Мы имели возможность проследить отдаленные исходы НГ также у двух других детей, развитие ребенка Б описано нами в более ранней публикации [Фарбер Н. А., Харит И. О., 1979]. Второй ребенок - мальчик Т. родился в подобных же условиях, при наличии у матери острого HBsAg-позитивного гепатита в родах. На протяжении первых 16 нед жизни после 7-кратных отрицательных результатов обследований крови (включая кровь, взятую из пуповины) на HBsAg у ребенка Т. на 114-й день выявлен в крови HBsAg (в РПГ) в сочетании со слабо-выраженным гематолиенальным синдромом без желтухи и интоксикации, при нормальном уровне трансфераз. Оба ребенка в последний раз обследованы в возрасте 3 лет 2 мес. Все перечисленные изменения стойко сохраняются; по своему физическому развитию оба ребенка не отличаются от сверстников.

Завершая характеристику НГ, следует обратить внимание на стойкое сохранение в крови этих детей HBsAg в высокой концентрации (табл. 10).

В представленной серии исследований ГВ у беременных протекал с более благоприятными ближайшими и отдаленными исходами по сравнению с прошлыми года ми. Этот фон явился основной предпосылкой благополучного исхода и для плода. В этой серии исследований применены наиболее чувствительные методы индикации ВГВ, что позволило получить новую информацию, трактовка которой может оказаться дискуссионной.

Так, феномен обнаружения HBsAg в пуповинной крови мы рассматриваем не как признак трансплацентарной трансмиссии, а как артефакт, связанный с контаминацией исследуемого образца кровью матери из родовых путей. В пользу такого заключения свидетельствуют следующие аргументы. Во всех трех случаях HBsAg в крови, взятой из пуповины, не мог быть выявлен с помощью РПГ (это удавалось лишь в РОПГА и РИА), хотя в крови матери при родах антигенемия распознавалась значительно легче - в РПГ. В крови, взятой из вены детей, в ближайшие дни и на протяжении первых 6 нед жизни обнаружить HBsAg ни разу не удавалось. Отсутствовала корреляция между обнаружением HBsAg в пуповинной крови и дальнейшими признаками инфицированности ребенка. В легкости артифициального загрязнения пуповинного образца крови убеждались и другие авторы [Hill L. М. et al., 1977; Moroni G. A., 1978; Lee A., 1978]. В этой связи отдельные авторы берут кровь из пуповины только шприцем [Schweitzer I. L., 1975] или совсем отказываются от анализа этой крови, заменяя его исследованием крови ребенка, взятой из вены через 24 ч после рождения, - антиген у новорожденных перестал определяться при использовании даже самых чувствительных тестов [Waterson A. et al., 1977]. Существует и иная возможность попадания материнской крови в пуповину плода - в результате так называемой материнско-плодной инфузии в процессе родового акта [Zarou D. М. et al., 1964]. Но и этот механизм к собственно трансплацентарному не относится, поскольку он реализуется только интранатально.

Итак, трансплацентарное (пренатальное) инфицирование плода, которое в виде казуистики упоминается в отдельных сообщениях, не получило подтверждения в настоящей серии исследований.

В другой серии клинико-серологических сопоставлений [Кетиладзе Е. С., Козлова Т. П., Фарбер Н. А. и др., 1984] в отдельных случаях сравнительно раннего обнаружения HBsAg в крови ребенка пренатальное инфицирование не могло быть исключено.

Большинство исследователей считают, что в общем перинатальная ВГВ-инфекция возникает во время родов при прохождении через родовой канал [Фарбер Н. А. и пр., 1980; McCollum R. W., Zuckerman A. Z., 1981, Tong M. J. ft. al., 1981; Gupta M. L. et. a1., 1986].

Все же с помощью непрямых методов отдельным авторам удается выявлять внутриутробное инфицирование ВГВ в 5-15 % случаев [Wong V. С. et al., 1980; Lee А. К., Ip Н. М. М., 1980; Beasley R. P. et al., 1983]. Некоторые авторы считают, что антенатальное инфицирование новорожденных ВГВ может происходить чаще [Alexander G., Eddelston А., 1986].

В последнее время опубликованы результаты п р я м ы х исследований плодов при завершенной беременности у HBsAg-позитивных матерей.

L. Li и др. (1986) исследовали 48 таких плодов в возрасте 20-32 нед. Только у 4 из 48 были обнаружены признаки трансплацентарной передачи. В печени плодов не выявлено доказательств интеграции ГВ - вирусной ДНК- По мнению этих авторов, трансплацентарная передача не может быть основным способом перинатального инфицирования матерью ребенка.

Критический анализ собственных наблюдений и доступной научной информации подтверждает заключение о ведущей роли интранатального механизма инфицирования в перинатальной передаче ВГВ. Здесь немалую роль играют и концентрация вируса в крови матери, его репродуктивная активность, оцениваемая по наличию HBsAg, а также некоторые генетические факторы.

