Принципиальные различия в патогенезе ГА и ГВ [Жданов В. М. и др., 1986] определяют, по-видимому, отсутствие реальной опасности для матери при ГА и риск материнской летальности при ГВ. Существенное снижение материнской летальности в наших наблюдениях на протяжении последних лет (см. табл. 5 и рис. 4) может быть поставлено в прямую связь с достоверным снижением удельного веса ГВ (см. табл. 6 и рис. 5), что, по-видимому, обусловлено совершенствованием системы профилактических мероприятий против ГВ, при отсутствии заметных успехов в предупреждении ГА. Снижение материнской летальности в наших наблюдениях не связано с применением новых лекарственных препаратов. Большое значение имела охрана печени от дополнительных (в том числе медикаментозных) нагрузок, в первую очередь - практически полный отказ от применения кортикостероидных препаратов, которые в условиях свойственного беременности гиперкортицизма [Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А., 1986; Тгоеп Ph., 1981; Jost et al., 1962] могут явиться дополнительным отягощающим фактором.

Таким образом, многолетнее изучение особенностей течения ВГ у беременных в условиях спорадического и эпидемического распространения свидетельствует о большом значении этиологических факторов в комплексе причин, определяющих решающее влияние инфекции на течение и исход второй половины беременности. Наибольшая угроза для жизни матери возникает при ГНАНВ с фекально-оральной передачей; серьезную опасность может представлять и ГВ (особенно при его ассоциации с ГД); при ГА нами не отмечено тяжелых форм болезни.

2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности

Отягощающее влияние беременности на течение вирусных гепатитов любой этиологии проявляется преимущественно или целиком во второй половине беременности. Этиологический фактор ВГ в сочетании с поздними сроками беременности (особенно в III триместре) образуют тот комплекс этиологических и патогенетических причин, которые лежат в основе более тяжелых вариантов болезни у беременных.

Эти соотношения были выявлены еще до введения раздельной регистрации ГА и ГВ и задолго до открытия ВГНАНВ, а также ГД в суммарных наблюдениях. Так, при изучении 613 случаев вирусных гепатитов ("болезнь Боткина") у беременных в 1956-1965 гг. мы убедились в том, что во второй половине беременности количество тяжелых форм болезни статистически достоверно выше, чем в первой половине - 7,4 % против 3,9 % (Р<0,001) [Фарбер Н. А., 1966, 1970].

Аналогичная закономерность прослеживается в наблюдениях других авторов [Мусабаев И. К., 1961; Закиров И. 3., 1965; Мурзалиева X. Б., Кусаинова Г. К., 1965; Рычнев В. Е., 1980].

Результаты исследований, проведенных нами в последние годы, позволяют проследить эти соотношения раздельно, применительно к ГА и ГВ (табл. 7).

Причины отягощающего влияния поздних сроков беременности на течение вирусных гепатитов следует, по-видимому, искать в закономерностях, свойственных физиологии беременности.

Как показали наши систематические исследования, не удается выявить статистически достоверных различий между уровнями ряда биохимических показателей (билирубин, холестерин, сулемовая и тимоловая пробы, АсАТ и АлАТ, ФДФ-альдолаза, малатдегидрогеназа, фосфогексоизомераза, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции) в первой и второй половинах беременности при нормальном ее течении у практически здоровых женщин [Фарбер Н. А., Брагинский Д. М., Заманская Э. М., Церцвадзе Г. Г., 1966]. На основании этих данных представляется возможным только подтвердить, что биохимические тесты, традиционно используемые для выявления гепатитов, не выявляют существенных различий в характеристике печени у здоровых женщин при беременности вообще и при сравнении ранних и поздних сроков беременности. Тем важнее роль этих биохимических показателей в диагностике ВГ у беременных.

Однако повышенные функциональные нагрузки, которым подвергается печень во второй половине беременности, выявляются иными тестами. Так, в поздние сроки беременности за счет уменьшения экскурсии диафрагмы и ослабления одного из важнейших компонентов в механизме опорожнения желчного пузыря складываются условия, способствующие застою желчи, которая в поздних сроках беременности становится более вязкой [Мясников А. Л., 1935], при снижении тонуса желчевыводящей системы [Беккер С. М., 1964] и повышении проницаемости желчных капилляров [Абурел Е., 1962]. Совокупность перечисленных здесь факторов, затрудняющих желчевыделительную функцию печени, способствуя развитию холестаза (и даже возникновению холелитиаза) в поздних сроках беременности, не исчерпывает всех дополнительных нагрузок на функции печени в конце беременности.

Печень является одним из важнейших исполнительных органов, ответственных за регуляцию обменных процессов. Мобилизация энергетических и сырьевых ресурсов матери, связанная с потребностями развивающегося и растущего плода, дополнительная нагрузка на барьерно-выделительные функции печени, обусловленная необходимостью обезвреживать и выводить продукты обмена, представляет для печени новую дополнительную нагрузку. Еще сложнее оказывается участие печени в эндокринных сдвигах у беременных. Обладая способностью переводить жирорастворимые соединения в водорастворимые, печень приобретает центральную роль в процессах метаболизма и инактивации гормонов, секретируемых надпочечниками, яичниками и плацентой [Streeten D., 1959; Drucker W., Christi N.. 1963]. Биологический смысл этого превращения жирорастворимых гормонов в водорастворимые соединения, достигнутый в эволюции, сводится к обеспечению гомеостаза, в частности, гормонального, за счет участия печени в выведении определенных количеств гормонов. В сочетании с механизмами, регулирующими и определяющими продукцию и секрецию гормонов, это дополнительное приспособление играет весьма важную роль в поддержании постоянства концентрации биологически наиболее активных веществ. Применительно к состоянию беременности здесь в первую очередь привлекают внимание половые гормоны: эстрадиол и его производные, его превращения в эстрон и эстриол, прогестерон и его переход в прегнандиол. Физиологическое равновесие между половыми гормонами лежит в основе возможности возникновения, развития, сохранения и завершения беременности. В этой динамике концентрации эстрогенов важно учитывать не только их дополнительную продукцию при беременности (со второй половины беременности- с участием плаценты), но и степень их инактивации и выведения, которые обеспечивает печень. Последнее положение впервые экспериментально доказал в 1934 г. В. Zondek. Он установил, что печеночный гомогенат in vitro способен инактивировать эстрогены, а отравление животных четыреххлористым углеродом и частичная гепэктомия приводят к избыточной концентрации эстрогенов в крови за счет их недостаточной инактивации.

Особого внимания заслуживает гиперкортицизм, уровень которого существенно возрастает во второй половине беременности. Представляет интерес, что эта закономерность была выявлена еще до открытия кортикостероидов - в клинических наблюдениях было установлено благоприятное влияние беременности и гепатитов на течение ревматоидного артрита [Глин Дж. X., 1960]. По данным В. П. Михедко (1959), эти показатели составляют у небеременных 8,3±0,6-9,0±0,77 мг %, резко увеличиваясь у беременных (28,1 ±2,52 мг %), особенно в родах (32,7±2,25 мг %), и довольно медленно снижаясь в послеродовом периоде. Аналогичные данные получены Н. С. Эйбер (1960). Идет ли речь при беременности о повышенной продукции кортикостероидов или о пониженном их метаболизме, решить непросто. Получен ряд факторов, указывающих на возможность усиления синтеза кортикостероидов в организме беременных. Так, имеются данные, указывающие на накопление кортизона в экстрактах человеческой плаценты [Berliner D., 1956], что, однако, еще не равнозначно бесспорному установлению продукции в ней этого гормона, поскольку выяснилась способность плаценты избирательно концентрировать кортизон и кортикостерон, инъецированные в материнский кровоток [Migeon С. J. et al., 1961]. Спорный вопрос о причине накопления кортизона в плаценте решился в пользу признания ее способности к самостоятельному синтезу этого гормона в прямых экспериментах с исследованием перфузатов плаценты [Troek Р., 1961].

Помимо плаценты, источником дополнительной продукции кортикостероидов может стать и сам плод. Таким образом, оставляя в стороне вопрос о повышенной гормональной деятельности надпочечников беременной, приходится учитывать наличие во второй половине беременности одного, а возможно, и двух дополнительных источников продукции кортизона. Вместе с тем отдельные авторы [Sale М. F. et al., 1959] полагают, что гиперкортицизм у беременных отражает не столько повышение активности коры надпочечников, сколько недостаточное расщепление кортизона печенью в результате насыщения ее ферментных систем половыми гормонами.

Истина, вероятно, находится между этими крайними взглядами, поскольку имеется много оснований считать, что беременность сопровождается как повышением продукции кортизона, так и снижением его метаболизма загруженной дополнительными функциями печенью. Об этом свидетельствует серия тщательно выполненных исследований, в которых установлено, что концентрация свободных, биологически активных фракций кортикостероидов практически не меняется до 18-21-й недели беременности; содержание свободных кортикостероидов у плода превышает их концентрацию у матери; в родах участвует фетоплацентарная система - и плод, и плацента вносят свой вклад в нарастание уровня кортикостероидов [Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А., 1986].

В поздних сроках беременности сложные гормональные изменения сочетаются с довольно значительными изменениями в иммунной системе. Биологический смысл последних связан с необходимостью смягчать возможные иммунные конфликты между будущей матерью и плодом.

В конечном итоге, вся эта многосторонняя перестройка в организме беременной, проявляющаяся в основном в поздних сроках беременности, может предопределять более тяжелое течение всех вирусных гепатитов во второй половине беременности. Эти данные могут объяснить нашу повышенную настороженность и дополнительные опасения при обсуждении показаний к назначению кортикостероидных препаратов при ВГ у беременных.

В методически строго поставленном эксперименте W. Jones, R. Cohen (1963) отчетливо показали, что введение эстрогенов (estradiol valerate) повышает чувствительность печени к вирусной инфекции. Представляет интерес, что одно лишь введение эстрогенов не вызывало морфологических повреждений печени. Если, однако, вирус гепатита инъецировался через 48 ч после создания такого эстрогенного фона, то возникал особенно тяжелый гепатит (тем тяжелее, чем большую дозу эстрогена получали экспериментальные животные) с повышенной летальностью, учащением тяжелых повреждений печени, которые развивались в более ранние сроки, и склонностью к формированию молниеносного течения инфекции с гибелью животных еще до появления морфологических изменений в печени.

При всей осторожности, которую следует соблюдать при толковании экспериментальных данных в клинике, следует подчеркнуть, что в этом опыте имеется весьма интересная модель, позволяющая понять роль гормональных факторов в повышенной склонности к массивному некрозу печени при вирусных гепатитах в поздних сроках беременности.

2.3. Вирусный гепатит А у беременных

Состояние беременности не нарушает свойственной ГА цикличности в развитии и течении болезни: вслед за сравнительно коротким преджелтушным периодом (чаще всего в пределах одной недели, но не дольше двух недель) развивается желтушный период (стадии нарастания, максимального развития и снижения желтухи обычно протекают в 1-2 нед, реже - в 3 нед), за которыми следует период послежелтушной реконвалесценции. В отличие от ГВ этот восстановительный период болезни сравнительно короток и завершается всегда благополучно.

Несмотря на то, что методы специфической лабораторной диагностики ГА (выявление вируса с помощью иммуноэлектронной микроскопии, обнаружение антител класса IgM к ВГА) еще не получили повсеместного распространения и не могут считаться общедоступными, распознавание этого заболевания в большинстве случаев является реальной и сравнительно несложной задачей для любого лечебно-профилактического учреждения на основе комплекса клинико-эпидемиологических и биохимических признаков.

В условиях женской консультации особого внимания требуют ранние клинические признаки преджелтушного периода болезни, которые в первом триместре беременности могут напоминать ранний токсикоз со снижением аппетита, тяжестью в эпигастрии и рвотой. Этот диспепсический синдром при ГА отличается от чрезмерной рвоты беременных: 1) сравнительно короткой продолжительностью (обычно не более одной недели); 2) отсутствием "привязанности" к утренним часам и 3) облегчением после рвоты, а также 4) выраженным похуданием с отчетливой потерей массы тела; наличием других признаков ГА, в частности: 5) повышением температуры тела, нередко с ознобом; 6) увеличением размеров печени и селезенки; 7) повышением в крови уровня трансфераз (еще до появления темной мочи, гипербилирубинемии и желтухи).

Кроме диспепсического варианта, преджелтушный период может протекать с другими синдромами - "гриппоподобным" (никакого подобия с гриппом, кроме повышения температуры тела и чувства разбитости) или астеновегетативным (общая слабость, утомляемость, раздражительность). Возможен и так называемый латентный вариант продромального периода - темная окраска мочи и пожелтение склер появляются без клинических предвестников. Применительно к беременным здесь нередко встречается своеобразная "пересортировка" клинических симптомов, когда предшествующее недомогание относят за счет особенностей течения беременности, а появление желтухи - за счет "внезапного" развития инфекционной болезни. Впрочем, у беременных возможны и безжелтушные варианты ГА, хотя их истинный удельный вес у таких контингентов никем до сих пор специально не изучался.

Перечисленные варианты преджелтушного периода при ГА у беременных могут встречаться не обособленными синдромами, а в виде их различных комбинаций и сочетаний. В описаниях отдельных авторов [Рычнев В. Е., 1980] имеются указания на возможность развития у беременных в преджелтушном периоде ГА артралгического синдрома с уртикарными высыпаниями. Мы категорически отрицаем такую возможность, поскольку на протяжении многих лет ни разу не встречались с этим синдромом при ГА как у беременных, так и у небеременных.

