Глава 7. Классификация и дифференциальная диагностика желтух у беременных
Желтуха у беременных - общий симптом для различных по этиологии заболеваний. Преобладающий удельный вес среди последних ВГ не дает оснований оставлять без внимания иные многочисленные причины нарушения пигментного обмена у беременных.
Учет этой разнообразной патологии, объединяемой лишь формально сходным признаком желтухи, и своевременная дифференциальная диагностика относятся к необходимым условиям успешной организации рациональной индивидуализированной терапии. Эти предпосылки и накопленные фактические данные позволяют представить классификацию желтух у беременных [Фарбер Н. А., 1959-1970], которая приводится ниже с уточнениями и дополнениями.
7.1. Классификация желтух у беременных
- Первая группа. Присоединение к беременности гепатотропной инфекции, обусловленной:
- вирусами (ГА, ГВ, ГД, ВГНАНВ, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, желтой лихорадки, ВИЧ);
- спирохетами (лептоспирозы, сифилис);
- бактериями (паратифозные палочки, иерсинии, сальмонеллы);
- простейшими (малярия, амебиаз)
- Вторая группа. Присоединение к беременности желтух в результате воздействия различных факторов, не обусловленных гепатотропной инфекцией и состоянием
беременности:
- механических (холелитиаз, холециститы, неоплазмы) ;
- обменных (ожирение, гипертиреоз и т. д.);
- токсических (медикаментозных, профессиональных и др.);
- септико-токсических (сепсис);
- гемолитических (приобретенные и врожденные гемолитические желтухи различного типа)
- Третья группа. Желтухи, обусловленные собственно патологией беременности:
- чрезмерная рвота беременных;
- холестатический гепатоз беременных;
- поздний токсикоз беременности с почечно-печеночным синдромом при:
- пиелитах беременных;
- нефропатиях беременных;
- острый жировой гепатоз беременных.
Первая группа включает этиологические факторы, действующие независимо от состояния беременности, которая отягощает течение вызванных ими заболеваний. В наших условиях эта группа представлена в большинстве случаев вирусными гепатитами. Вторая группа состоит из заболеваний неинфекционной природы, достаточно распространенных и вне беременности, хотя последняя часто способствует их возникновению и обострению. Третья группа принципиально отличается от первых двух прямой связью желтухи с патологией беременности, хотя определенная предрасположенность печени и желчевыводящих путей к патологическим реакциям здесь может предшествовать беременности.
Материалы, приведенные в предыдущих главах, посвящены заболеваниям первой группы, на долю которых в наших наблюдениях приходится 57,1 % всех желтух у беременных. Ниже рассматриваются желтухи у беременных, относящиеся ко второй и третьей группам.
7.2. Желтухи, не обусловленные гепатотропной инфекцией и состоянием беременности
Вторая группа. Несмотря на то, что заболевания, отнесенные к этой группе, значительно отличаются от вирусных гепатитов и токсикозов беременности, среди госпитализированных в нашу клинику такие больные составили 16,0 % по отношению ко всем беременным, направленным с диагнозом вирусного гепатита. Среди этих больных преобладают холециститы и холелитиаз, токсические гепатиты, гемолитические желтухи, сепсис и т. д.
Воспалительные заболевания желчевыводящей системы (холециститы, холелитиаз и др.) возникают у женщин значительно чаще (по С. П. Федорову - в 6,5 раза), чем у мужчин; эта "привилегия" особенно выражена у рожавших женщин, чем подчеркивается предрасполагающее влияние беременности. Как правило, первичное проявление или обострение этих заболеваний относилось у наблюдаемых нами больных ко второй половине беременности. При этом весьма умеренная желтуха в клинической картине болезни отступала на задний план по сравнению с более или менее выраженным болевым синдромом и признаками обструкции; если уровни трансфераз при этом повышались (обычно весьма умеренно), то эти изменения оказывались кратковременными и преходящими; более закономерным являлось существенное повышение уровней щелочной фосфатазы, ГГТП и холестерина. Дуоденальное зондирование в поздние сроки беременности, когда чаще всего возникают или обостряются холециститы, связано с рядом дополнительных трудностей и плохой переносимостью. К тому же пузырный рефлекс у этих больных получить нелегко, а корригировать положение оливы под контролем рентгеноскопии недопустимо. Более перспективным у таких больных является дополнительное обследование с помощью ультразвуковых установок.
Свойственные холециститам вторичные изменения со стороны поджелудочной железы отмечались нами редко в наиболее тяжелых случаях, сопровождавшихся стойкими опоясывающими болями и повышением уровня диастазы в моче. Такие больные нуждаются в крайне нежелательных при беременности "голодных днях" и внимательном наблюдении совместно с хирургом для учета показаний, при которых хирургические вмешательства становятся неизбежными. В большинстве случаев лечебная тактика при холециститах у беременных может быть ограничена строгой диетой и назначением желчегонных средств. Соматический прогноз холециститов у беременных в общем благоприятный. Спонтанная недонашиваемость отмечается только в 6,3 % случаев.
