Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных

Система предупредительных мероприятий по отношению к будущей матери и новорожденному строится с учетом эпидемиологических закономерностей, свойственных каждой из нозологически обособленных форм вирусных гепатитов. При этом следует рассматривать последовательно меры неспецифической и специфической профилактики (пассивной и активной) и возможности их сочетания.

6.1. Вирусный гепатит А

Неспецифическая профилактика ГА связана прежде всего со всеми способами предупреждения фекально-оральной передачи вируса, который выделяется в окружающую среду только с фекалиями и способен таким образом инфицировать воду и пищевые продукты. Здесь имеется в виду болезнь грязных рук и загрязненных фекалиями пищевых продуктов. Единственным резервуаром ВГА является больной человек, но устрицы и крабы без термической обработки тоже способны хранить вирус. Последний инактивируется быстро (в течение 1 мин) при нагревании до 98°C. Немытые сырые овощи и фрукты могут играть здесь ту же "транспортную" роль, что и при других кишечных инфекциях.

Следует учитывать, что наибольшая интенсивность в экскреции вируса из организма зараженных людей приходится на конец инкубационного периода (его длительность от 15 до 50 дней) и только на первые дни после появления желтухи. Состояния персистентного вирусоносительства при ГА не бывает. Итак, соблюдение элементарных правил личной гигиены при современном уровне водоснабжения, канализации и контроля за качеством пищевых продуктов достаточно для того, чтобы передача ВГА не происходила. В регионах, где высоки санитарная культура населения и уровень санитарно-технического обеспечения канализацией и водопроводом, заболеваемость ГА очень низка или практически полностью отсутствует. Это положение должно в первую очередь учитываться в образе жизни беременной.

Специфическая профилактика ГА пассивная. Со временем исследований I. Stokes, I. Neefe (1945) известно, что стандартный гамма-глобулин (противокоревой иммуноглобулин), введенный внутримышечно, способен оказать профилактический эффект при ГА. Механизм этого профилактического эффекта остается не до конца изученным, но известно, что антитела могут полностью блокировать вирус или модифицировать инфекционный процесс с формированием безжелтушных или бессимптомных форм болезни [Krugman S., 1976]. В последние годы было установлено, что наибольшая эффективность достигается при инъекции его в первые дни после заражения (контакта), особенно при наличии в препарате анти-ВГА в высоких титрах [Жданов В. М. и др., 1986]. Принятая в нашей стране регламентация предусматривает обязательное введение стандартного гамма-глобулина (1 доза - 3 мл) всем беременным в очагах инфекции, находившимся в контакте с больным.

Специфическая профилактика ГА активная с помощью вакцины в настоящее время находится в стадии изучения и не может еще быть рекомендована в широкую практику. Изучаются три типа вакцин - инактивированная, живая и рекомбинантная, приготовленная методами генной инженерии [Provost P., Hilleman М., 1979].

Ожидается, что идеальной вакциной против ГА будет живая аттенуированная вакцина с оральным применением, генетически стабильная, сохраняющая маркеры аттенуации, не передающаяся от человека к человеку, стабильная при экспериментальных температурах, дешевая и простая в производстве. Когда такая вакцина будет получена, она найдет широкое применение прежде всего в странах и регионах с высоким уровнем заболеваемости [Жданов В. М., 1986].

Не подвергая сомнению перспективы специфической профилактики ГА, подчеркнем еще раз, что общие оздоровительные мероприятия, включающие материально-бытовые, коммунальные и санитарно-просветительные программы, сохранят первостепенную роль в охране здоровья беременной и в предупреждении у нее ГА. Что же касается профилактики передачи ВГА от матери новорожденному, то подобной проблемы в практическом здравоохранении нет, так как многолетние теоретические исследования и систематические наблюдения свидетельствуют о том, что ВГА перинатально не передается.

6.2. Вирусный гепатит В

По сравнению с ГА вирусный гепатит В в плане профилактики представляет значительно большие трудности как для будущей матери, так и для ее ребенка.

Профилактика ГВ у беременных предусматривает прежде всего сведение к минимуму риска их инфицирования при парентеральных манипуляциях. Передача устойчивого к кратковременному кипячению ВГВ происходит через недостаточно качественно обработанный, особенно при сохранении следов крови, медицинский инструментарий. В этой связи первоочередной задачей является соблюдение всех регламентов и инструкций, относящихся к строгому выполнению условий предстерилизационной и стерилизационной обработки медицинского инструментария. При этом особого внимания заслуживают такие традиционные и, казалось бы, безопасные процедуры как гинекологические осмотры в зеркалах, посещения стоматолога с пломбированием зубов или снятие зубного камня, систематические исследования крови для проведения реакции Вассермана, определения резус-принадлежности и группы крови. Высокий риск инфицирования сохраняется при переливаниях крови или ее препаратов, если на станции переливания крови или донорском пункте при скрининге не были использованы самые чувствительные методы индикации HBsAg. В каждом случае, когда обсуждаются показания к гемотрансфузии у беременной, на одну чашу весов следует помещать ожидаемый лечебный эффект (и возможность его достижения другими способами), а на другую - угрозу инфицирования женщины, а впоследствии и ее ребенка.

