мы определяли экскрецию суммарных гонадотропинов. Так как у большинства женщин менструальный цикл во время обследования был нарушен, то при определении экскреции гонадотропинов фазность менструального цикла не принималась во внимание. В результате проведенных исследований средние показатели экскреции гонадотропинов составили 43,1±1,68 ММЕ. Несмотря на то, что эти данные приближались к верхней границе нормы, у отдельных больных были установлены значительные колебания экскреции гонадотропинов. В целом у 70% женщин суммарные гонадотропины превышали верхнюю границу нормы, а у 30% не выходили за ее пределы. На основании полученных данных можно прийти к заключению, что гонадотропная функция гипофиза, несмотря на развитие гипоменструального синдрома, не только не снижалась, но и была повышена. Раздельное исследование секреции ФСГ и ЛГ показало относительное снижение выделения ЛГ и повышение выделения ФСГ. Большое диагностическое значение имеет краниография. Это исследование необходимо проводить у всех больных прежде всего для исключения опухоли гипофиза, а также для выявления обменных нарушений, которые могут проявляться как в истончении костей черепа (остеопороз), так и утолщении их (остеосклероз). Средние размеры турецкого седла были следующими: вертикальный - 7,8±1,2 мм, сагиттальный - 11±0,2 мм (в норме вертикальный 8-9 мм, сагиттальный 11-12 мм). Остеопороз костей черепа отсутствует, что имеет значение при диагностике и прогнозе заболевания. Гиперостоз пластинки теменных костей отмечался у 10% больных, гиперостоз клиновидных отростков спинки седла - у 3%, обызвествление связок задних клиновидных отростков седла - у 7%. Кроме того, гиперостоз свода черепа и особенно лобной части черепной пластинки обнаруживался у 3% женщин. Таким образом, явления остеосклероза, выраженные в той или иной степени, выявлялись у 22% больных. Функциональное состояние щитовидной железы определялось по основному обмену и накоплению 131I. Кроме того, определялись все этапы йодного обмена и проводилось сканирование. Основной обмен в среднем был равен - 10,5%. У 30% больных основной обмен был понижен (до -15-18%), у 44% составлял -8-10%, у 26% был равен +5-5%. Таким образом, почти у всех обследованных женщин основной обмен был несколько снижен. Накопление 131I щитовидной железой через 2 ч после приема 131I было равно 12,6±0,9%, через 24 ч - 35±1,6%. Если накопление 131I через 2 ч соответствует норме, то через 24 ч выявляется умеренная гиперфункция щитовидной железы. Более детальное изучение функции щитовидной железы с исследованием накопительной функции через 15 мин, 2, 4, 24, 72, 120 и 196 ч после приема 131I определением уровня белковосвязанного йода в сыворотке крови (через 24 и 72 ч после приема изотопа), изучением выведения йода из организма (через 24, 72 и 120 ч после приема 131I) позволило изучить как йодидную, так и тироксиновую фазу йодного обмена. Установлено, что накопление йода через 15 мин после приема 131I составляло 2,9±0,9%; через 2 ч - 13,6±1,3%, через 4 ч - 17,6±1,6%, через 24 ч - 37,4±2,9%. Через 72 ч накопление йода оставалось высоким (48,4±3,9%), через 120 ч оно также было выше нормы (42,5±5,7%), а через 196 ч несколько снижалось (33±5,7%). Полученные результаты представлены на рис. 14. Таким образом, детальное изучение накопительной функции щитовидной железы позволило установить повышение функции железы у больных с ожирением и нарушением менструальной функции. Радиоактивный белковосвязанный йод сыворотки крови характеризует в основном тироксиновую фазу и соответствует интенсивности, с которой образуется и поступает в организм тиреоидный гормон. Через 24 ч после приема изотопа содержание белковосвязанного йода составляло 0,142±0,027%, а через 72 ч - 0,176±0,005%. Несмотря на то, что эти показатели соответствуют норме, необходимо отметить, что через 72 ч процент белковосвязанного йода повысился. Подобная динамика характерна для гипертиреоза. Через 24 ч после приема 131I выведение его составило 46,8±6,3% по отношению к принятой дозе, через 72 ч - 47,85±6,406%, через 120 ч - 56,5±5,31 %. Лишь через 120 ч выведение йода увеличилось более чем на 50%, в то время как при эутиреозе через 24 ч после приема 131I процент выведения должен быть более 50. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных с послеродовым ожирением имеет место умеренно выраженный гипертиреоз. Клинически явления гипертиреоза у больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции наблюдаются крайне редко. Поэтому клиническому выявлению гипертиреоза у подобных больных принадлежит небольшая роль. В то же время в патогенетическом отношении и в выяснении сущности заболевания изучение функционального состояния щитовидной железы очень важно. В литературе имеются лишь отдельные указания о функции щитовидной железы у больных, страдающих болезнью Иценко-Кушинга. При определении накопительной функции щитовидной железы некоторые авторы установили наличие явной тенденции к снижению поглощения радиоактивного йода. В то же время у больных в состоянии ремиссии наблюдалось повышение его поглощения щитовидной железой. Это обстоятельство может служить критерием для определения стадии болезни. Учитывая то, что у 68% больных с послеродовым ожирением накопительная функция щитовидной железы повышена и сравнивая полученные результаты с состоянием щитовидной железы у больных с болезнью Иценко - Кушинга, можно сделать заключение о некотором сходстве этой патологии с легкой формой болезни Ицеико - Кушинга или диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко - Кушинга. Большой интерес представляет изучение функции коры надпочечников больных с послеродовым ожирением, так как клинические проявления заболевания напоминают стертую форму болезни Иценко - Кушинга, в генезе которой, как известно, ведущее место принадлежит гиперфункции надпочечников. Для определения функции коры надпочечников мы изучали экскрецию 17-КС, дегидроэпиандростерона, 17-ОКС (связанных и свободных). Функция коры надпочечников изучалась также по данным пробы Торна (эозинофильный тест), пробы с АКТГ и пробы с преднизолоном и дексаметозоном. Функциональное состояние коры надпочечников отражается в экскреции 17-КС и 17-ОКС. Среднее содержание экскреции 17-КС у больных с послеродовым ожирением было равно 8,5±0,38 мг/сут, т. е. находилось в пределах нормы (рис. 15). Нейтральные 17-КС представляют собой метаболиты как глюкокортикоидов, так и андрогенов. У женщин экскреция 17-КС в основном отражает состояние коры надпочечников, в то время как у мужчин большая часть определяемых в моче 17-КС продуцируется половыми железами. Поэтому нельзя считать полным исследование функции коры надпочечников без определения экскреции 17-ОКС, являющихся продуктом метаболизма глюкокортикоидов. У обследованных больных экскреция 17-ОКС с суточной мочой была равна 5,68±0,75 мг/сут, что несколько превышает норму (рис. 16). Повышенная глюкокортикоидная функция коры надпочечников имеет решающее значение как в диагностике, так и в терапии. Для уточнения степени повышения глюкокортикоидной активности важно определение динамики экскреции 17-ОКС. Было отмечено, что экскреция 17-ОКС у больных подвержена значительным колебаниям. Стойкое повышение глюкокортикоидной активности отсутствовало, но периодически экскреция суммарных и свободных 17-ОКС превышала норму. Экскреция дегидроэпиандростерона у больных с послеродовым ожирением находилась в пределах нормы. У больных с повышенной экскрецией 17-КС проводилась проба с преднизолоном (или дексаметазоном). До пробы экскреция 17-КС была равна 13,2±0,605 мг/сут, после пробы - 7,55±0,43 мг/сут, т. е. экскреция 17-КС после пробы с преднизолоном была нормальной. Сравнительные статистические данные показывают, что пробу с преднизолоном (дексаметозоном) следует оценить как положительную. Комплексная оценка клинических данных, экскреции 17-КС, дегидроэпиандростерона и пробы с преднизолоном позволяет исключить опухоль надпочечников, не прибегая к рентгенографии или ангиографии. Особенности экскреции 17-КС и 17-ОКС позволяют дифференцировать послеродовое ожирение с нарушением менструальной функции от выраженной болезни или синдрома Иценко-Кушинга. Среди