Токсические гепатиты в условиях прогресса промышленной, сельскохозяйственной и бытовой химии, а также увлечения новыми лекарственными средствами становятся все более актуальными, в том числе при беременности. Не всегда удается быстро и легко отграничить эти заболевания от ВГ, поскольку обе сравниваемые ситуации характеризуются паренхиматозным гепатитом. В дифференциальной диагностике важную роль играют клинико-биохимические признаки холестаза у больных токсическими гепатитами и специфические маркеры при ВГ. Менее ценным подспорьем в разграничении этих заболеваний обычно оказывается анамнез: по ряду соображений женщина в случаях медикаментозных отравлений или лекарственных перегрузок (пахикарпин, аминазин, люминал и др.) не только не торопится сообщить врачу недостающую информацию, но нередко тщательно скрывает ее. Совокупность объективных клинико-биохимических и вирусологических показателей позволяет и в таких случаях установить достоверный диагноз и природу желтухи, соответственно которой строится терапевтическая и акушерская тактика.
Гемолитические желтухи у беременных протекают без печеночной интоксикации. Желтушность покровов незначительная или умеренная (полностью подтверждается афоризм старых авторов: "больше желтая, чем больная"). Билирубин в крови непрямой, желчные пигменты и уробилин в моче обычно не обнаруживаются. Увеличение селезенки более характерно, чем гепатомегалия, при этом селезенка отличается плотностью. Снижение осмотической резистентности эритроцитов отмечается лишь при внутрисосудистом типе гемолиза. Увеличение селезенки отражает внесосудистый гемолиз и сопровождается более или менее выраженными явлениями гиперспленизма. Клиническая ремиссия достигается после приема небольших доз преднизолона.
Конституциональные желтухи (энзимопатические, наследственные) у беременных встречаются нечасто. Характерно отсутствие гемолитического синдрома при повышении уровня непрямого билирубина в крови. Желтуха выражена незначительно, но держится более или менее стойко с юношеских лет, временами усиливаясь под влиянием различных неблагоприятных факторов (переутомление, охлаждение и др.). Подобные лица больными себя не считают. У врача нет оснований опасаться за их судьбу, так как, кроме конституциональной слабости билирубинвыделительной функции печени, никаких признаков патологии печени выявить не удается. Течение болезни во время беременности благоприятное, в медикаментозной терапии необходимости нет. Акушерский прогноз благополучный, в дополнительных вмешательствах нужды нет.
Сепсис столь богат клиническими проявлениями и так мало сходен с ВГ, что смешение диагнозов встречается лишь в тех редких случаях, когда акушер при первых признаках желтухи страшится только ВГ, упуская возможную роль множества этиологических факторов.
В наших наблюдениях сепсис всегда являлся результатом криминального аборта или попытки его проведения. Хорошо известная клиническая картина септических абортов не нуждается в детализаиии. Появление желтухи у подобных больных не относится к исключительным симптомам. Ее происхождение в зависимости от бактериальной флоры может определяться различными факторами - гемолитическим, токсическим или их сочетанием. Весьма своеобразное развитие желтухи нам приходилось наблюдать при анаэробном сепсисе: яркая (с вишневым оттенком) желтуха развивается столь бурно и внезапно, что больная может указать даже час ее возникновения. В результате массивного внутрисосудистого гемолиза довольно быстро развивается анемия, присоединяется почечно-печеночный синдром с олиго- или анурией и уремией. Лихорадка не всегда выступает на первый план; билирубинемия почти целиком определяется непрямым билирубином, трансферазы в начальной стадии реагируют слабо. Подобный вариант желтухи у беременных представляет редкость, но помнить о них следует.
7.3. Желтухи, обусловленные беременностью
7.3.1. Желтухи при ранних токсикозах беременности, особенно при чрезмерной рвоте беременных, давно известны в акушерстве. В последние годы, когда ВГ получили широкое распространение, а страх перед заносом инфекции в родовспомогательное учреждение превысил возможности критического анализа клинико-биохимических проявлений болезни, такие беременные обычно сразу исчезают из поля зрения акушеров-гинекологов, которые стремятся сразу поместить их в инфекционный стационар. Между тем в подобных ситуациях имеются надежные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие весьма быстро решить вопрос о том, идет ли речь только о патологии беременности или о присоединившейся вирусной инфекции.
Совокупность современных возможностей целесообразно рассмотреть после анализа частного, но весьма типичного клинического наблюдения [показать].