Подобная настороженность при отсутствии каких-либо средств специфической профилактики привела в последние годы к статистически достоверному снижению абсолютного и относительного количества ГВ среди желтух у беременных в Москве и соответственному существенному снижению материнской летальности (см. табл. 5 и рис. 4).

Что касается весьма дорогих и не всюду доступных средств специфической профилактики ГВ, то их целесообразность и эффективность в настоящее время изучают не применительно к будущей матери, а по отношению к новорожденному.

6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных

6.3.1. Пассивная профилактика. Основная идея этого метода - блокировать ВГВ, проникший при родах в кровь новорожденного с помощью специфических анти-HBs в высокой концентрации, которые содержатся в гипериммунном гамма-глобулине (HBIg). Строго говоря, этот метод только условно может быть отнесен к профилактике - по существу это раннее или предупредительное лечение. Его эффективность зависит от множества различных факторов, среди которых первостепенное значение имеют сроки первой инъекции HBIg (сначала полагали, что это должно быть сделано в течение первых 36 ч жизни ребенка, затем было уточнено, что лучше - в 1-е сутки, а впоследствии выяснилось, что оптимальные результаты достигаются, если вводить препарат сразу после рождения или в первые часы жизни), схема последующих инъекций и особенно - наличие в крови матери HBeAg или анти-НВе.

В этой связи может представить научно-практический интерес наш опыт в изучении маркеров ГВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей - носителей HBsAg в условиях пассивной иммунопрофилактики [Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Фарбер Н. А. и др., 1987]. Задачей этого исследования явилось изучение риска инфицирования детей, рожденных от матерей-носителей HBsAg с наличием у них антител к HBeAg, а также возможных исходов такого инфицирования. Другой задачей явилась оценка эффективности специфической пассивной профилактики НГ.

Под нашим наблюдением находились 59 детей, рожденных от матерей - носителей HBsAg, которые были выявлены при скрининге крови женщин, поступавшей из женских консультаций в кожно-венерологический диспансер для постановки реакции Вассермана. Выявленные носители включались в систематическое проспективное исследование, на роды они госпитализировались в наше специализированное акушерское отделение; впоследствии мать и ребенок приглашались к нам на амбулаторное обследование в возрасте 1, 2, 3, 6 и 12 мес, а при необходимости в более поздние сроки. Эти дети были разделены по случайному признаку на две группы: испытуемую (22 ребенка) и контрольную (37 детей). Дети испытуемой группы получали специфический анти-HBs, иммуноглобулин HBIg, представленный Центральным НИИ гематологии и переливания крови, по 1 мл внутримышечно в первые часы жизни, а затем в возрасте 1, 2, 3 и 6 мес. Дети контрольной группы оставались без иммунопрофилактики. Клиническое обследование, определение в крови активности АсАТ и АлАТ, а также маркеров ВГВ методом ИФА проведено у всех детей в динамике наблюдения. В крови у них исследовались следующие маркеры ВГВ: HBsAg и анти-НВс IgM в ИФА, анти-HBs в РОПГА.

Таблица 12. Результаты выявления маркеров ВГВ методом ИФА у детей, родившихся от матерей - носителей HBs-антигена
Группа детей	Всего детей	Неинфицированные ВГВ дети		Инфицированные ВГВ дети		Впервые выявлены у детей маркеры ВГВ в возрасте (мес)
Группа детей	Всего детей	абс. число	%	абс. число	%	1	2	3-6	7-9	10-12
Контрольная	37	29	78,4	8	21,6	3	2	3	0	0
Испытуемая	22	19	86,4	3	13,6	0	0	0	2	1

Как видно из табл. 12, в контрольной группе маркеры ВГВ были выявлены у 8 (21,6%) из 37 детей. У всех этих детей был обнаружен HBsAg в крови методом ИФА в первые 6 мес жизни. Еще у одного ребенка контрольной группы инфицирование было установлено на основании повышения активности аминотрансфераз в крови, выявленного с двухмесячного возраста, и появления гепато-лиенального синдрома. Следовательно, в контрольной группе инфицирование ВГВ зафиксировано у 9 (24,3%) детей.

В испытуемой группе инфицированными ВГВ оказались 3 (13,6%) из 22 детей. Заражение у них было подтверждено обнаружением HBsAg в ИФА.