Этот клинико-патогенетический синдром характерен для ГВ и в силу этого может служить хорошим дифференциально-диагностическим критерием при разграничении ГА и ГВ.

Особенностью преджелтушного периода ГА у беременных является весьма частое развитие у них кожного зуда, особенно в поздних сроках беременности, когда возникают патогенетические предпосылки для развития холестаза. Этот симптом не создает дифференциально-диагностических проблем и не ведет к смешению с холестатическим гепатозом беременных (см. главу 7), поскольку он не является изолированным признаком начального периода гепатита (сочетаясь с другими пред-желтушными синдромами), не отличается ни длительностью, ни упорством и до появления желтухи никогда не приводит к расчесам.

Попытки отдельных авторов [Груздева Н. Г., 1959; Мурзалиева X., Кусаинова Г., 1965] выделить в преджелтушном периоде ГА еще так называемый "акушерский" вариант продромального периода не могут считаться оправданными: симптомы угрожающего выкидыша или преждевременных родов могут сопровождать любое острое инфекционное (и неинфекционное) заболевание у беременных. Никакой специфической информации подобные проявления не несут.

Быстрое улучшение самочувствия после появления желтухи, высокий уровень тимоловой пробы и анамнестические указания на контакт с больным желтухой (инкубационный период в пределах 7-50 дней) - все эти признаки раннего периода болезни ориентируют врача в пользу постановки диагноза ГА, а не ГВ.

Желтушный период при ГА непродолжительный, в стадии послежелтушной реконвалесценции изредка отмечаются затяжные варианты, но никогда не формируются хронические активные гепатиты, что является дополнительным важным отличием от ГВ.

Поскольку раздельное изучение особенностей ГА и ГВ у беременных ведется сравнительно недавно, решение отдельных вопросов еще не может считаться завершенным. В частности, имеющиеся в литературе сообщения о высокой материнской летальности при ВГ у беременных в ряде регионов Ближнего Востока, Юго-Восточной Азии, Центральной Африки могли быть связаны с ГА или с ГВ в условиях комплекса неблагоприятных условий питания и климата, при отягощенном генетическими, социальными и эпидемиологическими факторами фоне. Еще больше оснований считать, что в этих сообщениях описан не ГА у беременных, а ВГНАНВ с фекально-оральным механизмом инфицирования. Наш опыт свидетельствует о том, что вне эпидемических вспышек в Москве ГА у беременных протекает весьма благоприятно, преимущественно в легкой форме, без сколько-нибудь выраженного отягощающего влияния на беременность: частота недонашивания существенно не отличается от таковой у практически здоровых женщин - 14,3 % против 13,8 %. Нам не приходилось видеть тяжелых форм ГА с исходом в гепатодистрофию и материнской летальностью на протяжении последних лет. В этой связи объем терапевтических мероприятий и акушерских вмешательств при ГА у беременных сводится лишь к необходимому минимуму. Роды у таких больных протекают без особенностей и дополнительных предосторожностей не требуют (см. главы 3 и 4). При ГА у беременных ребенок практически не подвержен риску инфицирования, как при ГВ, и в специальной профилактике не нуждается.

В профилактику ГА у беременных (см. главу 6) включается в первую очередь соблюдение того уровня общегигиенических мероприятий, который лежит в основе предупреждения кишечных инфекций, охрана женщины от общения с больными и введение стандартного (противокоревого) гамма-глобулина в случае контакта беременной с заболевшими ГА в семье или по месту работы в течение 7-10 дней до начала заболевания (внутримышечно однократно в дозе 1,5-3,0 мл). В более поздние сроки применение препарата нецелесообразно.

2.4. Вирусный гепатит В у беременных

Вирусный гепатит В у беременных по сравнению с вирусным гепатитом А - это значительно более сложная проблема, связанная с возможной угрозой для жизни и здоровья матери, а также ребенка.

Не менее важной особенностью ГВ у беременных является обычно прямая связь возникновения этого заболевания в результате дефектов стерилизации медицинского инструментария в женских консультациях, поликлиниках, стоматологических и хирургических отделениях. Здесь на первое место весьма ярко выступает актуальность призыва отдавать предпочтение профилактике заболевания, а не его диагностике и лечению.

Как уже указывалось, ВГВ устойчив к химическим и физическим факторам, что необходимо учитывать при автоклавировании (120°C-45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C - 60 мин) или кипячении (не менее 30 мин). В акушерских учреждениях следует особенно иметь в виду, что одно лишь длительное кипячение инструментария - без предварительной тщательной механической очистки его от следов крови с последующим удалением их детергентами (так называемая предстерилизационная обработка в соответствии с рекомендациями ОСТа 42-2-2-77) - может оказаться недостаточно надежным. Убедительно доказано, что достаточная для заражения доза вируса может содержаться в самых минимальных объемах инфицированной крови - в 10^-7 мл. Величину этой дозы трудно вообразить; чтобы реально ее представить, соотнесем следующие параметры: чтобы такая минимальная доза проникла в кровь, не обязательно повреждать целостность кожных покровов - достаточно и малейшей травматизации слизистой оболочки, что неизбежно происходит, например, при традиционных осмотрах шейки матки в зеркалах, если отношение к их стерилизации было недостаточно ответственным.

Передача ВГВ при акушерских и хирургических операциях, инъекциях лекарственных препаратов, заборах крови из вены и из пальца для "плановых" анализов - все это варианты артифициального ятрогенного инфицирования беременных. Естественные ("непарентеральные") механизмы передачи ВГВ реализуются в виде инфицирования в условиях полового акта (ВГВ может обнаруживаться в отделяемом цервикального канала, в вагинальном отделяемом и особенно в менструальных выделениях, в сперме), а также в родах - при прохождении ребенка через родовые пути, когда он буквально "купается" в крови матери и малейшей мацерации достаточно для инфицирования. Наконец, особого внимания требует передача ВГВ в условиях гемотрансфузий. Расчеты на надежное отстранение эпидемиологически опасных доноров при проверке их на наличие HBsAg с помощью наиболее распространенных лабораторных тестов (РПГ и ВИЭФ) не оправдались, так как при этом значительная часть (30-40 %) доноров-вирусоносителей оказалась нераспознанной; более чувствительные тесты (РОПГА, ИФА, РИА) не получили пока массового распространения. Если ограничиться даже только этими соображениями, можно прийти к заключению, что переливание крови или ее препаратов беременным допустимо лишь по жизненным показаниям (но не для "ускоренного" лечения гипохромных анемий).

Учет перечисленных выше общих и частных закономерностей эпидемиологии ГВ, тщательное соблюдение разумных предосторожностей и эффективное использование современных методов профилактики - основные предпосылки для успешного снижения риска инфицирования беременных ВГВ. Если же эти условия соблюсти не удалось и женщина оказалась инфицированной, то по истечении весьма длительного инкубационного периода (от 6 нед до 6 мес) возникает преджелтушная стадия ГВ. Она может напоминать таковую при ГА, однако в большинстве случаев отличается большей продолжительностью (2-4 нед), наличием аллергических явлений, напоминающих сывороточную болезнь (уртикарные высыпания, артралгии), выраженной интоксикацией, которая после появления желтухи не исчезает, а, наоборот, усиливается. Для биохимических показателей крови характерно более резкое повышение уровней трансфераз и билирубина при мало измененной тимоловой пробе. Обнаружение транзиторной HBs-антигенемии является веским подтверждением предварительного диагноза, который устанавливается на основании комплекса клинико-эпидемиологических и биохимических данных. Следует, однако, учитывать возможность отрицательной реакции на HBsAg при заведомом наличии вируса в крови (низкая концентрация антигена, слабая чувствительность метода, формирование иммунных комплексов, поздний срок взятия крови для анализа). Поэтому отказ от первоначального предположения о ГВ только на основании отрицательной реакции на HBsAg может вести к неоправданным диагностическим ошибкам, основанным на недооценке клиникобиохимических и эпидемиологических критериев и неправильной трактовке серологических тестов.

В условиях нашей клиники верификация диагноза ГВ у беременных с помощью РПГ представляется возможной в 60-65 % случаев; этот показатель значительно повышается при дополнительном использовании РОПГА, ИФА и РИА.

Желтушная стадия ГВ обычно протекает тяжелее и продолжительнее, чем при ГА. Повышение показателей билирубина и трансфераз, снижение уровня протромбина и сулемовой пробы более резкое. Вирусный гепатит В представляет угрозу для жизни беременной, так как наиболее тяжелые формы этой инфекции могут осложняться острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ) со сменой прекоматозной и коматозной стадий и весьма высокой летальностью. Последняя остается значительной у беременных в Центральной Африке и Юго-Восточной Азии, но снижена у беременных в Европе и США. В условиях нашей клиники отмеченное выше снижение летальности от вирусных гепатитов у беременных (см. табл. 5 и рис. 4) отражает эту общую тенденцию. Следует лишь подчеркнуть, что в случаев материнской летальности среди наблюдавшихся нами на протяжении 22 лет (1966-1987) у беременных с вирусными гепатитами были обусловлены ВГВ.

Кроме угрозы развития острой печеночной недостаточности при остром ГВ, весьма сложные ситуации могут возникнуть при хронических вирусных гепатитах В (ХАГ и ХПГ) у беременных, при персистирующем HBsAg-носительстве в родах, а также при смешанных вирусных инфекциях с сочетанием ВГВ и ВГД или ЦМВ.

Перечисленные выше ситуации представляют не только большой практический интерес, но оказываются весьма важными в теоретических представлениях о природе инфекции. В этой связи целесообразно обсуждению перечисленных частных проблем предпослать описание отдельных клинических наблюдений

• Больная X. С. Ф., 27 лет, инженер [показать]

  Больная X. С. Ф., 27 лет, инженер, 4.3.85 г. переведена из Московского областного Института акушерства и гинекологии с подозрением на ВГ.

  При поступлении жалобы на небольшую слабость, снижение аппетита, темную мочу, стул обычной окраски.

  Заболевание началось постепенно, без заметного нарушения самочувствия: 24.2.85 г. моча потемнела, 25.2.85 г. - окружающие обратили внимание на желтушность кожи и склер.

  Родилась в Башкирии, замужем с 26 лет, проживает в Московской области, работа с профессиональными вредностями не связана.

  В детстве перенесла корь и скарлатину, с 13 лет - ревматизм, малая хорея; ежегодно (до 1979 г.) осенью и весной получала бицилли-нотерапию. С 3.1.85 по 28.1.85 г. находилась в отделении сердечно-сосудистой хирургии МОНИКИ им. Владимирского по поводу активной фазы ревматизма, ревматического митрального порока сердца с преобладанием стеноза III степени при беременности 26 нед. 14. 1. 85 г. произведена операция - митральная инструментальная чрезушковая комиссуротомия. На операции выявлен митральный стеноз в диаметре до 15 мм, умеренный фиброз створок митрального клапана. Выполнена митральная комиссуротомия до фиброзного кольца. 28.1.85 г. переведена в терапевтическое отделение, где лечилась до 4.3.85 г. по поводу вяло текущего ревмокардита с сочетанным митральным пороком сердца и недостаточностью кровообращения 2А степени.

  В эпидемиологическом анамнезе - многочисленные инъекции и хирургическая операция на протяжении последних 3 мес, контакты с инфекционными больными отрицает.

  Первая беременность (1983) закончилась медицинским абортом, настоящая беременность вторая. Последние менструации 16.7.84 г.; первое шевеление плода- 12.12.84 г. Первый триместр беременности протекал с токсикозом, лечилась в стационаре. Женские болезни в анамнезе отрицает.

  Общее состояние при госпитализации средней тяжести. Сознание ясное, контактна, но настроение негативное. Телосложение правильное, питание повышенное. Желтуха умеренная. Отеков, геморрагий, высыпаний на коже нет. В области левой половины грудной клетки - послеоперационный рубец. Язык влажный, густо обложен белым налетом, ротоглотка чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Перкуторный звук над легкими чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок усилен, верхняя граница сердечной тупости по III ребру, правая - по парастернальной линии, левая - по среднеключичной линии. Артериальное кровяное давление (АД) 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Верхний край печеночной тупости перкутируется на VI ребре, нижний - на 1 -1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не прощупывается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

  Матка мягкая, головка над входом в таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 а 1 мин. При влагалищном исследовании - наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка сохранена, зев закрыт. Предлежащая часть над входом в таз плотная. Таз емкий, выход таза без особенностей.

  Предварительное диагностическое заключение: ГВ; ревматизм, активная фаза, вяло текущий ревмокардит; беременность 32 нед, головное предлежание плода.

