Первая особенность терапевтической тактики при ВГ у беременных - тесное переплетение в лечебных мероприятиях забот инфекциониста, акушера и микропедиатра, комплексные усилия которых должны обеспечить благоприятный исход болезни для матери, плода и новорожденного. В этой связи заслуживает распространения опыт, накопленный в специализированном акушерском отделении клиники Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР на базе КИБ № 1. Организационные принципы работы такого специализированного отделения могут быть использованы в крупных медицинских учреждениях на уровне республиканских и общественных больниц; в небольших городских лечебных учреждениях этот опыт может быть адаптирован к местным масштабам с организацией не обязательно целых отделений, а лишь отдельных отсеков или палат с необходимым обеспечением.

Вторая особенность терапии ВГ у беременных - отсутствие этиотропной терапии и повышенная настороженность при апробации противовирусных препаратов впоследствии. При острых ВГ до настоящего времени нет эффективных противовирусных препаратов, способных предупредить или ограничить некрозы гепатоцитов, уменьшить воспалительную реакцию или сократить сроки элиминации вируса.

Поиски подобных этиотропных средств в настоящее время ведутся в экспериментальных и клинических условиях (их краткий перечень приведен в главе 1), но клиническая апробация новых противовирусных препаратов у беременных станет возможной и допустимой лишь после обнаружения их эффективности на других контингентах больных, при полном исключении их потенциального отрицательного влияния на развитие плода.

Третья особенность - состояние беременности создает своеобразную очень чувствительную модель, на которой больше, чем в любых иных условиях, проявляется своеобразие каждого из известных возбудителей ВГ: благоприятные исходы для матери и плода при самолимитирующейся инфекции, вызванной ВГА; повышенная опасность формирования фульминантных и хронических вариантов инфекции при ВГВ, особенно в сочетании с ВГД; необычайно серьезная угроза избирательно высокой материнской летальности при ЭГНАНВ; формирование латентной и персистирующей инфекции без явных клинических проявлений у матери с повышенной угрозой для судьбы плода и ребенка при ЦМВИ.

Перечисленные закономерности лежат в основе всех лечебных мероприятий при каждой из этих нозологических форм.

Из рассмотренных выше особенностей ВГ у беременных вытекает очень важный практический вывод - терапевтическая и акушерская тактика при каждом из этих нозологически обособленных заболеваний должна строиться на принципах патогенетического лечения со стремлением добиваться на соответствующих этапах гепатита коррекции нарушенных патогенетических звеньев и частных поражений с учетом своеобразия патогенеза ВГ у беременных: повышенной склонности к развитию функционального блока печени (4.1) в условиях дополнительных физиологических "перестроек" в направлении гиперкортицизма (4.2) и иммунодепрессии (4.3).

4.1. Борьба с функциональным блоком печени

Повышенная склонность к развитию состояния функционального блока печени у беременных с ВГ - состояние, при котором морфологический субстрат печени в основном еще сохраняется, но барьерная функция печени уже подавлена, вследствие чего сравнительно легко возникает печеночная энцефалопатия с прекоматозной и даже коматозной стадиями, которая в патогенетической основе немало связана с тенденцией к задержке жидкости, особенно в поздних сроках беременности, когда выявляются скрытые и явные отеки. В подобных условиях довольно быстро может возникнуть синдром отека мозга с бурной динамикой выключения сознания. Подобная ситуация у беременных описана нами в прежних наблюдениях [Фарбер Н. А., 1970], где удалось проследить следующие общие закономерности: во-первых, взаимное отягощение острого гепатита и родоразрешения (даже своевременного и спонтанного). Во-вторых, темп развития ОПЭ, бурное ее прогрессирование и столь же быстрое обратное развитие (несмотря на выключение сознания) на фоне выраженной задержки жидкости с последующим форсированным (частично - медикаментозными средствами) диурезом указывают на клинико-патогенетические отношения, свойственные функциональному блоку печени, в котором важную роль, по-видимому, играет синдром отека мозга.

В общем мероприятия, направленные против возможности развития и углубления функционального блока печени у беременных, включают традиционную базисную терапию (физический покой, без эмоциональных и диетических перегрузок, сбалансированное питье), средства, направленные на предотвращение выкидышей, преждевременных родов, а при возможности - смещение во времени физиологических родов, которые в разгаре желтухи несут с собой не только нежелательную дополнительную физическую нагрузку, но и внезапную гормональную перестройку, которая может вывести печень из состояния компенсации и относительного равновесия. Сюда относится и осторожная инфузионная дезинтокси-кационная терапия с применением глюкозы, гемодеза, плазмы крови, альбумина. Следует особо подчеркнуть обоюдоострый характер таких инфузионных средств - адекватная суточная доза жидкости способствует дезинтоксикации, а чрезмерное количество облегчает возникновение отека мозга. В этой связи более важным индикатором, чем лихородка при бактериальных инфекциях, является динамика суточного диуреза, которая должна у таких больных строго учитываться. Малейшие указания на задержку жидкости должны являться сигналом к ограничению инфузий, к дополнительному применению лазикса и маннитола, при соответствующей коррекции избыточных потерь калия с помощью панангина, аспаркама или концентрированных растворов хлорида калия (см. главу 1). Короткий курс преднизолона внутривенно (по 60 мг/сут 3-4 раза) или дексазона (7,5-10 мг/сут 3-4 раза) в подобных ситуациях служит компонентом комплексных мероприятий, направленных на дегидратацию при формировании синдрома отека мозга.