Ни в одном из обследованных случаев в испытуемой и контрольной группах не было формирования НГ со стойкой персистирующей HBs-антигенемией, подобной тому, как это происходило в описанном выше клиническом примере (у ребенка Н. Е. М.). В этом сравнении наиболее существенное различие заключается в том, что упомянутый ребенок родился у матери с острым тяжелым ГВ в родах, при наличии у нее в крови не только HBsAg в высокой концентрации, но и HBeAg; у матерей - носителей HBsAg не было клинически манифестной патологии, а в крови, как правило, содержались анти-НВе. Последнее обстоятельство расценивается как указание на отсутствие активной репродукции ВГВ и, следовательно, низкую инфекциозность. Тем не менее наличие анти-НВе не является абсолютной гарантией против передачи ВГВ от матери ребенку, хотя риск этот при наличии таких антител существенно снижается. К этому известному положению наши исследования добавляют новую информацию: при наличии у матери - носителя анти-НВе у инфицированного ребенка маркеры ГВ-инфекции носят эфемерный характер и проходят транзиторно, не принимая персистирующего течения.

Второй вывод из приведенной серии исследований заключается в том, что пассивная иммунизация с применением HBIg не является абсолютно надежной в отношении гарантированной профилактики инфицирования ребенка матерью в родах (что отчетливо документировано в детально приведенном наблюдении больной Н. Т. Г. и ее ребенка Н. Е. М.). Все же это предупредительное мероприятие позволяет: 1) снизить риск передачи инфекции и 2) в случаях несостоявшейся полной защиты сместить сроки появления признаков инфицированности к более позднему возрасту. Последнее обстоятельство весьма существенно: чем меньше возраст ребенка к моменту инфицирования ВГВ, тем больше риск развития пролонгированного состояния носительства с хронизацией заболеваний печени в более поздней жизни, включая развитие гепатоцеллюлярной гепатомы [Nishioka К., 1985].

В условиях Москвы, где среди практически здоровых беременных носительство HBsAg составляет 1,1 % (167 из 14 603 обследованных), а частота обнаружения среди носителей HBeAg не превышает 5,2 %, риск инфицирования матерью ребенка (вне острого инфекционного заболевания в родах) сравнительно невелик, а эффективность пассивной иммунопрофилактики не так уж демонстративна. Тем не менее скрининговое обследование всех беременных на маркеры ВГВ должно стать обязательным во всех родовспомогательных учреждениях для настороженного отношения к предупреждению ГВ и НГ в окружении [Ip Н. М. N. et al., 1989].

В других регионах страны, где среди беременных регистрируется высокий уровень носительства HBsAg и HBeAg (например, Молдавская ССР, республики Средней Азии, Якутия), перечисленные предосторожности становятся чрезвычайно актуальными. Здесь следует учитывать, что передача от матерей-носителей ВГВ их детям может явиться единственным или наиболее важным фактором, ответственным за высокую частоту ГВ-инфекции [Deinhardt F., Gust I., 1982].

В эндемичных по ГВ-инфекции регионах закономерно наблюдаются высокие уровни носительства HBsAg и HBeAg среди беременных. Здесь забота о профилактике НГ должна быть чрезвычайной, она не может ограничиваться пассивной иммунопрофилактикой, которая сама по себе недостаточно эффективна (о чем свидетельствуют и результаты наших исследований). Более перспективна в подобной ситуации комбинация пассивной и активной иммунопрофилактики НГ, хотя многие исследователи считают, что и без применения HBIg одна лишь вакцина может обеспечить надежную защиту новорожденного от инфицирования матерью.

Вакцинопрофилактика неонатального инфицирования - наиболее важная мера в специфической профилактике ГВ [London W. Т., Blumberg В. S., 1985].

В настоящее время разрабатываются несколько видов вакцин, основой которых является HBsAg. Источником антигена могут быть: 1) сыворотки крови доноров-антигеноносителей; 2) трансформированные клетки печени человека, продуцирующие HBsAg; 3) рекомбинантные ДНК, несущие экспрессируемый ген HBsAg. Субъединичные вакцины (корпускулярные) разрабатываются и изготовляются во Франции, США, Японии, Нидерландах, Китае, Нигерии. В нашей стране, начиная с 1978 г., совместными усилиями Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР и ЦНИИГПК разработан оригинальный способ приготовления субъединичной вакцины [Жданов В. М. и др., 1986].

Эффективность ГВ-вакцины в сочетании с HBIg сравнивалась с одной лишь вакциной. Многие исследователи выявили лучшие результаты при комбинированном методе - было показано, что количество носителей в таких гиперэндемичных регионах, как Юго-Восточная Азия, может быть снижено на 90 % [Beasley R. P. et al., 1983], но хорошие результаты были получены и от одной лишь вакцины [Lo К. J. et al., 1985; Xu Z. Y. et al., 1985].