  Предварительный диагноз ГВ, основанный на комплексе клинико-эпидемиологических данных, получил объективное подтверждение при лабораторном обследовании: HBsAg в сыворотке крови от 5.3.85 г. и от 8.3.85 г. не выявлен методом РПГ, но при повторном обследовании обнаружен в РОПГА (в последующих анализах антиген больше не был обнаружен); АсАТ - 2025, АлАТ - 1520 мкмоль/мин • л, соответственно фосфатаза щелочная - 40 мкмоль/мин • л; ГГТП - 50 мкмоль/мин x л; билирубин общий - 200 мкмоль/л (прямой 63 мкмоль/л, непрямой- 137 мкмоль/л); тимоловая проба - 20 ед., сулемовая проба - 2,0 мл; β - липопротеиды - 79 ед.; белок общий - 64 г/л, альбумины - 57,8 %; глобулины: α₁ 4,0 %, α₂ 5,9 %, β 10,8 %, γ 21,5 %; протромбиновый индекс в пределах 64-43 %. Гемоглобин-115 г/л, эритроциты - 3,0x10¹²/л; цветовой показатель - 1,0, лейкоциты - 11,6x10⁹/л, миелоциты 1 %, палочкоядерные - 7 %, сегментоядерные - 67 %, эозинофилы - 5 %, лимфоциты - 15 %, моноциты - 5 %; СОЭ - 17 мм/ч; моча - удельный вес 1024, наличие желчных пигментов; осадок мочи - без особенностей.

  С первых дней госпитализации базисная терапия дополнена дезинтоксикационными инфузионными средствами (5 % раствор глюкозы - 300 мл, гемодез - 300 мл, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, но-шпа по 2,0 мл внутримышечно 2 раза в день, свечи с папаверином, аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день, дигоксин по 0,25 мг 2 раза в день).

  8.3.85 г. состояние ухудшилось: сознание ясное, критична, адекватна, но усилилась общая слабость, снизился аппетит, стала вялой, адинамичной, появился "печеночный> запах без хлопающего тремора, снизился протромбиновый индекс до 43 %. В этой связи с учетом активной ревматической инфекции сочтено целесообразным добавить к проводимой терапии преднизолон из расчета 60 мг/сут внутрь.

  8.3.85 г. в 06 ч начался первый период родов; с 21 ч 30 мин - потужной период. Родился живой недоношенный ребенок женского пола, масса тела 2250 г, рост 44 см.

  Послеродовой и ранний последовый периоды без особенностей. По окончании родов - пульс 112 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст.

  Наиболее тяжелый период в динамике болезни соответствовал преждевременным родам, которые, видимо, были вызваны интоксикацией (когда не только снизился протромбиновый индекс, но резко упала до 1,51 мл сулемовая проба). В последующие дни состояние постепенно улучшалось- 11.3.85 г. уменьшились интоксикация (состояние средней тяжести) и желтуха, увеличилась печень (нижний край стал пальпироваться на 2 см ниже реберной дуги); снизилась АсАТ и АлАТ до 131 и 481 мкмоль/мин·л соответственно, а общий билирубин - до 144 мкмоль/л, повысились сулемовая проба (до 1,76 мл) и протромбиновый индекс (до 88%). С 14.3.88 г. общее состояние удовлетворительное - дальнейшее улучшение самочувствия, уменьшение желтухи, постепенная нормализация биохимических показателей крови, освобождение от HBsAg.

  6.4.85 г. выписана в удовлетворительном состоянии после полного исчезновения желтухи, при почти полной нормализации биохимических показателей крови.

  Впоследствии на протяжении года мать вместе с ребенком проходила систематическую диспансеризацию. Восстановительный послежелтушный период у матери протекал без осложнений. У ребенка на всем протяжении наблюдений клинических, биохимических и серологических признаков инфицирования не обнаружено.

  Переходя к обсуждению представленного клинического наблюдения, обратим внимание на прогностически неблагоприятные признаки, которые были зафиксированы при госпитализации больной: сравнительно небольшие размеры печени при выраженной интоксикации; двукратное преобладание непрямого билирубина (137 мкмоль/л) над прямым (63 мкмоль/л), указывающее на глубокое нарушение конъюгационной функции гепатоцитов; извращенные соотношения между АсАТ и АлАТ (коэффициент 1,3), свидетельствующие о глубине цитолитических процессов в печени. К тревожным признакам впоследствии относились нарастающая интоксикация с появлением "печеночного" запаха, а также снижение протромбинового индекса до 43% и сулемовой пробы до 1,51 мл. Косвенным выражением тяжести ГВ явились преждевременные роды, протекавшие сравнительно быстро (первый период-15 ч 35 мин; второй период - 5 мин, третий период - 5 мин, общая продолжительность- 15 ч 45 мин), при весьма небольшой кровопотере (150 мл). К клинико-патогенетическим особенностям данного случая относится сочетание ГВ с активной фазой вяло текущего ревмокардита - ситуация, которая на протяжении многих лет расценивается клиницистами как терапевтически "выгодная", особенно при использовании короткого курса лечения преднизолоном в небольших дозах - методе, который при ГВ у беременных применяется нами лишь в исключительных случаях. Примечательными здесь являются благоприятные ближайшие и отдаленные исходы ГВ для матери и ребенка.

  Более драматические клинико-патогенетические отношения могут возникнуть при фульминантном (молниеносном) течении ГВ у беременных, что иллюстрируется следующим примером.

• Больная М. И. А., 27 лет, инженер [показать]

  Больная М. И. А., 27 лет, инженер, госпитализирована 22.12.86 г. в 17 ч 50 мин, диагноз - инфекционный гепатит А, беременность 31 нед.

  При поступлении жалобы на умеренную общую слабость, сонливость, сухость во рту, потемнение мочи, светлый кал.

  Считает себя больной с 13.12.86 г., когда появился насморк; 14 и 15.12.86 г. присоединился кашель, 16.12 температура тела повысилась до 38,2 °C, после чего впервые обратилась к врачу, установившему диагноз гриппа. К вечеру потемнела моча. 17.12 температура тела была 38,0 °C, усилилась общая слабость. 18.12.86 г. замечена впервые желтуха, повторно обратилась к врачу, после чего госпитализирована.

  В эпидемиологическом анамнезе - только регулярные анализы крови из вены и пальца в женской консультации с июня 1986 г. Контакты с инфекционными больными отрицает.

  В прошлом корь, скарлатина (в детстве), операция на щитовидной железе (1984). Работа с профессиональными вредностями не связана. Менструации с 12 лет, по 5-6 дней, через 30 дней, безболезненные; последние - 17.5.86 г. Беременность первая, до настоящего заболевания протекала нормально.

  Общее состояние при госпитализации средней тяжести. Телосложение правильное, питание повышено. Костно-мышечная система без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и склеры умеренно желтушны. На передней поверхности шеи - послеоперационный рубец. Отеков, геморрагий, высыпаний нет. Зев не гиперемирован, язык суховат, обложен белым налетом. Дыхание через нос свободное, число дыханий - 16 в 1 мин, над легкими перкуторный звук ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 70 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения; границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненная, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны ЦНС отклонений от нормы нет, нет также признаков ОПЭ.

  Матка мягкая, безболезненная, головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное - 140 в 1 мин. Наружные половые органы развиты нормально. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована. Шейка сохранена, зев закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка над входом в малый таз.

  В предварительном диагностическом заключении на основании острого лихорадочного начала заболевания с учетом молодого возраста высказано предположение о ГА у беременной (31 нед), однако парентеральные вмешательства в эмидемиологическом анамнезе указывали на необходимость исключения ГВ. Последнее предположение подтвердилось в ближайшие часы, когда состояние больной стало тяжелым, несмотря на сравнительно неплохое самочувствие; к первым тревожным биохимическим тестам относилось очень резкое повышение уровня трансфераз (АсАТ - 4175, АлАТ - 4680 мкмоль/мин·л соответственно) при снижении сулемовой пробы (1,67 мл) и протромбинового индекса (32%); в крови методами РПГ и РОПГА выявлен HBsAg.

  Традиционная дезинтоксикационная инфузионная терапия с применением 10% раствора глюкозы, гемодеза, 5% растворами аминокапроновой кислоты, 0,9% раствора хлорида натрия была дополнена применением лазикса (2,0 мл внутривенно струйно) и гордокса (по 100 000 ME внутривенно 4 раза в сутки), маннитола (200 мл 15% раствора), седуксена (2,0 мл внутривенно).

  Утром 24.12.86 г. состояние очень тяжелое, общая слабость резко усилилась, появились сонливость и слабый "печеночный" запах и нерезкий "хлопающий" тремор, румянец на щеках, тахикардия до 128 в 1 мин, чередование одышки с зевотой: печень определяется тонким краем на 1 см ниже реберной дуги. Повысился тонус матки; положение плода продольное, сердцебиение ясное, ритмичное, выделения серозные, скудные. Эти клинические проявления тяжелой формы ГВ с фульминантным течением, развитием острой дистрофии печени, ОПЭ I степени согласовались с тревожными биохимическими нарушениями в крови: снижение уровней АсАТ (с 4175 до 2095 мкмоль/мин x л) и АлАТ (с 4680 до 3620 мкмоль/мин·л) в условиях стойкой желтухи и падения протромбинового индекса до 21%.

  24.12.86 г. в 15 ч 30 мин появилась повторная рвота "кофейной гущей". В 16 ч 30 мин возникли боли в пояснице, перестала ощущать шевеление плода. При акушерском осмотре зарегистирована внутриутробная смерть плода. В ночь на 25.12.86 г. появилось двигательное возбуждение, громкий крик. В 01 ч 45 мин произошли первые преждевременные роды на 31-й нед, при антенатальной гибели плода. Плод мужского пола родился мертвым с участками мацерации, масса тела 1400 г, рост 38 см. В 02 ч 10 мин отделился послед. Матка сократилась, кровотечения нет. Общая кровопотеря 100 мл. В зеркалах не осмотрена в связи с тяжестью состояния. Промежность цела. Начало родовой деятельности установить не удалось. К началу потужного периода больная впала в состояние печеночной комы. Назначен холод на живот, маммофизин (1,0 мл 2 раза) внутримышечно. В 3 часа 30 мин состояние очень тяжелое, ОПЭ II-III степени, повторная рвота "кофейной гущей". Дальнейшее падение АсАТ (775 мкмоль/мин· л) и АлАТ (2065 мкмоль/мин · л), β-липопротеиды снизились с 50 до 31 ед., протромбиновый индекс 27-20 %, в коагулограмме отмечается появление резко положительной реакции на фибриноген В. В крови при отсутствии признаков анемизации повысился лейкоцитоз (18,6x10³) со сдвигом гемограммы влево (палочкоядерных - 20,5 %); СОЭ 36 мм/ч. При дополнительном анализе сыворотки крови наряду с повторным выявлением HBsAg методом ИФА обнаружены анти-HBc/IgM, указывающие на активную репродукцию ВГВ; анти-дельта IgM не обнаружены. При исследовании мазков, взятых из носоглотки методом ИФ с гамма-глобулинов, против вирусов гриппа, парагриппа и РС-вирусов - реакция отрицательная, на аденовирусы реакция положительная (ядро и цитоплазма). В моче - удельный вес 1015, следы белка, желчные пигменты, в осадке единичные лейкоциты.

  После спонтанных родов отпали противопоказания к применению препарата реаферон (клиническая апробация нового препарата не может проводиться при беременности, поскольку тератогенный эффект реаферона недостаточно изучен), который был назначен из расчета 3- 10 ME в сутки. В связи с многократной рвотой "кофейной гущей" в комплексной патогенетической терапии дополнительно применялись гемотрансфузии одногруппной крови, увеличенные дозы контрикала. Однако печеночная кома углублялась, печень уменьшилась: верхний край печеночной тупости определялся перкуторно на уровне VI ребра, нижний - на 2 см выше реберной дуги. 26.12.86 г. в 17 ч больная скончалась в состоянии глубокой печеночной комы и отека мозга.

  На вскрытии (Е. И. Келли) подтверждено диагностическое заключение основного заболевания - массивный некроз печени (рис. 6 и рис. 7 -не приводятся). Кроме того, обнаружен выраженный геморрагический синдром с множественными точечными и пятнистыми кровоизлияниями в слизистые оболочки желудка, лоханки почек, миокард, легкие, печень, мягкую мозговую оболочку полушарий мозжечка, в дно IV желудочка. Ателектаз с геморрагическим пропитыванием нижних долей легких. Отек головного мозга со сглаживанием извилин и странгуляционными бороздами мозжечка. В качестве сопутствующих заболеваний морфологически документированы: состояние после преждевременных родов мертвым плодом при беременности 31 нед; гипертрофия преимущественно правого желудочка сердца; узловая гиперплазия передней доли гипофиза; диффузно-узловатая гиперплазия коры надпочечников; ожирение II степени; синдром Иценко-Кушинга; старая операция гемиструмэктомии (1984).

  При гистологическом исследовании (Е. И. Келли) печени плода морфологических признаков гепатита не найдено - обнаружены лишь дистрофические изменения гепатоцитов в сочетании с множественными очагами экстрамедуллярного кроветворения (рис. 8 - не приводится).

Сопоставляя эпидемиологические, клинические, биохимические, вирусологические и патоморфологические данные, характеризующие бурное течение и драматический исход ГВ у больной М. И. А., следует привлечь внимание к следующим основным положениям.

