kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных

Вирусные гепатиты у беременных представляют определенную угрозу для жизни и здоровья женщины и ее ребенка. Степень этого риска находится в зависимости от многочисленных факторов - этиологии гепатита, сроков беременности к началу заболевания, социально-бытовых условий, климатических характеристик, генетических предпосылок, привычек в питании, национальных обычаев, количества предшествующих беременностей, перенесенных и сопутствующих болезней и др.

Из этого экологического комплекса мы считаем необходимым сосредоточить внимание на двух наиболее важных факторах: на этиологическом и на сроках беременности ко времени присоединения гепатита.

2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни

Предпосылками для проведения исследования в этом плане явились недостаточная изученность проблемы при наличии многочисленных противоречивых оценок; организация в клинике Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР специализированного акушерского отделения с возможностью применения для лабораторной диагностики наиболее современных вирусологических и серологических тестов, а также наличие в наших наблюдениях фактических материалов, накопленных в медицинских учреждениях не только Москвы, но и ряда республик Средней Азии. На протяжении 1956-1987 гг. под нашим наблюдением в специализированном акушерском отделении, созданном на базе Московской городской клинической инфекционной больницы № 2, а впоследствии - в КИБ № 1, находились 2632 беременные с вирусными гепатитами различной этиологии. Кроме того, нами использованы результаты изучения подъемов заболеваемости вирусными гепатитами среди беременных, наблюдаемых в медицинских учреждениях Киргизской ССР (1956-1957), Туркменской ССР (1984), Узбекской ССР (1981), Таджикской ССР (1988).

Таблица 5. Показатели материнской летальности при вирусных гепатитах А и В у беременных (1956-1987)
  Годы Всего
1956-1965 1966-19801981-1987
Всего больных61313406792632
В том числе:
умерших114217
% летальности1,790,290,290,64

Соответственно уровню теоретических знаний и диагностических возможностей разграничение ГА и ГВ в первые годы основывалось лишь на комплексе клинико-эпидемиологических и биохимических показателей и не могло считаться полным и достаточно достоверным - чаще применялся обобщенный термин - болезнь Боткина (вирусный гепатит). С 1970 г. по мере внедрения в лабораторную диагностику методов тестирования ВГВ-инфекции (РПГ и ВИЭФ, а впоследствии РОПГА, ИФА и РИА для выявления антигенов и антител к ВГВ: обнаружение анти-HAV IgM и др.), разграничение на ГА и ГВ у беременных проводилось регулярно.

В основе диагностики ГНАНВ был комплекс клинико-эпидемиологических данных в сочетании с отрицательными результатами определения специфических маркеров ГА и ГВ.

Гепатит летальность

На ранних этапах многолетних исследований полученные результаты свидетельствовали, что вирусные гепатиты у беременных протекают тяжелее, чем у небеременных. Это отягощающее влияние обнаруживалось лишь во второй половине беременности, усиливалось при выкидышах и преждевременных родах, приводя к повышению материнской летальности, которая в условиях Москвы составляла 1,79 %, а в условиях Киргизской ССР - 15,6 % [Фарбер Н. А., 1970]. В дальнейшем, по мере совершенствования диагностики, выяснилось, что взаимоотношения между ВГ и состоянием беременности складываются по-разному в зависимости от этиологии гепатита. Так, в течение 1956-1987 гг. из находившихся под нашим наблюдением в клиническом стационаре 2632 беременных, у которых был выявлен В Г, от ОПЭ погибло 17-0,64 % (табл. 5 и рис. 4).

При дополнительном анализе материнской летальности установлено, что во всех этих случаях имелся более или менее полно верифицированный ГВ и ни одного случая ГА. Обращает на себя внимание последовательное снижение показателей материанской летальности с 1,79 до 0,29% (см. табл. 5). Материалы, приведенные в табл. 6, свидетельствуют об одновременном снижении удельного веса ГВ от 66,7 до 44,3-35,0 % (см. табл. 6; рис. 5). Дополнительные сопоставления, проведенные на протяжении последних 16 лет, свидетельствуют о том, что тяжелые формы болезни регистрировались исключительно при ГВ и ни разу не регистрировались при ГА.

Вирусный гепатит ни А ни В с эпидемическим распространением и фекальнооральным механизмом передачи у беременных нам пришлось наблюдать особенно детально в Туркменской ССР в 1984 г. Число беременных в общей заболеваемости выделялось нерезко (всего 5 %), однако среди этого контингента обращало на себя внимание отчетливое повышение удельного веса тяжелых и особенно фульминантных вариантов инфекции (12,1 %) с бурной динамикой нарастания ОПЭ, в ранней стадии которой наступало спонтанное прерывание беременности, что способствовало быстрому развитию печеночной комы [Фарбер Н. А., Фаворов М. О., 1985; Фаворов М. О., Хухлович П. А., Заиров Г. К. и др., 1986].

Таблица 6. Соотношения между вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В у беременных
Годы ГА ГВ Всего
абс. число % абс. число % t P абс. число %
1971—1972 52 33,3 104 66,7 3,6

1,4

4,6 <0,001156100,0
1981—1983 177 55,7 141 44,3 <0,001318100,0
1984—1986 178 65,0 96 35,0 <0,05274100,0

Приступая к обсуждению представленных данных, следует отметить, что подобные ситуации отмечались различными авторами уже давно, хотя объяснения накопленным фактам давались неоднозначные и противоречивые. В 1947 г. было обращено внимание на отсутствие материнской летальности в условиях спорадической заболеваемости ВГ среди беременных и резкое повышение ее (до 17 %) при эпидемическом подъеме заболеваемости [Zondek В., Bromberg В., 1974]. Авторы этих наблюдений искали разгадку подобных соотношений в "нарастании вирулентности" возбудителя при эпидемии. Аналогичные наблюдения имелись и у нас [Фарбер Н. А., 1970], но причину существенных различий материнской летальности в Москве и в Киргизской ССР мы искали в комплексе экологических факторов (условия питания, климат, национально-бытовые навыки, привычки и др.). В дальнейшем, однако, при расшифровке водной эпидемии, вспыхнувшей в Нью-Дели, выяснилось, что причины подобных различий сводятся к этиологии гепатитов: ГА у беременных протекает легко [Wong D. С. et al., 1980], а ГНАНВ с фекально-оральным механизмом инфицирования отличается избирательно высокой летальностью [Sreenivasan М. A. et. al., 1978; Khuro M. S. et. al., 1981; Byskov J. et. al., 1989]. Причины повышенной чувствительности печени беременных к вирусу ГНАНВ в отличие от ВГА не могут считаться достаточно выясненными, они кроются, по-видимому, в особенностях патогенеза этих обособленных нозологических форм.