Подчеркивая высокую вероятность попадания крови матери к ребенку через мацерированную кожу во время родов при прохождении через родовые пути, некоторые исследователи обращают внимание и на другие возможности инфицирования плода в родах, в частности в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод [Lee A. et al., 1978].

Бесспорно доказанное инфицирование детей с возникновением у них персистирующей HBs-антигенемии наблюдалось нами у 4 из 14 детей, родившихся от матерей с острым ГВ в родах (28,6%).

В послеродовом периоде HBsAg-позитивная мать продолжает оставаться заразной, но большинство специалистов считают, что постнатальная передача инфекции от матери к новорожденному возникает нечасто, так как большинство новорожденных группы высокого риска к этому времени уже инфицированы. Грудное молоко HBsAg-позитивных матерей часто содержит HBsAg, но это не играет большой роли в передаче болезни. Не выявляется существенных различий в частоте инфицирования между детьми на грудном и искусственном вскармливании [Lee A. et al., 1978].

Наши исследования показывают, что НГ характеризуется мягким, но пролонгированным течением с элиминационной слабостью, выражающейся в персистирующей антигенемии, при минимальных клинических нарушениях. При гистологическом исследовании пунктатов печени у таких детей выявляется картина "неразрешившегося гепатита" [Schweitzer I. L., 1975] или хронического персистирующего гепатита [Shiraki et al., 1977]. Мы приводим аналогичное наблюдение [показать]

Единичные наблюдения, в которых обсуждается возможность развития у таких детей фульминантного острого гепатита с летальным исходом, представляются спорными. Обследуя таких детей на протяжении 34 лет (с 1956 г.), мы ни разу не встречались с подобной ситуацией. Если взглянуть на перинатальную передачу ВГВ с "позиций возбудителя" и "интересов" сохранения его вида, то в эволюцию вполне вписываются клинически замаскированные, внешне благополучные варианты НГ как следствие естественных механизмов передачи и способа сохранения резервуара вируса. В последние годы все больше подтверждений получает гипотеза [Blumberg В. S., 1977] о прогредиентном течении ХГ у некоторых таких детей, завершающемся циррозом печени с дальнейшим переходом в первичный рак печени. При этом подчеркивается значение генетических предпосылок и комплекса экологических, в том числе географических, факторов.

Патогенетической основой формирования НГ являются особые взаимоотношения между вирусом (малая доза инфекта?) и защитными системами хозяина (иммунологическая толерантность новорожденного). Возможно, что в этом возрасте имеется повышенная готовность к интеграции ВГВ в геном клетки хозяина [Жданов В. М. и др., 1977].

Приведенные факты и соображения подчеркивают важность профилактики НГ (см. главу 6). Здесь же рассмотрим в деталях условия формирования НГ. Своеобразный вариант ГВ, описанный нами ранее как неонатальный гепатит (НГ) [Фарбер Н. А., Харит И. О., 1979], возник у ребенка Н. Е. М. в 6-месячном возрасте или за несколько дней до этого. Если предположить, что инфицирование произошло пренатально, то это мог быть день родов или последние дни перед родоразрешением. Это теоретически возможное допущение оказывается, однако, здесь практически недоказуемым и чрезвычайно сомнительным, так как в 6-месячном возрасте возможны иные механизмы заражения (прежде всего - во время родов). Другое наше возражение против трактовки этого инфицирования как пренатального: в нашей достаточно обширной серии проспективных наблюдений НГ у детей до 6-недельного возраста (до того минимального срока инкубации, который становится достаточным для интра- и постнатального инфицирования) не формировался.

Основная особенность НГ - отсутствие манифестных клинических проявлений при стойкой антигенемии и преходящей небольшой гиперферментемии [Tong М. I. et al., 1981]. Большинство таких перинатально инфицированных новорожденных после 3-месячного возраста становятся HBgAg-позитивными. Впоследствии 25-30 % из них в определенных ситуациях могут погибнуть от первичного рака печени в сочетании с циррозом [Beasley R. et al., 1982].

Это своеобразие НГ, вероятно, связано не только с малой дозой инфекта (в отличие от артифициального инфицирования при гемотрансфузиях), но и с феноменом иммунной толерантности, когда незрелые иммунные системы новорожденного не распознают "чужое" в вирусном антигене, не элиминируют его, а вступают с ним в сравнительно мирное сожительство. Такое объяснение согласуется и с развиваемым В. М. Ждановым и др. (1977) представлением об интеграционных механизмах становления ГВ, а также с иммунопатогенетической концепцией [Bianchi L., Gudat F., 1977]. Возможно, что именно так формируются истоки значительного количества бессимптомных носителей HBsAg среди взрослого населения. Вероятно, это один из тех естественных механизмов передачи, которые в эволюции закрепились за ВГВ до того, как успехи и пороки современной медицины сделали реальным и существенным артифициальный механизм в эпидемиологии ГВ.

Интимный механизм инфицирования новорожденного в родах неизвестен. Предполагают, что трансмиссия ВГВ может происходить в виде микрогеморрагической утечки через плаценту, травмированную в ходе родового акта и/или в результате тесного контакта новорожденного с кровью матери и секретами влагалища при прохождении через родовой канал. У матерей-носительниц HBsAg может быть обнаружен в разных биологических жидкостях. Исследования в Гонконге показали, что HBsAg обнаруживался в 33 % образцов амниотической жидкости, в 50 % образцов пуповинной крови, в 98 % образцов вагинального отделяемого, в 71 % образцов грудного молока, а также в 95,3 % образцов желудочного содержимого новорожденных [Lee A. et al., 1978].

5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg

Если приведенные отношения установлены убедительно при остром ГВ у матери, то они остаются значительно более спорными и разноречивыми в случаях хронического носительства HBsAg, что может быть связано с рядом недостаточно выясненных или неполно учитываемых факторов. В этой связи мы провели другую серию исследований для изучения особенностей передачи ГВ-вирусной инфекции детям от матерей - хронических носителей HBsAg в условиях Москвы [Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е. и др., 1987].

Всего под наблюдением находились 45 беременных и 48 рожденных ими детей. У 13 женщин состояние хронического HBsAg-носительства установлено при регулярном обследовании в стационаре: при детальном клинико-биохимическом обследовании и гистоморфологическом анализе биоптатов печени у 2 из них обнаружен ХАГ, у 5 - ХПГ, а у 6 - хроническое носительство HBsAg. Кроме того, 32 беременные - хронические носители HBsAg выявлены среди практически здоровых женщин, посещающих консультации Москвы, методом активного скрининга при регулярных исследованиях сыворотки крови на HBsAg. Помимо детального клинического обследования, у всех женщин, а в дальнейшем и у их детей были проведены традиционные в нашей клинике биохимические исследования крови (билирубин, холестерин, аминотрансферазы, протеинограмма, белковоосадочные пробы и др.). Для выявления маркеров ГВ-вирусной инфекции в крови матери и ребенка методами ГПГ, РОПГА, ИФА и РИА исследованы HBsAg, анти-HBs, анти-НВе и анти-НВс. Обследование первых 13 женщин начиналось в стационаре, а в дальнейшем продолжалось в диспансерно-поликлиническом отделении длительно (преимущественно более года), но без соблюдения строгой регулярности в интервалах. Обследование следующих 32 беременных проводили регулярно через 1, 2, 3, 6 и 12 мес после родов. На период родов всех женщин госпитализировали в специализированное акушерское отделение. Специфической иммунопрофилактики гипериммунным гамма-глобулином (HBIg) новорожденные в этой серии наблюдений не получали. Первое обследование новорожденного проводили при его рождении: кровь из пуповины для серологических и биохимических исследований брали с описанными выше предосторожностями для снижения риска контаминации материнской кровью, что во всех случаях предотвратить не удалось. На протяжении 1-й недели жизни ребенка проводили повторное исследование его крови, взятой из периферической вены. Это дополнительное исследование позволило уточнить исходную характеристику крови новорожденного. Последующие диспансерные наблюдения за ребенком и матерью осуществляли путем активных вызовов их в указанные выше сроки после рождения.

Сроки диспансерных наблюдений за детьми были ограничены в течение первого полугодия жизни у 23 из 48; у 25 они были более продолжительными, в том числе у 19 детей - 1 год и более. У всех обследованных матерей состояние хронического HBsAg-носительства сохранялось стойко на всем протяжении наблюдений. HBeAg был обнаружен у 5 матерей, анти-НВе - у 31 женщины, выявить анти-НВе не удалось у 4 матерей, соответствующие исследования не проводились у 4 других женщин.

В представленной нами серии проспективных наблюдений в условиях Москвы хроническое носительство HBsAg у беременных ни разу не привело к возникновению у новорожденных состояния персистирующего HBsAg-носительства. Возникшие у 9 детей признаки эфемерной транзиторной инфекции по своей клиникопатогенетической сущности могут быть классифицированы как безжелтушные формы ГВ у 6, у которых регистрировались преходящие явления HBs-антигенемии с более или менее выраженными клинико-биохимическими отклонениями без желтухи; по одному случаю приходится на субклинический вариант ГВ - преходящая HBs-антигенемия с небольшими биохимическими отклонениями без каких-либо клинических симптомов, инаппарантную форму инфекции - сероконверсия со сменой HBsAg антителами без каких-либо клинико-биохимических нарушений и состояние транзиторного (острого) носительст-ва - кратковременное появление HBsAg без клинических симптомов и биохимических отклонений. Примечательно, что эти эфемерные проявления инфицирования детей удавалось выявить лишь при регулярных и достаточно частых обследованиях; они не обнаруживались, когда интервалы между обследованиями по разным причинам увеличивались и наблюдения становились менее систематичными.

Полученные результаты существенно отличаются не только от данных о весьма высокой частоте возникновения персистирующего носительства у детей при остром ГВ у матерей в родах в Москве [Фарбер Н. А., Харит И. О., 1980; Кетиладзе Е. С. и др., 1984], в США [Gerety R., 1977] и в Западной Европе, но и от результатов большинства публикаций, посвященных передаче инфекции от матерей - хронических носителей новорожденным детям. В этих последних сообщениях представляется возможным выделить регионы с высоким уровнем носительства HBsAg и значительной ролью перинатального инфицирования, поддерживающего состояние эндемичности инфекции. Сюда относятся прежде всего страны Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока: Тайвань, Япония, Таиланд, Вьетнам. Вместе с тем обращают на себя внимание страны, где при высоком уровне HBsAg-носительства перинатальное инфицирование играет небольшую роль, значительно более важным является горизонтальный механизм передачи инфекции. Сюда относятся некоторые страны Западной Африки - Сенегал, Намибия, Заир, Либерия и Эфиопия. Имеются основания считать, что различия эти обусловлены этническими и расовыми особенностями, определяющими генетические факторы, от которых зависит и частота формирования HBeAg и анти-НВе в ряде популяций [Basalamah А. Н. et al., 1984].

5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В

Экспрессия HBeAg генетически детерминирована: она очень часто возникает у китайских женщин, несколько реже - у африканских и сравнительно нечасто - у европейских. Соответственно этому передача от матерей-носителей детям происходит у китайских матерей - в 40-70 %, у африканских матерей - в 30 %, у азиатских матерей - около 6-8 %, а у европейских матерей часто отсутствует [WongV. et al., 1980].

В Новой Зеландии состояние носительства у полинезийцев племени маорис составляет 9,5%, а у англосаксонского населения - 0,1% [Deinhardt F., Gust Т., 1982].

В Сингапуре и Малайзии наиболее высокое носительство HBsAg отмечено среди китайцев, затем - среди малайцев и индусов [Tan D. S. et al., 1986].

В ФРГ у немецких женщин HBsAg-носительство составляет 0,8%, среди таких беременных женщин HBeAg выявляется только в 2,6%; в других этнических группах (преимущественно из Западной Азии) носитель-ство HBsAg выявляется в 2,6%, а среди них HBeAg - 33% [Rosen-Dhal G., 1983]. Место рождения здесь не играет роли - важна принадлежность к определенной этнической группе. Так, среди азиатских женщин, родившихся в США или у себя на родине, частота носительства HBsAg колеблется в пределах 38-44% [Tong М. et al., 1981].

Возможно предположить, что не только экскреция HBeAg у матерей, но и восприимчивость их новорожденных к перинатальной инфекции детерминирована генетически. Так, в Саудовской Аравии среди матерей-носителей в 12% обнаруживается также HBeAg, но у их новорожденных, прослеженных до 2-летнего возраста, не обнаружено признаков перинатального инфицирования [Basalamah А. Н. et al., 1984].

В Китае у детей, рожденных от HBsAg/HBeAg-позитивных матерей, HBsAg появляется в первые 6 нед - 3 мес жизни [Beasley R. P. et al., 1983], а в Сенегале у детей, рожденных от таких же матерей-носителей, HBsAg не обнаруживается по меньшей мере до 5-месячного возраста [Marinier Е. et al., 1985].

Список сокращений [показать] АлАТ - аланинаминотрансфераза ГЦМВ - гепатит цитомегаловирусный АсАТ - аспартатаминотрансфераза ИФА - иммуноферментный анализ анти-ВГА - антитела к вирусу гепатита А ИФ - иммунофлюоресценция аити-ВГВ - антитела к вирусу гепатита В ИЭМ - иммунная электронная микроскопия анти-ВГД - антитела к вирусу гепатита Д ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных анти-HBs - антитела к поверхностному антигену гепатита В ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену гепатита В РИА - радиоиммунный анализ анти-НВе - антитела к HBeAg РОПГА - реакция обратной пассивной гемагглютинации ВГ - вирусные гепатиты РПГ - реакция преципитации в геле ВГА - вирус гепатита А РСК - реакция связывания комплемента ВГВ - вирус гепатита В СГНАНВ - спорадический гепатит ни А ни В ВТД - вирус гепатита Д ХАГ - хронический активный гепатит ВГНАНВ - вирус гепатита ни А ни В ХГ - хронический гепатит ВИЭФ - встречный иммуноэлектрофорез ХГБ - холестатический гепатоз беременных ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ХПГ - хронический персистирующий гепатит ГА - гепатит А ЦМВ - цитомегаловирус ГБО - гипербарическая оксигенация ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ГВ - гепатит В ЦП - цирроз печени ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ЭГНАНВ - эпидемический гепатит ни А ни В ГД - гепатит Д HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В ГНАНВ - гепатит ни А ни В HBs-Ag - поверхностный антиген вируса гепатита В Основные биохимические показатели крови и их нормативы Биохимический показатель Единицы измерения (СИ) Норма АлАТ мкмоль/мин· л До 35-40 АсАТ мкмоль/мин· л До 30-35 Билирубин общий мкмоль/л До 17-20 Бета-липопротеиды единицы До 14-50 ГГТП мкмоль/мин· л До 40 Сулемовая проба мл 1,8-2,4 Тимоловая проба единицы До 14-15 Щелочная фосфатаза мкмоль/мин· л 5-27 Список литературы [показать] Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных формах вирусных гепатитов//Беременность и экстрагенитальные заболевания. - Ташкент, 1981. - С. 3-5. Амброзайтис А. К., Фарбер Н. А. Иммуномодулирование в патогенетической терапии затяжного и хронического вирусного гепатита В// Вопросы инфекционной патологии в Литовской ССР. - Вильнюс, 1984. - С. 65-68. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. - Рига: Звайгзне, 1988. - 412 с. Бодяжина В. И. Вопросы этиологии и профилактики нарушений развития плода. - М.: Медгиз, 1963. - 207 с. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей: Руководство для врачей/Под ред. Н. И. Нисевич. - Л.: Медицина, 1981. - 382 с. Бугаева Н. П., Кетиладзе Е. С., Воробьев А. А. и др. Рекомбинантный α2-интерферон (реаферон) в лечении хронического активного вирусного гепатита В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 167-173. Ворожбиева Т. Е., Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Алексеева И. Л. НВ-антиген Е при остром гепатите В//Вопр. вирусол.- 1979.- № 1. - С. 23-27. Ворожбиева Т. Е., Пурэвдаваа Э., Фарбер Н. А. и др. Антигены гепатита В// (поверхностный и е) и антитела к ним у больных вирусными инфекциями женщин и новорожденных детей в МНР//Вопр. вирусол. - 1982. - № 1. - С. 53-57. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. - М.: Медицина, 1976. - 168 с. Жданов В. М., Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты,- М.: Медицина, 1986. - 255 с. Закиров И. 3. Беременность и плод при болезни Боткина. - Ташкент: Медицина, 1973. - 142 с. Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А. Функциональное состояние коры надпочечников матери и плода при беременности и в родах//Акуш. и гин.- 1986. - № 1. - С. 16-19. Кадырова А. А., Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных типах вирусных гепатитов//Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии и иммунологии кишечных инфекций. - Ташкент, 1980. - С. 161 -163. Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Фарбер Н. А. и др. Маркеры гепатит-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных вирусным гепатитом В//Вопр. вирусол. - 1982. - № 2. - С. 48- 53. Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Амброзайтис А. К. Сравнительная характеристика исходов вирусного гепатита А и В и вопросы диспансеризации//Клин. мед. - 1983. - № 8. - С. 71-75. Кетиладзе Е. С., Козлова Т. П., Фарбер Н. А. и др. Течение и исходы НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных острым вирусным гепатитом В//Вопр. охр. мат. - 1984. - № 10. - С. 7-12. Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Фарбер Н. А. и др. Маркеры НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей-носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и вопросы пассивной иммунопрофилактики//Вопр. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 59-62. Левина Л. Д., Мхитарян Л. М., Трапезонцева Р. А. Оценка ленебного действия цитохрома С и эссенциале при остром вирусном гепатите В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 136-142. Мартынов К. А., Фарбер Н. А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 6-8. Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Акушерская тактика при острых инфекционных вирусных заболеваниях//Акуш. и гин. - 1984. - № 4. - С. 40-43. Наркевич М. И., Онищенко Г. Г., Шахгильден И. В. и др. Состояние заболеваемости вирусными гепатитами и пути совершенствования профилактики этих инфекций среди населения страны//Журн. микробиол. - 1989. № 2. - С. 49-55. Репина М. А., Хаджиева Э. Д., Пригожина В. К. и др. Острый жировой гепатоз беременных//Акуш. и гин.- 1987. - № 6. -- С. 26-30. Рычнев В. Е. Вирусный гепатит у беременных и кормящих женщин. - Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1980. - 132 с. Савченков Ю. И., Лобынцев К. С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать - плод. - М.: Медицина, 1980.- 254 с. Тареев Е. М., Нахаретян Е. Л., Семендяева М. Е., Тареева И. Е. Эпидемический гепатит. - М.: Медицина, 1970. - 448 с. Фаворов М. О., Хухлович П. А., Заиров Г. К. и др. Клинико-эпидемические особенности и диагностика вирусного гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции//Вопр. вирусол. - 1986. - № 1. - С. 65-69. Фаворов М. О., Кетиладзе Е. С., Мартынов К. А. и др. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции у беременных женщин//Обзор центров, сотрудничающих с ВОЗ по вирусным инфекциям. - М., 1987. - С. 23-27. Фарбер Н. А. Болезнь Боткина и беременность. - М.: Медицина. - 1970. - 188 с. Фарбер Н. А., Кутчак С. Н., Афинян В. М. Об острой жировой инфильтрации печени беременных//Акуш. и гин. - 1971. - № 10. - С. 42. Фарбер Н. А., Харит И. О., Бондаренко Т. В. Острый жировой гепатоз беременных и его влияние на плод и развитие ребенка//Вопр. охр. мат. - 1976. - № 11. - С. 72-76. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С. Трудности и возможности современной терапии вирусного гепатита//Тер. арх. - 1978. - № 1. - С. 38-43. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Малышев Н. А., Саврасова Н. М. Критерии тяжести вирусного гепатита//Тер. арх.- 1979. - № 2.- С. 82-88. Фарбер Н. А., Харит И. О. Перинатальные проявления вирусного гепатита//Педиатрия. - 1979. - № 5. - С. 8-12. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Везьмитина Л. В. Особенности и клинико-патогенетические последствия инфицирования вирусным гепатитом В у новорожденных//Педиатрия. - 1980. - № 8. - С. 9-12. Фарбер И. А. Риск инфицирования в родах при вирусном гепатите у матери и новые методы профилактики//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 3-6. Фарбер Н. А., Фаворов М. О. Вирусный гепатит ни А ни В у беременных//Украинский Республиканский съезд микробиологов и паразитологов, 2-й: Тезисы докладов. - Киев, 1985. - С. 91-92. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е. и др. Особенности передачи НВ-вирусной инфекции детям от матерей - хронических носителей HBsAg//Bonp. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 55-59. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине// Тер. арх. - 1989. - № П. -С. 6-11. Хлопова И. Н., Вязов С. О. Значение специфических IgM в диагностике острой дельта-инфекции//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 177-181. Ходжаева М. А., Гент Е. А., Фарбер Н. А. и др. Выявление носительства HBsAg у детей, родившихся у матерей с острым вирусным гепатитом В//Вирусные гепатиты. - М., 1984. - С. 116-120. Шахгильдян И. В., Кузин С. Н., Фарбер Н. А. и др. Риск инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и оценка эффективности специфического иммуноглобулина для профилактики неонатального гепатита//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 104-107. Шувалова Е. П., Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. - Л.: Медицина, 1981. - 215 с. Alter Н. У., Purcell R. Holland P. V. Evidence for transmissible agent in non-A, non-B hepatitis//Lancet.- 1978. - Vol. 1.- P. 459-463. Basalamah A. H., Serebour F., Karim E. Materno-foetal transmission of hepatitis В in Saudi Arabia//J. Infect. - 1984. - Vol. 8, N. 3. - P. 200-204. Bismuth H., Samuel D., Gugenheim 1. et al. Emergency liver transplantation for Fulminant hepatitis//Ann. intern. Med.- 1987. - Vol. 107.- P. 337-341. Blumberg B. S. Australia antigen and the biology of hepatitis B// Science. - 1977. - Vol. 197. - P. 17-25. Blumberg B. S., London W. T. Hepatitis В virus: pathogenesis and prevention of primary cancer of the liver//Cancer. - 1982. - Vol. 50. - P. 2657-2665. Byskov J., Wouters Sathekge Т., Swanepoel R. An outbreak of suspected water-borne epidemic non-Anon-B hepatitis in northern Botswane with high prevalence of hepatitis В carriers and hepatitis delta markers amog patients//Trans roy. Soc. trop. Med. Hyg. - 1989. - Vol. 83. - P. 110-116. Chan S. H., Tan K. L., Goh К¦ T. et al. Maternal-child hepatitis В virus transmissin in Singapore//Int. J. Epidem.- 1985.- Vol. 14.- P. 173-177. Deinhardt F., Gust I. D. Viral hepatitis//Bull. Wld Hlth Org. - 1982. - Vol. 60. - P. 661-691. Derso A., Boxall E. H., Tar low M. J., Flewett Т. H. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups//Brit. med. J. - 1978. - Vol. 1. - P. 949-952. Dienstag J. L., Stevens С. E., Szmuness W. The epidemiology of NANB: emerging patterns//NANB hepatitis/Ed. R. J. Gerety. - New York, 1981. - P. 119-138. Dusheiko G. М., Brink B. A., Conradie J. D. Regional prevalence of hepatitis B, deita and human immunodeficiency virus in Souther Africs. Amer. J. Epidemiol., 1989, vol. 129, N 1, P. 138-145. Fagan E, Williams R. Hepatitis caused by hepatitis В virus//Practitioner. - 1987. - Vol. 237. - P. 371-378. Garcia G., Smith С. I., Weissberg J. I. et al. Adenine arabinoside monophosphate (vidarabine phosphate) in combination with human leucocete interferon in the treatment of chronic hepatitis B. A randomized, double-blinded placebo controlled trial//Ann. untern. Med.- 1987. - Vol. 107, N 3. - P. 278-285 Gupta M. L., Sharma B. S., Sharma U. et al. Hepatitis-B surface antigen in pregnant women and their offsprings//Indian pediat. - 1986. - Vol. 23. - P. 47-50. Haemmerli U. Jaundis during pregnancy. - Zurich, 1966. - 111 p. Hanshaw J. B., Dudgeon J. A., Marshall W. C. Viral diseases of the fetus and newborn//Major problems in clinical pediatrics. - Philadelphia, 1985.- Vol. 16. - P. 182-199. Hoofnagle J., Minuk G., Dusheiko G. et al. Adenine arabinoside monophosphate treatment of chronic type В hepatitis//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 784-788. Hoyos М., Sarrion S. VPerez Castellanos T. et al. Prospective Assegment of Donor Blood Screening for Autbody to Hepatitos В core Autigen as a Means of Preventing Posttrausfusion Non-A, Non-В, Hepatitos// Hepatology. - 1989. - Vol. 9, N 3. - P. 449-451. Iwarson S., Norcrans V., Nordenfelt E., Hagberg R. Interferon treatment in acute HBV infection with prolonged course//Scand. J. Infect. Dis. - 1980. - Vol. 12. - P. 233-234. Khuroo M. S., Teli M. R., Skidmore S. et al. Incidence and severity of viral hepatifis in pregnancy//Am. J. Med.- 1981.-Vol. 70, N 2.- P 252-255 Ко T.M., Lin K.H., Ho M.M. et al. Reduced doses of HBIG in the prevention of perinatal transmission of hepatitis B//J. Med. Virol. - 1987. - Vol. 21, N 4. - P. 301-309. Krugman S., Gocke D. Viral hepatitis. Philadelphia - London - Toronto: Saunders, 1978. - 147 p. Krugman S. Worldwide strategy to control hepatitis B//J. infect. Dis. - 1983. - Vol. 7. - Suppl. I. - P. 105-106. Lee S. D., Lo K. Wu J. C. et al. Prevention of maternal-infant hepatitis В virus transmission by immunization: the role of serum hepatitis В virus DNA//Hepatology. - 1986. - Vol. 6l - N 3. - P. 369-373. Lefkowitch J. H., Goldstein H., Yatto R., Gerber M. A. Cytopathic liver injure in acute delta virus hepatitis//Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92. - P. 1262-1266. Lo K. J., Tsai Y. Т., Lee S. D. et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis В virus in Taiwan//Hepatogastroenterology. - 1985. - Vol. 32. - P. 65-68. Marmuse J. Technique de l’oesophagectonue transhiatale. J. Chir (Paris, 1988, v. 125, N 10, 585-592. Marinier E., Barrois V., Larouze B. Lack of perinatal transmission of HBV infection on Senegal, West Africa//J. Pediat.- 1985.- Vol. 106. - P. 843-849. Maynard J. Passive immunization against hepatitis B//Amer. J. Epidem. - 1978. - Vol. 107, N 2. - P. 77-86. Melnick J. L. Classification of hepatitis A virus as Enterovirus Type 72 and of hepatitis В virus as Hepadnavirus Type I//Int. Virol. - 1982.- Vol. 18.- P. 105-106. Monif G. Vital infections of the human fetus. - London, 1969. Nishioka К. Predominant mode of transmission of HBV: perinatal transmission on Asia//Viral hepatitis and liver disease/Ed. G. N. Vyas, I. L. Dienstag, J. H. Hoofnagle. - London, 1984. - P. 423-432! Okada K., Kamiyama I., Inomata M. et al. HBeAg may be used as a marker of high infectivity in both materno-fetal and horizontal transmission of HB virus//New Engl. J. Med. - 1976. - Vol 294 - P. 746-749. Orringer М., Stirling M. Esophageal resection for achalasia. Indications and results//Ann. thorac. Sury. - 1989. - Vol. 47. N 3 - P 340- 344. Papaevangelou G., Hoofnagle J. H. Transmission of HBV infection by asymrtomatic chronic HBsAg Carrier mathers//Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 602-605. Pavri K., Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. Water-born epidemics of NANB viral hepatitis in India//Viral diseases in South-East Asia and the Western Pacific. - Melbourne, 1982. - P. 397- 400. Pesce A.. F., Crew E. B., Cunningham A. L. Should all pregnant women be screened for hepatitis В antigen? Med. G. Australia, 1989, vol. 150, P. 19-21. Pongpipat D., Suvatte VAssateerwalts A. HBIG: efficacy in the interruption of vertical transmission of HBV carrier state//J. Med. Ass. Thai. - 1983. - Vol. 66 - P. 94-97. Price J. S., France A. J., Moaven L. D., Welsby P. D. Foscarnet in fulminant hepatitis B//Lancet. - 1986. - Vol. 2. - P. 1273-1273. Prince A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis//Proc. nat. Acad. Sci. USA.