методов определения функционального состояния коры надпочечников определенное место занимают проба Торна (эозинофильный тест) и проба с АКТГ (экскреция кетостероидов или глюкокортикоидов). Прежде чем оценить данные пробы Торна, следует обратить внимание, что у некоторых больных количество эозинофилов в периферической крови было меньше 100. Снижение содержания их косвенно указывает на избыточный уровень глюкокортикондов. Проведя анализ полученных данных, легко убедиться, что функциональная способность коры надпочечников у обследованных нами больных была удовлетворительной. После введения 20 ЕД АКТГ количество эозинофилов с 177±12,2 уменьшилось до 97,2±8,51, т. е. на 54,9% от исходного уровня. У тех же больных производился 3-дневный тест с АКТГ. Общее увеличение экскреции 17-КС было незначительным. У 16% больных увеличения экскреции 17-КС не наблюдалось. Таким образом, экскреция 17-КС, дегндроэпиандростерона существенно не изменялась, в то время как экскреция 17-ОКС оказалась повышенной. Увеличение содержания 17-ОКС было непостоянным. Функциональные пробы с преднизолоном (дексаметазоном) и АКТГ показали, что взаимоотношения в системе гипофиз-кора надпочечников не нарушены. Сравнение экскреции 17-КС и 17-ОКС у обследованных больных экскрецией этих субстанций у женщин с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга позволяет выявить важные особенности. При болезни Иценко - Кушинга отмечается повышенное выделение 17-КС. У больных с синдромом Иценко - Кушинга без выраженных изменений надпочечников (гиперплазия, опухоль) уровень нейтральных 17-КС находится в пределах нормы или же несколько выше нормы. В то же время при опухоли надпочечников экскреция 17-КС значительно повышается. Нормальная экскреция 17-КС у наших больных свидетельствует об отсутствии выраженной гиперплазии или опухоли надпочечников. Однако составить обоснованное суждение об андрогенной функции коры надпочечников лишь по экскреции 17-КС не представляется возможным. Для этого необходимо определение экскреции дегидроэпиандростерона. У больных с опухолью надпочечников и обусловленным этим процессом синдромом Иценко-Кушинга значительно повышается экскреция не только нейтральных 17-КС, но и дегидроэпиандростерона. По нашим данным, у больных с послеродовым ожирением экскреция дегидроэпиандростерона в среднем составляла 0,74±0,29 мг/сут. Отношение экскреции дегидроэпиандростерона к выделению нейтральных 17-КС было меньше 10%, т. е. считается нормальным. Таким образом, экскреция нейтральных 17-КС и дегидроэпиандростерона у большей части обследованных нами больных не была изменена. Это позволяет исключить выраженный адрено-генитальный синдром, а также злокачественную или доброкачественную опухоль надпочечников. Несмотря на то, что экскреция нейтральных 17-КС и дегидроэпиандростерона у большинства обследованных больных находилась в пределах нормы, все же у значительной их части встречались отдельные симптомы вирильного синдрома. Так, у 45% женщин отмечалось патологическое оволосение на лице и туловище, у 33% - красные угри на коже лица, груди и спине. У большинства больных с явлениями вирилизации отмечался лишь гирсутизм, вирильный же синдром с гипетрофией клитора и облысением практически не отмечался. Это свидетельствует против адрено-генитального синдрома и опухоли коры надпочечников, так как известно, что вирильные проявления у женщин с адрено-генитальным синдромом и синдромом Иценко-Кушинга (опухоль коры надпочечников) бывают резко выраженными. Во время динамического наблюдения за течением заболевания явления гирсутизма увеличились лишь у 2% больных, а у 8% подвергались обратному развитию. Определенный диагностический интерес представляет изучение особенностей экскреции 17-ОКС. У 21% больных уровень 17-ОКС в суточной моче оказывается повышенным (от 6 до 17 мг/сут). При изучении у этих женщин 17-ОКС в динамике было установлено, что их экскреция периодически снижалась до нормы. Хотя среднестатистические показатели экскреции 17-ОКС могут быть повышены, однако это повышение имеет непостоянный характер. Стойкого повышения уровня суммарных 17-ОКС не было обнаружено. В то же время большинство авторов в крови больных с синдромом или болезнью Иценко -Кушинга отмечают стойкое повышение содержания 17-ОКС и 11-ОКС. Экскреция свободных (биологически активных) 17-ОКС у больных с послеродовым ожирением находится в пределах нормы (0,54±0,035 мг за сутки). У 7% женщин она оказывается выше нормы с колебаниями от 1,5 до 4,6 мг/сут. Анализируя данные о глюкокортикоидной функции коры надпочечников у больных с послеродовым ожирением и нарушением менструаций, можно считать, что у них периодически повышается экскреция 17-ОК.