Гепатит

Принципиальные различия в патогенезе ГА и ГВ [Жданов В. М. и др., 1986] определяют, по-видимому, отсутствие реальной опасности для матери при ГА и риск материнской летальности при ГВ. Существенное снижение материнской летальности в наших наблюдениях на протяжении последних лет (см. табл. 5 и рис. 4) может быть поставлено в прямую связь с достоверным снижением удельного веса ГВ (см. табл. 6 и рис. 5), что, по-видимому, обусловлено совершенствованием системы профилактических мероприятий против ГВ, при отсутствии заметных успехов в предупреждении ГА. Снижение материнской летальности в наших наблюдениях не связано с применением новых лекарственных препаратов. Большое значение имела охрана печени от дополнительных (в том числе медикаментозных) нагрузок, в первую очередь - практически полный отказ от применения кортикостероидных препаратов, которые в условиях свойственного беременности гиперкортицизма [Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А., 1986; Тгоеп Ph., 1981; Jost et al., 1962] могут явиться дополнительным отягощающим фактором.

Таким образом, многолетнее изучение особенностей течения ВГ у беременных в условиях спорадического и эпидемического распространения свидетельствует о большом значении этиологических факторов в комплексе причин, определяющих решающее влияние инфекции на течение и исход второй половины беременности. Наибольшая угроза для жизни матери возникает при ГНАНВ с фекально-оральной передачей; серьезную опасность может представлять и ГВ (особенно при его ассоциации с ГД); при ГА нами не отмечено тяжелых форм болезни.

2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности

Отягощающее влияние беременности на течение вирусных гепатитов любой этиологии проявляется преимущественно или целиком во второй половине беременности. Этиологический фактор ВГ в сочетании с поздними сроками беременности (особенно в III триместре) образуют тот комплекс этиологических и патогенетических причин, которые лежат в основе более тяжелых вариантов болезни у беременных.

Эти соотношения были выявлены еще до введения раздельной регистрации ГА и ГВ и задолго до открытия ВГНАНВ, а также ГД в суммарных наблюдениях. Так, при изучении 613 случаев вирусных гепатитов ("болезнь Боткина") у беременных в 1956-1965 гг. мы убедились в том, что во второй половине беременности количество тяжелых форм болезни статистически достоверно выше, чем в первой половине - 7,4 % против 3,9 % (Р<0,001) [Фарбер Н. А., 1966, 1970].

Аналогичная закономерность прослеживается в наблюдениях других авторов [Мусабаев И. К., 1961; Закиров И. 3., 1965; Мурзалиева X. Б., Кусаинова Г. К., 1965; Рычнев В. Е., 1980].

Результаты исследований, проведенных нами в последние годы, позволяют проследить эти соотношения раздельно, применительно к ГА и ГВ (табл. 7).

Таблица 7. Динамика степени тяжести вирусного гепатита А и вирусного гепатита В у беременных
Годы 1971-1972 1981-1983 1984-1986
абс. число % абс. число % абс. число %
Вирусный гепатит А
Всего больных52100,0177100,0178100,0
В том числе:
легкая форма3465,415889,314983,7
среднетяжелая форма1834,61910,72916,3
тяжелая форма------
Вирусный гепатит В
Всего больных104100,0141100,097100,0
В том числе:
легкая форма7168,39063,85354,6
среднетяжелая форма2927,94733,34243,3
тяжелая форма43,842,822,1

Причины отягощающего влияния поздних сроков беременности на течение вирусных гепатитов следует, по-видимому, искать в закономерностях, свойственных физиологии беременности.

Как показали наши систематические исследования, не удается выявить статистически достоверных различий между уровнями ряда биохимических показателей (билирубин, холестерин, сулемовая и тимоловая пробы, АсАТ и АлАТ, ФДФ-альдолаза, малатдегидрогеназа, фосфогексоизомераза, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции) в первой и второй половинах беременности при нормальном ее течении у практически здоровых женщин [Фарбер Н. А., Брагинский Д. М., Заманская Э. М., Церцвадзе Г. Г., 1966]. На основании этих данных представляется возможным только подтвердить, что биохимические тесты, традиционно используемые для выявления гепатитов, не выявляют существенных различий в характеристике печени у здоровых женщин при беременности вообще и при сравнении ранних и поздних сроков беременности. Тем важнее роль этих биохимических показателей в диагностике ВГ у беременных.

Однако повышенные функциональные нагрузки, которым подвергается печень во второй половине беременности, выявляются иными тестами. Так, в поздние сроки беременности за счет уменьшения экскурсии диафрагмы и ослабления одного из важнейших компонентов в механизме опорожнения желчного пузыря складываются условия, способствующие застою желчи, которая в поздних сроках беременности становится более вязкой [Мясников А. Л., 1935], при снижении тонуса желчевыводящей системы [Беккер С. М., 1964] и повышении проницаемости желчных капилляров [Абурел Е., 1962]. Совокупность перечисленных здесь факторов, затрудняющих желчевыделительную функцию печени, способствуя развитию холестаза (и даже возникновению холелитиаза) в поздних сроках беременности, не исчерпывает всех дополнительных нагрузок на функции печени в конце беременности.

Печень является одним из важнейших исполнительных органов, ответственных за регуляцию обменных процессов. Мобилизация энергетических и сырьевых ресурсов матери, связанная с потребностями развивающегося и растущего плода, дополнительная нагрузка на барьерно-выделительные функции печени, обусловленная необходимостью обезвреживать и выводить продукты обмена, представляет для печени новую дополнительную нагрузку. Еще сложнее оказывается участие печени в эндокринных сдвигах у беременных. Обладая способностью переводить жирорастворимые соединения в водорастворимые, печень приобретает центральную роль в процессах метаболизма и инактивации гормонов, секретируемых надпочечниками, яичниками и плацентой [Streeten D., 1959; Drucker W., Christi N.. 1963]. Биологический смысл этого превращения жирорастворимых гормонов в водорастворимые соединения, достигнутый в эволюции, сводится к обеспечению гомеостаза, в частности, гормонального, за счет участия печени в выведении определенных количеств гормонов. В сочетании с механизмами, регулирующими и определяющими продукцию и секрецию гормонов, это дополнительное приспособление играет весьма важную роль в поддержании постоянства концентрации биологически наиболее активных веществ. Применительно к состоянию беременности здесь в первую очередь привлекают внимание половые гормоны: эстрадиол и его производные, его превращения в эстрон и эстриол, прогестерон и его переход в прегнандиол. Физиологическое равновесие между половыми гормонами лежит в основе возможности возникновения, развития, сохранения и завершения беременности. В этой динамике концентрации эстрогенов важно учитывать не только их дополнительную продукцию при беременности (со второй половины беременности- с участием плаценты), но и степень их инактивации и выведения, которые обеспечивает печень. Последнее положение впервые экспериментально доказал в 1934 г. В. Zondek. Он установил, что печеночный гомогенат in vitro способен инактивировать эстрогены, а отравление животных четыреххлористым углеродом и частичная гепэктомия приводят к избыточной концентрации эстрогенов в крови за счет их недостаточной инактивации.

Особого внимания заслуживает гиперкортицизм, уровень которого существенно возрастает во второй половине беременности. Представляет интерес, что эта закономерность была выявлена еще до открытия кортикостероидов - в клинических наблюдениях было установлено благоприятное влияние беременности и гепатитов на течение ревматоидного артрита [Глин Дж. X., 1960]. По данным В. П. Михедко (1959), эти показатели составляют у небеременных 8,3±0,6-9,0±0,77 мг %, резко увеличиваясь у беременных (28,1 ±2,52 мг %), особенно в родах (32,7±2,25 мг %), и довольно медленно снижаясь в послеродовом периоде. Аналогичные данные получены Н. С. Эйбер (1960). Идет ли речь при беременности о повышенной продукции кортикостероидов или о пониженном их метаболизме, решить непросто. Получен ряд факторов, указывающих на возможность усиления синтеза кортикостероидов в организме беременных. Так, имеются данные, указывающие на накопление кортизона в экстрактах человеческой плаценты [Berliner D., 1956], что, однако, еще не равнозначно бесспорному установлению продукции в ней этого гормона, поскольку выяснилась способность плаценты избирательно концентрировать кортизон и кортикостерон, инъецированные в материнский кровоток [Migeon С. J. et al., 1961]. Спорный вопрос о причине накопления кортизона в плаценте решился в пользу признания ее способности к самостоятельному синтезу этого гормона в прямых экспериментах с исследованием перфузатов плаценты [Troek Р., 1961].

Помимо плаценты, источником дополнительной продукции кортикостероидов может стать и сам плод. Таким образом, оставляя в стороне вопрос о повышенной гормональной деятельности надпочечников беременной, приходится учитывать наличие во второй половине беременности одного, а возможно, и двух дополнительных источников продукции кортизона. Вместе с тем отдельные авторы [Sale М. F. et al., 1959] полагают, что гиперкортицизм у беременных отражает не столько повышение активности коры надпочечников, сколько недостаточное расщепление кортизона печенью в результате насыщения ее ферментных систем половыми гормонами.

Истина, вероятно, находится между этими крайними взглядами, поскольку имеется много оснований считать, что беременность сопровождается как повышением продукции кортизона, так и снижением его метаболизма загруженной дополнительными функциями печенью. Об этом свидетельствует серия тщательно выполненных исследований, в которых установлено, что концентрация свободных, биологически активных фракций кортикостероидов практически не меняется до 18-21-й недели беременности; содержание свободных кортикостероидов у плода превышает их концентрацию у матери; в родах участвует фетоплацентарная система - и плод, и плацента вносят свой вклад в нарастание уровня кортикостероидов [Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А., 1986].

В поздних сроках беременности сложные гормональные изменения сочетаются с довольно значительными изменениями в иммунной системе. Биологический смысл последних связан с необходимостью смягчать возможные иммунные конфликты между будущей матерью и плодом.

В конечном итоге, вся эта многосторонняя перестройка в организме беременной, проявляющаяся в основном в поздних сроках беременности, может предопределять более тяжелое течение всех вирусных гепатитов во второй половине беременности. Эти данные могут объяснить нашу повышенную настороженность и дополнительные опасения при обсуждении показаний к назначению кортикостероидных препаратов при ВГ у беременных.

В методически строго поставленном эксперименте W. Jones, R. Cohen (1963) отчетливо показали, что введение эстрогенов (estradiol valerate) повышает чувствительность печени к вирусной инфекции. Представляет интерес, что одно лишь введение эстрогенов не вызывало морфологических повреждений печени. Если, однако, вирус гепатита инъецировался через 48 ч после создания такого эстрогенного фона, то возникал особенно тяжелый гепатит (тем тяжелее, чем большую дозу эстрогена получали экспериментальные животные) с повышенной летальностью, учащением тяжелых повреждений печени, которые развивались в более ранние сроки, и склонностью к формированию молниеносного течения инфекции с гибелью животных еще до появления морфологических изменений в печени.

При всей осторожности, которую следует соблюдать при толковании экспериментальных данных в клинике, следует подчеркнуть, что в этом опыте имеется весьма интересная модель, позволяющая понять роль гормональных факторов в повышенной склонности к массивному некрозу печени при вирусных гепатитах в поздних сроках беременности.

2.3. Вирусный гепатит А у беременных

Состояние беременности не нарушает свойственной ГА цикличности в развитии и течении болезни: вслед за сравнительно коротким преджелтушным периодом (чаще всего в пределах одной недели, но не дольше двух недель) развивается желтушный период (стадии нарастания, максимального развития и снижения желтухи обычно протекают в 1-2 нед, реже - в 3 нед), за которыми следует период послежелтушной реконвалесценции. В отличие от ГВ этот восстановительный период болезни сравнительно короток и завершается всегда благополучно.

Несмотря на то, что методы специфической лабораторной диагностики ГА (выявление вируса с помощью иммуноэлектронной микроскопии, обнаружение антител класса IgM к ВГА) еще не получили повсеместного распространения и не могут считаться общедоступными, распознавание этого заболевания в большинстве случаев является реальной и сравнительно несложной задачей для любого лечебно-профилактического учреждения на основе комплекса клинико-эпидемиологических и биохимических признаков.

В условиях женской консультации особого внимания требуют ранние клинические признаки преджелтушного периода болезни, которые в первом триместре беременности могут напоминать ранний токсикоз со снижением аппетита, тяжестью в эпигастрии и рвотой. Этот диспепсический синдром при ГА отличается от чрезмерной рвоты беременных: 1) сравнительно короткой продолжительностью (обычно не более одной недели); 2) отсутствием "привязанности" к утренним часам и 3) облегчением после рвоты, а также 4) выраженным похуданием с отчетливой потерей массы тела; наличием других признаков ГА, в частности: 5) повышением температуры тела, нередко с ознобом; 6) увеличением размеров печени и селезенки; 7) повышением в крови уровня трансфераз (еще до появления темной мочи, гипербилирубинемии и желтухи).

Кроме диспепсического варианта, преджелтушный период может протекать с другими синдромами - "гриппоподобным" (никакого подобия с гриппом, кроме повышения температуры тела и чувства разбитости) или астеновегетативным (общая слабость, утомляемость, раздражительность). Возможен и так называемый латентный вариант продромального периода - темная окраска мочи и пожелтение склер появляются без клинических предвестников. Применительно к беременным здесь нередко встречается своеобразная "пересортировка" клинических симптомов, когда предшествующее недомогание относят за счет особенностей течения беременности, а появление желтухи - за счет "внезапного" развития инфекционной болезни. Впрочем, у беременных возможны и безжелтушные варианты ГА, хотя их истинный удельный вес у таких контингентов никем до сих пор специально не изучался.

Перечисленные варианты преджелтушного периода при ГА у беременных могут встречаться не обособленными синдромами, а в виде их различных комбинаций и сочетаний. В описаниях отдельных авторов [Рычнев В. Е., 1980] имеются указания на возможность развития у беременных в преджелтушном периоде ГА артралгического синдрома с уртикарными высыпаниями. Мы категорически отрицаем такую возможность, поскольку на протяжении многих лет ни разу не встречались с этим синдромом при ГА как у беременных, так и у небеременных.

Этот клинико-патогенетический синдром характерен для ГВ и в силу этого может служить хорошим дифференциально-диагностическим критерием при разграничении ГА и ГВ.

Особенностью преджелтушного периода ГА у беременных является весьма частое развитие у них кожного зуда, особенно в поздних сроках беременности, когда возникают патогенетические предпосылки для развития холестаза. Этот симптом не создает дифференциально-диагностических проблем и не ведет к смешению с холестатическим гепатозом беременных (см. главу 7), поскольку он не является изолированным признаком начального периода гепатита (сочетаясь с другими пред-желтушными синдромами), не отличается ни длительностью, ни упорством и до появления желтухи никогда не приводит к расчесам.

Попытки отдельных авторов [Груздева Н. Г., 1959; Мурзалиева X., Кусаинова Г., 1965] выделить в преджелтушном периоде ГА еще так называемый "акушерский" вариант продромального периода не могут считаться оправданными: симптомы угрожающего выкидыша или преждевременных родов могут сопровождать любое острое инфекционное (и неинфекционное) заболевание у беременных. Никакой специфической информации подобные проявления не несут.

Быстрое улучшение самочувствия после появления желтухи, высокий уровень тимоловой пробы и анамнестические указания на контакт с больным желтухой (инкубационный период в пределах 7-50 дней) - все эти признаки раннего периода болезни ориентируют врача в пользу постановки диагноза ГА, а не ГВ.

Желтушный период при ГА непродолжительный, в стадии послежелтушной реконвалесценции изредка отмечаются затяжные варианты, но никогда не формируются хронические активные гепатиты, что является дополнительным важным отличием от ГВ.

Поскольку раздельное изучение особенностей ГА и ГВ у беременных ведется сравнительно недавно, решение отдельных вопросов еще не может считаться завершенным. В частности, имеющиеся в литературе сообщения о высокой материнской летальности при ВГ у беременных в ряде регионов Ближнего Востока, Юго-Восточной Азии, Центральной Африки могли быть связаны с ГА или с ГВ в условиях комплекса неблагоприятных условий питания и климата, при отягощенном генетическими, социальными и эпидемиологическими факторами фоне. Еще больше оснований считать, что в этих сообщениях описан не ГА у беременных, а ВГНАНВ с фекально-оральным механизмом инфицирования. Наш опыт свидетельствует о том, что вне эпидемических вспышек в Москве ГА у беременных протекает весьма благоприятно, преимущественно в легкой форме, без сколько-нибудь выраженного отягощающего влияния на беременность: частота недонашивания существенно не отличается от таковой у практически здоровых женщин - 14,3 % против 13,8 %. Нам не приходилось видеть тяжелых форм ГА с исходом в гепатодистрофию и материнской летальностью на протяжении последних лет. В этой связи объем терапевтических мероприятий и акушерских вмешательств при ГА у беременных сводится лишь к необходимому минимуму. Роды у таких больных протекают без особенностей и дополнительных предосторожностей не требуют (см. главы 3 и 4). При ГА у беременных ребенок практически не подвержен риску инфицирования, как при ГВ, и в специальной профилактике не нуждается.

В профилактику ГА у беременных (см. главу 6) включается в первую очередь соблюдение того уровня общегигиенических мероприятий, который лежит в основе предупреждения кишечных инфекций, охрана женщины от общения с больными и введение стандартного (противокоревого) гамма-глобулина в случае контакта беременной с заболевшими ГА в семье или по месту работы в течение 7-10 дней до начала заболевания (внутримышечно однократно в дозе 1,5-3,0 мл). В более поздние сроки применение препарата нецелесообразно.

2.4. Вирусный гепатит В у беременных

Вирусный гепатит В у беременных по сравнению с вирусным гепатитом А - это значительно более сложная проблема, связанная с возможной угрозой для жизни и здоровья матери, а также ребенка.

Не менее важной особенностью ГВ у беременных является обычно прямая связь возникновения этого заболевания в результате дефектов стерилизации медицинского инструментария в женских консультациях, поликлиниках, стоматологических и хирургических отделениях. Здесь на первое место весьма ярко выступает актуальность призыва отдавать предпочтение профилактике заболевания, а не его диагностике и лечению.

Как уже указывалось, ВГВ устойчив к химическим и физическим факторам, что необходимо учитывать при автоклавировании (120°C-45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C - 60 мин) или кипячении (не менее 30 мин). В акушерских учреждениях следует особенно иметь в виду, что одно лишь длительное кипячение инструментария - без предварительной тщательной механической очистки его от следов крови с последующим удалением их детергентами (так называемая предстерилизационная обработка в соответствии с рекомендациями ОСТа 42-2-2-77) - может оказаться недостаточно надежным. Убедительно доказано, что достаточная для заражения доза вируса может содержаться в самых минимальных объемах инфицированной крови - в 10-7 мл. Величину этой дозы трудно вообразить; чтобы реально ее представить, соотнесем следующие параметры: чтобы такая минимальная доза проникла в кровь, не обязательно повреждать целостность кожных покровов - достаточно и малейшей травматизации слизистой оболочки, что неизбежно происходит, например, при традиционных осмотрах шейки матки в зеркалах, если отношение к их стерилизации было недостаточно ответственным.

Передача ВГВ при акушерских и хирургических операциях, инъекциях лекарственных препаратов, заборах крови из вены и из пальца для "плановых" анализов - все это варианты артифициального ятрогенного инфицирования беременных. Естественные ("непарентеральные") механизмы передачи ВГВ реализуются в виде инфицирования в условиях полового акта (ВГВ может обнаруживаться в отделяемом цервикального канала, в вагинальном отделяемом и особенно в менструальных выделениях, в сперме), а также в родах - при прохождении ребенка через родовые пути, когда он буквально "купается" в крови матери и малейшей мацерации достаточно для инфицирования. Наконец, особого внимания требует передача ВГВ в условиях гемотрансфузий. Расчеты на надежное отстранение эпидемиологически опасных доноров при проверке их на наличие HBsAg с помощью наиболее распространенных лабораторных тестов (РПГ и ВИЭФ) не оправдались, так как при этом значительная часть (30-40 %) доноров-вирусоносителей оказалась нераспознанной; более чувствительные тесты (РОПГА, ИФА, РИА) не получили пока массового распространения. Если ограничиться даже только этими соображениями, можно прийти к заключению, что переливание крови или ее препаратов беременным допустимо лишь по жизненным показаниям (но не для "ускоренного" лечения гипохромных анемий).