1. На протяжении максимального срока инкубационного периода ГВ больная не получала трансфузий крови или ее препаратов, не подвергалась никаким хирургическим, акушерским, стоматологическим или другим операциям - единственно возможным путем инфицирования для нее явились те "безобидные", "традиционные" исследования крови из вены и пальца, которые женские консультации проводят регулярно у всех беременных (не всегда соблюдая при этом строго правила предварительной очистки и последующей стерилизации игл и шприцев). В этой связи следует очень строго и критично оценивать те привычные исследования и методы их проведения, которые в женских консультациях предназначены для охраны здоровья беременных. Как велика может быть цена несовершенства этих методов - свидетельствует приведенное наблюдение.
2. Несмотря на то что особых диагностических затруднений приведенный случай не представлял, все же в начальном периоде болезни возникла необходимость в разграничении ГА и ГВ, что связано с объективными причинами: смешанная инфекция с участием аденовируса и клиническими проявлениями респираторного лихорадочного заболевания со сравнительно коротким преджел-тушным периодом с учетом молодого возраста женщины больше напоминали ГА, чем ГВ. Однако нарастающая тяжесть болезни и интоксикации после появления желтухи явились первыми надежными ориентирами для уточнения диагноза, который впоследствии был верифицирован не только транзиторной HBs-антигенемией, но и обнаружением анти-НВе IgM.
3. Если диагностические проблемы были решены в рассмотренном случае сравнительно быстро и эффективно, а прогностически тревожные признаки были расценены верно на ранних этапах госпитализации, то надежно использовать эту информацию для успешной терапии не представилось возможным - купировать ОПЭ при бурном темпе ее развития в условиях фульминантного ГВ не удалось. Эта неудача не должна рассматриваться как частный случай, она отражает общую ситуацию в терапии ОПЭ при ГВ. Не опасаясь повторений, на этом примере следует еще раз подчеркнуть: предупреждение ГВ у беременных - задача более благородная и благодарная, чем разработка методов лечения в подобных ситуациях.
4. Среди отягощающих факторов, которые могли сыграть свою роль в фатальном исходе, привлекают к себе внимание дисгормональные нарушения, связанные с гипертиреозом, который потребовал гемиструмэктомии (1984); узловатая гиперплазия передней доли гипофиза; диффузно-узловатая гиперплазия коры надпочечников; ожирение II степени; синдром Иценко - Кушинга.

   Эти обстоятельства, часть из которых прояснилась при первичном обследовании больной, служили дополнительными аргументами против "традиционного" назначения кортикостероидов. Патогенетическая роль перечисленных дисгормональных факторов реализовалась в условиях беременности.

5. В представленном клиническом примере очень ярко проявилось взаимное отягощающее влияние ГВ и состояния беременности: в стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит приводит к внутриутробной гибели плода и преждевременным родам, которые протекают в ускоренном (нередко-в стремительном) темпе; внезапное спонтанное прекращение беременности не только разрывает замкнутый круг драматических событий, но приближает фатальный исход - бурная перестройка гормональных процессов в организме оказывается непосильной для пораженной печени, приближая ее к массивному некрозу.
6. В печени внутриутробно погибшего плода не обнаружено морфологических проявлений ВГ - выявленные изменения в гистологических препаратах печени отражают неспецифические изменения на фоне признаков эмбриональной незрелости (очаги экстрамедуллярного кроветворения).

В рассмотренных выше двух клинических примерах демонстрируются трудные задачи, которые могут возникнуть перед инфекционистом и акушером при остром ГВ у беременных. Иного рода проблемы возникают при хроническом персистирующем ГВ (больная С. Н. К), хроническом активном ГВ, а также при так называемом персистирующем HBsAg-носительстве (больная Г. Т. П.), анализ которых приводится ниже.

• Больная С. Н. К., 31 года [показать]

  Больная С. Н. К., 31 года, направлена на консультацию для решения вопроса о характере поражения печени и о возможности последующих беременностей 24.12.81 г. из педиатрической клиники.

  При обследовании жалоб никаких не предъявляет, считает себя здоровой, печень никогда не болела, необходимости в диетических ограничениях никогда не было, жирную и жареную пищу переносит хорошо.

  Состояние персистирующего HBsAg-носительства установлено впервые летом 1981 г. при обследовании в связи с заболеванием сына (Федора), родившегося от первой беременности 25.3.80 г.; в возрасте одного года у него появилась желтуха, в связи с чем он госпитализирован в педиатрическую клинику, где был диагностирован ГВ (HBsAg+).

  Больная госпитализирована в нашу клинику для детального обследования 14.1.82 г. Среди клинических данных обращало на себя внимание лишь наличие гепатолиенального синдрома: мягкий край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, селезенка пальпируется у реберной дуги. Желтухи, пальмарной эритемы, "сосудистых звездочек" не обнаружено. Со стороны сердца и легких - без особенностей. В широком наборе биохимических показателей крови отклонений от нормы не найдено. В сыворотке крови методом РПГ обнаружен HBsAg в сочетании с анти-НВе.

  19.1.82 г. произведена диагностическая пункция печени для выяснения характера ее поражения. В пунктате печени, окрашенном гематоксилином и эозином, при X 200 виден фрагмент дольки; выражен полиморфизм гепатоцитов, много двуядерных клеток; в цитоплазме многих гепатоцитов - матовостекловидное помутнение. Эти изменения могли бы обосновать первоначальное предположение о так называемом здоровом носительстве. Однако выявленный гепатолиенальный синдром в сочетании с легкой очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов указывают на хронический персистирующий гепатит В. 29.1.82 г. выписана домой в хорошем состоянии с разрешением сохранения последующих беременностей. На протяжении второй беременности находилась в нашей клинике под систематическим диспансерным наблюдением.

  31.5.82 г. родила в нашем специализированном акушерском отделении здоровую доношенную девочку (Настя). У ребенка при рождении отклонений от нормы со стороны клинических и биохимических показателей крови не найдено; HBsAg в крови не обнаружен. Впоследствии ребенок находился у нас под диспансерным наблюдением - отклонений от нормы не выявлено.

  В условиях такой же систематической диспансеризации и контроля была разрешена третья беременность, которая на всем протяжении протекала без осложнений. Третий ребенок (Павел) родился 3.1.84 г. без отклонений от нормы по клиническим, биохимическим и вирусологическим тестам.

  Старший сын (Федор) после перенесенного ГВ выздоровел полностью, под диспансерным наблюдением в нашей клинике находился до 6 лет. За двумя следующими детьми регулярно осуществляли контроль до 4 и 2 лет соответственно - клинических проявлений, вирусологических и биохимических признаков инфицированности у них не обнаружено.

В этом примере рассмотрены случаи неоправданного страха у педиатров (нередко и у акушеров) перед ХПГВ у беременных, реальные возможности благоприятных исходов такой ситуации при наличии в крови матери не только HBsAg, но и анти-НВе.

Немалые трудности обычно возникают при решении вопросов сохранения беременности при персистирующем носительстве, особенно в случаях смешанной инфекции, когда имеется носительство HBsAg в сочетании с хронической латентно протекающей ЦМВИ. Приводим пример.

• Больная Г. Т. П., 1946 года рождения, инженер [показать]

  Больная Г. Т. П., 1946 года рождения, инженер, обратилась к нам для обследования по поводу так называемого отягощенного акушерского анамнеза. Беременность первая (1974) закончилась спонтанным 7-недельным выкидышем; беременность вторая (1981) закончилась 6-месячным выкидышем. Беременность третья (1982) завершилась преждевременными родами - недоношенная девочка умерла в возрасте 1 года 1 мес; на вскрытии - гидроцефалия, генерализованная ЦМВИ. С тех пор больная находится под наблюдением в нашей клинике. Наличие у женщины латентно текущей хронической ЦМВИ подтверждено обнаружением у нее ЦМВ в слюне постоянно, а в моче - периодически, наличием в сыворотке крови анти-ЦМВ в титрах 1:32- 1:4 (РСК). Для более полного обследования и лечения больную повторно госпитализировали. Кроме ЦМВИ, обнаружено носительство HBsAg при наличии анти-НВе. Многократные биохимические исследования крови ни разу не выявили отклонений от нормы. Для достоверного исключения хронического поражения печени произведена пункционная биопсия, которая позволила подтвердить заключение о состоянии персистирующего HBsAg-носительства. В этой связи лечебные мероприятия проводились против ЦМВИ. В 1983 г. проведены курсы лечения противовирусными препаратами алпизарином (с 21.4.83 г. по 19.5.83 г.) и ацикловиром (с 22.6.83 г. по 2.7.86 г.), при этом эффекта не было. С 21.11.83 по 22.1.84 г. проведен 2-месячный курс лечения иммуномодулятором декарис (на протяжении первых 5 дней первой недели больная получала по 50 мг 2 раза в день; со второй недели и далее - первые 5 дней недели не получала, последние 2 дня - по 50 мг дважды). Вирусологический контроль слюны и мочи свидетельствовал лишь о неполном терапевтическом эффекте. В этой связи, а также учитывая возраст больной, очередные беременности не рекомендовались.

  Четвертая беременность наступила в 1984 г. и завершилась 7-недельным выкидышем. Пятая беременность наступила в 1985 г. 1.3.85 г. госпитализирована в специализированное акушерское отделение с диагнозом угрожающего выкидыша (беременность 7 нед), ЦМВИ, персистирующее носительство HBsAg.

  Возникшие у больной накануне госпитализации явления общей слабости и недомогания быстро исчезли; при объективном клиническом обследовании отклоненной от нормы не выявлено. Вместе с тем, учитывая возраст больной (39 лет) и наличие у нее смешанной инфекции ВГВ и ЦМВ, консилиум врачей с участием инфекционистов, акушеров и педиатра предложил медицинский аборт, от которого женщина категорически отказалась. После 26-дневного лечения (базисная терапия) и обследования в стационаре выписана в удовлетворительном состоянии 27.3.85 г. под диспансерное наблюдение. 26.7.85 г. у больной появились кровянистые выделения, в связи с чем была снова госпитализирована 27.7.85 г. с диагнозом угрозы прерывания беременности (беременность 29-30 нед). И на этот раз после постельного режима и назначения но-шпы и свечей с папаверином явления угрозы прерывания беременности быстро исчезли, выписана домой 30.7.85 г. Третий раз госпитализирована 24.10.85 г. при сроке беременности 38 нед в удовлетворительном состоянии без субъективных нарушений и объективных отклонений. 4.10.85 г. произошли срочные роды живым ребенком мужского пола (масса 4100, длина 53 см). 9.10.85 г. вместе со здоровым ребенком выписана домой. Очередная беременность наступила в 1987 г. и завершилась рождением второго здорового ребенка.

  При регулярной диспансеризации матери отмечалась стойкая HBs-антигенемия, периодически в слюне обнаруживались ЦМВ; дети - без признаков инфицированности.

В этом клиническом примере многолетнее персистирующее носительство HBsAg при наличии анти-НВе не сопровождалось клинико-биохимическими нарушениями или структурными изменениями со стороны печени; передачи ВГВ новорожденным не было. Отягощенный акушерский анамнез, связанный с рождением двух детей с врожденными поражениями ЦНС (1981 и 1982 гг.), не определялся инфекцией ВГВ у матери. Причины этой патологии выяснились, когда поиски ЦМВИ у матери привели к положительным результатам. Противовирусная терапия по отношению к ЦМВИ оказалась безуспешной, патогенетическая иммуномодулирующая терапия привела лишь к частичному уменьшению экскреции ЦМВ, но возможность рождения такой матерью здоровых тканей была впоследствии подтверждена дважды.

Возможность благоприятного завершения беременности при смешанной инфекции с участием ВГВ и ВГД, а также при хроническом активном ГВ обсуждается и иллюстрируется в следующем разделе.

2.5. Дельта-инфекция у беременных

Рассмотренная выше смешанная инфекция с участием ВГВ и ЦМВ - сравнительно давно известных вирусов относится к вирусно-вирусным ассоциациям большого практического значения у беременных. Другим вариантом смешанной инфекции при ГВ у беременных является присоединение одновременно (симультанно) или последовательно (соответственно ко- или суперинфекция) недавно открытого М. Rizzetto и др. (1977) нового вируса, названного дельта-вирусом (ВД). Своеобразие этого РНК-содержащего вируса заключается прежде всего в том, что он для своей репродукции нуждается в ВГВ, под оболочкой которого он только и может сохраняться.

Общая характеристика этого нового этиологического фактора среди вирусных гепатитов приведена в главе 1. Частные особенности такой смешанной инфекции у беременных представляется целесообразным рассмотреть и обсудить на конкретном клиническом примере.

• Больная А. Ф. Ю., 25 лет, студентка [показать]

  

  

  Больная А. Ф. Ю., 25 лет, студентка (рис. 9), впервые находилась в гепатитном отделении КИБ № 2 с 29.10 по 17.11.83 г. по поводу заболевания, которое было диагностировано как ГВ, хотя по клиникоэпидемиологическим предпосылкам и биохимическим тестам больше напоминало ГА. Заболела остро 19.10.83 г. - температура повысилась до 39 °C, появились слабость, сниженный аппетит, тошнота, с 24.10 присоединился зуд кожи, с 25.10-желтуха и ахоличный стул. В эпидемиологическом анамнезе обращено внимание только на анализ крови, взятой из пальца 10.9.83 г., и медицинский аборт, сделанный 20.9.83 г. При госпитализации состояние средней тяжести, желтуха умеренная, печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - у реберного края. Среди лабораторных показателей обращает на себя внимание резкое повышение тимоловой пробы (70 ед.) при умеренных отклонениях со стороны других биохимических тестов; HBsAg в крови не обнаружен.