С, т. е. нарушается ритм экскреции глюкокортикоидов. Необходимо иметь в виду, что патологический процесс имеет волнообразное течение и периоды ухудшения могут чередоваться с состоянием ремиссии. Как правило, больные обращаются к специалисту после длительного лечения и наблюдения, при этом острая стадия заболевания чаще всего уже переходит в хроническую. В связи с этим изменяется и функция коры надпочечников, в частности глюкокортикоидная. Функциональное состояние коры надпочечников у большинства больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции постепенно нормализуется. В связи с этим нет основания считать их больными с начальной стадией болезни Иценко-Кушинга, более правильно отнести их к группе больных с диэнцефальной патологией. Остановимся теперь на рассмотрении особенностей овариальной функции у больных с послеродовым ожирением и нарушениями менструального цикла. Деятельность яичников определяли по тестам функциональной диагностики: феномену "зрачка", цитологии вагинального мазка (с подсчетом КИИ), базальной температуре. Определяли также экскрецию прегнандиола, производили биопсии эндометрия, гистеросальпингографию и рентгенографию в условиях пневмоперитонеума. При измерении базальной температуры ановуляция отмечена у 90% больных, невыраженная двухфазная базальная температура - у 10%. У 88% больных слизь в цервикальном канале не исчезала в течение длительного времени (не менее 2 мес). Значительно выраженный признак "зрачка" отмечался у 38% больных, выраженный признак "зрачка" - у 50%. Незначительно выраженный признак "зрачка" имелся у 12% больных. Следовательно, у всех больных имела место достаточная эстрогенная насыщенность организма, при этом гиперэстрогенемия наблюдалась у каждых 3 из 4 больных. Примерно аналогичная закономерность выявляется при анализе данных кольпоцитограмм. У 50,2% больных имелись выраженные признаки гиперэстрогенемии - КПП до 40-60%, У 48,6% больных КПИ составлял 10-40%. Низкий КПИ (менее 10%) отмечен лишь у 1 % больных. Принимая во внимание данные тестов функциональной диагностики, можно сделать заключение, что у большинства больных наблюдалась ановуляция, однако эстрогенная насыщенность организма оставалась достоверно хорошо выражена. Так как у большинства больных менструальный цикл имел ановуляторный характер, стадия цикла при определении экскреции прегнандиола не принималась во внимание. Средние показатели экскреции прегнандиола составили 1,81 мг/сут. Из приведенных данных видно, что у обследованных больных значительно снижена выработка гормона желтого тела, о чем свидетельствуют низкие показатели экскреции прегнандиола. При биопсии эндометрия были получены следующие результаты. Гиперплазия эндометрия обнаружена у каждой второй больной, диспластическая слизистая - у каждой шестой, атрофическая - у каждой восьмой, слизистая в стадии пролиферации-у каждой седьмой больной. На основании результатов биопсии можно сделать заключение о наличии у большинства больных ановуляции и относительной гиперэстрогенемии. Необходимо добавить, что гиперплазия эндометрия у большинства больных была рецидивирующей, у 7% женщин обнаружены аденоматозные полипы эндометрия. У каждой третьей больной произведена гистеросальпингография, в результате которой получены некоторые дополнительные данные (гистеросальпингография производилась в основном для выяснения проходимости маточных труб и исключения подслизистой миомы матки). Оказалось, что полость матки была увеличена у половины