За последние годы в акушерской практике все большее распространение для оценки развития плода получает эхография, обладающая высокой информативностью, безвредностью для матери и плода.

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Специальный датчик излучает ультразвуковые волны, которые, проходят через ткани и органы, отражаются от них, возвращаются, воспринимаются датчиком, преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране прибора пропорционально расстоянию от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился. С помощью эхографии в большинстве случаев удается получить достаточную информацию о состоянии пациентки и плода.

В настоящее время отдано предпочтение приборам, работающим в реальном масштабе времени. Преимущества использования данной системы заключаются в возможности быстрого выбора плоскости оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта, что особенно важно при обследовании деятельности различных систем плода.

В акушерстве широко используется две основные методики УЗИ:

1. исследование через брюшную стенку
2. исследование с использованием влагалищного датчика (трансвагинальный метод)

Ультразвуковое обследование требует специальной подготовки беременной только в ранние сроки при исследовании через брюшную стенку. С целью подготовки к исследованию в ранние сроки необходимо наполнение мочевого пузыря. Для этого беременной рекомендуют выпить 600-800 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При производстве экстренного обследования назначают диуретические средства или через катетер вводят жидкость в мочевой пузырь. Исследование осуществляют, предварительно смазав кожу брюшной стенки звукопроводящем гелем или вазелиновым маслом.

С увеличением срока беременности возрастает объем околоплодной жидкости, которая, окружая плод, делает его доступным для УЗИ. Таким образом, необходимость в наполнении мочевого пузыря постепенно отпадает.

В последние годы во многих случаях используется трансвагинальный метод. При данном исследовании, благодаря более близкому расположению внутренних органов к датчику, они лучше просматриваются, что повышает точность диагностики. Кроме того, при таком исследовании отпадает необходимость в наполнении мочевого пузыря.

Ультразвуковое обследование производят при подозрении на многоплодную беременность, многоводие, пузырный занос, неразвивающуюся беременность, патологию плаценты (предлежание, частичная преждевременная отслойка), синдром задержки развития плода, а также врожденные пороки развития.

При нормальном течении беременности и отсутствии дополнительных показаний достаточно трех плановых ультразвуковых исследований (по одному в каждом триместре: при сроке 10-14 недель, 20-24 недели и 36-38 недель). При осложненном течении беременности исследование можно проводить в любые сроки.

Наблюдение за развитием плода

Наблюдение за развитием плода возможно с самых ранних сроков беременности.

Срок беременности	Визуализация
3 нед (с точки зрения эмбриологии), 5 нед (с 1-го дня последней менструации)	в полости матки визуализируется плодное яйцо средним диаметром 5-6 мм, видна сердечная пульсация
4-5 нед	возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм, регистрация сердечной деятельности
7-8 нед	четкое изображение плаценты, может быть видна головка эмбриона, определяется двигательная активность плода
8-9 нед	идентифицируется головка эмбриона в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10-12 мм, конечности
9-10 нед	идентифицируются кости в конечностях, камеры сердца, крупные сосуды
11-12 нед	при трансвагинальной эхографии возможна визуализация желудка и мочевого пузыря плода
12-13 нед	визуализация почек
10-14 нед	определение ширины воротникового пространства, что позволяет заподозрить различные хромосомные нарушения
11-14 нед	можно увидеть количество пальцев, что позволяет диагностировать ряд патологических синдромов
22-25 нед	наиболее точное определение пола плода
Рост эмбриона происходит неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер по которому срок беременности устанавливается приблизительно с 3 недель. Ошибка обычно не превышает 3 дней. С 14-й недели следует отказаться от определения копчико-теменного размера и перейти к измерению бипариетального размера, который на ранних стадиях беременности имеет точность 5-7 дней.