  На протяжении месяца после выписки из стационара чувствовала себя хорошо, диету соблюдала, режим не нарушала. 15.12.83 г. снова потемнела моча, а с 25.12.83 г. присоединились желтуха, слабость, тошнота, с 30.12 - рвота. 13.1.84 г. повторно госпитализирована в КИБ № 2 в тяжелом состоянии с жалобами на тошноту, рвоту, резкую слабость. Желтуха яркая, печень определялась у края ребер. Падение протромбинового индекса до 44-37 %. Начато лечение преднизолоном внутрь и парентерально. 17.1.84 г. появились кровянистые выделения, осмотрена гинекологом, который предположил начавшийся криминальный выкидыш при беременности 11-12 нед, эндометрит. Срочно переведена в отделение интенсивной терапии КИБ № 1 в очень тяжелом состоянии: заторможена, вяла, в контакт вступает с трудом, речь замедлена. Резкий "печеночный" запах. Желтуха яркая, в местах инъекций - множественные геморрагии. Пульс 80 в 1 мин, среднего наполнения, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень не пальпируется, перкуторно - у реберной дуги. "Хлопающий" тремор, затруднения в элементарном счете. В условиях непрерывной инфузионной терапии с применением преднизолона произведено выскабливание стенок матки по поводу начавшегося внебольничного аборта (беременность 8-9 нед). Два инцидента желтухи с месячным интервалом предварительно расценивались больше как реинфекция (два разных вирусных гепатита), а не как рецидивирующее течение первого заболевания: ГВ у реконвалесцента ГА.

  В связи с прекоматозными явлениями комплексная терапия дополнена курсом гипербарической оксигенации. Первоначальное диагностическое заключение подтверждено дополнительными эпидемиологическими, клинико-биохимическими и серологическими данными: сестра больной-К. М., 23 лет, заболела одновременно 29.10.83 г. (госпитализирована вместе с А. Ф. Ю. в одну палату с диагнозом ГА!);

  5.11.83 г. заболели ГА два ее сына - Дима, 1981 года рождения (находившийся в нашей клинике в 2-месячном возрасте по поводу ГВ) и Саша, 1982 года рождения, которые вместе были госпитализированы в КИБ № 2. Все перечисленные члены семьи и муж больной приглашены для диспансерного обследования - клинических признаков гепатита или остаточных явлений не найдено, в крови методом РИА антител к ВГА и ВГВ не обнаружено. Вместе с тем в сыворотке крови больной А. Ф. Ю. в РИА трижды установлено наличие анти-ВГА IgM и анти-HBs (23.1; 26.1 и 9.2.84 г.). В тех же образцах сывороток при последующем обследовании обнаружены антитела к ВГД IgM.

  Острый период болезни у А. Ф. Ю. протекал весьма тяжело и пролонгирование с выраженными признаками гепатодистрофии, резким падением сулемовой пробы (до 1,0-1,23 мл), диспротеинемией (повышение фракции гамма-глобулинов до 29,5%). Состояние стало расцениваться как среднетяжелое лишь на 18-й день после госпитализации в отделение интенсивной терапии. Стадия обратного развития желтухи протекала торпидно: желтуха с выраженным холестазом полностью не исчезла к моменту выписки из клиники (28.3.84 г. билирубин - 36 мкмоль/л), АсАТ к этому сроку сохранялась на уровне 98, АлАТ - на уровне 94 мкмоль/мин· л соответственно, тимоловая проба оставалась повышенной (38 ед.), хотя сулемовая проба нормализовалась полностью. Размеры печени, существенно сократившиеся в прекоматозном периоде (нижняя граница в этом периоде определялась перкуторно на 1-2 см выше реберной дуги), начали довольно быстро увеличиваться 22.2.83 г., когда общее состояние впервые было оценено как удовлетворительное, печень прощупывалась на 6-7 см ниже реберной дуги; к моменту выписки из клиники - на 1-1,5 см ниже ребра. Острая стадия болезни характеризовалась также преходящими дистрофическими изменениями со стороны миокарда, документированными ЭКГ в динамике. Отмечалась также весьма выраженная анемизация, потребовавшая заместительной гемотрансфузии (11.2.84 г.). Объем перелитого внутривенно гемодеза достиг в итоге 2400 мл, преднизолона парентерально - 1860 мг, внутрь - 885 мг. Проведено два курса ГБО, первый из которых - в стадии ОПЭ, второй - при формировании затяжного течения болезни. Всего больная получила 18 сеансов ГБО в режиме 1,6-1,8 ата. Для улучшения репаративных процессов в печени проведен также дополнительный курс лечения рибоксином (по 0,2 г 4 раза в день на протяжении 2 нед).

  Затяжное течение восстановительного периода болезни с выраженной рефрактерностью ко всем из применявшихся методов лечения указывали на угрозу хронизации гепатита, что явилось показанием для применения ряда дополнительных методов исследования, включая ради-ризотопные и гистоморфологические. При гепатографии BR¹³¹I 12.3.84 г. выявлено нарушение поглощения индикаторов средней тяжести; экскреция без значительных отклонений от нормы. Сканирование печени с In^III 26.3.84 г. (рис. 10): на скане печень увеличена в основном за счет правой доли; нижний край определяется по правой срединно-ключичной линии на уровне конца мечевидного отростка; контуры изображения нечеткие в области левой доли; коллоид распределен с заметной неравномерностью; отмечается смещение максимума накопления коллоида в левой доле; селезенка слабо визуализируется в задней проекции.

  Заключение: выраженные диффузные изменения печени без существенного повышения портального давления (В. С. Выгодский).

  В пунктате печени (19.3.84 г.) дольковое и балочное строение не везде прослеживается; выраженный полиморфизм гепатоцитов, очень много двуядерных клеток; значительная белковая дистрофия гепатоцитов. Кое-где встречаются фокусы некрозов единичных гепатоцитов, местами с лимфогистиоцитарной реакцией. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) крупные, набухшие, однако без выраженной пролиферации. Портальный тракт расширен, склерозирован, довольно обильно инфильтрирован лимфогистиоцитарными элементами; выраженная пролиферация канальцев Геринга (рис. 11 и 12 - не приводятся).

  Заключение: остро текущий гепатит в стадии организации с угрозой хронизации или развития фиброза (гистологические исследования Е. И. Келли, консультация проф. Л. О. Аруина).

  За больной установлено систематическое диспансерное наблюдение.

  26.4.84 г. жалоб нет, печень определяется на 2 см ниже реберной дуги, билирубин 36,0 мкмоль/л (прямой- 1,7 мкмоль/л, непрямой- 34,3 мкмоль/л), АсАТ - 60, АлАТ - 89 мкмоль/мин· л соответственно, тимоловая проба 42 ед., сулемовая проба 2,0 мл.

  При посещении 24.5.84 г. жалобы на тупые боли в эпигастральной области и в коленных суставах; печень в прежних размерах, АсАТ и АлАТ - 60 и 103 мкмоль/мин·л соответственно, тимоловая проба 32 ед., сулемовая проба 2,1 мл. Повторно госпитализирована для более полного обследования (28.5-1.6.84 г.). Произведена повторная пункция печени, которая оказалась неинформативной (минимальный пунктат без портальных трактов). Билирубин - 22 мкмоль/л (прямой - 1,7 мкмоль/л, непрямой - 20,3 мкмоль/л), сулемовая проба 2,07 мл; АсАТ и АлАТ - 34 и 46 мкмоль/мин·л соответственно, тимоловая проба 26 ед. 29.5.84 г. методом РОПГА HBsAg в крови не выявлен.

  Гепатография с BR¹³¹I (31.5.84 г.) - небольшое замедление поступления индикатора в кишечник может быть связано с дискинезией желчных путей. Диагноз при выписке: хронический персистирующий гепатит, дискинезия желчных путей.

  При очередной диспансеризации 4.7. 84 г. впервые отмечен нормальный уровень трансфераз, при билирубине 27,7 мкмоль/л.

  

  6.9.84 г. - жалобы на покалывание в области печени, размеры которой не увеличены; селезенка не пальпируется; желтухи нет, билирубин- 21 мкмоль/л, сулемовая проба 2,31 мл, тимоловая проба 17 ед. АсАТ и АлАТ 19 и 30 мкмоль/мин· л соответственно; щелочная фосфатаза 32 мкмоль/мин·л; гамма-глютамилтранспептидиза - 66 мкмоль/мин· л; белок общий 82 г/л; альбумины 71,6 %; глобулины: α₁ 2,0%; α₂ 4,7%, β 8,0%; γ 12,7%.

  При очередной диспансеризации 14.9.84 г. снова произведено радиоизотопное исследование печени с применением ^IIIIn-коинд (рис. 13). На скане печень несколько увеличена за счет правой доли. Нижний край определяется по правой срединно-ключичной линии на 1 см ниже реберной дуги; по срединной линии - на уровне конца мечевидного отростка. Контуры изображения неровны по нижнему краю, коллоид распределен с небольшой неравномерностью. Селезенка не визуализируется.

  Заключение: сканографическая картина может соответствовать диффузным изменениям печени без повышения портального давления (В. С. Выгодский).

  Весьма демонстративны представленные в табл. 8 показатели клеточного иммунитета у больной А. Ф. Ю. в динамике болезни (Г. И. Савицкий). Приведенные данные свидетельствуют о глубоком угнетении показателей клеточного иммунитета (Т-лимфомитов общих, активных, термостабильных, теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных) в острой стадии болезни с последующим медленным и длительным их восстановлением.

  Таблица 8. Показатели клеточного иммунитета у больной А.Ф.Ю. в динамике (%)
  Дата исследований	Т-лимфоциты
  	актвные	термоста- бильные	теофиллин- резистентные	теофиллин- чувствительные	общие
  	Норма
  	54,1±1,3	8,3± 1,5	55,2±1,9	14,4±1,4	70,6± 1,5
  19.1.84 г.	30,0	н.и.	12,0	2,0	14,00
  21.1.84 г.	34,0	7,0	23,0	9,0	32,0
  23.1.84 г.	28,0	1,0	8,0	11,0	9,0
  16.2.84 г.	н.и.	н.и.	33,0	11,1	44,0
  26.9.84 г.	71,0	9,0	74,0	9,0	65,0
  Примечание, н.и. - не исследовано.

В представленной клинической иллюстрации много интересных для дискуссий аспектов, рассмотрим некоторые из них.

"Двухволновое" течение болезни с месячным благополучным интервалом между двумя эпизодами желтухи только формально напоминает рецидивирующее течение одного заболевания - клинико-эпидемиологические и биохимические данные, верифицированные обнаружением анти-ВГA IgM, не оставляют сомнений в том, что у больной последовательно возникли два вирусных гепатита, из которых первый безусловно может быть обозначен как ГА. Второй гепатит по совокупности всех данных больше всего напоминает ГВ с весьма своеобразным течением как по тяжести острого периода болезни, так и по затяжному характеру восстановительного периода. Подтвердить последнее предположение обнаружением HBsAg в сыворотке крови не удалось, хотя анти-HBs выявлены. Подобная ситуация характерна для наиболее тяжелых фульминантных вариантов ГВ, когда снижение продукции HBsAg может быть обусловлено резким повреждением гепатоцитов, а раннее появление антител отражает гиперергическую реакцию. В нашем клиническом наблюдении такая трактовка не является единственно возможной, поскольку установлено, что столь зависимый от ВГВ дельта-агент в условиях коинфекции ингибирует экспрессию его антигенов [Purcell R. et al., 1983]. Может быть, именно по этой причине HBsAg у больной А. Ф. Ю. остался невыявленным. Наличие коинфекции ВГВ и ВГД может объяснить и ряд других особенностей течения болезни в представленном выше клиническом наблюдении. Ни один из применявшихся методов лечения, ни их комплексное применение не могли обеспечить быстрого терапевтического эффекта, что отражено в необычайно протяженном курсе применения преднизолона, а также в необходимости прибегнуть к двум курсам ГБО в связи с неблагоприятным течением острого и восстановительного периодов гепатита со стойкими гистоморфологическими повреждениями структуры печени, сохранявшимися в пунктате на 86-й день от начала желтухи. Обращают на себя внимание также глубина, стойкость и длительность клеточного иммунодефицита, не свойственные ГВ, но в совокупности с перечисленными выше особенностями характерные для смешанной инфекции с участием ВГД, который отличается прямым цитопатогенным действием [Verme G. et al., 1983].

Представленное клиническое наблюдение (см. рис. 9) привлекает внимание к дальнейшему изучению особенностей супер- и коинфекции ВГВ и ВГД, к характеристике их проявлений у беременных и новорожденных.

Если у больной А. Ф. Ю. отмечалось отягощающее влияние ВГД на острый ГВ, то в следующем клиническом примере представлено формирование хронического активного гепатита с участием двух вирусов.

• Больная Ф. 3. А., 17 лет, студентка [показать]

  Больная Ф. 3. А., 17 лет, студентка, направлена на консультацию в нашу клинику для выяснения характера и этиологии хронического заболевания печени, в связи с чем госпитализирована 6.9.85 г.

  При поступлении состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, считает себя здоровой.

  В 1982 г. перенесла ВГ, после чего периодически беспокоили тупые боли в правом подреберье. В 1984 г. по этому поводу была обследована в одном из ленинградских стационаров, выявлено повышение уровня трансфераз, диагностирован ХПГ.

  В эпидемиологическом анамнезе только аппендэктомия 4.5.85 г.; жительница Узбекистана; о контактах с инфекционными больными не знает.

  Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски, желтухи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,0-1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный, отклонений со стороны нервной системы нет. На коже груди - единичные ("старые") "сосудистые звездочки", на ладонях - пальмарная эритема.

  Лабораторные исследования, проводившиеся на протяжении 48 дней при первой госпитализации (6.9.85-21.10.85 г.), постоянно выявляли HBsAg в РПГ и в РОПГА, анти-дельта IgM; показатели билирубина колебались в пределах 12-24 мкмоль/л; сулемовая проба- в пределах 1,36-1,57 мл, тимоловая проба - в пределах 37- 46 ед.; АсАт - в пределах 45-323 мкмоль/мин·л; АлАТ - в пределах 84-370 мкмоль/мин - л; ГГТП - в пределах 52-60 мкмоль/мин·л, щелочная фосфатаза - в пределах 32-54 мкмоль/мин·л, β-липопротеиды - в пределах 31-38 ед., протромбиновый индекс - 72%; белок общий - 92 г/л, альбумины - 52,6 %, глобулины: α₁ 3,5 %, α₂ 3,6 %, β 10,5 %, γ 29,8%.

  24.9.85 г. произведена гепатография с ВR¹³¹I, выявлено небольшое нарушение поглотительно-выделительной функции печени; преобладает нарушение функции поглощения индикатора.

  25.9.85 г. - сканирование печени с ^IIIIn. При сканировании печень увеличена за счет обеих долей, нижний край определяется на 2 и 6 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной и срединной линиям соответственно. Контуры изображения достаточно четкие и ровные. Коллоид распределен неравномерно. Регистрируется незначительное накопление индикатора в селезенке. Заключение: небольшие диффузные изменения печени, сопровождающиеся относительной активацией РЭС селезенки (В. С. Выгодский).

  Пункционная биопсия печени произведена 19.9.85 г. (Н. П. Бугаева). При гистологическом анализе пунктата (Е. И. Келли) обнаружены стертость балочного строения, полиморфизм гепатоцитов, лимфогистиоцитарные узелки - инфильтраты, фокусы некроза. Портальные тракты расширены, склерозированы, обильно инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами. Пограничная пластинка не прослеживается, соединительнотканные тяжи внедряются в дольку.

  Учитывая умеренную степень активности хронического гепатита, мы сочли целесообразным не назначать реаферонотерапию, ограничившись курсом ГБО, режимом и диетой.

  Выписана домой в удовлетворительном состоянии, рекомендована систематическая диспансеризация. При одном из диспансерных обследований поставила вопрос о допустимости беременности - получила одобрение.

  21.4.87 г. госпитализирована в специализированное акушерское отделение КИБ № 1 на роды с диагнозом - хронический ГВ в сочетании с ГД, беременность 38-39 нед. Первая половина беременности протекала без осложнений, во второй половине появились отеки и кожный зуд.

  При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожные покровы естественной окраски, на коже рук и голеней следы множественных расчесов. Небольшая пальмарная эритема, склеры голубые. Слизистая оболочка ротоглотки чистая, влажная, язык чистый. Костно-мышечная система без особенностей. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не наблюдается. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, увеличен за счет беременности, при пальпации безболезненный. Пальпировать печень не удается, перкуторно нижний край определяется на 1 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со стороны ЦНС отклонений от нормы нет. Матка мягкая, напряжена. Головка над входом. Воды целы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в 1 мин. Пастозность голеней. Влагалищное исследование: наружные половые органы в норме, влагалище без особенностей, шейка сохранена, зев закрыт. Предлежит головка над входом. Мыс не достигается. Выход таза без особенностей.

  Диагноз: хронический вирусный гепатит смешанной этиологии в стадии относительной компенсации, беременность 38-39 нед, нефропатия.

  Более полно диагноз основного заболевания с учетом результатов вирусологических исследований (постоянное обнаружение в сыворотке крови HBsAg и анти-ВГД IgM) и гистоморфологических данных (стертость балочного строения печени, повреждение пограничной пластинки) сформулирован как хронический активный гепатит смешанной этиологии (ВГВ + ВГД).

  Функция печени в предродовом периоде по клиническим и биохимическим показателям вполне компенсирована, в связи с чем показаний к проведению гепатопротективной терапии в родах нет. Общий билирубин 22.4.87 г. в сыворотке крови - 31 мкмоль/л (прямой - 15 мкмоль/л, непрямой-16 мкмоль/л,), сулемовая проба - 1,87 мл, тимоловая проба - 22 ед. АсАТ и АлАТ - 202 и 148 мкмоль/ мин·л соответственно, щелочная фосфатаза - 59 мкмоль/мин·л, белок общий - 69 г/л, альбумины - 52,8%, глобулины: α₁ 4,7%, α₂ 7,5%; β 15,1 %, γ 19,9%.

  В этой связи лечебные мероприятия диктовались лишь акушерскими показаниями (дибазол с папаверином - внутримышечно; фуросемид, оротат калия, седуксен, папазол - внутрь).

  24.4.87 г. АД снизилось до 110/70 мм рт. ст., пастозность стоп уменьшилась. Головка над входом, сердцебиение плода ясное, ритмичное. Решено начать подготовку к родовой деятельности (синэстрол).

  27.4.87 г. в 09 ч произведена амниотомия, в 10 ч начались схватки, в 13 ч - потуги. В 13 ч 55 мин родился живой доношенный плод женского пола, масса 3100, длина 50 см, без отклонений от нормы. Кровопотеря в родах 100 мл.

  В крови новорожденного, взятой из пуповины, HBsAg не обнаружен в РПГ и в РОПГА; билирубин общий - 15 мкмоль/л, АсАТ и АлАТ-38 и 6 мкмоль/мин·л соответственно; щелочная фосфатаза 59 мкмоль/мин·л; тимоловая проба 11 ед.

  2.5.87 г. ребенок вместе с матерью в удовлетворительном состоянии выписаны домой.

  При диспансерном обследовании 19.11.87 г. мать жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее, желтухи нет, печень на 1 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется; HBsAg обнаруживается в РПГ, билирубин общий - 27 мкмоль/л, сулемовая проба - 1,69 мл, АсАТ и АлАТ - 57 и 72 мкмоль/мин·л соответственно, тимоловая проба - 30 ед.

  У семимесячной дочери при физикальном обследовании отклонений от нормы не выявлено; HBsAg в крови не обнаружен (РОПГА), билирубин - 9 мкмоль/л, тимоловая проба - 7 ед. АсАТ и АлАТ - 57 и 72 мкмоль/мин·л соответственно.

В приведенном клиническом наблюдении представлен ХАГ смешанной этиологии (ВГД и ВГВ) с морфологически доказанным активным процессом в печени при весьма умеренных биохимических нарушениях и почти полной клинической компенсации. В подобных ситуациях традиционный запрет на будущее материнство оказывается необоснованным: при надлежащем наблюдении и контроле, даже без применения новейших противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, беременность у таких больных может завершиться благополучным исходом для матери и ребенка. Это заключение не является универсальным - в иных ситуациях, когда имеются клинико-патогенетические проявления декомпенсации хронического гепатита с угрозой для жизни женщины, вопросы разрешения и сохранения беременности должны решаться с особой осторожностью.

2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни A ни В (ЭВГНАНВ) у беременных

Среди вирусных гепатитов самым грозным для жизни беременных является ЭВГНАНВ. Высокая и избирательная летальность среди беременных - своеобразный и очень драматичный клинико-эпидемиологический маркер этого заболевания, для которого надежных апробированных методов прямой специфической диагностики пока еще нет.

Краткие сведения об этой древней, но в диагностическом отношении "новой" нозологической форме мы привели выше, подчеркивая роль этиологических факторов в определении тяжести вирусных гепатитов у беременных (см. главу 2). Здесь же считаем уместным привести более полную характеристику болезни.

Исторической вехой в современном учении о вирусных гепатитах стала водная эпидемия, возникшая в Индии (Нью-Дели, 1955-1956) и охватившая 29 300 человек [Viswanathan R., 1957], среди заболевших желтухой фульминантные варианты наблюдались лишь у беременных, у которых летальность достигала 10,5 % [Naidu S., Viswanathan R., 1957].

На протяжении многих лет эта эпидемия приписывалась вирусу ГА, хотя имелись очень своеобразные отличительные особенности, так: 1) большинство заболеваний возникало у взрослых, иммунных к ГА; 2) необычайно высокая летальность отмечалась почти исключительно у беременных; 3) выявлялись большая частота холестатических изменений в пунктатах печени и 4) выраженность почечно-печеночного синдрома, в том числе даже у мужчин [Bhattacharjya В., 1957]. Однако, когда появились методические возможности для исследования бережно хранившихся в замороженном состоянии сывороток больных на специфические маркеры ВГА, антитела IgM не были выявлены ни разу и только у 10,1 % больных найдены маркеры ВГВ [Wong D. С. et al., 1980]. Так сформировался вывод о том, что значительная часть гепатитов в Индии обусловлена ранее не распознанным агентом, который вызывает заболевание, обособленное от посттрансфузионного или спорадического ГНАНВ. После тщательного изучения водной вспышки ЭВГНАНВ в Дели с избирательно высокой летальностью у беременных появилась возможность предположить и установить такую же этиологию аналогичных вспышек в Пуне и Ахмедабаде [Sreenivasan М. A. et al., 1978], Кашмире [KhuroM. S. et al., 1981], Непале [Kane M. A. et al., 1984], Саудовской Аравии [Gelpi A. P., 1979], Ливии [Christie A. В. et al., 1976], Алжире [Belabbes H. et al., 1983] и др. Как следует из приведенного перечня, ареал распространения водных вспышек ЭВГНАНВ охватывает главным образом страны Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока и Африки. Пока неясно, играют ли здесь решающую роль климатические факторы, условия жизни, питания или другие недостаточно изученные обстоятельства. Ясно лишь, что в этих регионах возникает особый экологический комплекс, включающий не только совокупность условий жизни, но и генетическую детерминированность, которая при сочетании особого вируса с поздними сроками беременности может создавать предпосылки для развития фульминантных вариантов гепатита с высокой летальностью. Не исключено, что такое толкование применимо и для ретроспективного анализа неблагоприятных исходов вирусных гепатитов у беременных в ряде республик Средней Азии - Киргизской ССР [Фарбер Н. А., 1964], Узбекской ССР [Закиров И. 3., 1965], Казахской ССР [Мурзалиева X., Кусаинова Г., 1965]. Более детально с применением современных методов диагностики подобные отношения представилось возможным изучить в Туркменской ССР, где подъем заболеваемости в 1984- 1985 гг. носил сравнительно локальный характер, не распространялся на всю республику и характеризовался повышенной склонностью к формированию фульминантных вариантов инфекции у беременных с бурной динамикой нарастания острой печеночной недостаточности, в начальной стадии которой наступало спонтанное прерывание беременности (поздние выкидыши, преждевременные роды). Это ускоряло приближение печеночной комы; роды и спонтанные выкидыши протекали быстро. Во всех прослеженных случаях отягощающее влияние ЭВГНАНВ проявлялось исключительно во второй половине беременности, когда отмечались повышенная кровопотеря в родах, склонность к печеночно-почечному синдрому и весьма частая антенатальная гибель плодов [Фарбер Н. А. Фаворов М. О., 1985]. Примечательно, что в этом регионе более значительный подъем заболеваемости с аналогичным клиническим течением наблюдался в 1977-1978 гг., когда количество больных беременных внезапно резко увеличилось и составило 17,1 % по отношению к госпитализированным женщинам детородного возраста (16-45 лет) с вирусными гепатитами. В последующие годы этот коэффициент колебался на уровне 2,6-5,9%. В 1983 г. он снова повысился до 15,1 %, а в 1984 г. достиг 25,0%. С 26.9 по 7.11.84 г. зарегистрировано 8 летальных исходов, все они наблюдались только у беременных (табл. 9).

Таблица 9. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральной передачей и летальными исходами у беременных
Больная	Возраст, годы	Госпитализация		Роды, выкидыши (день болезни)	Развитие острой печеночной энцефалопатии (день болезни)		Кровопотеря в родах более 100-150 (мл)	Печеночно- почечный синдром
		день болезни	срок беременности (нед)		I-II стадия (прекома)	III-IV стадия (кома)
М.О.	23	3	40	8	8	-	600	+
Д.А.	27	3	24	6	6	8	-	+
Ж.Д.	32	4	25	16	15	16	-	-
Х.А.	26	10	25	-	10	11	-	-
Д.Р.	30	7	27	10	10	11	800	+
К.Я.	33	4	28	-	9	11	-	-
Э.П.	38	5	36	12	11	12	-	-
С.Д.	39	4	37	7	6	7	200	-

Итак, первая особенность описываемых заболеваний - избирательная повышенная летальность среди беременных (летальных исходов среди других контингентов в период нашего обследования не было). Вторая существенная особенность - смещение заболеваемости к более старшим возрастным группам: если удельный вес детей с ГА в возрасте 1-2 лет составлял в общей заболеваемости в 1983 г. 25,7%, то на протяжении первых 10 мес 1984 г. он снизился до 4,4% на фоне резкого роста абсолютного количества заболеваний. Третья особенность- лица, переболевшие во время эпидемической волны в 1976-1977 гг., как правило, не болели в 1984 г. Если обобщить перечисленные особенности и учесть обнаруженные дефекты в системе водоснабжения, сравнительно редкое выявление при желтушных формах болезни HBsAg, а также антител IgM к вирусу ГА, то становится очевидным фекально-оральное распространение гепатита, вызванного вирусом из группы ГНАНВ.