больных. Истмико-цервикальная недостаточность обнаружена у каждой шестой больной. Рентгенография в условиях пневмоперитонеума производилась у 50% больных, при этом у всех из них матка оказалась увеличенной. Увеличение одного или обоих яичников отмечено у каждой второй больной. При изучении функционального состояния яичников необходимо учитывать динамичность изменений. При обследовании больных выявлялись разные фазы патологического процесса, в связи с этим имеют определенное значение данные катамнеза. Ко времени обследования нарушение менструаций имелось у всех больных, в том числе у 50% - аменорея, у 30% -опсоменорея, у 25%-дисфункциональные маточные кровотечения. Столь глубокие вариации нарушений менструального цикла не являются парадоксальными. Хорошо известно, что внешние проявления нарушений менструальной функции нельзя считать надежным признаком, отражающим сущность патологического процесса. Например, аменорея может быть гипогормонального и гипергормонального характера. Общим проявлением нарушения менструальной функции была ановуляция, отмеченная у подавляющего большинства больных. Кроме того, при анализе катамнестических данных установлено, что в начале заболевания гораздо большее число женщин страдает дисфункциональными маточными кровотечениями, в то время как в дальнейшем у многих из них возникает аменорея. Анализу нарушений менструальной функции и гормонального баланса половых гормонов следует придавать определенное значение, потому что функциональное состояние яичников позволяет решить вопрос о генезе заболевания и дифференцировать больных послеродовым ожирением с нарушением менструальной функции от больных с ожирением, протекающим по типу адипозо-генитальной дистрофии. Как было указано выше, в начале заболевания у большинства женщин наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения, в дальнейшем у некоторых из них возникает опсо- или аменорея. Согласно данным К. Н. Жмакнна с соавт. (1976), дисфункциональные маточные кровотечения обычно характерны для более ранней и относительно более легкой стадии заболевания, в то время как аменорея возникает при более тяжелом нарушении функции яичников. Об эстрогенной насыщенности организма женщины можно составить представление по данным цитологии вагинального мазка, которую необходимо проводить в динамике. Оказалось, что у большинства больных КПП был хорошо выражен и колебался от 40 до 60%, у меньшего числа женщин он был в пределах 10-40%. Таким образом, изучение цитологии вагинального мазка свидетельствовало о достаточной насыщенности организма эстрогенами. Признак "зрачка" изменяется обычно параллельно изменениям цитологии вагинального мазка. У большинства больных оба эти теста совпадали друг с другом. На основании данных кольпоцитологии и симптома "зрачка" можно сделать заключение, что у больных не бывает аменореи на фоне выраженной стойкой гипофункции яичников. Сравнивая показатели функционального состояния яичников у больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции и у больных с послеродовой недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы, можно легко убедиться в противоположных изменениях, так как, несмотря на наличие аменореи у больных послеродовым ожирением, у них преобладает не гипофункция, а дисфункция яичников. Изучение экскреции прегнандиола у больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции указывает на отсутствие овуляции и снижение экскреции гормона желтого тела. При биопсии эндометрия у половины больных обнаружена гиперплазия эндометрия. Таким образом, данные, полученные при изучении функционального состояния яичников, результатов биопсии эндометрия и рентгенографии в условиях пневмоперитонеума, позволяют считать, что патологический процесс у изучаемой группы больных протекал в основном на фоне относительной гиперэстрогенемии. В то же время в литературе имеются указания на то, что при начальных формах болезни Иценко-Кушинга может быть увеличение экскреции ФСГ и соответствующее повышение выделения эстрогенов. У больных с тяжелой формой болезни Иценко - Кушинга почти всегда