Учет перечисленных выше общих и частных закономерностей эпидемиологии ГВ, тщательное соблюдение разумных предосторожностей и эффективное использование современных методов профилактики - основные предпосылки для успешного снижения риска инфицирования беременных ВГВ. Если же эти условия соблюсти не удалось и женщина оказалась инфицированной, то по истечении весьма длительного инкубационного периода (от 6 нед до 6 мес) возникает преджелтушная стадия ГВ. Она может напоминать таковую при ГА, однако в большинстве случаев отличается большей продолжительностью (2-4 нед), наличием аллергических явлений, напоминающих сывороточную болезнь (уртикарные высыпания, артралгии), выраженной интоксикацией, которая после появления желтухи не исчезает, а, наоборот, усиливается. Для биохимических показателей крови характерно более резкое повышение уровней трансфераз и билирубина при мало измененной тимоловой пробе. Обнаружение транзиторной HBs-антигенемии является веским подтверждением предварительного диагноза, который устанавливается на основании комплекса клинико-эпидемиологических и биохимических данных. Следует, однако, учитывать возможность отрицательной реакции на HBsAg при заведомом наличии вируса в крови (низкая концентрация антигена, слабая чувствительность метода, формирование иммунных комплексов, поздний срок взятия крови для анализа). Поэтому отказ от первоначального предположения о ГВ только на основании отрицательной реакции на HBsAg может вести к неоправданным диагностическим ошибкам, основанным на недооценке клиникобиохимических и эпидемиологических критериев и неправильной трактовке серологических тестов.

В условиях нашей клиники верификация диагноза ГВ у беременных с помощью РПГ представляется возможной в 60-65 % случаев; этот показатель значительно повышается при дополнительном использовании РОПГА, ИФА и РИА.

Желтушная стадия ГВ обычно протекает тяжелее и продолжительнее, чем при ГА. Повышение показателей билирубина и трансфераз, снижение уровня протромбина и сулемовой пробы более резкое. Вирусный гепатит В представляет угрозу для жизни беременной, так как наиболее тяжелые формы этой инфекции могут осложняться острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ) со сменой прекоматозной и коматозной стадий и весьма высокой летальностью. Последняя остается значительной у беременных в Центральной Африке и Юго-Восточной Азии, но снижена у беременных в Европе и США. В условиях нашей клиники отмеченное выше снижение летальности от вирусных гепатитов у беременных (см. табл. 5 и рис. 4) отражает эту общую тенденцию. Следует лишь подчеркнуть, что в случаев материнской летальности среди наблюдавшихся нами на протяжении 22 лет (1966-1987) у беременных с вирусными гепатитами были обусловлены ВГВ.

Кроме угрозы развития острой печеночной недостаточности при остром ГВ, весьма сложные ситуации могут возникнуть при хронических вирусных гепатитах В (ХАГ и ХПГ) у беременных, при персистирующем HBsAg-носительстве в родах, а также при смешанных вирусных инфекциях с сочетанием ВГВ и ВГД или ЦМВ.

Перечисленные выше ситуации представляют не только большой практический интерес, но оказываются весьма важными в теоретических представлениях о природе инфекции. В этой связи целесообразно обсуждению перечисленных частных проблем предпослать описание отдельных клинических наблюдений

  • Больная X. С. Ф., 27 лет, инженер [показать]

    Переходя к обсуждению представленного клинического наблюдения, обратим внимание на прогностически неблагоприятные признаки, которые были зафиксированы при госпитализации больной: сравнительно небольшие размеры печени при выраженной интоксикации; двукратное преобладание непрямого билирубина (137 мкмоль/л) над прямым (63 мкмоль/л), указывающее на глубокое нарушение конъюгационной функции гепатоцитов; извращенные соотношения между АсАТ и АлАТ (коэффициент 1,3), свидетельствующие о глубине цитолитических процессов в печени. К тревожным признакам впоследствии относились нарастающая интоксикация с появлением "печеночного" запаха, а также снижение протромбинового индекса до 43% и сулемовой пробы до 1,51 мл. Косвенным выражением тяжести ГВ явились преждевременные роды, протекавшие сравнительно быстро (первый период-15 ч 35 мин; второй период - 5 мин, третий период - 5 мин, общая продолжительность- 15 ч 45 мин), при весьма небольшой кровопотере (150 мл). К клинико-патогенетическим особенностям данного случая относится сочетание ГВ с активной фазой вяло текущего ревмокардита - ситуация, которая на протяжении многих лет расценивается клиницистами как терапевтически "выгодная", особенно при использовании короткого курса лечения преднизолоном в небольших дозах - методе, который при ГВ у беременных применяется нами лишь в исключительных случаях. Примечательными здесь являются благоприятные ближайшие и отдаленные исходы ГВ для матери и ребенка.

    Более драматические клинико-патогенетические отношения могут возникнуть при фульминантном (молниеносном) течении ГВ у беременных, что иллюстрируется следующим примером.

  • Больная М. И. А., 27 лет, инженер [показать]

Сопоставляя эпидемиологические, клинические, биохимические, вирусологические и патоморфологические данные, характеризующие бурное течение и драматический исход ГВ у больной М. И. А., следует привлечь внимание к следующим основным положениям.

  1. На протяжении максимального срока инкубационного периода ГВ больная не получала трансфузий крови или ее препаратов, не подвергалась никаким хирургическим, акушерским, стоматологическим или другим операциям - единственно возможным путем инфицирования для нее явились те "безобидные", "традиционные" исследования крови из вены и пальца, которые женские консультации проводят регулярно у всех беременных (не всегда соблюдая при этом строго правила предварительной очистки и последующей стерилизации игл и шприцев). В этой связи следует очень строго и критично оценивать те привычные исследования и методы их проведения, которые в женских консультациях предназначены для охраны здоровья беременных. Как велика может быть цена несовершенства этих методов - свидетельствует приведенное наблюдение.
  2. Несмотря на то что особых диагностических затруднений приведенный случай не представлял, все же в начальном периоде болезни возникла необходимость в разграничении ГА и ГВ, что связано с объективными причинами: смешанная инфекция с участием аденовируса и клиническими проявлениями респираторного лихорадочного заболевания со сравнительно коротким преджел-тушным периодом с учетом молодого возраста женщины больше напоминали ГА, чем ГВ. Однако нарастающая тяжесть болезни и интоксикации после появления желтухи явились первыми надежными ориентирами для уточнения диагноза, который впоследствии был верифицирован не только транзиторной HBs-антигенемией, но и обнаружением анти-НВе IgM.
  3. Если диагностические проблемы были решены в рассмотренном случае сравнительно быстро и эффективно, а прогностически тревожные признаки были расценены верно на ранних этапах госпитализации, то надежно использовать эту информацию для успешной терапии не представилось возможным - купировать ОПЭ при бурном темпе ее развития в условиях фульминантного ГВ не удалось. Эта неудача не должна рассматриваться как частный случай, она отражает общую ситуацию в терапии ОПЭ при ГВ. Не опасаясь повторений, на этом примере следует еще раз подчеркнуть: предупреждение ГВ у беременных - задача более благородная и благодарная, чем разработка методов лечения в подобных ситуациях.
  4. Среди отягощающих факторов, которые могли сыграть свою роль в фатальном исходе, привлекают к себе внимание дисгормональные нарушения, связанные с гипертиреозом, который потребовал гемиструмэктомии (1984); узловатая гиперплазия передней доли гипофиза; диффузно-узловатая гиперплазия коры надпочечников; ожирение II степени; синдром Иценко - Кушинга.

    Эти обстоятельства, часть из которых прояснилась при первичном обследовании больной, служили дополнительными аргументами против "традиционного" назначения кортикостероидов. Патогенетическая роль перечисленных дисгормональных факторов реализовалась в условиях беременности.