В гиперэндемичных регионах возможно обсуждение двух подходов в иммунизации детей - селективная вакцинация новорожденных от HBsAg-позитивных матерей или массовая вакцинация всех детей.

Выбор метода зависит от уровня носительства в данном регионе.

Комбинация HBIg и вакцины защищает 90-95 % детей высокого риска. Те 5-10%, которые остаются незащищенными, по-видимому, отражают частоту инфицирования in utero с развившейся инфекцией к моменту профилактики [Stevens С. Е. et al., 1985].

Недавно появилась еще одна группа новорожденных, которые тоже не могут быть защищены при пассивной или активной иммунизации. Исследования, проведенные на Тайване, показали, что ДНК вируса ГВ обнаруживается в крови 83 % матерей-носителей, содержащих HBeAg, и в крови 10% матерей, которые являются HBeAg-негативными. Все дети, родившиеся у HBeAg-позитивных матерей-носителей с высоким уровнем вирусной ДНК в сыворотке крови, инфицируются ВГВ, независимо от того, получили ли они вакцину [Lee S. D. et al., 1986].

* * *

Профилактика ЭВГНАНВ в основном сохраняет особенности, изученные при ГА. Таким же образом меры профилактики ГВ могут оказаться достаточными для предупреждения дельта-инфекции: предупредив ГВ, мы гарантированы от возможности ГД.

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений [показать]

АлАТ - аланинаминотрансфераза ГЦМВ - гепатит цитомегаловирусный

АсАТ - аспартатаминотрансфераза ИФА - иммуноферментный анализ

анти-ВГА - антитела к вирусу гепатита А ИФ - иммунофлюоресценция

аити-ВГВ - антитела к вирусу гепатита В ИЭМ - иммунная электронная микроскопия

анти-ВГД - антитела к вирусу гепатита Д ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных

анти-HBs - антитела к поверхностному антигену гепатита В ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия

анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену гепатита В РИА - радиоиммунный анализ

анти-НВе - антитела к HBeAg РОПГА - реакция обратной пассивной гемагглютинации

ВГ - вирусные гепатиты РПГ - реакция преципитации в геле

ВГА - вирус гепатита А РСК - реакция связывания комплемента

ВГВ - вирус гепатита В СГНАНВ - спорадический гепатит ни А ни В

ВТД - вирус гепатита Д ХАГ - хронический активный гепатит

ВГНАНВ - вирус гепатита ни А ни В ХГ - хронический гепатит

ВИЭФ - встречный иммуноэлектрофорез ХГБ - холестатический гепатоз беременных

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ХПГ - хронический персистирующий гепатит

ГА - гепатит А ЦМВ - цитомегаловирус

ГБО - гипербарическая оксигенация ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ГВ - гепатит В ЦП - цирроз печени

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ЭГНАНВ - эпидемический гепатит ни А ни В

ГД - гепатит Д HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В

ГНАНВ - гепатит ни А ни В HBs-Ag - поверхностный антиген вируса гепатита В

Основные биохимические показатели крови и их нормативы

Биохимический показатель Единицы измерения (СИ) Норма

АлАТ мкмоль/мин· л До 35-40

АсАТ мкмоль/мин· л До 30-35

Билирубин общий мкмоль/л До 17-20

Бета-липопротеиды единицы До 14-50

ГГТП мкмоль/мин· л До 40

Сулемовая проба мл 1,8-2,4

Тимоловая проба единицы До 14-15

Щелочная фосфатаза мкмоль/мин· л 5-27

Список литературы [показать]

Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных формах вирусных гепатитов//Беременность и экстрагенитальные заболевания. - Ташкент, 1981. - С. 3-5.
Амброзайтис А. К., Фарбер Н. А. Иммуномодулирование в патогенетической терапии затяжного и хронического вирусного гепатита В// Вопросы инфекционной патологии в Литовской ССР. - Вильнюс, 1984. - С. 65-68.
Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. - Рига: Звайгзне, 1988. - 412 с.
Бодяжина В. И. Вопросы этиологии и профилактики нарушений развития плода. - М.: Медгиз, 1963. - 207 с.
Болезни печени и желчевыводящих путей у детей: Руководство для врачей/Под ред. Н. И. Нисевич. - Л.: Медицина, 1981. - 382 с.
Бугаева Н. П., Кетиладзе Е. С., Воробьев А. А. и др. Рекомбинантный α₂-интерферон (реаферон) в лечении хронического активного вирусного гепатита В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 167-173.
Ворожбиева Т. Е., Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Алексеева И. Л. НВ-антиген Е при остром гепатите В//Вопр. вирусол.- 1979.- № 1. - С. 23-27.
Ворожбиева Т. Е., Пурэвдаваа Э., Фарбер Н. А. и др. Антигены гепатита В// (поверхностный и е) и антитела к ним у больных вирусными инфекциями женщин и новорожденных детей в МНР//Вопр. вирусол. - 1982. - № 1. - С. 53-57.
Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. - М.: Медицина, 1976. - 168 с.
Жданов В. М., Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты,- М.: Медицина, 1986. - 255 с.
Закиров И. 3. Беременность и плод при болезни Боткина. - Ташкент: Медицина, 1973. - 142 с.
Захарова О. И., Старостина Т. А., Малышева В. А. Функциональное состояние коры надпочечников матери и плода при беременности и в родах//Акуш. и гин.- 1986. - № 1. - С. 16-19.
Кадырова А. А., Абдуллаева 3. К. Течение беременности и родов при различных типах вирусных гепатитов//Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии и иммунологии кишечных инфекций. - Ташкент, 1980. - С. 161 -163.
Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Фарбер Н. А. и др. Маркеры гепатит-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных вирусным гепатитом В//Вопр. вирусол. - 1982. - № 2. - С. 48- 53.
Кетиладзе Е. С., Фарбер Н. А., Амброзайтис А. К. Сравнительная характеристика исходов вирусного гепатита А и В и вопросы диспансеризации//Клин. мед. - 1983. - № 8. - С. 71-75.
Кетиладзе Е. С., Козлова Т. П., Фарбер Н. А. и др. Течение и исходы НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей, больных острым вирусным гепатитом В//Вопр. охр. мат. - 1984. - № 10. - С. 7-12.
Кузин С. Н., Шахгильдян И. В., Фарбер Н. А. и др. Маркеры НВ-вирусной инфекции у детей, родившихся у матерей-носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и вопросы пассивной иммунопрофилактики//Вопр. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 59-62.
Левина Л. Д., Мхитарян Л. М., Трапезонцева Р. А. Оценка ленебного действия цитохрома С и эссенциале при остром вирусном гепатите В//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 136-142.
Мартынов К. А., Фарбер Н. А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 6-8.
Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Акушерская тактика при острых инфекционных вирусных заболеваниях//Акуш. и гин. - 1984. - № 4. - С. 40-43.
Наркевич М. И., Онищенко Г. Г., Шахгильден И. В. и др. Состояние заболеваемости вирусными гепатитами и пути совершенствования профилактики этих инфекций среди населения страны//Журн. микробиол. - 1989. № 2. - С. 49-55.
Репина М. А., Хаджиева Э. Д., Пригожина В. К. и др. Острый жировой гепатоз беременных//Акуш. и гин.- 1987. - № 6. -- С. 26-30.
Рычнев В. Е. Вирусный гепатит у беременных и кормящих женщин. - Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1980. - 132 с.
Савченков Ю. И., Лобынцев К. С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать - плод. - М.: Медицина, 1980.- 254 с.
Тареев Е. М., Нахаретян Е. Л., Семендяева М. Е., Тареева И. Е. Эпидемический гепатит. - М.: Медицина, 1970. - 448 с.
Фаворов М. О., Хухлович П. А., Заиров Г. К. и др. Клинико-эпидемические особенности и диагностика вирусного гепатита ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции//Вопр. вирусол. - 1986. - № 1. - С. 65-69.
Фаворов М. О., Кетиладзе Е. С., Мартынов К. А. и др. Вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции у беременных женщин//Обзор центров, сотрудничающих с ВОЗ по вирусным инфекциям. - М., 1987. - С. 23-27.
Фарбер Н. А. Болезнь Боткина и беременность. - М.: Медицина. - 1970. - 188 с.
Фарбер Н. А., Кутчак С. Н., Афинян В. М. Об острой жировой инфильтрации печени беременных//Акуш. и гин. - 1971. - № 10. - С. 42.
Фарбер Н. А., Харит И. О., Бондаренко Т. В. Острый жировой гепатоз беременных и его влияние на плод и развитие ребенка//Вопр. охр. мат. - 1976. - № 11. - С. 72-76.
Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С. Трудности и возможности современной терапии вирусного гепатита//Тер. арх. - 1978. - № 1. - С. 38-43.
Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Малышев Н. А., Саврасова Н. М. Критерии тяжести вирусного гепатита//Тер. арх.- 1979. - № 2.- С. 82-88.
Фарбер Н. А., Харит И. О. Перинатальные проявления вирусного гепатита//Педиатрия. - 1979. - № 5. - С. 8-12.
Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е., Везьмитина Л. В. Особенности и клинико-патогенетические последствия инфицирования вирусным гепатитом В у новорожденных//Педиатрия. - 1980. - № 8. - С. 9-12.
Фарбер И. А. Риск инфицирования в родах при вирусном гепатите у матери и новые методы профилактики//Акуш. и гин. - 1982. - № 3. - С. 3-6.
Фарбер Н. А., Фаворов М. О. Вирусный гепатит ни А ни В у беременных//Украинский Республиканский съезд микробиологов и паразитологов, 2-й: Тезисы докладов. - Киев, 1985. - С. 91-92.
Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Ворожбиева Т. Е. и др. Особенности передачи НВ-вирусной инфекции детям от матерей - хронических носителей HBsAg//Bonp. вирусол.- 1987. - № 1. - С. 55-59.
Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине// Тер. арх. - 1989. - № П. -С. 6-11.
Хлопова И. Н., Вязов С. О. Значение специфических IgM в диагностике острой дельта-инфекции//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 177-181.
Ходжаева М. А., Гент Е. А., Фарбер Н. А. и др. Выявление носительства HBsAg у детей, родившихся у матерей с острым вирусным гепатитом В//Вирусные гепатиты. - М., 1984. - С. 116-120.
Шахгильдян И. В., Кузин С. Н., Фарбер Н. А. и др. Риск инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg с наличием анти-НВе, и оценка эффективности специфического иммуноглобулина для профилактики неонатального гепатита//Вирусные гепатиты. - М., 1987. - С. 104-107.
Шувалова Е. П., Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. - Л.: Медицина, 1981. - 215 с.
Alter Н. У., Purcell R. Holland P. V. Evidence for transmissible agent in non-A, non-B hepatitis//Lancet.- 1978. - Vol. 1.- P. 459-463.
Basalamah A. H., Serebour F., Karim E. Materno-foetal transmission of hepatitis В in Saudi Arabia//J. Infect. - 1984. - Vol. 8, N. 3. - P. 200-204.
Bismuth H., Samuel D., Gugenheim 1. et al. Emergency liver transplantation for Fulminant hepatitis//Ann. intern. Med.- 1987. - Vol. 107.- P. 337-341.
Blumberg B. S. Australia antigen and the biology of hepatitis B// Science. - 1977. - Vol. 197. - P. 17-25.
Blumberg B. S., London W. T. Hepatitis В virus: pathogenesis and prevention of primary cancer of the liver//Cancer. - 1982. - Vol. 50. - P. 2657-2665.
Byskov J., Wouters Sathekge Т., Swanepoel R. An outbreak of suspected water-borne epidemic non-Anon-B hepatitis in northern Botswane with high prevalence of hepatitis В carriers and hepatitis delta markers amog patients//Trans roy. Soc. trop. Med. Hyg. - 1989. - Vol. 83. - P. 110-116.
Chan S. H., Tan K. L., Goh К¦ T. et al. Maternal-child hepatitis В virus transmissin in Singapore//Int. J. Epidem.- 1985.- Vol. 14.- P. 173-177.
Deinhardt F., Gust I. D. Viral hepatitis//Bull. Wld Hlth Org. - 1982. - Vol. 60. - P. 661-691.
Derso A., Boxall E. H., Tar low M. J., Flewett Т. H. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups//Brit. med. J. - 1978. - Vol. 1. - P. 949-952.
Dienstag J. L., Stevens С. E., Szmuness W. The epidemiology of NANB: emerging patterns//NANB hepatitis/Ed. R. J. Gerety. - New York, 1981. - P. 119-138.
Dusheiko G. М., Brink B. A., Conradie J. D. Regional prevalence of hepatitis B, deita and human immunodeficiency virus in Souther Africs. Amer. J. Epidemiol., 1989, vol. 129, N 1, P. 138-145.
Fagan E, Williams R. Hepatitis caused by hepatitis В virus//Practitioner. - 1987. - Vol. 237. - P. 371-378.
Garcia G., Smith С. I., Weissberg J. I. et al. Adenine arabinoside monophosphate (vidarabine phosphate) in combination with human leucocete interferon in the treatment of chronic hepatitis B. A randomized, double-blinded placebo controlled trial//Ann. untern. Med.- 1987. - Vol. 107, N 3. - P. 278-285
Gupta M. L., Sharma B. S., Sharma U. et al. Hepatitis-B surface antigen in pregnant women and their offsprings//Indian pediat. - 1986. - Vol. 23. - P. 47-50.
Haemmerli U. Jaundis during pregnancy. - Zurich, 1966. - 111 p.
Hanshaw J. B., Dudgeon J. A., Marshall W. C. Viral diseases of the fetus and newborn//Major problems in clinical pediatrics. - Philadelphia, 1985.- Vol. 16. - P. 182-199.
Hoofnagle J., Minuk G., Dusheiko G. et al. Adenine arabinoside monophosphate treatment of chronic type В hepatitis//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 784-788.
Hoyos М., Sarrion S. VPerez Castellanos T. et al. Prospective Assegment of Donor Blood Screening for Autbody to Hepatitos В core Autigen as a Means of Preventing Posttrausfusion Non-A, Non-В, Hepatitos// Hepatology. - 1989. - Vol. 9, N 3. - P. 449-451.
Iwarson S., Norcrans V., Nordenfelt E., Hagberg R. Interferon treatment in acute HBV infection with prolonged course//Scand. J. Infect. Dis. - 1980. - Vol. 12. - P. 233-234.
Khuroo M. S., Teli M. R., Skidmore S. et al. Incidence and severity of viral hepatifis in pregnancy//Am. J. Med.- 1981.-Vol. 70, N 2.- P 252-255
Ко T.M., Lin K.H., Ho M.M. et al. Reduced doses of HBIG in the prevention of perinatal transmission of hepatitis B//J. Med. Virol. - 1987. - Vol. 21, N 4. - P. 301-309.
Krugman S., Gocke D. Viral hepatitis. Philadelphia - London - Toronto: Saunders, 1978. - 147 p.