возникают гипофункция яичников и аменорея. Следовательно, нарушения функции яичников у женщин с послеродовым ожирением и нарушением менструаций были такими же, как и у больных при начальных проявлениях болезни Иценко-Кушинга. При детальном анализе данных о функции яичников можно еще раз убедиться в том, что после патологических родов возникает симптомокоплекс начальной стадии болезни Иценко-Кушинга, причину которой большинство ученых рассматривают как первично-гипоталамическую с последующим вторичным вовлечением в патологический процесс гипофиза и периферических эндокринных желез. Определенное диагностическое значение может иметь изучение углеводного обмена. Состояние углеводного обмена изучалось с помощью сахарных кривых. Содержание сахара в крови определяли в течение 3 ч после нагрузки 50 г глюкозы. Среднестатистические показатели сахара в крови у больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции находились в пределах нормы (0,93 г/л). Через 30 мин после нагрузки глюкозой средний уровень сахара в крови составил 1,54 г/л. Эти данные свидетельствуют о умеренной гипергликемии. У половины больных состояние гиперкгликемии было достаточно выраженным. Через 1 ч после сахарной пробы содержание глюкозы в крови составляло 1,47 г/л, через 1 ч 30 мнн-1,25 г/л, через 2 ч - 1,07 г/л, через 2 ч 30 мин - 0,9 г/л, через 3 ч - 0,8 г/л. Сахарная кривая имела гипергликемический характер, однако из 100 сахарных кривых близкими к нормальным были 15, двухволновыми - 14, гипергликемическими - 71. Таким образом, у 2/3 больных отмечались гипергликемические сахарные кривые. Явлений глюкозурии не наблюдалось. Диабетический характер сахарной кривой выявлен лишь у одной больной. Сахарная кривая у большинства обследованных больных имела гипергликемический характер, однако через 3 ч после нагрузки глюкозой она возвращалась к исходным показателям и не имела диабетического характера (рис. 17). Гипергликемический характер сахарной кривой, кроме больных диабетом, отмечается у больных с синдромом Иценко-Кушинга. При тяжелых формах болезни Иценко-Кушинга сахарные кривые могут иметь не только гипергликемический характер, но и диабетический. Чем тяжелее проявляется заболевание, тем чаще возникает сахарный диабет (стойкий или транзиторный). Электролиты в крови (Na, К, Са) изучались с помощью пламенной фотометрии. Уровень электролитов находился в пределах нормы. Таким образом, после характеристики клиники заболевания у женщин с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции, а также анализа функций нервной системы, щитовидной железы, надпочечников, яичников, углеводного обмена и электролитного баланса можно высказать окончательную точку зрения о сущности патологического процесса. По отношению к больным с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции можно считать доказанным неблагоприятное воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему патологической беременности (токсикозы второй половины беременности), осложненных родов (кровотечение в последовом, раннем послеродовом периодах), моральной травмы (смерть плода во время родов), послеродовых или послеабортных септических заболеваний. Эти этиологические факторы относятся к повреждающим моментам, которые широко известны как причина функциональных и органических заболеваний гипоталамуса. Повышенная восприимчивость гипоталамо-гипофизарной системы, ее большая ранимость у беременных женщин усугубляется особым преморбидным состоянием, важными факторами которого являются хронические воспалительные заболевания и генитальный инфантилизм. Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы подтверждается следующими факторами. По данным электроэнцефалографических исследований, у 2/3 больных имеются изменения ЭЭГ, характерные для диэнцефальной патологии. Кроме того, эти изменения сходны с теми, которые отмечаются у больных с нетяжелой формой болезни Иценко - Кушинга. Функция щитовидной железы претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания, в частности в процессе ремиссии функция щитовидной железы повышается. Глюкокортикоидная функция надпочечников повышена, однако взаимоотношения в системе АКТГ - кора надпочечников не изменены, т. е. органических поражений коры надпочечников или передней доли гипофиза не было выявлено. Функция яичников претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания. Отсутствие овуляции при удовлетворительной экскреции гонадотропных гормонов гипофиза создает почву для возникновения дисфункции яичников, относительной пшерэстрогенемии и нарушения менструальной функции по типу днефункциональных маточных кровотечений. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания наступает гипофункция яичников и стойкая аменорея. Нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники характерны и тождественны тем изменениям, которые наблюдаются у больных диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга. Изменения углеводного обмена показали, что у обследованных больных он напоминает таковой у больных с синдромом Иценко-Кушинга. Наконец, такие клинические проявления, как ожирение, гипертензия, трофические нарушения кожи, гирсутизм, нарушение сна, жажда и полиурия, параксизмальные вегето-сосудистые кризы, убедительно говорят в пользу диагноза легкой формы болезни Иценко-Кушинга. Подобные формы заболевания некоторые авторы предлагают называть не болезнью Иценко- Кушинга, а "кушингоидными" синдромами, другие предлагают обозначить подобные состояния как диэнцефальный синдром, протекающий по типу болезни Иценко-Кушинга. Отечественные ученые считают, что болезнь Иценко-Кушинга возникает вследствие первичного поражения межуточного мозга, эндокринные же железы, в том числе гипофиз, надпочечники, яичники, вовлекаются в патологический процесс вторично. Н. М. Иценко (1946) выделил четыре формы заболевания: 1) классический синдром с выраженными симптомами болезни; 2) промежуточную форму с неразвившимся синдромом, т. е. с неполным набором симптомов поражения гипоталамо-гипофизарнон системы; 3) субклнннческую, олигосимптоматнческую, или стертую форму; 4) мужскую форму синдрома. Согласно этой классификации можно считать, что у обследованных нами больных имелись вторая и третья формы заболевания. Несмотря на то, что клинические проявления синдрома были достаточно характерными и при этом были установлены изменения гипоталамической области, подтвержденные данными ЭЭГ, а также изменения в эндокринной системе, все же рассматриваемое нами заболевание следует отнести к легкой форме по следующим обстоятельствам. Течение патологического процесса волнообразное, длительное, в то время как выраженный синдром Иценко - Кушинга обычно приводит к неблагоприятному исходу в течение ближайших 7-8 лет. Заболевание у обследованных больных имело тенденцию к ремиссии, однако функция яичников самостоятельно не восстанавливается и ожирение не ликвидируется. Среди подобных больных мало женщин со стойкой гипертонической болезнью, не наблюдается выраженного остеопороза, нарушений минерального обмена. Гиперфункция коры надпочечников не бывает постоянной. Эпизодическое повышение глюкокортикоидной функции сменяется нормальной секрецией гормонов. Ни у одной из больных не было основания для диагноза опухоли надпочечников. Суммируя все сказанное, следует считать послеродовое ожирение с нарушением менструальной функции начальной, легкой формой болезни Иценко - Кушинга, возникающей в результате поражения гипоталамуса. Остановимся еще на двух состояниях, иногда сопровождающих послеродовое ожирение с нарушением менструальной функции. К ним относятся "вторичные" склерокистозные яичники и аденоматозная гиперплазия эндометрия. Среди больных, которым была произведена рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, у половины было обнаружено увеличение яичников по типу склерокистозных. Это обстоятельство не является неожиданной находкой. Так, В. Ф. Шахновская и А. И. Бухман (1967) обнаружили увеличение яичников у 26 из 63 больных с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга. Интересно отметить, что те же авторы у 30 больных, страдавших болезнью Иценко- Кушинга, при пельвеографии не отметили увеличения яичников. Мы