  5. В представленном клиническом примере очень ярко проявилось взаимное отягощающее влияние ГВ и состояния беременности: в стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит приводит к внутриутробной гибели плода и преждевременным родам, которые протекают в ускоренном (нередко-в стремительном) темпе; внезапное спонтанное прекращение беременности не только разрывает замкнутый круг драматических событий, но приближает фатальный исход - бурная перестройка гормональных процессов в организме оказывается непосильной для пораженной печени, приближая ее к массивному некрозу.
  6. В печени внутриутробно погибшего плода не обнаружено морфологических проявлений ВГ - выявленные изменения в гистологических препаратах печени отражают неспецифические изменения на фоне признаков эмбриональной незрелости (очаги экстрамедуллярного кроветворения).

В рассмотренных выше двух клинических примерах демонстрируются трудные задачи, которые могут возникнуть перед инфекционистом и акушером при остром ГВ у беременных. Иного рода проблемы возникают при хроническом персистирующем ГВ (больная С. Н. К), хроническом активном ГВ, а также при так называемом персистирующем HBsAg-носительстве (больная Г. Т. П.), анализ которых приводится ниже.

  • Больная С. Н. К., 31 года [показать]

В этом примере рассмотрены случаи неоправданного страха у педиатров (нередко и у акушеров) перед ХПГВ у беременных, реальные возможности благоприятных исходов такой ситуации при наличии в крови матери не только HBsAg, но и анти-НВе.

Немалые трудности обычно возникают при решении вопросов сохранения беременности при персистирующем носительстве, особенно в случаях смешанной инфекции, когда имеется носительство HBsAg в сочетании с хронической латентно протекающей ЦМВИ. Приводим пример.

  • Больная Г. Т. П., 1946 года рождения, инженер [показать]

В этом клиническом примере многолетнее персистирующее носительство HBsAg при наличии анти-НВе не сопровождалось клинико-биохимическими нарушениями или структурными изменениями со стороны печени; передачи ВГВ новорожденным не было. Отягощенный акушерский анамнез, связанный с рождением двух детей с врожденными поражениями ЦНС (1981 и 1982 гг.), не определялся инфекцией ВГВ у матери. Причины этой патологии выяснились, когда поиски ЦМВИ у матери привели к положительным результатам. Противовирусная терапия по отношению к ЦМВИ оказалась безуспешной, патогенетическая иммуномодулирующая терапия привела лишь к частичному уменьшению экскреции ЦМВ, но возможность рождения такой матерью здоровых тканей была впоследствии подтверждена дважды.

Возможность благоприятного завершения беременности при смешанной инфекции с участием ВГВ и ВГД, а также при хроническом активном ГВ обсуждается и иллюстрируется в следующем разделе.

2.5. Дельта-инфекция у беременных

Рассмотренная выше смешанная инфекция с участием ВГВ и ЦМВ - сравнительно давно известных вирусов относится к вирусно-вирусным ассоциациям большого практического значения у беременных. Другим вариантом смешанной инфекции при ГВ у беременных является присоединение одновременно (симультанно) или последовательно (соответственно ко- или суперинфекция) недавно открытого М. Rizzetto и др. (1977) нового вируса, названного дельта-вирусом (ВД). Своеобразие этого РНК-содержащего вируса заключается прежде всего в том, что он для своей репродукции нуждается в ВГВ, под оболочкой которого он только и может сохраняться.

Общая характеристика этого нового этиологического фактора среди вирусных гепатитов приведена в главе 1. Частные особенности такой смешанной инфекции у беременных представляется целесообразным рассмотреть и обсудить на конкретном клиническом примере.

  • Больная А. Ф. Ю., 25 лет, студентка [показать]

В представленной клинической иллюстрации много интересных для дискуссий аспектов, рассмотрим некоторые из них.

"Двухволновое" течение болезни с месячным благополучным интервалом между двумя эпизодами желтухи только формально напоминает рецидивирующее течение одного заболевания - клинико-эпидемиологические и биохимические данные, верифицированные обнаружением анти-ВГA IgM, не оставляют сомнений в том, что у больной последовательно возникли два вирусных гепатита, из которых первый безусловно может быть обозначен как ГА. Второй гепатит по совокупности всех данных больше всего напоминает ГВ с весьма своеобразным течением как по тяжести острого периода болезни, так и по затяжному характеру восстановительного периода. Подтвердить последнее предположение обнаружением HBsAg в сыворотке крови не удалось, хотя анти-HBs выявлены. Подобная ситуация характерна для наиболее тяжелых фульминантных вариантов ГВ, когда снижение продукции HBsAg может быть обусловлено резким повреждением гепатоцитов, а раннее появление антител отражает гиперергическую реакцию. В нашем клиническом наблюдении такая трактовка не является единственно возможной, поскольку установлено, что столь зависимый от ВГВ дельта-агент в условиях коинфекции ингибирует экспрессию его антигенов [Purcell R. et al., 1983]. Может быть, именно по этой причине HBsAg у больной А. Ф. Ю. остался невыявленным. Наличие коинфекции ВГВ и ВГД может объяснить и ряд других особенностей течения болезни в представленном выше клиническом наблюдении. Ни один из применявшихся методов лечения, ни их комплексное применение не могли обеспечить быстрого терапевтического эффекта, что отражено в необычайно протяженном курсе применения преднизолона, а также в необходимости прибегнуть к двум курсам ГБО в связи с неблагоприятным течением острого и восстановительного периодов гепатита со стойкими гистоморфологическими повреждениями структуры печени, сохранявшимися в пунктате на 86-й день от начала желтухи. Обращают на себя внимание также глубина, стойкость и длительность клеточного иммунодефицита, не свойственные ГВ, но в совокупности с перечисленными выше особенностями характерные для смешанной инфекции с участием ВГД, который отличается прямым цитопатогенным действием [Verme G. et al., 1983].

Представленное клиническое наблюдение (см. рис. 9) привлекает внимание к дальнейшему изучению особенностей супер- и коинфекции ВГВ и ВГД, к характеристике их проявлений у беременных и новорожденных.

Если у больной А. Ф. Ю. отмечалось отягощающее влияние ВГД на острый ГВ, то в следующем клиническом примере представлено формирование хронического активного гепатита с участием двух вирусов.

  • Больная Ф. 3. А., 17 лет, студентка [показать]

В приведенном клиническом наблюдении представлен ХАГ смешанной этиологии (ВГД и ВГВ) с морфологически доказанным активным процессом в печени при весьма умеренных биохимических нарушениях и почти полной клинической компенсации. В подобных ситуациях традиционный запрет на будущее материнство оказывается необоснованным: при надлежащем наблюдении и контроле, даже без применения новейших противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, беременность у таких больных может завершиться благополучным исходом для матери и ребенка. Это заключение не является универсальным - в иных ситуациях, когда имеются клинико-патогенетические проявления декомпенсации хронического гепатита с угрозой для жизни женщины, вопросы разрешения и сохранения беременности должны решаться с особой осторожностью.

2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни A ни В (ЭВГНАНВ) у беременных

Среди вирусных гепатитов самым грозным для жизни беременных является ЭВГНАНВ. Высокая и избирательная летальность среди беременных - своеобразный и очень драматичный клинико-эпидемиологический маркер этого заболевания, для которого надежных апробированных методов прямой специфической диагностики пока еще нет.

Краткие сведения об этой древней, но в диагностическом отношении "новой" нозологической форме мы привели выше, подчеркивая роль этиологических факторов в определении тяжести вирусных гепатитов у беременных (см. главу 2). Здесь же считаем уместным привести более полную характеристику болезни.

Исторической вехой в современном учении о вирусных гепатитах стала водная эпидемия, возникшая в Индии (Нью-Дели, 1955-1956) и охватившая 29 300 человек [Viswanathan R., 1957], среди заболевших желтухой фульминантные варианты наблюдались лишь у беременных, у которых летальность достигала 10,5 % [Naidu S., Viswanathan R., 1957].

На протяжении многих лет эта эпидемия приписывалась вирусу ГА, хотя имелись очень своеобразные отличительные особенности, так: 1) большинство заболеваний возникало у взрослых, иммунных к ГА; 2) необычайно высокая летальность отмечалась почти исключительно у беременных; 3) выявлялись большая частота холестатических изменений в пунктатах печени и 4) выраженность почечно-печеночного синдрома, в том числе даже у мужчин [Bhattacharjya В., 1957]. Однако, когда появились методические возможности для исследования бережно хранившихся в замороженном состоянии сывороток больных на специфические маркеры ВГА, антитела IgM не были выявлены ни разу и только у 10,1 % больных найдены маркеры ВГВ [Wong D. С. et al., 1980]. Так сформировался вывод о том, что значительная часть гепатитов в Индии обусловлена ранее не распознанным агентом, который вызывает заболевание, обособленное от посттрансфузионного или спорадического ГНАНВ. После тщательного изучения водной вспышки ЭВГНАНВ в Дели с избирательно высокой летальностью у беременных появилась возможность предположить и установить такую же этиологию аналогичных вспышек в Пуне и Ахмедабаде [Sreenivasan М. A. et al., 1978], Кашмире [KhuroM. S. et al., 1981], Непале [Kane M. A. et al., 1984], Саудовской Аравии [Gelpi A. P., 1979], Ливии [Christie A. В. et al., 1976], Алжире [Belabbes H. et al., 1983] и др. Как следует из приведенного перечня, ареал распространения водных вспышек ЭВГНАНВ охватывает главным образом страны Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока и Африки. Пока неясно, играют ли здесь решающую роль климатические факторы, условия жизни, питания или другие недостаточно изученные обстоятельства. Ясно лишь, что в этих регионах возникает особый экологический комплекс, включающий не только совокупность условий жизни, но и генетическую детерминированность, которая при сочетании особого вируса с поздними сроками беременности может создавать предпосылки для развития фульминантных вариантов гепатита с высокой летальностью. Не исключено, что такое толкование применимо и для ретроспективного анализа неблагоприятных исходов вирусных гепатитов у беременных в ряде республик Средней Азии - Киргизской ССР [Фарбер Н. А., 1964], Узбекской ССР [Закиров И. 3., 1965], Казахской ССР [Мурзалиева X., Кусаинова Г., 1965]. Более детально с применением современных методов диагностики подобные отношения представилось возможным изучить в Туркменской ССР, где подъем заболеваемости в 1984- 1985 гг. носил сравнительно локальный характер, не распространялся на всю республику и характеризовался повышенной склонностью к формированию фульминантных вариантов инфекции у беременных с бурной динамикой нарастания острой печеночной недостаточности, в начальной стадии которой наступало спонтанное прерывание беременности (поздние выкидыши, преждевременные роды). Это ускоряло приближение печеночной комы; роды и спонтанные выкидыши протекали быстро. Во всех прослеженных случаях отягощающее влияние ЭВГНАНВ проявлялось исключительно во второй половине беременности, когда отмечались повышенная кровопотеря в родах, склонность к печеночно-почечному синдрому и весьма частая антенатальная гибель плодов [Фарбер Н. А. Фаворов М. О., 1985]. Примечательно, что в этом регионе более значительный подъем заболеваемости с аналогичным клиническим течением наблюдался в 1977-1978 гг., когда количество больных беременных внезапно резко увеличилось и составило 17,1 % по отношению к госпитализированным женщинам детородного возраста (16-45 лет) с вирусными гепатитами. В последующие годы этот коэффициент колебался на уровне 2,6-5,9%. В 1983 г. он снова повысился до 15,1 %, а в 1984 г. достиг 25,0%. С 26.9 по 7.11.84 г. зарегистрировано 8 летальных исходов, все они наблюдались только у беременных (табл. 9).

Таблица 9. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральной передачей и летальными исходами у беременных
Больная Возраст, годы Госпитализация Роды, выкидыши (день болезни) Развитие острой печеночной энцефалопатии (день болезни) Кровопотеря в родах более 100-150 (мл) Печеночно- почечный синдром
день болезни срок беременности (нед) I-II стадия (прекома) III-IV стадия (кома)
М.О.2334088- 600+
Д.А.27324668-+
Ж.Д.32425161516--
Х.А.261025-1011--
Д.Р.30727101011800+
К.Я.33428-911--
Э.П.38536121112--
С.Д.39437767200-

Итак, первая особенность описываемых заболеваний - избирательная повышенная летальность среди беременных (летальных исходов среди других контингентов в период нашего обследования не было). Вторая существенная особенность - смещение заболеваемости к более старшим возрастным группам: если удельный вес детей с ГА в возрасте 1-2 лет составлял в общей заболеваемости в 1983 г. 25,7%, то на протяжении первых 10 мес 1984 г. он снизился до 4,4% на фоне резкого роста абсолютного количества заболеваний. Третья особенность- лица, переболевшие во время эпидемической волны в 1976-1977 гг., как правило, не болели в 1984 г. Если обобщить перечисленные особенности и учесть обнаруженные дефекты в системе водоснабжения, сравнительно редкое выявление при желтушных формах болезни HBsAg, а также антител IgM к вирусу ГА, то становится очевидным фекально-оральное распространение гепатита, вызванного вирусом из группы ГНАНВ.

В клинической характеристике фульминантных вариантов болезни с летальным исходом обращали на себя внимание:

  1. поздние сроки беременности (не ранее 24 нед);
  2. резкое ухудшение состояния накануне родов (выкидыша) или сразу после них;
  3. бурное развитие ОПЭ с прекоматозными изменениями (ОПЭ I - II степени) в течение первых двух недель болезни и переходом к глубокой печеночной коме (ОПЭ III-IV степени) на протяжении ближайших 1-2 сут;
  4. выраженный геморрагический синдром с повышенной кровопотерей в родах;
  5. весьма частая антенатальная гибель плодов (в 3 из первых 8 случаев), а также
  6. развитие печеночно-почечного синдрома (см. табл. 9).