Целесообразность дополнительной терапии не может считаться абсолютно доказанной, хотя устоять против таких назначений в критических ситуациях врачу бывает нелегко, даже специалистам, на своем опыте убедившимся в том, что применение кортикостероидных препаратов у беременных с острыми вирусными гепатитами требует большой осторожности. Назначение таким больным "традиционной", а тем более "превентивной" терапии глюкокортикостероидными препаратами нецелесообразно и опасно по следующим теоретическим соображениям, экспериментальным данным и клиническим наблюдениям.

4.2. Роль гиперкортицизма беременных

Гиперкортицизм - состояние, возникающее при физиологическом течении неосложненной беременности, обычно мало или совсем не учитывается в терапии острых вирусных гепатитов у беременных.

Нередкие врачебные ошибки становятся еще более тяжкими, когда кортикостероиды назначают таким больным "впрок", с целью "профилактики" печеночной комы. В этой связи считаем уместным более детально проанализировать наблюдения, лежащие в основе современного критического пересмотра этой "традиционной" проблемы.

Специально предпринятое радиоиммунологическое исследование биологически активного свободного кортизола в крови показало, что до 18-21 нед беременности его концентрация практически не меняется; во второй половине беременности отмечается тенденция к его повышению с максимальным подъемом в сроки от 34-37 до 38-40 нед, когда он достигает в среднем 29,02±3,04 нмоль/л (Р<0,01). Развитие родовой деятельности сопровождается усилением секреторной активности надпочечников матери, что подтверждается значительным возрастанием содержания биологически активных форм кортизола [Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А., 1986].

Причины гиперкортицизма у беременных могут быть разными. Прежде полагали, что этот феномен - не следствие повышения активности коры надпочечников, а результат недостаточного расщепления кортизона печенью в результате насыщения ее ферментных систем половыми гормонами [Cameron С. В., 1957]. Впоследствии выяснилась и роль плаценты в самостоятельном синтезе гормонов и в возникновении гиперкортицизма беременных [Troen Ph., 1961].

Установлено, что повышение уровня свободного кортизола к 18-21-й неделе беременности можно объяснить и началом секреции кортикостероидов надпочечниками плода [Сахацкая Т. С., Бурова Е. К., 1965; Jost А. et al., 1962]. Так, установлено, что уровень кортизола в плазме крови пуповины плода к 39-й неделе повышается в 2,5 раза по сравнению с концентрацией этого гормона в ранние сроки [Murphy В. Е. Р., 1981].

В другой серии исследований выявлено, что содержание свободного кортизола у плода превышало его концентрацию в крови матери - у 7 из 13 обследованных [Захарова О. И. и др., 1986].

В родах участвует фетоплацентарная система - и плод, и плацента вносят свой вклад в нарастание уровня кортизола. Гиперкортицизм беременных, особенно в поздних сроках, по-видимому, относится к основным патогенетическим механизмам отягощения гепатита. Этим можно объяснить и причины недостаточных, а порой и отрицательных результатов после назначения кортикостероидных препаратов при ВГ у беременных [Фарбер Н. А., 1970; Tandon В. N. et. al., 1978]. Тем более, что и традиционная терапия ВГ кортикостероидами у небеременных вызывает все больше сомнений, разочарований и возражений.

Нами описана больная (Д. Е. Ф.), у которой было резкое ухудшение течения подострой гепатодистрофии после назначения преднизолона [Фарбер Н. А., 1970].

Наблюдения, свидетельствующие о возможности дополнительного повреждения печени после введения кортикостероидов с отчетливым ухудшением течения гепатита, приведены в ряде публикаций [Северова Е. Я., 1964; Тареев Е. М. и др., 1970; Chalmers Т. С., 1976; Gregory Р. В., 1971; Degos F. et. al„ 1980; Lam К. et. al., 1981]. В этой связи особенно показательны отрицательные результаты лечения группы больных фульминантным ЭВГНАНВ, приближенных к контролированным клиническим наблюдениям: в первой группе у 19 из 22 больных, леченных глюкокортикостероидами, наступил летальный исход (84%); во второй группе из 10 больных, получавших комбинированную терапию в сочетании с глюкокортикостероидами и обменным замещением крови, летальность наступила в 100%; в третьей группе больных, леченных традиционными методами, без применения кортикостероидов погибли 11 больных (летальность 61%) [Tandon В. N. et al., 1978].

Поучительным примером к этой закономерности может послужить и приводимое ниже наше наблюдение, при котором ранее назначенный преднизолон у больной постепенно отменялся, а на фоне снижения суточной дозы препарата и полной его отмены происходило прояснение сознания после печеночной комы с благополучным выздоровлением впоследствии (больная Г. О., 25 лет).

4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных

Свойственная естественному течению беременности физиологическая иммунодепрессия в биологическом смысле представляет собой сформировавшийся в эволюции механизм, направленный на супрессию в системе мать - плод, подобно тому как в трансплантологии в системе реципиент - аллотрансплантат искусственный результат достигается с помощью разных фармакологических средств и в первую очередь преднизолона. Естественный результат физиологической иммунодепрессии достигается с помощью разных механизмов, среди которых ведущее значение имеет рассмотренный выше гиперкортицизм беременных наряду с повышенной концентрацией других биологически активных физиологических иммунодепрессантов - прогестерона и эстрогенов, фетопротеинов, плацентарных гликопротеинов и других блокирующих факторов, обеспечиващих супрессию ответа аутологичных лимфоцитов [Говалло В. И., 1987; Tripasthi В. М., Misra N. Р., 1981; Gall S. А., 1983]. Среди последних демонстративным являются свойственное беременности абсолютное и относительное уменьшение количества Т-хелперов при существенном повышении концентрации Т-супрессоров [Говалло В. И., 1987; Knippel Е. et al., 1984]. Эта перестройка в клеточном иммунитете, особенно ощутимая в заключительных сроках беременности, сопровождается также снижением сывороточных IgG с подавлением факторов неспецифического иммунитета [Говалло В. И., 1987].

Таков еще один механизм отягощения ВГ в конце беременности и косвенный, хотя и существенный, аргумент против увеличения кортикостероидными препаратами при острых ВГ у беременных.

Совокупность всех перечисленных фактических материалов и теоретических соображений позволяет схематически обобщить клинико-патогенетические соотношения, объясняющие взаимное отягощающее влияние вирусных гепатитов, и состояния, свойственные беременности в поздних сроках (рис. 14), а также сформулировать положение о нецелесообразности кортикостероидной терапии в большинстве случаев острого ВГ у беременных при отсутствии синдрома отека мозга и почечно-печеночного синдрома.

Таковы принципиальные особенности терапии ВГ у беременных, которые необходимо учитывать в качестве существенных корректив к общей схеме лечения вирусных гепатитов (см. главу 1). Что же касается конкретизации частных терапевтических и акушерских мероприятий, то их целесообразно рассмотреть на примере ЭВГНАНВ, который отличается наиболее высокой материнской летальностью.

Столкнувшись в условиях эпидемической вспышки ЭГНАНВ в Туркменской ССР с элементами растерянности у местных специалистов и необоснованной передачей всех больных беременных реаниматологам, которые "профилактически" назначали всем преднизолон, витамины группы В, "ударные" дозы жидкости и др., мы на первом этапе сформулировали следующие основные особенности терапевтической и акушерской тактики.

Особенности терапевтической и акушерской тактики при вирусном гепатите ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи у беременных. При организации лечебной помощи таким больным необходимо:

1. Отказаться от:
   1. передачи больной реаниматологам со снижением ведущей роли инфекциониста в диагностике и лечении;
   2. "превентивной" терапии "впрок";
   3. применения глюкокортикостероидных препаратов без жизненных показаний (острый отек мозга; токсико-геморрагический шок; печеночно-почечный синдром);
   4. инъекций витаминов B₁ и B₁₂
2. Избегать:
   1. применения "ударных" инфузионных нагрузок;
   2. акушерских вмешательств без жизненных показаний.
3. Обеспечить:
   1. систематическое детальное обследование, квалифицированное наблюдение за течением болезни с объективной оценкой критериев тяжести; раннее выявление признаков функционального блока печени с острой печеночной энцефалопатией и отеком мозга;
   2. бережное отношение к психическому и физическому покою больной;
   3. полноценную диету;
   4. при выраженной интоксикации - инфузии 5-10% растворов глюкозы (500-1000 мл/сут), гемодеза (200-400 мл), контрикала, аминокапроновой кислоты;
   5. при тенденции к задержке жидкости и развитию отека мозга - дегидратационные мероприятия с применением лазикса и маннитола;
   6. при кровотечениях в родах (при выкидышах) - заместительные гемотрансфузии и гемостатические средства.

Впоследствии эти положения были детализированы и уточнены большим коллективом научных сотрудников (Кетиладзе Е. С., Фаворов М. О., Фарбер Н. А., Шахгильдян И. В., Хухлович П. А., Заиров Г. К., Аракелов С. А., Брагинский Д. М., Змызгова А. В., Солодовников Ю. П., Мусаров А. Л., Матвеева С. М., Кузнецов Е. Н., Недачин А. Е., Мартынов К. А.), разработавших соответствующие методические рекомендации, утвержденные 5.3.87 г. Министерством здравоохранения СССР. Приводим основные положения этих рекомендаций, относящихся к разделу лечения.

• При легкой форме ЭГНАНВ у беременных представляется возможность обойтись без фармакологических средств, ограничившись лишь базисной терапией: ограничение физических нагрузок, режим, диета; рекомендуется обильное питье до 2-3 л/сут. Необходимо следить за стулом, контролировать ежедневно опорожнение кишечника.
• При среднетяжелой форме в большинстве случаев лечение может проводиться по той же схеме, что и при легкой форме. В тех случаях, когда вследствие интоксикации, тошноты и рвоты невозможно принять внутрь достаточное количество жидкости, показано внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы в сочетании с инсулином и раствором хлорида калия, гемодез, раствор калия - натрия аспаргината. Назначение кортикостероидных препаратов не показано.
• При тяжелых формах ЭГНАНВ у беременных лечение рекомендуется проводить в отделении или палате интенсивной терапии. Показанием к переводу в отделение интенсивной терапии является также угроза выкидыша или преждевременных родов у больных в острой фазе заболевания, ухудшение состояния и развитие геморрагического синдрома после родов. Противопоказанием к транспортировке больных являются декомпенсированная дыхательная недостаточность, грубые гемодинамические нарушения.

Схема лечения беременных с тяжелой формой ЭГНАНВ

а) Тяжелая форма ЭГНАНВ без ОПЭ

1. инфузионная терапия объемом до 1,5-2 л, включаюющая гемодез (200 мл), 5-10% раствор глюкозы (до 1500 мл), 4% раствор хлорида калия (200- 250 мл);
2. контрикал внутривенно (по 10 000 - 20 000 ЕД 5 раз в сутки);
3. ГБО - курс лечения 5-7 сеансов в режиме компрессии 1,7 ата, экспозиция - 30-40 мин по 1 сеансу в сутки;
4. гепарин подкожно по 25 000 ЕД 4 раза в сутки (при явлениях геморрагического синдрома) вместе с дициноном (по 1 таблетке 3 раза в сутки).
5. Тяжелая форма ЭГНАНВ с ОПЭ

В дополнение к перечисленным выше лечебным мероприятиям у таких больных могут потребоваться при развитии отека мозга:

1. дексазон по 4-8 мг 4-6 раз в сутки или преднизо-лон по 60 мг 3-4 раза в сутки внутривенно коротким курсом;
2. маннитол 300 мл 10 % раствора 1-2 раза в сутки; лазикс - по показаниям;

при развитии геморрагического синдрома:

1. прием дицинона внутрь заменяется внутривенным введением (по 2 мл 2-4 раза в сутки);
2. переливание свежегепаринизированной крови (с гемостатической и заместительной целью - по показаниям)

У таких больных необходимо особенно внимательно следить за регулярным опорожнением кишечника (высокие очистительные клизмы) и предупреждением развития гнилостных процессов в толстой кишке (неомицин или канамицин по 1,0 г внутрь 3-4 раза в день).

Все эти схематически сформулированные рекомендации носят общий характер и нуждаются в индивидуальной конкретизации в каждом отдельном случае. При этом необходимы поиски оптимальных режимов лечения за счет охраны больной печени от лекарственных перегрузок.

Приводим клиническое наблюдение тяжелого течения ЭВГНАНВ в конце беременности. При лечении больной в начальной стадии ОПЭ местными врачами был назначен преднизолон. В дальнейшем мы сочли целесообразным постепенно отменить препарат: на фоне снижения суточной дозы и полной отмены преднизолона сознание больной прояснилось, а в дальнейшем наступило выздоровление [показать]

По тяжести и бурному темпу развития ОПЭ, а в ряде случаев и печеночно-почечной недостаточности наряду с ЭГНАНВ у беременных важная роль по-прежнему принадлежит и ГВ. При бурном темпе развития ОПЭ по фульминантному варианту у больных с подобным заболеванием не всегда удается предотвратить фатальный исход для матери и ребенка. Приводим клиническое наблюдение [показать]

Сопоставление клинико-эпидемиологических, вирусологических, биохимических и гистоморфологических особенностей представленного клинического наблюдения приводит к следующим заключениям.

1. Профилактика ГВ у беременных более благородная и благодарная задача, чем попытки спасти мать и ребенка при фульминантном течении болезни, о чем свидетельствует приведенный пример.
2. Диагностика ГВ в приведенном примере особых трудностей не представляла - клинико-эпидемиологическое предварительное заключение было в ближайшие часы после госпитализации верифицировано обнаружением в сыворотке крови HBsAg, при характерных биохимических изменениях.
3. Прогнозирование надвигающейся беды также оказалось возможным в течение первых 1-2 дней госпитализации - на это указывали довольно острый для ГВ преджелтушный период с высокой лихорадкой, бурный темп нарастания интоксикации, необычайно высокие показатели АсАТ и АлАТ с отчетливым извращением соотношения между ними, резкое падение уровня β-липопротеидов, при глубоких изменениях коагулограммы (наличие синдрома гипокоагуляции с выраженными геморрагическими изменениями на вскрытии, без клинических проявлений кровоточивости даже в родах не является редким исключением при ГВ у беременных).
4. В патогенезе массивного некроза печени у больной (К. Т. В.), по-видимому, имел значение комплекс отягощающих обстоятельств, среди которых выделяются поздние сроки беременности у женщины с отягощенным акушерским анамнезом, при выраженных гормональных расстройствах, клинически проявившихся ожирением и гиперкортицизмом. Последний сыграл, вероятно, свою роль в возникновении резко выраженного вторичного иммунодефицита с глубоким нарушением соотношения Т4:Т8 и падением количества активных лимфоцитов. Немалую проблему, по-видимому, представляют для больной женщины первые роды в 40-летнем возрасте. Наконец, своеобразная иммунотерапия, проведенная в женской консультации (повторное парентеральное введение плазмы мужа), могла сыграть не только лечебную, но и патогенную роль.
5. Лечение больной в такой усложненной и осложненной ситуации стало особенно неблагодарной задачей: назначение таким больным кортикостероидных препаратов явно противопоказано; использование при беременности реаферона пока недопустимо (не завершена клиническая апробация препарата, особенно при фульминантном гепатите); надежных средств этиотропной и патогенетической терапии при таком развитии и течении гепатита пока еще нет. Это обоснованное пессимистическое заключение должно привести к оптимистическим надеждам на успехи в профилактике ГВ у беременных и достижениям в разработке новых эффективных терапевтических средств.

* * *

В заключении этой главы необходимо остановиться хотя бы вкратце на терапии хронического вирусного гепатита В у беременных. Эта проблема возникает перед инфекционистом, терапевтом и акушером главным образом в двух ситуациях: а) при решении вопроса о допустимости очередной беременности и б) при обсуждении возможности сохранения наступившей беременности.

а) Не снижая остроты и трудностей решения вопроса о допустимости беременности при хроническом вирусном ГВ в каждом отдельном случае, хотелось бы привлечь внимание к грустному многолетнему опыту: запрещать много легче, чем разрешать. Мы убедились в том, что, встретив в медицинской (амбулаторной) карте больной диагноз хронического гепатита, врачи с необычайной легкостью запрещают женщине беременности и нередко лишают ее права на материнство без достаточных к тому оснований.

Во-первых, следует учитывать, что диагноз хронического гепатита непременно требует диагностического уточнения с отграничением ХПГ от ХАГ, хотя бы потому, что первый из них не нуждается ни в какой медикаментозной терапии, протекает вполне благоприятно, не оказывает заметного отрицательного влияния на течение и исход беременности. В этом же ряду должны рассматриваться контингенты так называемых здоровых HBsAg-носителей. среди которых наряду с практически здоровыми лицами при более тщательном обследовании удается нередко выявить лиц с ХПГ. Специально предпринятые нами комплексные клинико-вирусологические, гистоморфологические, иммунологические и биохимические исследования убедительно показали, что попытки "искоренения" состояния HBsAg-носительства при использовании самых современных препаратов (в том числе и оригинальной корпускулярной вакцины против ГВ) - бесперспективны, поскольку не могут повлиять на интегративные процессы, лежащие в основе этого состояния [Фарбер Н. А., Амброзайтис А. К., Келли Е. И. и др., 1984].

Во-вторых, даже при наличии верифицированного и доказанного ХАГ следует учитывать весьма широкий спектр клинико-морфологических вариантов в пределах этого диагноза - от минимальной (близкой к ХПГ) до умеренной и высокой (близкой к циррозу печени) степени активности процесса. Немалая часть этих заболеваний также не нуждается в медикаментозной терапии. В тех же ситуациях, где еще не сформировался цирроз печени с портальной гипертензией и декомпенсацией функции печени, традиционная терапия, проведенная до наступления беременности, может оказаться оправданной и достаточной. При высокой активности хронического гепатита с элементами формирования цирроза печени беременность не может быть рекомендована.

б) Когда врачу приходится наблюдать беременность, наступившую на фоне ХГ, все приведенные выше соображения сохраняют силу. Необходимо лишь учитывать, что терапевтические вмешательства с применением лечебных препаратов, в том числе самых новых, но недостаточно изученных, не допускаются. Особенно необходимо остерегаться таких назначений в I триместре беременности в критических стадиях эмбриогенеза. Вместе с тем если по условиям проведения длительного (порой многолетнего) курса преднизолонотерапии назначение кортикостероидов является необходимым, их применение на всем протяжении беременности, включая и I триместр, может продолжаться без особого риска для судьбы плода. Мы наблюдали благоприятный исход беременности с ХАГ при высокой иммунной активности процесса в печени, в связи с чем в течение этого срока беременная вынуждена была принять внутрь свыше 5000 мг преднизолона.

Все беременные с ХГ на всем протяжении беременности нуждаются в диспансерном наблюдении со стороны инфекциониста и акушера. Родоразрешение целесообразно в специализированном акушерском отделении.

Список сокращений [показать] АлАТ - аланинаминотрансфераза ГЦМВ - гепатит цитомегаловирусный АсАТ - аспартатаминотрансфераза ИФА - иммуноферментный анализ анти-ВГА - антитела к вирусу гепатита А ИФ - иммунофлюоресценция аити-ВГВ - антитела к вирусу гепатита В ИЭМ - иммунная электронная микроскопия анти-ВГД - антитела к вирусу гепатита Д ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных анти-HBs - антитела к поверхностному антигену гепатита В ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену гепатита В РИА - радиоиммунный анализ анти-НВе - антитела к HBeAg РОПГА - реакция обратной пассивной гемагглютинации ВГ - вирусные гепатиты РПГ - реакция преципитации в геле ВГА - вирус гепатита А РСК - реакция связывания комплемента ВГВ - вирус гепатита В СГНАНВ - спорадический гепатит ни А ни В ВТД - вирус гепатита Д ХАГ - хронический активный гепатит ВГНАНВ - вирус гепатита ни А ни В ХГ - хронический гепатит ВИЭФ - встречный иммуноэлектрофорез ХГБ - холестатический гепатоз беременных ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ХПГ - хронический персистирующий гепатит ГА - гепатит А ЦМВ - цитомегаловирус ГБО - гипербарическая оксигенация ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ГВ - гепатит В ЦП - цирроз печени ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ЭГНАНВ - эпидемический гепатит ни А ни В ГД - гепатит Д HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В ГНАНВ - гепатит ни А ни В HBs-Ag - поверхностный антиген вируса гепатита В Основные биохимические показатели крови и их нормативы Биохимический показатель Единицы измерения (СИ) Норма АлАТ мкмоль/мин· л До 35-40 АсАТ мкмоль/мин· л До 30-35 Билирубин общий мкмоль/л До 17-20 Бета-липопротеиды единицы До 14-50 ГГТП мкмоль/мин· л До 40 Сулемовая проба мл 1,8-2,4 Тимоловая проба единицы До 14-15 Щелочная фосфатаза мкмоль/мин· л 5-27 Список литературы [показать] Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных формах вирусных гепатитов//Беременность и экстрагенитальные заболевания. - Ташкент, 1981. - С. 3-5. Амброзайтис А. К., Фарбер Н. А. Иммуномодулирование в патогенетической терапии затяжного и хронического вирусного гепатита В// Вопросы инфекционной патологии в Литовской ССР. - Вильнюс, 1984. - С. 65-68. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. - Рига: Звайгзне, 1988. - 412 с. Бодяжина В. И. Вопросы этиологии и профилактики нарушений развития плода. - М.: Медгиз, 1963. - 207 с. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей: Руководство для врачей/Под ред. Н. И. Нисевич. - Л.: Медицина, 1981. - 382 с. Бугаева Н. П., Кетиладзе Е. С., Воробьев А. А. и др. Рекомбинантный α2-интерферон (реаферон) в лечении хронического активного вирусного гепатита В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 167-173. Ворожбиева Т. Е., Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Алексеева И. Л. НВ-антиген Е при остром гепатите В//Вопр. вирусол.- 1979.- № 1. - С. 23-27. Ворожбиева Т. Е., Пурэвдаваа Э., Фарбер Н. А. и др. Антигены гепатита В// (поверхностный и е) и антитела к ним у больных вирусными инфекциями женщин и новорожденных детей в МНР//Вопр. вирусол. - 1982. - № 1. - С. 53-57. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. - М.: Медицина, 1976. - 168 с. Жданов В. М., Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты,- М.: Медицина, 1986. - 255 с. Закиров И. 3. Беременность и плод при болезни Боткина. - Ташкент: Медицина, 1973. - 142 с. Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А. Функциональное состояние коры надпочечников матери и плода при беременности и в родах//Акуш. и гин.- 1986. - № 1. - С. 16-19. Кадырова А. А., Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных типах вирусных гепатитов//Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии и иммунологии кишечных инфекций. - Ташкент, 1980. - С. 161 -163. Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Фарбер Н. А. и др. Маркеры гепатит-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных вирусным гепатитом В//Вопр. вирусол. - 1982. - № 2. - С. 48- 53. Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Амброзайтис А. К. Сравнительная характеристика исходов вирусного гепатита А и В и вопросы диспансеризации//Клин. мед. - 1983. - № 8. - С. 71-75. Кетиладзе Е. С., Козлова Т. П., Фарбер Н. А. и др. Течение и исходы НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных острым вирусным гепатитом В//Вопр. охр. мат. - 1984. - № 10. - С. 7-12. Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Фарбер Н. А. и др. Маркеры НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей-носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и вопросы пассивной иммунопрофилактики//Вопр. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 59-62. Левина Л. Д., Мхитарян Л. М., Трапезонцева Р. А. Оценка ленебного действия цитохрома С и эссенциале при остром вирусном гепатите В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 136-142. Мартынов К. А., Фарбер Н. А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 6-8. Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Акушерская тактика при острых инфекционных вирусных заболеваниях//Акуш. и гин. - 1984. - № 4. - С. 40-43. Наркевич М. И., Онищенко Г. Г., Шахгильден И. В. и др. Состояние заболеваемости вирусными гепатитами и пути совершенствования профилактики этих инфекций среди населения страны//Журн. микробиол. - 1989. № 2. - С. 49-55. Репина М. А., Хаджиева Э. Д., Пригожина В. К. и др. Острый жировой гепатоз беременных//Акуш. и гин.- 1987. - № 6. -- С. 26-30. Рычнев В. Е. Вирусный гепатит у беременных и кормящих женщин. - Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1980. - 132 с. Савченков Ю. И., Лобынцев К. С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать - плод. - М.: Медицина, 1980.- 254 с. Тареев Е. М., Нахаретян Е. Л., Семендяева М. Е., Тареева И. Е. Эпидемический гепатит. - М.: Медицина, 1970. - 448 с. Фаворов М. О., Хухлович П. А., Заиров Г. К. и др. Клинико-эпидемические особенности и диагностика вирусного гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции//Вопр. вирусол. - 1986. - № 1. - С. 65-69. Фаворов М. О., Кетиладзе Е. С., Мартынов К. А. и др. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции у беременных женщин//Обзор центров, сотрудничающих с ВОЗ по вирусным инфекциям. - М., 1987. - С. 23-27. Фарбер Н. А. Болезнь Боткина и беременность. - М.: Медицина. - 1970. - 188 с. Фарбер Н. А., Кутчак С. Н., Афинян В. М. Об острой жировой инфильтрации печени беременных//Акуш. и гин. - 1971. - № 10. - С. 42. Фарбер Н. А., Харит И. О., Бондаренко Т. В. Острый жировой гепатоз беременных и его влияние на плод и развитие ребенка//Вопр. охр. мат. - 1976. - № 11. - С. 72-76. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С. Трудности и возможности современной терапии вирусного гепатита//Тер. арх. - 1978. - № 1. - С. 38-43. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Малышев Н. А., Саврасова Н. М. Критерии тяжести вирусного гепатита//Тер. арх.- 1979. - № 2.- С. 82-88. Фарбер Н. А., Харит И. О. Перинатальные проявления вирусного гепатита//Педиатрия. - 1979. - № 5. - С. 8-12. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Везьмитина Л. В. Особенности и клинико-патогенетические последствия инфицирования вирусным гепатитом В у новорожденных//Педиатрия. - 1980. - № 8. - С. 9-12. Фарбер И. А. Риск инфицирования в родах при вирусном гепатите у матери и новые методы профилактики//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 3-6. Фарбер Н. А., Фаворов М. О. Вирусный гепатит ни А ни В у беременных//Украинский Республиканский съезд микробиологов и паразитологов, 2-й: Тезисы докладов. - Киев, 1985. - С. 91-92. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е. и др. Особенности передачи НВ-вирусной инфекции детям от матерей - хронических носителей HBsAg//Bonp. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 55-59. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине// Тер. арх. - 1989. - № П. -С. 6-11. Хлопова И. Н., Вязов С. О. Значение специфических IgM в диагностике острой дельта-инфекции//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 177-181. Ходжаева М. А., Гент Е. А., Фарбер Н. А. и др. Выявление носительства HBsAg у детей, родившихся у матерей с острым вирусным гепатитом В//Вирусные гепатиты. - М., 1984. - С. 116-120. Шахгильдян И. В., Кузин С. Н., Фарбер Н. А. и др. Риск инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и оценка эффективности специфического иммуноглобулина для профилактики неонатального гепатита//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 104-107. Шувалова Е. П., Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. - Л.: Медицина, 1981. - 215 с. Alter Н. У., Purcell R. Holland P. V. Evidence for transmissible agent in non-A, non-B hepatitis//Lancet.- 1978. - Vol. 1.- P. 459-463. Basalamah A. H., Serebour F., Karim E. Materno-foetal transmission of hepatitis В in Saudi Arabia//J. Infect. - 1984. - Vol. 8, N. 3. - P. 200-204. Bismuth H., Samuel D., Gugenheim 1. et al. Emergency liver transplantation for Fulminant hepatitis//Ann. intern. Med.- 1987. - Vol. 107.- P. 337-341. Blumberg B. S. Australia antigen and the biology of hepatitis B// Science. - 1977. - Vol. 197. - P. 17-25. Blumberg B. S., London W. T. Hepatitis В virus: pathogenesis and prevention of primary cancer of the liver//Cancer. - 1982. - Vol. 50. - P. 2657-2665. Byskov J., Wouters Sathekge Т., Swanepoel R. An outbreak of suspected water-borne epidemic non-Anon-B hepatitis in northern Botswane with high prevalence of hepatitis В carriers and hepatitis delta markers amog patients//Trans roy. Soc. trop. Med. Hyg. - 1989. - Vol. 83. - P. 110-116. Chan S. H., Tan K. L., Goh К¦ T. et al. Maternal-child hepatitis В virus transmissin in Singapore//Int. J. Epidem.- 1985.- Vol. 14.- P. 173-177. Deinhardt F., Gust I. D. Viral hepatitis//Bull. Wld Hlth Org. - 1982. - Vol. 60. - P. 661-691. Derso A., Boxall E. H., Tar low M. J., Flewett Т. H. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups//Brit. med. J. - 1978. - Vol. 1. - P. 949-952. Dienstag J. L., Stevens С. E., Szmuness W. The epidemiology of NANB: emerging patterns//NANB hepatitis/Ed. R. J. Gerety. - New York, 1981. - P. 119-138. Dusheiko G. М., Brink B. A., Conradie J. D. Regional prevalence of hepatitis B, deita and human immunodeficiency virus in Souther Africs. Amer. J. Epidemiol., 1989, vol. 129, N 1, P. 138-145. Fagan E, Williams R. Hepatitis caused by hepatitis В virus//Practitioner. - 1987. - Vol. 237. - P. 371-378. Garcia G., Smith С. I., Weissberg J. I. et al. Adenine arabinoside monophosphate (vidarabine phosphate) in combination with human leucocete interferon in the treatment of chronic hepatitis B. A randomized, double-blinded placebo controlled trial//Ann. untern. Med.- 1987. - Vol. 107, N 3. - P. 278-285 Gupta M. L., Sharma B. S., Sharma U. et al. Hepatitis-B surface antigen in pregnant women and their offsprings//Indian pediat. - 1986. - Vol. 23. - P. 47-50. Haemmerli U. Jaundis during pregnancy. - Zurich, 1966. - 111 p. Hanshaw J. B., Dudgeon J. A., Marshall W. C. Viral diseases of the fetus and newborn//Major problems in clinical pediatrics. - Philadelphia, 1985.- Vol. 16. - P. 182-199. Hoofnagle J., Minuk G., Dusheiko G. et al. Adenine arabinoside monophosphate treatment of chronic type В hepatitis//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 784-788. Hoyos М., Sarrion S. VPerez Castellanos T. et al. Prospective Assegment of Donor Blood Screening for Autbody to Hepatitos В core Autigen as a Means of Preventing Posttrausfusion Non-A, Non-В, Hepatitos// Hepatology. - 1989. - Vol. 9, N 3. - P. 449-451. Iwarson S., Norcrans V., Nordenfelt E., Hagberg R. Interferon treatment in acute HBV infection with prolonged course//Scand. J. Infect. Dis. - 1980. - Vol. 12. - P. 233-234. Khuroo M. S., Teli M. R., Skidmore S. et al. Incidence and severity of viral hepatifis in pregnancy//Am. J. Med.- 1981.-Vol. 70, N 2.- P 252-255 Ко T.M., Lin K.H., Ho M.M. et al. Reduced doses of HBIG in the prevention of perinatal transmission of hepatitis B//J. Med. Virol. - 1987. - Vol. 21, N 4. - P. 301-309. Krugman S., Gocke D. Viral hepatitis. Philadelphia - London - Toronto: Saunders, 1978. - 147 p. Krugman S. Worldwide strategy to control hepatitis B//J. infect. Dis. - 1983. - Vol. 7. - Suppl. I. - P. 105-106. Lee S. D., Lo K. Wu J. C. et al. Prevention of maternal-infant hepatitis В virus transmission by immunization: the role of serum hepatitis В virus DNA//Hepatology. - 1986. - Vol. 6l - N 3. - P. 369-373. Lefkowitch J. H., Goldstein H., Yatto R., Gerber M. A. Cytopathic liver injure in acute delta virus hepatitis//Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92. - P. 1262-1266. Lo K. J., Tsai Y. Т., Lee S. D. et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis В virus in Taiwan//Hepatogastroenterology. - 1985. - Vol. 32. - P. 65-68. Marmuse J. Technique de l’oesophagectonue transhiatale. J. Chir (Paris, 1988, v. 125, N 10, 585-592. Marinier E., Barrois V., Larouze B. Lack of perinatal transmission of HBV infection on Senegal, West Africa//J. Pediat.