считаем нецелесообразным подробно останавливаться на этиологии склерокистозных яичников, отметим лишь, что среди многообразных теорий и предположений о возможных причинах изменений биосинтеза эстрогенов в яичниках не последнее место занимают теории, указывающие на патологию гипоталамуса и надпочечников, которые могут быть первопричиной склерокистозных яичников. Наши данные свидетельствуют о возможности "вторичного" изменения яичников в результате нарушений в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечники. На это указывают анамнестические сведения (начало заболевания после патологической беременности). Кроме того, склерокистозные яичники характеризуются стойкой ановуляцией, поэтому наступление беременности при уже бывших к тому времени изменениях в яичниках сомнительно. У больных с "вторичными" изменениями в яичниках проводили пробу с применением хориогонина и дексаметазона. До пробы определяли исходный уровень экскреции нейтральных 17-КС, затем больные получали по 2 мг дексаметазона в день в течение 6 дней; 1 раз в 2 дня им вводили хорионический гонадотропин по 5000 ЕД (всего 15 000 ЕД). После окончания пробы определяли экскрецию 17-КС. Предполагалось, что увеличение экскреции 17-КС даст основание считать, что источником образования андрогенов являются патологически измененные яичники. В результате исследований было установлено, что до пробы экскреция 17-КС составляла в среднем 8,1±0,42 мг/сут, а после пробы - 6,6±0,5 мг/сут. При сравнении этих данных оказалось, что экскреция кетостероидов не только не повысилась, но даже понизилась. Таким образом, можно предположить, что у обследованных больных яичники не являлись источником андрогенов. Лечение больных сo "вторичными" склерокистозными яичниками следует начинать с консервативных мероприятий, оперативное лечение показано либо при наличии аденоматозной гиперплазии эндометрия,либо при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Так, у некоторых больных после комплексной терапии с применением синтетических гестагенов нормализовался менструальный цикл, отмечалась двухфазная базальная температура. Таким образом, несмотря на обнаружение у некоторых больных увеличения яичников, основной целью лечения должна быть нормализация гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Остановимся также на возможности возникновения атипичной гиперплазии эндометрия у больных с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга. Из 113 больных у 8 была обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия, а у 2 - начальные стадии аденокарциномы. Больные с аденокарциномой оперированы. Как известно, одной из отличительных особенностей заболевания раком тела матки является выраженное ожирение. S. Way (1954) обнаружил ожирение у 50% больных раком тела матки. Автор отмечает часто встречающиеся нарушения углеводного обмена у больных карциномой эндометрия. Так, у 29% больных был выявлен сахарный диабет, но лишь у 28% гликемическая кривая была в пределах нормы. Я. В. Бохман (1972), изучая взаимозависимость рака эндометрия и склерокистозных яичников, отмечает, что к аденокарциноме эндометрия особенно предрасположены больные с ожирением и гипергликемией. Ожирение, гипергликемия, глюкозурия - таково сочетание симптомов, характерных для базофилизма или болезни Иценко - Кушинга. По-видимому, поэтому у обследованных нами больных была выявлена определенная предрасположенность к аденокарциноме эндометрия. В. М. Дильман (1974) объясняет предрасположенность больных с синдромом Иценко - Кушинга к злокачественным новообразованиям нарушением секреторных процессов в гипоталамусе, повышенной выработкой "реализующих" факторов и последующим нарушением циклической деятельности яичников. Исходя из этого, у всех больных с послеродовым ожирением и нарушением менструальной функции, т. е. при начальных формах болезни Иценко - Кушинга и наличии дисфункциональных маточных кровотечений необходимо производить биопсию эндометрия и проводить соответствующее лечение гиперпластических процессов. СОДЕРЖАНИЕ |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |