kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах

Массовые заболевания, сопровождающиеся желтухой, известны со времен Гиппократа более 2000 лет назад. Природа этих заболеваний стала выясняться лишь в последнее столетие, а научная информация об этиологических факторах, обобщенная на протяжении последних десятилетий, открыла реальные возможности для их дифференциальной диагностики и специфической профилактики.

Р. Вирхов (1845) объяснял механическую природу желтухи, связывая ее с катаром общего желчного протока. Необоснованная универсализация единственного патологоанатомического наблюдения в связи с высоким авторитетом Р. Вирхова привела к длительному господству этой ошибочной концепции. Существенным явилось четко сформулированное С.П. Боткиным в его "Клинических лекциях" (1888) признание:... "Мы давно убеждены, что катаральная желтуха - это болезнь инфекционная" (с. 111 -119).

Постепенно накапливались данные об эпидемическом распространении заболевания в мирное время и, особенно, во время войн. В. М. Жданов (1948) обобщил информацию о 531 эпидемии, при этом после первой и, во время второй мировой войны имелись уже сведения о пандемическом распространении инфекции.

Понятие инфекционного гепатита далеко не всегда удавалось унифицировать, так как под этим названием нередко регистрировались различные по этиологии заболевания, обусловленные не только разнородными вирусами, но бактериями (в том числе лептоспирами, спирохетами и др.). Следующей вехой явилось разграничение ГА (по устаревшей терминологии - "инфекционный гепатит", "эпидемический гепатит") от ГВ (по той же терминологии "сывороточный", "шприцевой", "парентеральный", или "инокуляционный", гепатит). Еще задолго до выяснения нозологической обоснованности этих заболеваний по их этиологическим факторам различия между ними стали более или менее четко определяться по клинико-эпидемиологическим отличиям. Большую роль здесь сыграло изучение эпидемических вспышек, "постинъекционной желтухи" среди лиц, вакцинированных против желтой лихорадки в США [Findlay G., McCallum F., 1937] и против лихорадки паппатачи в СССР [Сергиев П. Г., Тареев Е. М., Гонтаева А. А., и др., 1940].

Фундаментальный вклад в дальнейший прогресс современного учения о вирусных гепатитах внесли В. Blumberg (1967), A. Prince (1968), которые выявили основной маркер ГВ и доказали его специфичность - поверхностный антиген вируса ГВ (HBsAg), или его прежнее обозначение - "австралийский антиген" (AuAg).

Несмотря на то что ГА в медицине был известен намного раньше, чем ГВ, изоляция и индентификация этиологического агента при первом из них стали возможны позже: в 1973 г. S. Feinstone с помощью метода иммунной электронной микроскопии выявил вирус в фекалиях экспериментально зараженных соответствующим материалом (MSI по S. Krugman). В дальнейшем выяснилось, однако, существование по крайней мере еще двух групп вирусных гепатитов, при которых самыми чувствительными методами не возможно обнаружить специфические маркеры ВГА или ВГВ. В связи с исходной неоднородностью этих гепатитов первоначальное предложение обозначить их следующей буквой латинского алфавита (вирусный гепатит С) оказалось неприемлемым и было отвергнуто. Признание получило более громоздкое и обобщенное обозначение - ВГНАНВ (VHNANB), среди которых выделяют не менее двух вариантов. Первый из них стал известным после того как в банках крови самыми тонкими и чувствительными методами были практически полностью отстранены от донорства все лица со специфическими маркерами ВГВ в крови. Выявление у реципиентов такой крови ВГ при отсутствии вирусо- и серологических доказательств ВГА и ВГВ послужило основанием для такого необычного обозначения, в котором содержится, казалось бы, больше негативной, чем позитивной информации. Принципиально отличные варианты ВГНАНВ были выявлены при анализе данных о водных эпидемиях с избирательно высокой летальностью у беременных (см. главы 2, 3 и 7). Изучение этиологических факторов в этой группе ВГ продолжается.

Следующий вариант ВГ, названный вирусным гепатитом Д, или дельта-гепатитом (ВГД), был открыт принципиально отличным путем по сравнению с ранее известными: вирусологическая информация предшествовала клинико-эпидемиологическим наблюдениям. Уникальность нового вирусного агента - в его зависимости от ВГВ, без которого он самостоятельно не способен к репликации [Rizzetto М. et al., 1977].

К значительно более редким вариантам относятся гепатиты, вызванные вирусами Эпштейна - Барр, аденовирусами, эховирусами, вирусами геморрагических лихорадок, вирусом иммунодефицита человека.

Экзотическими нозологическими формами инфекции в наших условиях считают вирус долины Рифт, вирус желтой лихорадки, вирус лихорадки Ласса, вирус лихорадки Марбург.

1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов

Резюмируя изложенное с учетом особенностей отдаленных исходов инфекции и опуская экзотические в наших условиях нозологические формы, можно обобщить современную информацию о клинических вариантах вирусных гепатитов таким образом:

А. По этиологическим признакам:
а) вирусный гепатит А (ГА);
б) вирусный гепатит В (ГВ);
в) вирусные гепатиты ни А ни В (ВГНАНВ): спорадический (СГНАНВ); эпидемический (ЭГНАНВ);
г) вирусный гепатит Д (ГД): в условиях одновременного инфицирования с ВГВ (коинфекция),
в условиях последовательного инфицирования с ВГВ (суперинфекция);
д) вирусный гепатит цитомегаловирусный (ГЦМВ).
Б. По выраженности и полноте клинических проявлений:
а) субклинические формы;
б) клинические формы - безжелтушные, стертые, желтушные, фульминантные;
В. По цикличности течения:
а) острая форма;
б) затяжная форма;
в) хронические формы - ХПГ и ХАГ.
Г. По степени тяжести:
а) легкая;
б) средней тяжести;
в) тяжелая;
г) фульминантная (молниеносная).
Д. Осложнения:
а) острая и подострая дистрофия печени (печеночная энцефалопатия);
б) рецидивы и обострения (клинические, ферментативные) ;
в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей;
г) внепеченочные поражения.
Е. Отдаленные исходы и последствия:
а) выздоровление;
б) остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция);
в) затяжной гепатит;
г) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
д) хронический активный гепатит (ХАГ);
е) цирроз печени;
ж) первичный рак печени;
з) бессимптомное вирусоносительство;
и) смешанные инфекции (вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные) с поражениями желчевыводящей системы.