- 1968. - Vol. 60. - P. 814-821. Prince A., White Т., Pollock N. et al. Epidemiology of HB infection in Liberian infants//Infect. and Immunity.- 1981. - Vol. 32, N 2.- P. 675-680. Rizzetto М., Canese М., Arico S. et al. Immunofluorescence detection of a new antigen - antibody system (delta - anti-delta) associated with hepatitis В virus in liver and serum of HBsAg carriers//Gut. - 1977. - Vol. 18. - P. 977-1003. Rizzetto М., Verme G. Delta hepatitis - present status//J. Hepatol. - 1985. - Vol. 1, N 2. - P. 187-193. Roffes D. B., Ishak K. G. Acute fatty liver of pregnancy: a clinicopathologic study of 35 cases//Hepatology. - 1985. - Vol. 5, № 6. - P. 1149-1158. Rosendhal C., Kochen М. М., Kretschmer R. et al. Avoidance of perinatal transmission of hepatitis В virus: is passive immunization always necessary?//Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 1127-1129. Sacher М., Eder G., Baumgarten K., Thaler H. Vertikale Hepatitis - В - Transmission//Wien. klin. Wschr.- 1983. - Bd 95, N 13.- S. 447-451. Scullard G., Pollard R., Smith J. et al. Antiviral treatment of chronic HB infection//J. infect. Dis. - 1981. - Vol. 143, N 6. - P. 772- 772. Shalm S. W., Heijtink R. A. Spontaneous disappearance of viral replication and liver cell inflammation in HBsAg-positive chronic active hepatitis: results of a placebo vs. interferon tril//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 791-794. Sherlock S. Chronic hepatitis and cirrhosis//Hepatology. - 1984. - Vol. 4, N 1. - P. 25-25. Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. et al. A seroepidemiologic study of a water-borne epidemic of viral hepatitis in Kolhapur City, India//J. Hyg. (Camb.). - 1984. - Vol. 93. - P. 113-122. Stevens С. E., Toy P. Т., Tong M. J. et al. Perinatal hepatitis В virus transmission in the United States. Prevention of passive-active immunization//J. A. M. A. - 1985. - Vol. 253. - P. 1740-1745. Tandon B. N.. Joshi Y. K-, Gaughi В. M. et al. Study of chronic seqelae of waterborne NANB epidemic hepatitis//Viral hepatitis and liver disease/Ed. N. Girish, Ph. D. Vyas. - London, 1984. - Abstr. 3A35. Tomiya Т., Hayashi S., Ogata I., Fujiwara К. Plasma a? - plasmin inhibitor - plasmin complex and FDP-D-Dimer in fulminant hepatre failure//Thrombosis Res. - 1989. - Vol. 53. - P. 253-260. Wang V. С. V., Le A. K., Ip H. М. H. Transmission of hepatitis В antigen from symptome free carrier mothers to the fetus and the infant//Brit. J. Obstet. Gynaec. - 1980. -Vol. 87. - P. 958-965. Предисловие Введение Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах. - Н. А. Фарбер 1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов 1.2. Вирусный гепатит А 1.3. Вирусный гепатит В 1.4. Вирусные гепатиты ни А ни В 1.5. Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ) 1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) 1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами 1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных. - Н. А. Фарбер 2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни 2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности 2.3. Вирусный гепатит А у беременных 2.4 Вирусный гепатит В у беременных 2.5. Дельта-инфекция у беременных 2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В (ЭВГНАНВ) у беременных Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах. - К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой 3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В 3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В 3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных 3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах 3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах Глава 4. Особенности лечения вирусных гепатитов у беременных. - Н. А. Фарбер 4.1. Борьба с функциональным блоком печени 4.2. Роль гиперкортицизма беременных 4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных Глава 5. Передача инфекции от матери ребенку при вирусных гепатитах и отдаленные исходы инфекции. - Н. А. Фарбер 5.1. Передача инфекции от матери новорожденному при остром вирусном гепатите В 5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg 5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных. - И. А. Фарбер 6.1. Вирусный гепатит А 6.2. Вирусный гепатит В 6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных. - Н А. Фарбер, К. А. Мартынов 7.1. Классификация желтух у беременных 7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности 7.3. Желтухи, обусловленные беременностью