Krugman S. Worldwide strategy to control hepatitis B//J. infect. Dis. - 1983. - Vol. 7. - Suppl. I. - P. 105-106.
Lee S. D., Lo K. Wu J. C. et al. Prevention of maternal-infant hepatitis В virus transmission by immunization: the role of serum hepatitis В virus DNA//Hepatology. - 1986. - Vol. 6l - N 3. - P. 369-373.
Lefkowitch J. H., Goldstein H., Yatto R., Gerber M. A. Cytopathic liver injure in acute delta virus hepatitis//Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92. - P. 1262-1266.
Lo K. J., Tsai Y. Т., Lee S. D. et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis В virus in Taiwan//Hepatogastroenterology. - 1985. - Vol. 32. - P. 65-68.
Marmuse J. Technique de l’oesophagectonue transhiatale. J. Chir (Paris, 1988, v. 125, N 10, 585-592.
Marinier E., Barrois V., Larouze B. Lack of perinatal transmission of HBV infection on Senegal, West Africa//J. Pediat.- 1985.- Vol. 106. - P. 843-849.
Maynard J. Passive immunization against hepatitis B//Amer. J. Epidem. - 1978. - Vol. 107, N 2. - P. 77-86.
Melnick J. L. Classification of hepatitis A virus as Enterovirus Type 72 and of hepatitis В virus as Hepadnavirus Type I//Int. Virol. - 1982.- Vol. 18.- P. 105-106.
Monif G. Vital infections of the human fetus. - London, 1969.
Nishioka К. Predominant mode of transmission of HBV: perinatal transmission on Asia//Viral hepatitis and liver disease/Ed. G. N. Vyas, I. L. Dienstag, J. H. Hoofnagle. - London, 1984. - P. 423-432!
Okada K., Kamiyama I., Inomata M. et al. HBeAg may be used as a marker of high infectivity in both materno-fetal and horizontal transmission of HB virus//New Engl. J. Med. - 1976. - Vol 294 - P. 746-749.
Orringer М., Stirling M. Esophageal resection for achalasia. Indications and results//Ann. thorac. Sury. - 1989. - Vol. 47. N 3 - P 340- 344.
Papaevangelou G., Hoofnagle J. H. Transmission of HBV infection by asymrtomatic chronic HBsAg Carrier mathers//Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 602-605.
Pavri K., Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. Water-born epidemics of NANB viral hepatitis in India//Viral diseases in South-East Asia and the Western Pacific. - Melbourne, 1982. - P. 397- 400.
Pesce A.. F., Crew E. B., Cunningham A. L. Should all pregnant women be screened for hepatitis В antigen? Med. G. Australia, 1989, vol. 150, P. 19-21.
Pongpipat D., Suvatte VAssateerwalts A. HBIG: efficacy in the interruption of vertical transmission of HBV carrier state//J. Med. Ass. Thai. - 1983. - Vol. 66 - P. 94-97.
Price J. S., France A. J., Moaven L. D., Welsby P. D. Foscarnet in fulminant hepatitis B//Lancet. - 1986. - Vol. 2. - P. 1273-1273.
Prince A. M. An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis//Proc. nat. Acad. Sci. USA.- 1968. - Vol. 60. - P. 814-821.
Prince A., White Т., Pollock N. et al. Epidemiology of HB infection in Liberian infants//Infect. and Immunity.- 1981. - Vol. 32, N 2.- P. 675-680.
Rizzetto М., Canese М., Arico S. et al. Immunofluorescence detection of a new antigen - antibody system (delta - anti-delta) associated with hepatitis В virus in liver and serum of HBsAg carriers//Gut. - 1977. - Vol. 18. - P. 977-1003.
Rizzetto М., Verme G. Delta hepatitis - present status//J. Hepatol. - 1985. - Vol. 1, N 2. - P. 187-193.
Roffes D. B., Ishak K. G. Acute fatty liver of pregnancy: a clinicopathologic study of 35 cases//Hepatology. - 1985. - Vol. 5, № 6. - P. 1149-1158.
Rosendhal C., Kochen М. М., Kretschmer R. et al. Avoidance of perinatal transmission of hepatitis В virus: is passive immunization always necessary?//Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 1127-1129.
Sacher М., Eder G., Baumgarten K., Thaler H. Vertikale Hepatitis - В - Transmission//Wien. klin. Wschr.- 1983. - Bd 95, N 13.- S. 447-451.
Scullard G., Pollard R., Smith J. et al. Antiviral treatment of chronic HB infection//J. infect. Dis. - 1981. - Vol. 143, N 6. - P. 772- 772.
Shalm S. W., Heijtink R. A. Spontaneous disappearance of viral replication and liver cell inflammation in HBsAg-positive chronic active hepatitis: results of a placebo vs. interferon tril//Hepatology. - 1982. - Vol. 2. - P. 791-794.
Sherlock S. Chronic hepatitis and cirrhosis//Hepatology. - 1984. - Vol. 4, N 1. - P. 25-25.
Sreenivasan M. A., Sehgal A., Prasad S. R. et al. A seroepidemiologic study of a water-borne epidemic of viral hepatitis in Kolhapur City, India//J. Hyg. (Camb.). - 1984. - Vol. 93. - P. 113-122.
Stevens С. E., Toy P. Т., Tong M. J. et al. Perinatal hepatitis В virus transmission in the United States. Prevention of passive-active immunization//J. A. M. A. - 1985. - Vol. 253. - P. 1740-1745. Tandon B. N.. Joshi Y. K-, Gaughi В. M. et al. Study of chronic seqelae of waterborne NANB epidemic hepatitis//Viral hepatitis and liver disease/Ed. N. Girish, Ph. D. Vyas. - London, 1984. - Abstr. 3A35. Tomiya Т., Hayashi S., Ogata I., Fujiwara К. Plasma a? - plasmin inhibitor - plasmin complex and FDP-D-Dimer in fulminant hepatre failure//Thrombosis Res. - 1989. - Vol. 53. - P. 253-260.
Wang V. С. V., Le A. K., Ip H. М. H. Transmission of hepatitis В antigen from symptome free carrier mothers to the fetus and the infant//Brit. J. Obstet. Gynaec. - 1980. -Vol. 87. - P. 958-965.