Таков в наиболее общем виде спектр клинико-патогенетических вариантов вирусных гепатитов, их ближайших и отдаленных исходов.

Кроме того, имеется ряд частных клинико-патогенетических проблем - особенности течения болезни у детей, у больных сахарным диабетом, туберкулезом, системными поражениями крови, почек и др., среди которых особое значение мы придаем ВГ у беременных, своеобразию ВГ у новорожденных и детей раннего возраста, а также условиям эволюции ГВ через этапы хронизации инфекции до первичного рака печени. Эти разделы представлены в последующих главах, куда перенесены также вопросы общей и специфической профилактики с учетом особенностей ВГ у беременных.

1.2. Вирусный гепатит А

Вирус гепатита А (ВГА) по современной таксономии относится к роду энтеровирусов семейства пикор-навирусов, тип 72 [Melnick J., 1982]. Этот РНК-содержащий вирус состоит из безоболочечного вириона диаметром 28 нм с 32 капсомерами и плавучей плотностью в 1,33-1,34 г/см3. При исследовании с помощью электронной микроскопии размеры икосаэдральных частиц колеблются от 27 до 30 нм.

Вирус относительно устойчив к физическим и химическим факторам: при температуре 4 °C он может сохраняться неделями, но при кипячении инактивируется в течение 5 мин; тот же эффект достигается при действии хлорной извести (10 мг/л) или хлорамина (1 г/л) в течение 15 мин, формалина (1:4000) в течение 3 дней при температуре 37 °C или 1:350 при температуре 20 °C в течение часа. Ультрафиолетовое облучение разрушает вирус в течение минуты. Хлороформ, эфир, фреон и кислоты ВГА не разрушают.

Эпидемиология ВГА характеризуется закономерностями, свойственными кишечным инфекциям с фeкально-оральным способом передачи. Источниками инфекции являются только больные в ранней стадии болезни - вирусоносительство и хронические формы инфекции при ГА полностью исключаются. Экскреция вируса с фекалиями происходит в конце инкубационного периода и в первые дни болезни (особенно в преджелтушной стадии!), когда эпидемиологическая опасность максимальна. Эти закономерности сохраняются и при безжелтушных формах ГА, количество которых может в 2-10 раз превышать количество желтушных форм. Сравнительно устойчивые во внешней среде фекальные загрязнения могут инфицировать воду и пищевые продукты, особенно немытые сырые овощи и фрукты, молоко и его производные без термической обработки, в том числе мороженое.

В условиях нарушения гигиенических норм поведения, при недостаточном контроле за состоянием водоснабжения и канализации возможны массивные эпидемии ГА. При более благоприятных условиях заболеваемость сохраняется в виде спорадических случаев, частота которых подвержена сезонным колебаниям с выраженным осенним подъемом. ГА оставляет прочный иммунитет. В эпидемических регионах основной контингент заболевших составляют дети; при более благоприятных ситуациях немалую часть заболевших могут составить также подростки и люди молодого возраста; заболеваемость ГА у лиц старше 40 лет встречается редко.

Клинико-патогенетические особенности ГА. После визуализации ВГА с помощью иммунной электронной микроскопии и разработки радиоиммунных методов выявления анти-ВГА IgM [Дорошенко Н. В., 1980; Feinstone S., 1973] - специфических маркеров инфекции - стало возможным углубленное изучение клинико-патогенетических особенностей ГА. Не касаясь многих частных деталей, подчеркнем основные результаты этих исследований: 1) ВГА обладает прямым цитопатогенным действием на гепатоциты; 2) этот эффект является строго избирательным - даже по ходу первичного пассажа вируса в слизистой оболочке кишечника его выявить не удается; 3) гепатоциты - первичные и единственные места для репликации ВГА поражаются в первую очередь на периферии печеночной дольки - по ходу портальных трактов и пограничной пластинки, что отражает механизм проникновения возбудителя в печень из кишечника; 4) с самого начала клинических проявлений ГА в крови обнаруживаются анти-ВГА IgM; ко времени выздоровления они сменяются анти-ВГА IgG [Decker R. et al., 1981].

Инкубационный период (7-50 дней) завершается преджелтушной (продромальной) стадией болезни, характеризующейся чаще всего острым повышением температуры тела, ознобом, головной болью, разбитостью, ломотой и диспепсическими расстройствами. Эти явления сопровождаются увеличением размера печени и повышением уровня трансфераз в крови за 5-7 дней до появления желтухи. Вирус обнаруживается в кале за 1-2 нед до начала болезненных проявлений [Frosner G. G., 1983]; экскреция вируса достигает максимума накануне появления клинических симптомов [Dienstag J., 1981], а в последующем довольно быстро снижается. В единичных случаях экскреция вируса затягивается до 4 нед и даже больше [Жылкыбаев Е. К., 1983]. Подобное пролонгирование периода экскреции вируса иногда сопровождается протрагированными вариантами клинического течения ГА, которые завершаются выздоровлением через 15-20 мес [Meier Е., 1982]. Эти случаи упорного течения ГА (непрерывного или волнообразного) только формально могут напоминать хронизацию гепатита - совокупность клинико-биохимических данных позволяет утверждать, что ГА никогда не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства [Алексеева И. Л., Фарбер Н. А., Дорошенко Н. В. и др., 1988; Deinhardt F., 1981].

вирусный гепатит А

Не свойственно ВГА и формирование фульминантных вариантов с развитием печеночной комы [Шахгильдян И. В., 1980; Амброзайтис А. К., 1981] даже в условиях массивных эпидемических вспышек. Отдельные авторы все же не исключают такую возможность [Frosner G., 1983).

Отмеченные выше клинико-патогенетические особенности ГА придают болезни своеобразие самостоятельной нозологической формы, которая может быть обособлена и отграничена от разных заболеваний печени, сопровождаемых желтухой, в том числе от ГВ. Дифференциальная диагностика между ГА и ГВ в большинстве случаев доступна на основании одного лишь комплекса клинико-эпидемиологических и биохимических показателей [Шахгильдян И. В., 1980; Амброзайтис А. К., 1981; Алексеева И. Л., 1982] - необходимость в специфических исследованиях с определением анти-ВГА IgM возникает редко лишь в клинических наблюдениях, когда требуется уточнить арбитражный тест или научно верифицировать диагноз. К разграничительным признакам, симптомам и тестам, свойственным ГА, относятся: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больным на протяжении 7-50 дней, сравнительно короткий преджелтушный период (5-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, нерезкой желтухой, с ее появлением происходит быстрое обратное развитие субъективных нарушений и объективных отклонений, на самых ранних стадиях болезни уровни АсАТ и АлАТ повышаются умеренно, тимоловая проба - весьма значительно; гепатолиенальный синдром выражен отчетливо, особенно у детей. Характерны и такие признаки, как быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии (7-15 дней). В периоде реконвалесценции довольно быстро наступает обратное развитие болезни с весьма совершенной нормализацией биохимических показателей крови. В отдельных случаях упорно сохраняется гепатомегалия и медленно снижаются показатели трансфераз. Протрагированное течение с упорной, волнообразной или рецидивирующей желтухой наблюдается в виде исключений, требующих дополнительного углубленного обследования (смешанные инфекции, предшествующие и сопутствующие заболевания, химические вредности и др.).

Прослеживается определенная зависимость клинических проявлений ГА от механизма инфицирования и величины инфицирующей дозы. Так, в условиях водных вспышек ГА в клинической картине преобладают диспепсические расстройства с более выраженной гипербилирубинемией [Шахгильдян И. В., 1980]. Наиболее грозное течение ГА возникает при посттрансфузионном механизме инфицирования [Hollinger Е., 1983].

К редкой клинической казуистике относятся атравматический разрыв селезенки при верифицированном ГА [Van Landingham S., 1984], развитие у таких больных энцефалита в продромальном периоде [Hammond G., 1982] или в желтушной стадии ГА [Bromberg К., 1982], а также иных неврологических расстройств [Bosch V., 1983].

В общем ГА относится к сравнительно благополучно циклически протекающим болезням печени с выраженным преобладанием безжелтушных и инаппарантных форм, особенно у детей (по Е. Ж. Жылкыбаеву, до 78%), без неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов [Амброзайтис А. К, 1981; Алексеева И. Л., 1982]. Соотношение между клиническими, вирусологическими и иммунологическими показателями при ГА приведены на рис. 1.

1.3. Вирусный гепатит В

Вирус гепатита В (ВГВ) принадлежит к новой группе вирусов - гепаднавирусов (Hepadnaviridae) [Robinson W., 1980]. Кроме ВГВ, сюда относятся три сходных вируса, выявленных у лесных сурков, земляных белок и у пекинских уток. Последние три вируса при всем их сходстве с ВГВ по молекулярно-биологическим свойствам поражают только животных. Вся группа вирусов характеризуется тропизмом к печени и наличием в структуре циркулярной двунитчатой ДНК.

Полный вирус ГВ (вирион, частица Дейна) имеет в диаметре 42 нм и отличается значительно более сложным строением, чем ВГА. На наружной оболочке вируса содержится поверхностный антиген HBsAg. В пораженной печеночной клетке этот вирусный белок кодирует продукцию значительного избытка HBsAg, поступающего в кровь. Это - первый и наиболее доступный для выявления специфический маркер ВГВ. Под электронным микроскопом HBsAg представлен в виде сферических и тубулярных частиц диаметром 22 нм. В иммунологическом отношении HBsAg отличается вариабельностью, определяемой рядом детерминант и субдетерминант: a, d, у, w, r.

Само по себе обнаружение HBsAg в крови может указывать лишь на состоявшееся инфицирование, которое могло, однако, завершиться только интегрированием ВГВ в геном гепатоцита (интегративная форма вирусо-носительства) или полной репликацией вируса (клинические варианты болезни или репликативная форма вирусо-носительства).

После удаления детергентами поверхностной оболочки вируса остается сердцевинная его часть HBcAg или HBcoreAg размером 27 нм. Обнаружение этих частиц в печени или специфических антител к ним в сыворотке крови указывает на активную инфекцию - острую или хроническую.

В последнее время (Magnius L. О., Espmark J. А., 1972) обнаружен и третий антиген ВГВ - HBeAg, являющийся своеобразным маркером степени инфекционности вируса, его эпидемиологической опасности - принципиально важной характеристики, имеющей особое значение при оценке и прогнозировании риска передачи инфекции от матери новорожденному (см. главы 5 и 6).

Спектр клинико-патогенетических вариантов ГВ при разных формах взаимоотношений между ВГВ и гепатоцитом весьма широк - от клинически инаппарантных до тяжелейших молниеносных острых и хронических гепатитов с различными исходами, включая полное выздоровление с "освобождением" от вируса, а также хронические гепатиты и циррозы печени, способные при определенных генетических и экологических предпосылках к эволюции в первичный рак печени. В последнем случае удается доказать интеграцию вирусной ДНК в геном клетки хозяина [Блюхер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984; Blumberg В., 1980].

вирусный гепатит А

Основные стадии развития болезни при ВГВ представлены на рис. 2 и в табл. 1.

По широте спектра клинико-патологических вариантов ГВ не имеет равных себе в инфекционной патологии. В основе этих необычайно широких вариаций лежит своеобразие и сложность вируса ГВ, который не оказывает прямого цитопатического действия, но способен вызывать удивительно разнообразные иммунологические реакции, детерминированные не только свойствами возбудителя, но и особенностями клетки хозяина и защитных систем всего организма. Интимные стороны этих взаимоотношений рассматриваются с позиций вирусно-иммуногенетической концепции [Блюгер А. Ф., 1978; Dudley F., 1972], а в последние годы изучаются и на молекулярно-биологическом уровне, который открывает новые закономерности формирования интегративных процессов при ГВ [Жданов В. М. и др., 1977; Hirschman S., 1975].