Первым признаком внутриматочной беременности является наличие плодного мешка, его внутренний диаметр 5 мм соответствует сроку 5 недель беременности по менструации. Разрыв трофобластического кольца свидетельствует о патологии течения беременности. Имплантационное кровоизлияние разделяет слои decidua capsularis и decidua vera. Оно выглядит в виде треугольной анэхогенной зоны снаружи плодного мешка, вдоль дна или внутренних границ плодных оболочек. Кровоизлияние возникает в половине всех случаев беременности и в большинстве из них гематома рассасывается к сроку 15 недель. Хориональная полость превращается в амниотическую после слияния амниона и хориона. Имитировать это может пустой плодный мешок при двойне или гематома позади плодных оболочек.

Желточный мешок, который является наиболее ранним источником кроветворения, выглядит как замкнутое кольцо или две параллельные линии, плавающие внутри хориональной полости. К семи неделям он имеет размер 4-5 мм и исчезает к 11 неделе - сроку, в течение которого могут возникнуть врожденные аномалии.

Гибель эмбриона. Возможную гибель эмбриона (неразвивающуюся беременность) на раннем сроке клинически установить сложно, поэтому необходимо ультразвуковое подтверждение. Диагностика неразвивающейся беременности возможна при первом обследовании; она обосновывается на выявлении "пустого" плодного яйца (анэмбрионии). При анэмбрионии диаметр плодного яйца не превышает 2-3 см, при этом выявляются нечеткие, утолщенные стенки вследствие дегенеративных изменений. При динамическом наблюдении - не происходит увеличения оболочек, не образуется фетальный полюс, отсутствует сердечная пульсация.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в дальнейшем основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Частота сердечных сокращений в 5-6 нед составляет 150-160 уд/мин, в 7-8 нед — 175-185, в 9-10 нед — 160-170 и в 11-12 нед — до 150 уд/мин. Такое изменение частоты сердечных сокращений связано с последовательной дифференциацией анатомических структур сердца плода и формированием проводящей системы миокарда и функции блуждающего нерва.

Двигательная активность плода выявляется с 7-8 нед. Различают три типа движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности и двигательной активности указывают на гибель эмбриона.

Трофобластическая болезнь - как причина гибели эмбриона. Включает в себя пузырный занос (полный и частичный), инвазивный занос и хориокарциному - как последовательную цепь биологически взаимосвязанных заболеваний.

• Полный пузырный занос - отсутствие плода, пузырьковое перерождение ворсинок плаценты, гиперплазия обеих слоев трофобласта.
• Частичный пузырный занос - наличие плода, тенденция к ранней его гибели, частичное изменение ворсин плаценты, изменение синцитиотрофобласта.
• Инвазивный пузырный занос - процесс с инвазией миометрия и гиперплазией трофобласта. Обычно возникает в результате полного пузырного заноса, но бывает и на фоне неполного.
• Хориокарцинома, связанная с беременностью - это карцинома, возникающая из обоих слоев трофобласта (из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта). Плод может родиться живым или мертвым. Беременность может быть эктопической, или предшественником хориокарциномы может быть пузырный занос.

Пузырный занос выявляется при ультразвуковом исследовании по наличию в полости матки множественных эхо-комплексов, напоминающих "снежную бурю", что соответствует множеству эхоплотных пузырьков. Повышенная эхогенность связана с кровоизлияниями в полость пузырьков. Часто выявляются многокамерные лютеиновые кисты различных размеров.

Угроза прерывания беременности характеризуется наличием локального утолщения миометрия вследствие его повышенного тонуса. Важно отметить, что данный эхографический признак появляется раньше клинических симптомов и исчезает позже них.