В клинической характеристике фульминантных вариантов болезни с летальным исходом обращали на себя внимание:

1. поздние сроки беременности (не ранее 24 нед);
2. резкое ухудшение состояния накануне родов (выкидыша) или сразу после них;
3. бурное развитие ОПЭ с прекоматозными изменениями (ОПЭ I - II степени) в течение первых двух недель болезни и переходом к глубокой печеночной коме (ОПЭ III-IV степени) на протяжении ближайших 1-2 сут;
4. выраженный геморрагический синдром с повышенной кровопотерей в родах;
5. весьма частая антенатальная гибель плодов (в 3 из первых 8 случаев), а также
6. развитие печеночно-почечного синдрома (см. табл. 9).

Ни у одной из этих больных не было клинико-эпидемиологических предпосылок для ГВ, не выявлялся HBsAg. Представляет интерес, что во время водной эпидемии в Индии в военном госпитале среди мужчин отмечено формирование печеночно-почечной недостаточности [Bhattacharjyea В., 1957].

Более детальное клинико-эпидемиологическое изучение ЭГНАНВ у беременных в том же среднеазиатском регионе было впоследствии проведено при экспедиционных выездах сотрудников Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР (Е. С. Кетиладзе, И. В. Шахгильдян, М. О. Фаворов, Н. А. Фарбер, П. А. Хухлович, Г. К. Заиров, С. А. Аракелов, Д. М. Брагинский); Центрального Института эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР (В. И. Покровский, А. В. Змызгова, Ю. Т. Солодовников, А. Л. Мусаров, С. М. Матвеева, Е. Н. Кузнецова); Института общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сысина АМН СССР (А. Е. Недачин); Московской городской клинической больницы № 1 (К. А. Мартынов); главного акушера-гинеколога Министерства здравоохранения СССР проф. Т. А. Старостиной и др.

Опыт работы этого коллектива специалистов различного профиля обобщен в виде изданных Министерством здравоохранения СССР в 1987 г. методических рекомендаций - "Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи (эпидемиология, клиника, лечение и профилактика)". Основные положения этих рекомендаций сводятся к следующему.

Вирус, получивший условное обозначение "Ташауз", выявлен из фекалий больных, серологически он идентичен вирусам ГНАНВ, изолированным во время крупных водных эпидемий в Индии, Бирме и Непале. Под электронным микроскопом он напоминает вирус ГА, однако его размеры несколько больше. Механизм передачи вируса - фекально-оральный, при ведущей роли водного пути инфицирования.

Эпидемический процесс отличается рядом особенностей: эксплозивный (взрывной) характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости; своеобразная возрастная структура заболевших с преимущественным поражением лиц в возрасте 15-29 лет, у которых в большинстве случаев имеются антитела к ВГА IgG, незначительная очаговость в семьях больных; повторяющиеся эпидемические подъемы заболеваемости на эндемичных территориях с 7-8-летними интервалами; приуроченность начала вспышки к наиболее жарким месяцам с наибольшим водопотреблением при максимальном загрязнении грунтовых вод на фоне высокого уровня их стояния.

Наиболее разительным признаком таких вспышек является избирательная и высокая летальность среди беременных во второй половине беременности - своеобразная диагностическая "метка" таких эпидемий. Иммунитет после перенесенного заболевания, по-видимому, прочный. Инкубационный период продолжается в среднем 30 дней (14-50 дней).

Преджелтушный период короткий - 1-9 дней (в среднем 4 дня), сопровождается болями в правом подреберье, слабостью, снижением аппетита, тошнотой; лихорадка отмечается редко; суставных болей и уртикарных высыпаний не бывает; в отдельных случаях возможен латентный вариант продромального периода - заболевание отмечается лишь после потемнения мочи и пожелтения склер.

В желтушном периоде интоксикация сохраняется или даже нарастает, сохраняются боли в правом подреберье, в большинстве случаев значительно увеличиваются размеры печени, реже - и селезенки. Желтуха обычно нарастает в течение первой недели, достигая значительной интенсивности и постепенно снижаясь в последующие две недели; возможны холестатические варианты с более продолжительной желтухой и кожным зудом, без выраженной интоксикации. Биохимические отклонения в крови мало отличаются от таковых при ГА. У беременных преобладают среднетяжелая (67,9%) и тяжелая (28,2%) формы болезни, легкая форма отмечается только у 3,9 %. Тяжелая форма болезни развивается почти исключительно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде. Нарастание тяжести происходит довольно бурно в течение первой недели желтухи: прогрессирует интоксикация, учащается рвота, развивается тахикардия, уменьшаются размеры печени, появляется "печеночный" запах. В дальнейшем у таких больных довольно часто (48%) появляются признаки ОПЭ, которая обычно развивается по фульминантному типу с быстрой сменой прекоматозной и коматозной стадий. При этом может присоединиться геморрагический синдром в виде желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, обусловленных повреждением плазменного звена гемостаза - протромбинового комплекса и фактора V; одновременно снижается также уровень ингибиторов протеаз. Перечисленные биохимические изменения могут иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение, поскольку они появляются за 1-2 дня до развития ОПЭ.

Присоединение геморрагического синдрома, однако, не является обязательным при развитии ОПЭ - значительная часть летальных исходов наступает в результате массивного некроза печени еще до развития кровоточивости. У таких больных обнаруживается гемоглобинурия, обусловленная гемолизом эритроцитов, с последующим повреждением почечных канальцев, завершающимся олигурией, а в отдельных случаях - и анурией. Этот печеночно-почечный синдром при ЗГНАНВ, по-видимому, выражен более ярко, чем при вирусных гепатитах иной этиологии.

Фульминантный вариант течения тяжелых форм болезни обычно приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), после чего темп нарастания ОПЭ обычно ускоряется. К ухудшению в течении болезни приводят и своевременно наступившие роды. Подобное взаимное отягощение ВГ после спонтанного прекращения беременности прослеживалось нами и при тяжелых формах ГВ у беременных, но никогда не наблюдалось при ГА.

Восстановительный период болезни при благоприятном ее исходе обычно протекает более медленно, чем после ГА, особенно при холестатических вариантах, но хронизации инфекции не наблюдалось.

Причины взаимного отягощения вирусных гепатитов рассмотрены в главе 2. Однако вопрос о том, почему такое взаимное отягощение не наблюдается при ГА и является характерным (может быть ведущим) свойством ЭГНАНВ, остается невыясненным. В наиболее общем виде решение вопроса следует искать в этиологическом факторе, в особенностях возбудителя.