Вслед за длительной инкубацией (от 6 нед до 6 мес) начинаются проявления острой инфекции с последовательной сменой стадии реконвалесценции - преджелтушной, желтушной (стадии нарастания, максимального и обратного развития желтухи) и послежелтушной. Преджелтушный период в отличие от ГА характеризуется постепенным началом с артралгиями, уртикарными высыпаниями, с присоединением астенических и диспепсических нарушений. Повышение температуры тела отмечается лишь при тяжелых формах болезни, реже - при среднетяжелых. Появляется гепатолиенальный синдром. Эта стадия при ГВ продолжается 1-4 нед и более, т. е. более длительное время, чем при ГА, сопровождается закономерным повышением индикаторных ферментов (АсАТ и АлАТ) и появлением в крови HBsAg, анти-НВс и HBeAg. Эти тесты обычно весьма информативны и в желтушном периоде, до развития максимальной гипербилирубинемии; впоследствии частота их обнаружения снижается, происходит сероконверсия со сменой HBeAg на анти-НВе (благоприятная в прогностическом отношении динамика за некоторыми исключениями), однако стойко, месяцами, а иногда и годами, сохраняются анти-НВс (сначала класса IgM, затем IgG). Анти-HBs появляются в более поздние сроки послежелтушной реконвалесценции при благоприятном течении восстановительного периода (но не в случаях персистенции HBsAg и хронизации гепатита). В клинической картине болезни с появлением желтухи в отличие от ГА продолжают нарастать интоксикация, астенические и диспепсические явления, печень увеличивается еще больше и становится чувствительнее при пальпации, возрастает частота спленомегалии, соответственно тяжести болезни снижаются показатели сулемовой пробы, протромбина, β-липопротеидов. При ГВ тимоловая проба в отличие от ГА не повышена, за исключением отягощенных вариантов посттрансфузионного гепатита и случаев хронизации инфекции. Уровень гиперферментемии (АсАТ и АлАТ) чутко отражают степень активности гепатита и меру его завершенности. В периферической крови - лейкопения с лимфоцитозом.

Продолжительность желтухи колеблется в широких пределах, протекает более упорно и ярко, чем при ГА; к концу первого месяца у большинства больных она исчезает, хотя может быть и более стойкой.

В тех случаях, когда болезнь не завершается до трех месяцев, принято говорить о затянувшейся реконвалесценции; прогредиентное течение желтухи сроком 3-6 мес обозначается как затяжной (пролонгированный) гепатит; при более длительных сроках болезнь переходит в хронический гепатит (этот переход при полноценном обследовании с применением пункционной биопсии печени в отдельных случаях может быть подтвержден и раньше).

При благоприятном течении ГВ не бывает персистирующей HBs-антигенемии, рано наступает сероконверсия HBeAg/aHTH-HBe; появление анти-HBs относится к более поздним, но обязательным для благополучного исхода серологическим признакам (см. рис. 2).

У значительной части больных, инфицированных ВГВ, не возникает явного гепатита, наблюдаются безжелтушные, стертые или субклинические варианты, которые приводят к "тихой сероконверсии" или к "первичному антительному ответу" [Hoofnagle J., 1981], что объясняет наличие анти-HBs у лиц, отрицающих в анамнезе острый гепатит.

По данным J. Hoofnagle (1981), у взрослых в 5% случаев, а по данным А. К. Амброзайтис (1981) - в 7,5 % случаев возникает состояние персистирующего HBs-носительства, которое в 5,8 % случаев связано с ХПГ, в 0,5 % - с ХАГ, в 0,2 % - с ЦП и в 1,0 % - с так называемым бессимптомным носительством HBsAg [Амброзайтис А. К., 1981]. Последнее может явиться исходом стертого или субклинического заболевания, что объясняет причину отрицания такими больными гепатита или желтухи в анамнезе. Получены новые данные о том, что одним из важнейших условий хронизации ГВ является смешанная инфекция с участием ВГД (Бугаева Н. П., Кетиладзе Е. С., Кравченко А. В и др., 1987). В зависимости от условий его возникновения состояние носительства может оказаться ограниченным во времени или пожизненным. Последний вариант формируется легче в раннем детском возрасте. Патогенетической основой такого состояния пожизненного носительства могут являться интегративные процессы ВГВ с геномом клетки хозяина [Жданов В. М., 1977]. Помимо итегративной формы HBsAg-носительства, при которой обычно нет ДНК-полимеразной активности, НВе-антигена, а также анти-НВс, отличают еще репликативную с иной характеристикой специфических маркеров инфекции, в этих случаях в сыворотке крови обычно обнаруживают ДНК-полимеразу, а нередко еще HBeAg и анти-НВс.

Приведенные выше закономерности с учетом обзоров, содержащихся в доступных публикациях [Букринская А. Г., 1986; Hoofnagle J., 1981], и накопленного нами опыта обобщены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-патогенетические варианты ГВ-вирусной инфекции и ее специфические маркеры
Клинико-патогенетические варианты Антигены Антитела
HBs НВе анти- HBs анти- НВе анти- НВс
IgG IgM
Острый ГВ:
начальный период, разгар болезни + ± - - - +
ранняя реконвалесценция - - ± ± ± +
поздняя реконвалесценция - - + - ± -
Хронические гепатиты и циррозы печени:
стадия обострения + ± - - ± +
стадия ремиссии ± - - ± ± -
Состояние носительства:
репликативная форма + + - - ± -
интегративная форма + - - + - -

Эти клинико-патогенетические отношения не могут считаться абсолютными и безоговорочными, тем не менее они пригодны в качестве вспомогательных ориентиров при разграничении вариантов инфекции, обусловленной ВГВ.

Весьма ответственной для клинициста является задача отграничения так называемого здорового носительства HBsAg от временной ремиссии в течении хронических гепатитов и даже циррозов печени. Помимо традиционных клинико-биохимических нарушений, а также структурных и функциональных отклонений, выявляемых с помощью радиоизотопного сканирования печени, гепатографии и ультразвуковых исследований, здесь большое значение принадлежит углубленному анализу специфических маркеров инфекции, который требует, однако, осторожности. Так, ранее сложившееся представление о том, что носители с HBeAg чаще болеют ХАГ, а при наличии анти-НВе активности поражения печени нет [Eleftheriou N., 1975], в последнее время уточнено: появление анти-НВе может иметь неблагоприятное прогностическое значение в остром периоде болезни при тяжелых формах ГВ [Ворожбиева Т. Е. и др., 1984]. Более информативным в этом плане является обнаружение стойких анти-НВе IgM, указывающее не только на репродукцию вируса, но и на активную реакцию со стороны печени. Выявление анти-НВе IgG может быть связано с минимальными повреждениями печени [Velosa J., 1985].

Косвенными критериями для отграничения носительства HBsAg от хронического ГВ являются также показатели клеточного иммунитета; при ХАГ значительно снижаются количество и функция Т-лимфоцитов [Савицкий Г. И., 1979]. Еще более закономерно и глубоко снижаются у больных с ХАГ уровни нормальных киллеров [Фарбер Н. А. и др., 1984], которые осуществляют независимый от антител и комплемента лизис любых клеток-мишеней аллогенной, ксеногенной и аутологичной природы [Петров Р. В., 1982]. Все эти черты характеризуют патогенетические механизмы формирования хронического ГВ, но не состояния носительства. Решающее значение в дифференциальном диагнозе между хроническим ГВ, требующим лечения, и состоянием HBsAg-носительством, при котором достаточно одного лишь наблюдения, принадлежит аспирационной биопсии печени с гистологическим анализом пунктата. Отсутствие структурных изменений в архитектонике печеночной дольки при наличии гепатоцитов с "матово-стекловидным" помутнением цитоплазмы в сочетании с соответствующими клинико-биохимическими и иммунологическими показателями дает основание сделать заключение о состоянии HBsAg-носительства. Разные степени деструктивно-воспалительных изменений, особенно в области портальных трактов с возможным нарушением целости пограничной пластинки, указывают на хронический ГВ. Трактовка этих клинико-морфологических данных требует, однако, осторожности и достаточной критики при оценке пределов возможностей использованных методов [Фарбер Н. А. и др., 1984].

Эпидемиология ГВ характеризуется следующими основными положениями.

Источником инфекции является только человек - больной острым или хроническим ГВ, а также вирусоносители.

Эпидемиологическая значимость последних двух контингентов больше, чем первого. Роль источника инфекции значительно возрастает при наличии в крови не только HBsAg, но и при наличии HBeAg; наличие в сыворотке крови анти-НВе снижает риск заражения, но не снимает его полностью.

Инфекция при ГВ - кровяная, ее передача происходит парентерально - естественным или артифициальным путем.

Естественный механизм передачи в эволюции является наиболее древним и стойким - он предполагает проникновение даже минимальных количеств крови через повреждения слизистых оболочек или кожи (мацерированная, поврежденная) при сексуальных контактах, в родах и т. д. Среди заболеваний, передающихся половым путем, ГВ занимает первое место [Berry W. R. et al., 1987].

Парентеральное артифициальное инфицирование стало возможным в последующем при выполнении ряда ритуальных обрядов, татуировки, а в последние десятилетия - при широком распространении недостаточно контролируемых медицинских манипуляций (контаминированные иглы, скарификаторы, шприцы, хирургический, стоматологический и акушерско-гинекологический инструментарий), а также при переливании недостаточно проверенной крови и ее производных. Этот артифициальный механизм инфицирования в литературе справедливо обозначается как ятрогенная инфекция, man made disease (болезнь, производимая человеком), или оррrорrium medicorum (позор медиков).

При перечисленных выше естественных и искусственных ситуациях следует учитывать высокую устойчивость ВГВ к высоким температурам: при нагревании до 100 °C вирус инактивируется не сразу, а через 1-2 мин, но эта устойчивость дополнительно повышается, когда вирус находится в крови или сохраняется в сгустках крови (например, на стерилизованном, но недостаточно физически очищенном медицинском инструментарии).

Указанные особенности ВГВ и механизмов его передачи должны учитываться при проведении системы профилактических мероприятий (см. главу 6).

1.4. Вирусные гепатиты ни A ни В

Вирусные гепатиты ни А ни В (ГНАНВ) - временное условное обозначение обширной группы разнородных заболеваний печени, объединяемых вирусной этиологией, при отсутствии доказательств их принадлежности к традиционно изученным вариантам ГА и ГВ, а также цитомегалии и Эпштейна - Барр. При введении этого термина [Prince А. М., 1983] имелись в виду практические наблюдения о невозможности полной ликвидации посттрансфузионных гепатитов после тщательного исключения перечисленных вирусных агентов наиболее чувствительными методами, включая радиоиммунный анализ. В условиях проведения такого строгого отбора доноров крови почти все случаи посттрансфузионного гепатита (90 %) в США оказались отнесенными к ГНАНВ [Gereti R. 1. et. al., 1984].

Несмотря на то, что на протяжении последнего десятилетия предпринимались многочисленные попытки разработки тест-системы для прямого обнаружения вируса или его специфических маркеров, специфическая диагностика и в настоящее время остается построенной на отрицании известных возбудителей [Кетиладзе Е. С., Фаворов М. О., Бугаева Н. П., 1980; Blumberg В. S., 1977].