• Угрожающий выкидыш - признаками являются обнаружение при повторных исследованиях снижения двигательной активности эмбриона, замедление сердечно-сосудистых пульсаций, маленькие размеры плодного мешка по сравнению с размерами эмбриона, неровные контуры плодного мешка и зона ретрохорионического кровоизлияния.
• Неизбежный выкидыш устанавливается при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек при расширении шейки матки. Может быть выявлена различная картина: нормальный плодный мешок, отделение плодных оболочек от стенки матки, атипичное положение оболочек, появление границы "жидкость-жидкость", что указывает на кровотечение в полость плодного мешка, расширение шейки матки или расположение плодного яйца в шейке матки или влагалище.
• Неполный выкидыш. Его признаками являются пустой или плохо очерченный плодный мешок, увеличение матки и наличие в полости недифференцированной высокоэхогенной массы.
• Состоявшийся выкидыш. Матка увеличена, без признаков наличия плодного мешка, эмбриона или плаценты в ее полости, выраженные центральные эхосигналы могут быть обусловлены децидуальной реакцией. Применение УЗИ может помочь избежать хирургического вмешательства.
• Несостоявшийся выкидыш. В этом случае происходит задержка эмбриона в полости матки после его смерти. Иногда бывает сложно визуализировать погибший эмбрион вследствие воспаления ворсинок хориона, что приводит к гидропическим изменениям плаценты. Эмбрион может иметь маленькие размеры, быть отечным или деформированным из-за мацерации.
• Разрушение плодного яйца. При этом состоянии в плодном мешке отсутствует эмбрион. До 7 недель требуется проведение повторного исследования. Плодный мешок выглядит непропорционально маленьким или большим по сравнению с размерами матки. Плодные оболочки плохо очерчены или имеют неправильную форму. Симптом желточного мешка имеет диагностическое значение при разрушении плодного яйца. В 50% случаев наблюдаются хромосомные аномалии.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариетального размера головки, среднего диаметра грудной клетки и живота, а также длины бедра.

• Бипариетальный размер головки следует определять только при наилучшей визуализации срединной М-структуры от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура головки. При сканировании головки плода четко визуализируются зрительные бугры, мозжечковый намет, полушария мозжечка, ствол и ножки мозга, а также желудочки.
• Средний диаметр грудной клетки измеряют на уровне створчатых клапанов сердца плода, средний диаметр живота — в месте отхождения пупочной вены.
• Для определения длины бедра датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиваться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концом.

Изображение конечностей при ультразвуковом исследовании удается получить с 7 нед беременности, т. е. с момента закладки в диафизе первичной точки окостенения. Однако производить точное измерение длины бедра плода удается с 12-13 нед беременности, когда процесс окостенения захватывает весь диафиз.

Установлено, что при развитии плода прогрессивно увеличиваются все четыре указанных основных показателя. Однако к концу беременности скорость их роста постепенно снижается. Так, скорость прироста бипариетального размера головки снижается от 4 мм/нед в 14-15 нед беременности до 1,3 мм/нед к концу беременности, длины бедра — от 4,8 мм/нед до 1,7 мм/нед. В табл. 2 приведены изменения данных фетометрии во II и III триместрах беременности с учетом индивидуальных колебаний.

Важным также является определение массы плода и вычисление предполагаемой длины плода по измерению длины бедра для определения степени зрелости плода.

Диагностика симметричной формы синдрома задержки развития плода требует тщательного исследования внутренних органов плода, т.к. очень часто сочетается с врожденными пороками развития.

Ультразвуковая регистрация дыхательных движений плода помогает определить зрелость дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы. С 32-33 нед дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30-70 движений в 1 мин. Дыхательные движения представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенки. При апноэ грудная клетка расширена. Когда происходит дыхательное движение, передняя грудная стенка перемещается внутрь, передняя брюшная стенка — кнаружи. Затем они возвращаются в исходное состояние. При осложненной беременности число дыхательных движений увеличивается до 100-150 в 1 мин либо уменьшается до 10-15 в 1 мин, при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Использование ультразвукового исследования при плацентографии позволяет точно установить локализацию плаценты, ее толщину и структуру.

С конца II триместра беременности можно определить пол плода. Правильность определения мужского пола при достаточном опыте приближается к 100 %, женского — к 96 %. Ошибки при определении пола чаще всего связаны с неправильной интерпретацией поперечного среза пуповины, который ошибочно может быть принят за мошонку. Выявление плода женского пола основано на визуализации половых губ в виде двух валиков в поперечном сечении, мужского — по определению мошонки с яичками или полового члена.

Сохраняйте результаты УЗ-исследований. Это позволит оценить характер течения беременности, динамику развития плода, а также своевременно выявить возникающие осложнения.