Список сокращений [показать] АлАТ - аланинаминотрансфераза ГЦМВ - гепатит цитомегаловирусный АсАТ - аспартатаминотрансфераза ИФА - иммуноферментный анализ анти-ВГА - антитела к вирусу гепатита А ИФ - иммунофлюоресценция аити-ВГВ - антитела к вирусу гепатита В ИЭМ - иммунная электронная микроскопия анти-ВГД - антитела к вирусу гепатита Д ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных анти-HBs - антитела к поверхностному антигену гепатита В ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену гепатита В РИА - радиоиммунный анализ анти-НВе - антитела к HBeAg РОПГА - реакция обратной пассивной гемагглютинации ВГ - вирусные гепатиты РПГ - реакция преципитации в геле ВГА - вирус гепатита А РСК - реакция связывания комплемента ВГВ - вирус гепатита В СГНАНВ - спорадический гепатит ни А ни В ВТД - вирус гепатита Д ХАГ - хронический активный гепатит ВГНАНВ - вирус гепатита ни А ни В ХГ - хронический гепатит ВИЭФ - встречный иммуноэлектрофорез ХГБ - холестатический гепатоз беременных ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ХПГ - хронический персистирующий гепатит ГА - гепатит А ЦМВ - цитомегаловирус ГБО - гипербарическая оксигенация ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ГВ - гепатит В ЦП - цирроз печени ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ЭГНАНВ - эпидемический гепатит ни А ни В ГД - гепатит Д HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В ГНАНВ - гепатит ни А ни В HBs-Ag - поверхностный антиген вируса гепатита В Основные биохимические показатели крови и их нормативы Биохимический показатель Единицы измерения (СИ) Норма АлАТ мкмоль/мин· л До 35-40 АсАТ мкмоль/мин· л До 30-35 Билирубин общий мкмоль/л До 17-20 Бета-липопротеиды единицы До 14-50 ГГТП мкмоль/мин· л До 40 Сулемовая проба мл 1,8-2,4 Тимоловая проба единицы До 14-15 Щелочная фосфатаза мкмоль/мин· л 5-27 Список литературы [показать] Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных формах вирусных гепатитов//Беременность и экстрагенитальные заболевания. - Ташкент, 1981. - С. 3-5. Амброзайтис А. К., Фарбер Н. А. Иммуномодулирование в патогенетической терапии затяжного и хронического вирусного гепатита В// Вопросы инфекционной патологии в Литовской ССР. - Вильнюс, 1984. - С. 65-68. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. - Рига: Звайгзне, 1988. - 412 с. Бодяжина В. И. Вопросы этиологии и профилактики нарушений развития плода. - М.: Медгиз, 1963. - 207 с. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей: Руководство для врачей/Под ред. Н. И. Нисевич. - Л.: Медицина, 1981. - 382 с. Бугаева Н. П., Кетиладзе Е. С., Воробьев А. А. и др. Рекомбинантный α2-интерферон (реаферон) в лечении хронического активного вирусного гепатита В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 167-173. Ворожбиева Т. Е., Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Алексеева И. Л. НВ-антиген Е при остром гепатите В//Вопр. вирусол.- 1979.- № 1. - С. 23-27. Ворожбиева Т. Е., Пурэвдаваа Э., Фарбер Н. А. и др. Антигены гепатита В// (поверхностный и е) и антитела к ним у больных вирусными инфекциями женщин и новорожденных детей в МНР//Вопр. вирусол. - 1982. - № 1. - С. 53-57. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. - М.: Медицина, 1976. - 168 с. Жданов В. М., Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты,- М.: Медицина, 1986. - 255 с. Закиров И. 3. Беременность и плод при болезни Боткина. - Ташкент: Медицина, 1973. - 142 с. Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А. Функциональное состояние коры надпочечников матери и плода при беременности и в родах//Акуш. и гин.- 1986. - № 1. - С. 16-19. Кадырова А. А., Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных типах вирусных гепатитов//Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии и иммунологии кишечных инфекций. - Ташкент, 1980. - С. 161 -163. Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Фарбер Н. А. и др. Маркеры гепатит-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных вирусным гепатитом В//Вопр. вирусол. - 1982. - № 2. - С. 48- 53. Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Амброзайтис А. К. Сравнительная характеристика исходов вирусного гепатита А и В и вопросы диспансеризации//Клин. мед. - 1983. - № 8. - С. 71-75. Кетиладзе Е. С., Козлова Т. П., Фарбер Н. А. и др. Течение и исходы НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных острым вирусным гепатитом В//Вопр. охр. мат. - 1984. - № 10. - С. 7-12. Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Фарбер Н. А. и др. Маркеры НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей-носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и вопросы пассивной иммунопрофилактики//Вопр. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 59-62. Левина Л. Д., Мхитарян Л. М., Трапезонцева Р. А. Оценка ленебного действия цитохрома С и эссенциале при остром вирусном гепатите В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 136-142. Мартынов К. А., Фарбер Н. А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 6-8. Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Акушерская тактика при острых инфекционных вирусных заболеваниях//Акуш. и гин. - 1984. - № 4. - С. 40-43. Наркевич М. И., Онищенко Г. Г., Шахгильден И. В. и др. Состояние заболеваемости вирусными гепатитами и пути совершенствования профилактики этих инфекций среди населения страны//Журн. микробиол. - 1989. № 2. - С. 49-55. Репина М. А., Хаджиева Э. Д., Пригожина В. К. и др. Острый жировой гепатоз беременных//Акуш. и гин.- 1987. - № 6. -- С. 26-30. Рычнев В. Е. Вирусный гепатит у беременных и кормящих женщин. - Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1980. - 132 с. Савченков Ю. И., Лобынцев К. С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать - плод. - М.: Медицина, 1980.- 254 с. Тареев Е. М., Нахаретян Е. Л., Семендяева М. Е., Тареева И. Е. Эпидемический гепатит. - М.: Медицина, 1970. - 448 с. Фаворов М. О., Хухлович П. А., Заиров Г. К. и др. Клинико-эпидемические особенности и диагностика вирусного гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции//Вопр. вирусол. - 1986. - № 1. - С. 65-69. Фаворов М. О., Кетиладзе Е. С., Мартынов К. А. и др. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции у беременных женщин//Обзор центров, сотрудничающих с ВОЗ по вирусным инфекциям. - М., 1987. - С. 23-27. Фарбер Н. А. Болезнь Боткина и беременность. - М.: Медицина. - 1970. - 188 с. Фарбер Н. А., Кутчак С. Н., Афинян В. М. Об острой жировой инфильтрации печени беременных//Акуш. и гин. - 1971. - № 10. - С. 42. Фарбер Н. А., Харит И. О., Бондаренко Т. В. Острый жировой гепатоз беременных и его влияние на плод и развитие ребенка//Вопр. охр. мат. - 1976. - № 11. - С. 72-76. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С. Трудности и возможности современной терапии вирусного гепатита//Тер. арх. - 1978. - № 1. - С. 38-43. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Малышев Н. А., Саврасова Н. М. Критерии тяжести вирусного гепатита//Тер. арх.- 1979. - № 2.- С. 82-88. Фарбер Н. А., Харит И. О. Перинатальные проявления вирусного гепатита//Педиатрия. - 1979. - № 5. - С. 8-12. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Везьмитина Л. В. Особенности и клинико-патогенетические последствия инфицирования вирусным гепатитом В у новорожденных//Педиатрия. - 1980. - № 8. - С. 9-12. Фарбер И. А. Риск инфицирования в родах при вирусном гепатите у матери и новые методы профилактики//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 3-6. Фарбер Н. А., Фаворов М. О. Вирусный гепатит ни А ни В у беременных//Украинский Республиканский съезд микробиологов и паразитологов, 2-й: Тезисы докладов. - Киев, 1985. - С. 91-92. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е. и др. Особенности передачи НВ-вирусной инфекции детям от матерей - хронических носителей HBsAg//Bonp. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 55-59. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине// Тер. арх. - 1989. - № П. -С. 6-11. Хлопова И. Н., Вязов С. О. Значение специфических IgM в диагностике острой дельта-инфекции//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 177-181. Ходжаева М. А., Гент Е. А., Фарбер Н. А. и др. Выявление носительства HBsAg у детей, родившихся у матерей с острым вирусным гепатитом В//Вирусные гепатиты. - М., 1984. - С. 116-120. Шахгильдян И. В., Кузин С. Н., Фарбер Н. А. и др. Риск инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и оценка эффективности специфического иммуноглобулина для профилактики неонатального гепатита//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 104-107. Шувалова Е. П., Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. - Л.: Медицина, 1981. - 215 с. Alter Н. У., Purcell R. Holland P. V. Evidence for transmissible agent in non-A, non-B hepatitis//Lancet.- 1978. - Vol. 1.- P. 459-463. Basalamah A. H., Serebour F., Karim E. Materno-foetal transmission of hepatitis В in Saudi Arabia//J. Infect. - 1984. - Vol. 8, N. 3. - P. 200-204. Bismuth H., Samuel D., Gugenheim 1. et al. Emergency liver transplantation for Fulminant hepatitis//Ann. intern. Med.- 1987. - Vol. 107.- P. 337-341. Blumberg B. S. Australia antigen and the biology of hepatitis B// Science. - 1977. - Vol. 197. - P. 17-25. Blumberg B. S., London W. T. Hepatitis В virus: pathogenesis and prevention of primary cancer of the liver//Cancer. - 1982. - Vol. 50. - P. 2657-2665. Byskov J., Wouters Sathekge Т., Swanepoel R. An outbreak of suspected water-borne epidemic non-Anon-B hepatitis in northern Botswane with high prevalence of hepatitis В carriers and hepatitis delta markers amog patients//Trans roy. Soc. trop. Med. Hyg. - 1989. - Vol. 83. - P. 110-116. Chan S. H., Tan K. L., Goh К¦ T. et al. Maternal-child hepatitis В virus transmissin in Singapore//Int. J. Epidem.- 1985.- Vol. 14.- P. 173-177. Deinhardt F., Gust I. D. Viral hepatitis//Bull. Wld Hlth Org. - 1982. - Vol. 60. - P. 661-691. Derso A., Boxall E. H., Tar low M. J., Flewett Т. H. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups//Brit. med. J. - 1978. - Vol. 1. - P. 949-952. Dienstag J. L., Stevens С. E., Szmuness W. The epidemiology of NANB: emerging patterns//NANB hepatitis/Ed. R. J. Gerety. - New York, 1981. - P. 119-138. Dusheiko G. М., Brink B. A., Conradie J. D. Regional prevalence of hepatitis B, deita and human immunodeficiency virus in Souther Africs. Amer. J. Epidemiol., 1989, vol. 129, N 1, P. 138-145. Fagan E, Williams R. Hepatitis caused by hepatitis В virus//Practitioner. - 1987. - Vol. 237. - P. 371-378. Garcia G., Smith С. I., Weissberg J. I. et al. Adenine arabinoside monophosphate (vidarabine phosphate) in combination with human leucocete interferon in the treatment of chronic hepatitis B. A randomized, double-blinded placebo controlled trial//Ann. untern. Med.- 1987. - Vol. 107, N 3. - P. 278-285 Gupta M. L., Sharma B. S., Sharma U. et al. Hepatitis-B surface antigen in pregnant women and their offsprings//Indian pediat. - 1986. - Vol. 23. - P. 47-50. Haemmerli U. Jaundis during pregnancy. - Zurich, 1966. - 111 p. Hanshaw J. B., Dudgeon J. A., Marshall W. C. Viral diseases of the fetus and newborn//Major problems in clinical pediatrics. - Philadelphia, 1985.- Vol. 16. - P. 182-199. Hoofnagle J., Minuk G., Dusheiko G. et al. Adenine arabinoside monophosphate treatment of chronic type В hepatitis//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 784-788. Hoyos М., Sarrion S. VPerez Castellanos T. et al. Prospective Assegment of Donor Blood Screening for Autbody to Hepatitos В core Autigen as a Means of Preventing Posttrausfusion Non-A, Non-В, Hepatitos// Hepatology. - 1989. - Vol. 9, N 3. - P. 449-451. Iwarson S., Norcrans V., Nordenfelt E., Hagberg R. Interferon treatment in acute HBV infection with prolonged course//Scand. J. Infect. Dis. - 1980. - Vol. 12. - P. 233-234. Khuroo M. S., Teli M. R., Skidmore S. et al. Incidence and severity of viral hepatifis in pregnancy//Am. J. Med.- 1981.-Vol. 70, N 2.- P 252-255 Ко T.M., Lin K.H., Ho M.M. et al. Reduced doses of HBIG in the prevention of perinatal transmission of hepatitis B//J. Med. Virol. - 1987. - Vol. 21, N 4. - P. 301-309. Krugman S., Gocke D. Viral hepatitis. Philadelphia - London - Toronto: Saunders, 1978. - 147 p. Krugman S. Worldwide strategy to control hepatitis B//J. infect. Dis. - 1983. - Vol. 7. - Suppl. I. - P. 105-106. Lee S. D., Lo K. Wu J. C. et al. Prevention of maternal-infant hepatitis В virus transmission by immunization: the role of serum hepatitis В virus DNA//Hepatology. - 1986. - Vol. 6l - N 3. - P. 369-373. Lefkowitch J. H., Goldstein H., Yatto R., Gerber M. A. Cytopathic liver injure in acute delta virus hepatitis//Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92. - P. 1262-1266. Lo K. J., Tsai Y. Т., Lee S. D. et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis В virus in Taiwan//Hepatogastroenterology. - 1985. - Vol. 32. - P. 65-68. Marmuse J. Technique de l’oesophagectonue transhiatale. J. Chir (Paris, 1988, v. 125, N 10, 585-592. Marinier E., Barrois V., Larouze B. Lack of perinatal transmission of HBV infection on Senegal, West Africa//J. Pediat.- 1985.- Vol. 106. - P. 843-849. Maynard J. Passive immunization against hepatitis B//Amer. J. Epidem. - 1978. - Vol. 107, N 2. - P. 77-86. Melnick J. L. Classification of hepatitis A virus as Enterovirus Type 72 and of hepatitis В virus as Hepadnavirus Type I//Int. Virol. - 1982.- Vol. 18.- P. 105-106. Monif G. Vital infections of the human fetus. - London, 1969. Nishioka К. Predominant mode of transmission of HBV: perinatal transmission on Asia//Viral hepatitis and liver disease/Ed. G. N. Vyas, I. L. Dienstag, J. H. Hoofnagle. - London, 1984. - P. 423-432! Okada K., Kamiyama I., Inomata M. et al. HBeAg may be used as a marker of high infectivity in both materno-fetal and horizontal transmission of HB virus//New Engl. J. Med. - 1976. - Vol 294 - P. 746-749. Orringer М., Stirling M. Esophageal resection for achalasia. Indications and results//Ann. thorac. Sury. - 1989. - Vol. 47. N 3 - P 340- 344. Papaevangelou G., Hoofnagle J. H. Transmission of HBV infection by asymrtomatic chronic HBsAg Carrier mathers//Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 602-605. Pavri K., Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. Water-born epidemics of NANB viral hepatitis in India//Viral diseases in South-East Asia and the Western Pacific. - Melbourne, 1982. - P. 397- 400. Pesce A.. F., Crew E. B., Cunningham A. L. Should all pregnant women be screened for hepatitis В antigen? Med. G. Australia, 1989, vol. 150, P. 19-21. Pongpipat D., Suvatte VAssateerwalts A. HBIG: efficacy in the interruption of vertical transmission of HBV carrier state//J. Med. Ass. Thai. - 1983. - Vol. 66 - P. 94-97. Price J. S., France A. J., Moaven L. D., Welsby P. D. Foscarnet in fulminant hepatitis B//Lancet. - 1986. - Vol. 2. - P. 1273-1273. Prince A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis//Proc. nat. Acad. Sci. USA.- 1968. - Vol. 60. - P. 814-821. Prince A., White Т., Pollock N. et al. Epidemiology of HB infection in Liberian infants//Infect. and Immunity.- 1981. - Vol. 32, N 2.- P. 675-680. Rizzetto М., Canese М., Arico S. et al. Immunofluorescence detection of a new antigen - antibody system (delta - anti-delta) associated with hepatitis В virus in liver and serum of HBsAg carriers//Gut. - 1977. - Vol. 18. - P. 977-1003. Rizzetto М., Verme G. Delta hepatitis - present status//J. Hepatol. - 1985. - Vol. 1, N 2. - P. 187-193. Roffes D. B., Ishak K. G. Acute fatty liver of pregnancy: a clinicopathologic study of 35 cases//Hepatology. - 1985. - Vol. 5, № 6. - P. 1149-1158. Rosendhal C., Kochen М. М., Kretschmer R. et al. Avoidance of perinatal transmission of hepatitis В virus: is passive immunization always necessary?//Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 1127-1129. Sacher М., Eder G., Baumgarten K., Thaler H. Vertikale Hepatitis - В - Transmission//Wien. klin. Wschr.- 1983. - Bd 95, N 13.- S. 447-451. Scullard G., Pollard R., Smith J. et al. Antiviral treatment of chronic HB infection//J. infect. Dis. - 1981. - Vol. 143, N 6. - P. 772- 772. Shalm S. W., Heijtink R. A. Spontaneous disappearance of viral replication and liver cell inflammation in HBsAg-positive chronic active hepatitis: results of a placebo vs. interferon tril//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 791-794. Sherlock S. Chronic hepatitis and cirrhosis//Hepatology. - 1984. - Vol. 4, N 1. - P. 25-25. Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. et al. A seroepidemiologic study of a water-borne epidemic of viral hepatitis in Kolhapur City, India//J. Hyg. (Camb.). - 1984. - Vol. 93. - P. 113-122. Stevens С. E., Toy P. Т., Tong M. J. et al. Perinatal hepatitis В virus transmission in the United States. Prevention of passive-active immunization//J. A. M. A. - 1985. - Vol. 253. - P. 1740-1745. Tandon B. N.. Joshi Y. K-, Gaughi В. M. et al. Study of chronic seqelae of waterborne NANB epidemic hepatitis//Viral hepatitis and liver disease/Ed. N. Girish, Ph. D. Vyas. - London, 1984. - Abstr. 3A35. Tomiya Т., Hayashi S., Ogata I., Fujiwara К. Plasma a? - plasmin inhibitor - plasmin complex and FDP-D-Dimer in fulminant hepatre failure//Thrombosis Res. - 1989. - Vol. 53. - P. 253-260. Wang V. С. V., Le A. K., Ip H. М. H. Transmission of hepatitis В antigen from symptome free carrier mothers to the fetus and the infant//Brit. J. Obstet. Gynaec. - 1980. -Vol. 87. - P. 958-965. Предисловие Введение Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах. - Н. А. Фарбер 1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов 1.2. Вирусный гепатит А 1.3. Вирусный гепатит В 1.4. Вирусные гепатиты ни А ни В 1.5. Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ) 1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) 1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами 1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных. - Н. А. Фарбер 2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни 2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности 2.3. Вирусный гепатит А у беременных 2.4. Вирусный гепатит В у беременных 2.5. Дельта-инфекция у беременных 2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В (ЭВГНАНВ) у беременных Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах. - К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой 3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В 3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В 3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных 3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах 3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах Глава 4. Особенности лечения вирусных гепатитов у беременных. - Н. А. Фарбер 4.1. Борьба с функциональным блоком печени 4.2. Роль гиперкортицизма беременных 4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных Глава 5. Передача инфекции от матери ребенку при вирусных гепатитах и отдаленные исходы инфекции. - Н. А. Фарбер 5.1. Передача инфекции от матери новорожденному при остром вирусном гепатите В 5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg 5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных. - И. А. Фарбер 6.1. Вирусный гепатит А 6.2. Вирусный гепатит В 6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных. - Н А. Фарбер, К. А. Мартынов 7.1. Классификация желтух у беременных 7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности 7.3. Желтухи, обусловленные беременностью