При этом уже на начальном этапе изучения проблемы было очевидно наличие у таких больных не менее двух вирусных агентов. В дальнейшем выяснилось, что их количество больше. Причина, однако, не в одном увеличении количества этиологических агентов. Более важной представляется установленная в последнее время близость некоторых вирусов из группы ВГНАНВ к ВГВ [Trepo С. et al., 1984], а также к вариантам ВГА [Балаян М. С., Агафонов В. Г., Анджапаридзе А. Г., 1982]. Эти принципиально важные факты подчеркивают условность обозначения "ни А ни В" и актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

Вариант ГНАНВ, близкий к варианту ГА, но отличающийся в эпидемиологическом отношении связью с фекально-оральным механизмом инфицирования (преимущественно в условиях водных вспышек), а в клинико-патогенетическом - необычайно высокой летальностью среди беременных, по-видимому, удобнее было бы выделить под термином "эпидемический гепатит ни А ни В" (ЭГНАНВ). Поскольку он представляет собой для нас особый интерес, его детальное рассмотрение отнесено в главу 2.

Вариант ГНАНВ, близкий к варианту ГВ, редко имеющий массовое распространение, чаще встречающийся в виде спорадических случаев, целесообразно обозначить как "спорадический гепатит ни А ни В" (СГНАНВ). По клинико-биохимическим характеристикам он отличается от ГВ более коротким инкубационным периодом (в среднем 72,5±5,8 дня), а также более легким клиническим течением, без тяжелых форм и летальных исходов [Фаворов М. О., 1981]. В других наблюдениях подчеркивается неблагоприятное течение СГНАНВ с весьма частым формированием хронических гепатитов [Altorfer J. et al., 1983].

Возникающий инъекционным путем ГНАНВ - без гемотрансфузий, главным образом у наркоманов, отличается чрезвычайно высокой склонностью к хронизации, что подтверждается гистологическими исследованиями пунктатов печени, полученных у 94 из 157 больных [Kryger Р.,1983], хотя при этом не могут быть полностью исключены те предшествующие поражения печени, которые так часто возникают у этих контингентов повышенного риска.

На основании длительных отдаленных результатов наблюдения выявлено также, что СГНАНВ имеет склонность к формированию циррозов печени: у 13 из 21 больного после кардинальных операций гистологически подтверждены хронические заболевания печени, в том числе ХПГ - у 1 больного, хронический лобулярный гепатит - у 2 и ХАГ - у 10 больных, из них у пяти развился цирроз печени [Realdi G., 1982].

Диагноз СГНАНВ, поставленный во многих опубликованных наблюдениях, нуждается в критическом отношении с точки зрения полноты и совершенства исключения ГВ, а возможно, и ГД.

1.5 Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ)

Современные достижения в специфической диагностике ВГ создали предпосылки для распознавания не только моноинфекций, но и различных сочетаний и ассоциаций ГА, ГВ, ГНАНВ и ГД. Возникают новые возможности в критическом анализе так называемых рецидивов и обострений, связанных не с нарушением цикличности течения ВГ, а с перекрестной (нередко - внутрибольничной) инфекцией. Научно-практическое значение перечисленных вопросов и методов их разрешения в последние годы возрастает.

  • 1.5.1. Вирусные гепатиты А и В [показать]
  • 1.5.2. Смешанная инфекция ВГД и ВГВ [показать]
  • 1.5.3. Гепатит В и ЦМВИ [показать]
  • 1.5.4. Вирусный гепатит В и СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) [показать]

1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ)

Существует определенная связь между тяжестью течения острого ВГ и его этиологией: ГА протекает легче, чем ГВ, а сочетанное течение ГВ и ГД характеризуется повышенной угрозой развития печеночной комы; в неоднородной группе вирусных гепатитов НАНВ показатели летальности колеблются в весьма широких пределах.

Вместе с тем, если отвлечься от индивидуальных особенностей этих нозологически обособленных форм, удается проследить те общие клинико-биохимические черты, на основании которых представляется возможным разграничивать клинические варианты по тяжести течения болезни, а также градуировать стадии развития острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ; табл. 2.).

Таблица 2. Клинические критерии тяжести острого ВГ и градация ОПЭ
Клинические критерииФорма гепатита
легкая средне- тяжелая тяжелая
без ОПЭ с ОПЭ
I степень II степень III степень IV степень
Слабость Непостоянная Умеренная Выраженная Резкая
Головная больНепостояннаяУмереннаяВыраженнаяРезкая
ГоловокружениеНетНетХарактерноТипично
«Мушки» перед глазамиНет ХарактерноТипично
АдинамияНетНетХарактерноТипично
«Печеночный» запах»»БываетЗакономерно
АппетитСниженПлохой Часто отсутствует
Тошнота Непостоянная Умеренная   Стойкая
Рвота Нет Нет » Характерна  
Тахикардия » » » Характерна при отсутствии отека мозга
Печень Разные степени увеличения     Уменьшена
Желтуха Разные степени яркости   Чаще Очень интенсивная
Диурез Не нарушен   Снижен Нередко отрицательный
Сонливость, эмоциональные нарушения, хлопающий тремор Нет Нет Нет Типичны  
Дезориентация в месте и времени » » » Нет Характерна  
Стереотипный характер возбуждения, персеверации: в ответах » » » Появляется Типично  
Стереотипный характер возбуждения, персеверации: в спонтанной форме » » »   Речевая  
Защитная двигательная реакция на боль Нормальная » Нормальная Нет Адекватна Неадекватна или отсутствует

Унификация этих критериев преследует прежде всего практические задачи, которые врачу приходится решать ежедневно (а порой и несколько раз в течение суток) для объективной оценки тяжести повреждения печени и для выбора соответствующих методов лечения.

Разработке, усовершенствованию и унификации критериев тяжести ГВ посвящены специальные исследования [Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Малышев Н. А., Саврасова Н. М., 1979], в них учитывается, что ни при одной инфекции нет столь выраженного несоответствия между самочувствием и объективным состоянием, которое может возникнуть при ВГ.

Наиболее общим интегративным признаком тяжести острого ВГ является клинический симптомокомплекс интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков общей слабости и адинамии, диспепсических расстройств, вегетативно-сосудистых нарушений, геморрагических явлений, а в отдельных случаях - и помрачения сознания. Корреляция между интенсивностью желтухи и тяжестью состояния больных обычно прямая, но эти соотношения не всегда ярко выражены, иногда извращаются и обычно уступают синдрому интоксикации в качестве критерия тяжести.