Предисловие
Введение
Глава 1. Современное учение о вирусных гепатитах. - Н. А. Фарбер
1.1. Номенклатура и классификация клинических проявлений вирусных гепатитов и их исходов
1.2. Вирусный гепатит А
1.3. Вирусный гепатит В
1.4. Вирусные гепатиты ни А ни В
1.5. Смешанные инфекции при вирусных гепатитах (ГА и ГВ; ГВ и ГД; ГВ и ЦМВ; ГВ и ВИЧ)
1.6. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов и градация стадий острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ)
1.7. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами
1.8. Отдаленные исходы вирусных гепатитов и система диспансеризации переболевших
Глава 2. Вирусные гепатиты у беременных. - Н. А. Фарбер
2.1. Роль этиологического фактора вирусных гепатитов в формировании тяжести болезни
2.2. Связь тяжести течения вирусных гепатитов со сроками беременности
2.3. Вирусный гепатит А у беременных
2.4 Вирусный гепатит В у беременных
2.5. Дельта-инфекция у беременных
2.6. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В (ЭВГНАНВ) у беременных
Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах. - К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой
3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В
3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В
3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных
3.5. Искусственное прерывание беременности при вирусных гепатитах
3.6. Акушерская тактика при вирусных гепатитах
Глава 4. Особенности лечения вирусных гепатитов у беременных. - Н. А. Фарбер
4.1. Борьба с функциональным блоком печени
4.2. Роль гиперкортицизма беременных
4.3. Учет физиологической иммунодепрессии беременных
Глава 5. Передача инфекции от матери ребенку при вирусных гепатитах и отдаленные исходы инфекции. - Н. А. Фарбер
5.1. Передача инфекции от матери новорожденному при остром вирусном гепатите В
5.2. Особенности передачи вируса гепатита В детям от матерей - хронических носителей HBsAg
5.3. Генетические факторы в перинатальной передаче вируса гепатита В
Глава 6. Профилактика вирусных гепатитов у беременных и новорожденных. - И. А. Фарбер
6.1. Вирусный гепатит А
6.2. Вирусный гепатит В
6.3. Профилактика гепатита В у новорожденных
Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных. - Н А. Фарбер, К. А. Мартынов
7.1. Классификация желтух у беременных
7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности
7.3. Желтухи, обусловленные беременностью