Ни у одной из этих больных не было клинико-эпидемиологических предпосылок для ГВ, не выявлялся HBsAg. Представляет интерес, что во время водной эпидемии в Индии в военном госпитале среди мужчин отмечено формирование печеночно-почечной недостаточности [Bhattacharjyea В., 1957].

Более детальное клинико-эпидемиологическое изучение ЭГНАНВ у беременных в том же среднеазиатском регионе было впоследствии проведено при экспедиционных выездах сотрудников Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР (Е. С. Кетиладзе, И. В. Шахгильдян, М. О. Фаворов, Н. А. Фарбер, П. А. Хухлович, Г. К. Заиров, С. А. Аракелов, Д. М. Брагинский); Центрального Института эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР (В. И. Покровский, А. В. Змызгова, Ю. Т. Солодовников, А. Л. Мусаров, С. М. Матвеева, Е. Н. Кузнецова); Института общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сысина АМН СССР (А. Е. Недачин); Московской городской клинической больницы № 1 (К. А. Мартынов); главного акушера-гинеколога Министерства здравоохранения СССР проф. Т. А. Старостиной и др.

Опыт работы этого коллектива специалистов различного профиля обобщен в виде изданных Министерством здравоохранения СССР в 1987 г. методических рекомендаций - "Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи (эпидемиология, клиника, лечение и профилактика)". Основные положения этих рекомендаций сводятся к следующему.

Вирус, получивший условное обозначение "Ташауз", выявлен из фекалий больных, серологически он идентичен вирусам ГНАНВ, изолированным во время крупных водных эпидемий в Индии, Бирме и Непале. Под электронным микроскопом он напоминает вирус ГА, однако его размеры несколько больше. Механизм передачи вируса - фекально-оральный, при ведущей роли водного пути инфицирования.

Эпидемический процесс отличается рядом особенностей: эксплозивный (взрывной) характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости; своеобразная возрастная структура заболевших с преимущественным поражением лиц в возрасте 15-29 лет, у которых в большинстве случаев имеются антитела к ВГА IgG, незначительная очаговость в семьях больных; повторяющиеся эпидемические подъемы заболеваемости на эндемичных территориях с 7-8-летними интервалами; приуроченность начала вспышки к наиболее жарким месяцам с наибольшим водопотреблением при максимальном загрязнении грунтовых вод на фоне высокого уровня их стояния.

Наиболее разительным признаком таких вспышек является избирательная и высокая летальность среди беременных во второй половине беременности - своеобразная диагностическая "метка" таких эпидемий. Иммунитет после перенесенного заболевания, по-видимому, прочный. Инкубационный период продолжается в среднем 30 дней (14-50 дней).

Преджелтушный период короткий - 1-9 дней (в среднем 4 дня), сопровождается болями в правом подреберье, слабостью, снижением аппетита, тошнотой; лихорадка отмечается редко; суставных болей и уртикарных высыпаний не бывает; в отдельных случаях возможен латентный вариант продромального периода - заболевание отмечается лишь после потемнения мочи и пожелтения склер.

В желтушном периоде интоксикация сохраняется или даже нарастает, сохраняются боли в правом подреберье, в большинстве случаев значительно увеличиваются размеры печени, реже - и селезенки. Желтуха обычно нарастает в течение первой недели, достигая значительной интенсивности и постепенно снижаясь в последующие две недели; возможны холестатические варианты с более продолжительной желтухой и кожным зудом, без выраженной интоксикации. Биохимические отклонения в крови мало отличаются от таковых при ГА. У беременных преобладают среднетяжелая (67,9%) и тяжелая (28,2%) формы болезни, легкая форма отмечается только у 3,9 %. Тяжелая форма болезни развивается почти исключительно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде. Нарастание тяжести происходит довольно бурно в течение первой недели желтухи: прогрессирует интоксикация, учащается рвота, развивается тахикардия, уменьшаются размеры печени, появляется "печеночный" запах. В дальнейшем у таких больных довольно часто (48%) появляются признаки ОПЭ, которая обычно развивается по фульминантному типу с быстрой сменой прекоматозной и коматозной стадий. При этом может присоединиться геморрагический синдром в виде желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, обусловленных повреждением плазменного звена гемостаза - протромбинового комплекса и фактора V; одновременно снижается также уровень ингибиторов протеаз. Перечисленные биохимические изменения могут иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение, поскольку они появляются за 1-2 дня до развития ОПЭ.

Присоединение геморрагического синдрома, однако, не является обязательным при развитии ОПЭ - значительная часть летальных исходов наступает в результате массивного некроза печени еще до развития кровоточивости. У таких больных обнаруживается гемоглобинурия, обусловленная гемолизом эритроцитов, с последующим повреждением почечных канальцев, завершающимся олигурией, а в отдельных случаях - и анурией. Этот печеночно-почечный синдром при ЗГНАНВ, по-видимому, выражен более ярко, чем при вирусных гепатитах иной этиологии.

Фульминантный вариант течения тяжелых форм болезни обычно приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), после чего темп нарастания ОПЭ обычно ускоряется. К ухудшению в течении болезни приводят и своевременно наступившие роды. Подобное взаимное отягощение ВГ после спонтанного прекращения беременности прослеживалось нами и при тяжелых формах ГВ у беременных, но никогда не наблюдалось при ГА.

Восстановительный период болезни при благоприятном ее исходе обычно протекает более медленно, чем после ГА, особенно при холестатических вариантах, но хронизации инфекции не наблюдалось.

Причины взаимного отягощения вирусных гепатитов рассмотрены в главе 2. Однако вопрос о том, почему такое взаимное отягощение не наблюдается при ГА и является характерным (может быть ведущим) свойством ЭГНАНВ, остается невыясненным. В наиболее общем виде решение вопроса следует искать в этиологическом факторе, в особенностях возбудителя.





СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений [показать]
Список литературы [показать]
Предисловие
Введение
Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах. - Н. А. Фарбер
1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов
1.2. Вирусный гепатит А
1.3. Вирусный гепатит В
1.4. Вирусные гепатиты ни А ни В
1.5. Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ)
1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ)
1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами
1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших
Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных. - Н. А. Фарбер
2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни
2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности
2.3. Вирусный гепатит А у беременных
2.4. Вирусный гепатит В у беременных
2.5. Дельта-инфекция у беременных
2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В (ЭВГНАНВ) у беременных
Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах. - К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой
3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А
3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В
3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В
3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных
3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах
3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах
Глава 4. Особенности лечения вирусных гепатитов у беременных. - Н. А. Фарбер
4.1. Борьба с функциональным блоком печени
4.2. Роль гиперкортицизма беременных
4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных
Глава 5. Передача инфекции от матери ребенку при вирусных гепатитах и отдаленные исходы инфекции. - Н. А. Фарбер
5.1. Передача инфекции от матери новорожденному при остром вирусном гепатите В
5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg
5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В
Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных. - И. А. Фарбер
6.1. Вирусный гепатит А
6.2. Вирусный гепатит В
6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных
Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных. - Н А. Фарбер, К. А. Мартынов
7.1. Классификация желтух у беременных
7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности
7.3. Желтухи, обусловленные беременностью



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----