При легкой форме ВГ синдром интоксикации либо отсутствует, либо выражен слабо и непостоянно; среди биохимических показателей крови, помимо умеренной гипербилирубинемии и гиперферментемии (эти изменения могут быть и более значительными), существенных отклонений от нормы нет, коагулограмма не нарушена.

Среднетяжелая форма ВГ характеризуется количественным нарастанием перечисленных выше изменений: общая слабость умеренная, головная боль непостоянная (без гловокружений и расстройств ритма сна), аппетит плохой, тошнота выраженная; сулемовая проба снижается закономерно, но нерезко (1,78±0,04 мл); коагулограмма с небольшими отклонениями.

При тяжелых формах ВГ наряду с нарастанием количественных признаков интоксикации возникают новые симптомы: головокружения с "мушками" перед глазами и адинамией, к которым могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, "асептическая" лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом. Биохимические сдвиги в крови становятся более глубокими: существенно снижаются сулемовая проба (1,40±0,10 мл), протромбиновый индекс (67,7±3,8%) и уровень β-липопротеидов, содержание свободного гепарина; количество непрямого билирубина начинает преобладать над прямым, отмечается билирубино-ферментная диссоциация - падение уровня трансфераз при нарастающей гипербилирубинемии, а также повышение индекса АсАТ:АлАТ. Выявляется корреляция между тяжестью ВГ и уровнями антитриптической активности, показателями катепсина Д, калликреина [Малышев Н. А., 1980; Шувалова Е. П., Рахманова А. Г., 1981].

Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) и ее градация. Дальнейшее нарастание тяжести и интоксикации приводит не только к количественному нарастанию перечисленных выше признаков, но и к появлению новых симптомов, характеризующих качественно новое состояние ОПЭ: сонливость с эмоциональными нарушениями, "хлопающий" тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размера печени или истончение ее края при пальпации с возникновением боли на фоне усиления желтухи. Такова I степень ОПЭ - начальный период прекомы. II степень ОПЭ - заключительный период прекомы характеризуется спутанностью сознания (нарушения ориентации в месте и времени) и стереотипностью возбуждения как в ответах, так и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение).III степень ОПЭ - начальный период комы, характеризуется нарушением словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. IV степень ОПЭ - глубокая печеночная кома, в этом периоде исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей и особенно коагулограммы здесь весьма разительны: резко снижаются сулемовая проба (до 1,20±0,10 мл), протромбиновый показатель (36,5±7,2%), уровень β-липопротеидов (иногда ниже 30 условных единиц), нарушаются показатели кинин-калликреиновой системы.

Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) необязательна для оценки тяжести и градации ОПЭ, но эти исследования объективизируют и документируют клинические наблюдения, а в отдельных случаях могут сигнализировать о надвигающейся ОПЭ раньше, чем это становится возможным по клинико-биохимическим признакам [Фарбер Н. А., Губский Л. В., 1977].

Патогенетической основой развития этих драматических нарушений является сначала функциональный блок печени - своеобразный "паралич" функции, при сравнительно соохранной структуре органа; на следующем этапе присоединяется синдром отека мозга; в заключительной стадии бурно протекают процессы протеолиза и аутолиза с развитием массивного некроза печени [Фарбер Н. А. 1966, 1970, 1984; Малышев Н. А., 1980; Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1983]. В иммунологическом отношении все эти процессы напоминают феномен "отчуждения" и "отторжения" печени - сложных процессов с участием Т-лимфоцитов и нормальных киллеров в условиях гиперпродукции антител, в том числе и аутоантител.

В этой связи особый интерес (как для получения важной сигнальной информации, так и для углубленного изучения патогенеза) представляет исследование специфических маркеров ГВ-вирусной инфекции. Проведенные сопоставления свидетельствуют о том, что при фульминантных вариантах острого ГВ HBsAg быстро исчезает из крови, одновременно необычайно рано начинают выявляться анти-HBs [Кетиладзе Е. С. и др., 1980]. Аналогичная "несвоевременная" сероконверсия может произойти и в системе HBeAg - анти-НВе [Ворожбиева Т. Е. и др., 1984]. Причины этого своеобразного феномена полностью не изучены: предположительные объяснения можно искать в снижении глубоко пораженными гепатоцитами продукции HBsAg и HBeAg, в избыточной продукции антител при гиперергической иммунной реакции, а также в образовании иммунных комплексов. Независимо от справедливости и обоснованности этих догадок динамика специфических маркеров ГВ-вирусной инфекции при ОПЭ имеет значение не только для теоретических исследований, но и в практической работе врача.

1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами

Этиологические факторы играют существенную роль в формировании особенностей течения и исходов ВГ, где они должны учитываться в терапевтической тактике применительно к каждому отдельному случаю. Вместе с тем в клинических стадиях развития и течения ВГ имеется ряд общих синдромов, которые определяют выбор современных средств патогенетической синдромной терапии. Это обстоятельство представляется особенно важным, поскольку средств надежной этиотропной специфической терапии при вирусных гепатитах еще нет, хотя интенсивные поиски в этом направлении ведутся.

Не ожидая окончательного решения этой насущной проблемы, врач обязан, однако, приступить к лечению сразу - при первой встрече с больным. При этом приходится учитывать не только патогенетические стадии гепатита, но и ожидаемые результаты каждого лечебного препарата, его потенциальное побочное (повреждающее) действие, а также реальные ресурсы аптеки.

Современное учение о терапии ВГ в наиболее общем виде зиждется на следующих основных положениях.

  1. При отсутствии до настоящего времени реальной этиотропной терапии ГА и ГВ лечение таких больных существенно различается в зависимости от этиологии и патогенеза этих заболеваний. В условиях смешанной вирусной инфекции, особенно в сочетаниях с ВГД, лечебная программа значительно затрудняется и осложняется.
  2. Большинство больных ГА и значительная часть больных ГВ не нуждается в медикаментозных средствах и может выздороветь в результате естественных процессов самоизлечения, которые необходимо лишь разумно поддерживать в условиях базисной терапии.
  3. Наиболее ответственные и сложные терапевтические проблемы возникают при тяжелых формах ГВ с угрозой или развитием ОПЭ, а также при хронизации инфекции, которая может завершиться ХПГ, ХАГ, циррозом печени или даже гепатомой.