- 1985.- Vol. 106. - P. 843-849. Maynard J. Passive immunization against hepatitis B//Amer. J. Epidem. - 1978. - Vol. 107, N 2. - P. 77-86. Melnick J. L. Classification of hepatitis A virus as Enterovirus Type 72 and of hepatitis В virus as Hepadnavirus Type I//Int. Virol. - 1982.- Vol. 18.- P. 105-106. Monif G. Vital infections of the human fetus. - London, 1969. Nishioka К. Predominant mode of transmission of HBV: perinatal transmission on Asia//Viral hepatitis and liver disease/Ed. G. N. Vyas, I. L. Dienstag, J. H. Hoofnagle. - London, 1984. - P. 423-432! Okada K., Kamiyama I., Inomata M. et al. HBeAg may be used as a marker of high infectivity in both materno-fetal and horizontal transmission of HB virus//New Engl. J. Med. - 1976. - Vol 294 - P. 746-749. Orringer М., Stirling M. Esophageal resection for achalasia. Indications and results//Ann. thorac. Sury. - 1989. - Vol. 47. N 3 - P 340- 344. Papaevangelou G., Hoofnagle J. H. Transmission of HBV infection by asymrtomatic chronic HBsAg Carrier mathers//Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 602-605. Pavri K., Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. Water-born epidemics of NANB viral hepatitis in India//Viral diseases in South-East Asia and the Western Pacific. - Melbourne, 1982. - P. 397- 400. Pesce A.. F., Crew E. B., Cunningham A. L. Should all pregnant women be screened for hepatitis В antigen? Med. G. Australia, 1989, vol. 150, P. 19-21. Pongpipat D., Suvatte VAssateerwalts A. HBIG: efficacy in the interruption of vertical transmission of HBV carrier state//J. Med. Ass. Thai. - 1983. - Vol. 66 - P. 94-97. Price J. S., France A. J., Moaven L. D., Welsby P. D. Foscarnet in fulminant hepatitis B//Lancet. - 1986. - Vol. 2. - P. 1273-1273. Prince A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis//Proc. nat. Acad. Sci. USA.- 1968. - Vol. 60. - P. 814-821. Prince A., White Т., Pollock N. et al. Epidemiology of HB infection in Liberian infants//Infect. and Immunity.- 1981. - Vol. 32, N 2.- P. 675-680. Rizzetto М., Canese М., Arico S. et al. Immunofluorescence detection of a new antigen - antibody system (delta - anti-delta) associated with hepatitis В virus in liver and serum of HBsAg carriers//Gut. - 1977. - Vol. 18. - P. 977-1003. Rizzetto М., Verme G. Delta hepatitis - present status//J. Hepatol. - 1985. - Vol. 1, N 2. - P. 187-193. Roffes D. B., Ishak K. G. Acute fatty liver of pregnancy: a clinicopathologic study of 35 cases//Hepatology. - 1985. - Vol. 5, № 6. - P. 1149-1158. Rosendhal C., Kochen М. М., Kretschmer R. et al. Avoidance of perinatal transmission of hepatitis В virus: is passive immunization always necessary?//Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 1127-1129. Sacher М., Eder G., Baumgarten K., Thaler H. Vertikale Hepatitis - В - Transmission//Wien. klin. Wschr.- 1983. - Bd 95, N 13.- S. 447-451. Scullard G., Pollard R., Smith J. et al. Antiviral treatment of chronic HB infection//J. infect. Dis. - 1981. - Vol. 143, N 6. - P. 772- 772. Shalm S. W., Heijtink R. A. Spontaneous disappearance of viral replication and liver cell inflammation in HBsAg-positive chronic active hepatitis: results of a placebo vs. interferon tril//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 791-794. Sherlock S. Chronic hepatitis and cirrhosis//Hepatology. - 1984. - Vol. 4, N 1. - P. 25-25. Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. et al. A seroepidemiologic study of a water-borne epidemic of viral hepatitis in Kolhapur City, India//J. Hyg. (Camb.). - 1984. - Vol. 93. - P. 113-122. Stevens С. E., Toy P. Т., Tong M. J. et al. Perinatal hepatitis В virus transmission in the United States. Prevention of passive-active immunization//J. A. M. A. - 1985. - Vol. 253. - P. 1740-1745. Tandon B. N.. Joshi Y. K-, Gaughi В. M. et al. Study of chronic seqelae of waterborne NANB epidemic hepatitis//Viral hepatitis and liver disease/Ed. N. Girish, Ph. D. Vyas. - London, 1984. - Abstr. 3A35. Tomiya Т., Hayashi S., Ogata I., Fujiwara К. Plasma a? - plasmin inhibitor - plasmin complex and FDP-D-Dimer in fulminant hepatre failure//Thrombosis Res. - 1989. - Vol. 53. - P. 253-260. Wang V. С. V., Le A. K., Ip H. М. H. Transmission of hepatitis В antigen from symptome free carrier mothers to the fetus and the infant//Brit. J. Obstet. Gynaec. - 1980. -Vol. 87. - P. 958-965. Предисловие Введение Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах. - Н. А. Фарбер 1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов 1.2. Вирусный гепатит А 1.3. Вирусный гепатит В 1.4. Вирусные гепатиты ни А ни В 1.5. Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ) 1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) 1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами 1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных. - Н. А. Фарбер 2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни 2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности 2.3. Вирусный гепатит А у беременных 2.4 Вирусный гепатит В у беременных 2.5. Дельта-инфекция у беременных 2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В (ЭВГНАНВ) у беременных Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах. - К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой 3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В 3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В 3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных 3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах 3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах Глава 4. Особенности лечения вирусных гепатитов у беременных. - Н. А. Фарбер 4.1. Борьба с функциональным блоком печени 4.2. Роль гиперкортицизма беременных 4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных Глава 5. Передача инфекции от матери ребенку при вирусных гепатитах и отдаленные исходы инфекции. - Н. А. Фарбер 5.1. Передача инфекции от матери новорожденному при остром вирусном гепатите В 5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg 5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных. - И. А. Фарбер 6.1. Вирусный гепатит А 6.2. Вирусный гепатит В 6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных. - Н А. Фарбер, К. А. Мартынов 7.1. Классификация желтух у беременных 7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности 7.3. Желтухи, обусловленные беременностью