Терапевтическая тактика при ВГ основана на комплексных мероприятиях, среди которых этиотропные средства находятся еще в стадии поиска, а рациональная коррекция общих и частных повреждений в организме является наиболее реальной формой совершенствующейся врачебной помощи.

  • 1.7.1. Вирусный гепатит А [показать]
  • 1.7.2. Вирусный гепатит В, отличающийся более сложным патогенезом и серьезным прогнозом, требует дифференцированной терапевтической тактики применительно к трем принципиально различным клиникопатогенетическим вариантам инфекции.
    • ГВ с самолимитирующимся течением - без формирования ОПЭ или ХАГ, т. е. без экстремальных проявлений тенденций к остроте или хронизации [показать]
    • ГВ с угрозой или развитием ОПЭ [показать]
    • ГВ с хронизацией процесса включает весьма широкий спектр клинико-патогенетических вариантов - от состояния персистирующего носительства, ХПГ до ХАГ, ЦП и гепатомы. Эти варианты определяют и различные терапевтические подходы.
      • Персистирующее носительство HBsAg [показать]
      • Хронический активный гепатит (ХАГ) [показать]
  • 1.7.3. Лечение ЦМВИ [показать]

1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших

Таблица 4. Отдаленные исходы лечения ГА и ГВ на протяжении года диспансеризации
Исход заболевания Гепатит Время выписки из стационара (мес)
123456912
количество больных (%)
ВыздоровлениеГА81,183,388,393,994,294,596,296,2
ГВ62,271,774,976,778,479,981,882,9
Остаточные явления:
постгепатитная гепатомегалияГА5,76,15,74,93,42,61,20,9
ГВ19,413,510,78,67,45,22,41,2
затянувшаяся реконвалесценцияГА12,78,34,600000
ГВ13,19,4000000
Затяжной гепатит7,33,900000
Хронический персистирующий гепатитГВ---2,95,75,75,85,8
Хронический активный гепатитГВ0,20,50,50,50,50,5
Цирроз печениГВ0,2
Бессимптомное носительство HBsAgГВ1,11,01,01,01,01,01,01,0
Поздние осложнения со стороны желчевыводящей системыГА0,51,31,41,22,42,92,62,9
ГВ4,25,05,96,47,07,78,58,4

Динамика восстановительных процессов и совершенство в элиминации вируса, а также полнота регенерации в печени после острой стадии ВГ зависят от многих факторов, среди которых определяющее значение имеют этиологический агент и исходное состояние иммунологических резервов больного. В ряде случаев важную роль играет суперинфекция (например, сочетания ГВ и ГД, ГА и ГВ, ГВ и ЦМВИ и др.). Приведем основные итоги изучения отдаленных исходов ГА и ГВ в клинике Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР [Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Амброзайтис А. К., 1983].

Из суммарных данных, приведенных в табл. 4, следует, что по сравнению с ГА ГВ отличается более длительным течением болезни, более стойкой желтухой, а также выраженной склонностью к переходу процесса в хронический.

На протяжении первого года диспансеризации после перенесенного острого ГВ переход в хронические формы наблюдается в 7,5 % случаев (в том числе в ХПГ - в 5,8%, в ХАГ - в 0,5%, в цирроз печени - в 0,2% случаев, бессимптомное носительство HBsAg - в 1,0% случаев). Наблюдения, проведенные в последнее время [Бугаева Н. П., Кетиладзе Е. С., Кравченко А. В. и др., 1987], свидетельствуют о том, что приведенные выше данные нуждаются в коррекции с учетом роли дельта-инфекции, которая в прежние годы не могла быть идентифицирована. Возможно, что в немалой степени хронизация ГВ зависит не столько от моноинфекции, сколько от участия в этом процессе двух партнеров - ВГВ и ВГД. При ГА развития хронических форм не отмечается.

В соответствии с изложенными выше данными представилось возможным внести коррективы в систему диспансеризации переболевших, суть которых сводится к повышению внимания к лицам повышенного риска хронизации инфекции среди перенесших ГВ (персистирующая НВ-антигенемия, стойкие клинико-биохимические нарушения, предшествующие хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, химические вредности, лекарственные перегрузки и др.), при сокращении сроков и частоты диспансерных наблюдений реконвалесцентов ГА.

Погашенная склонность к хронизации гепатитов, вызванных вирусами СГНАНВ и Д, рассматривалась и обсуждалась нами выше (см. разделы 1.3 и 1.4.2).





СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений [показать]
Список литературы [показать]
Предисловие
Введение
Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах. - Н. А. Фарбер
1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов
1.2. Вирусный гепатит А
1.3. Вирусный гепатит В
1.4. Вирусные гепатиты ни А ни В
1.5. Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ)
1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ)
1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами
1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших
Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных. - Н. А. Фарбер
2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни
2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности
2.3. Вирусный гепатит А у беременных
2.4 Вирусный гепатит В у беременных
2.5. Дельта-инфекция у беременных
2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В (ЭВГНАНВ) у беременных
Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах. - К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой
3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А
3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В
3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В
3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных
3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах
3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах
Глава 4. Особенности лечения вирусных гепатитов у беременных. - Н. А. Фарбер
4.1. Борьба с функциональным блоком печени
4.2. Роль гиперкортицизма беременных
4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных
Глава 5. Передача инфекции от матери ребенку при вирусных гепатитах и отдаленные исходы инфекции. - Н. А. Фарбер
5.1. Передача инфекции от матери новорожденному при остром вирусном гепатите В
5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg
5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В
Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных. - И. А. Фарбер
6.1. Вирусный гепатит А
6.2. Вирусный гепатит В
6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных
Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных. - Н А. Фарбер, К. А. Мартынов
7.1. Классификация желтух у беременных
7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности
7.3. Желтухи, обусловленные беременностью



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----