Если дополнить это частное наблюдение совокупностью накопленных нами материалов, представляется возможным обобщить дифференциально-диагностические признаки для разграничения желтух при ВГ и чрезмерной рвоте беременных (табл. 13).
| Таблица 13. Дифференциальная диагностика между вирусными гепатитами и чрезмерной рвотой беременных | ||
| Клинические признаки и биохимические показатели | Вирусные гепатиты | Чрезмерная рвота беременных |
| Цикличность в развитии болезни | Характерна | Нет |
| Связь с состоянием беременности | Косвенная | Прямая |
| Преджелтушный период: | ||
| рвота многократная | Только при фульминантном течении | Закономерна |
| продолжительность | Дни | Недели (месяцы) |
| потеря массы тела | Нет | Характерна |
| самочувствие в интервалах между рвотными актами | Интоксикация | Удовлетворительное |
| снижение аппетита | Характерно | Нет |
| суставные боли | При ГВ | Нет |
| повышение температуры | При ГА | Не характерно |
| Желтушный период: | ||
| желтуха | Соответствует тяжести ВГ | Слабая (субиктеричность) |
| интоксикация | Характерна | Нет |
| признаки обезвоживания | Нет | Характерны |
| увеличение печени | Характерно | Нет |
| увеличение селезенки | Характерно | Нет |
| Биохимические отклонения: | ||
| ацетон в моче | Нет | Типично |
| повышение АсАТ и АлАТ | Типично | Незначительное |
| билирубинемия | Выражена | Небольшая |
| Гистоморфологические изменения в печени | Гепатит | Гепатита нет, мелкокапельное ожирение |
| Вирусологические данные: | ||
| специфические маркеры ГА, ГВ, ГД в крови | Закономерны | Нет |
Необходимо обратить внимание на следующие опорные дифференциально-диагностические критерии, приведенные в комментариях к сводной табл. 13.
Цикличность в развитии ВГ с закономерной сменой последовательных стадий болезни - свойство инфекционного процесса, ее не бывает при чрезмерной рвоте беременных.
Связь с состоянием беременности при ВГ косвенная, при чрезмерной рвоте беременных - прямая. Это положение подтверждается не только природой и сущностью патологического процесса, но и эффектом медицинского аборта - при ВГ он обычно связан с более или менее выраженным ухудшением самочувствия и состояния больной; при раннем токсикозе беременности сразу наступает закономерное улучшение.
Рвота, в том числе многократная, может явиться общим симптомом для сравниваемых заболеваний, однако при внимательном сопоставлении выявляются существенные различия, весьма важные для дифференциального диагноза. Упорная многократная рвота может быть и при ВГ с наиболее тяжелым течением и очень резкой печеночной интоксикацией; в противоположность этому при раннем токсикозе беременности (до того, как наступит стадия необратимых изменений) нет признаков тяжелой интоксикации; в "светлых промежутках" между рвотными актами беременная чувствует себя неплохо, ей хочется есть, но она опасается еды, чего не бывает при ВГ.
Следующим важным разграничительным признаком является продолжительность неукротимой рвоты: при ВГ она через 2-3 дня завершается катастрофическими изменениями в печени с развитием прекоматозного или коматозного состояния; при раннем токсикозе беременности она продолжается не днями, а неделями (иногда и месяцами) без бурного темпа изменения общего состояния.
Существенным дифференциально-диагностическим признаком является изменение массы тела, которая при ВГ существенно не нарушается, а при раннем токсикозе беременности развивается заметное похудание ("юбку приходится ушивать") с потерей за сравнительно короткий период до 10 кг и более.
Суставные боли и кожные высыпания, характерные для ГВ, а также свойственная ГА острая лихорадочная реакция не встречаются при раннем токсикозе беременных.
В отличие от ВГ желтуха у таких больных выражена слабо, возникает она обычно на фоне анемии и отличается бледными оттенками, при сниженном тургоре кожи вместе с другими признаками обезвоживания, что не характерно для ВГ.
Гепатолиенальный синдром, выраженный при ВГ, у больных с ранним токсикозом беременности отсутствует.
Из многочисленных обменных нарушений при раннем токсикозе беременных наиболее характерной является ацетонурия, которая у больных с ВГ (без сопутствующего сахарного диабета) никогда не развивается. Что же касается повышения в сыворотке крови АсАТ и АлАТ, то оно может полностью отсутствовать или быть слабо выраженным у таких больных. Протеинограмма, осадочные пробы, уровень протромбина в крови обычно не нарушаются.
Особого внимания заслуживают гистоморфологические изменения в печени при чрезмерной рвоте беременных. В старых акушерских руководствах утверждается, что у таких больных может развиться печеночная кома на почве массивного некроза печени. Многолетний клинический опыт и результаты исследований пунктатов печени в отдельных случаях, а также совокупность последней информации, накопленной в современной литературе, свидетельствуют о том, что подобная ситуация возможна лишь при смешении диагнозов раннего токсикоза беременности и ВГ или при сочетании этих заболеваний. В пунктатах печени при раннем токсикозе беременных признаков гепатита нет - встречаются лишь явления мелкокапельного ожирения, свойственные эндогенной алиментарной недостаточности. У таких больных не выявляются специфические маркеры вирусных гепатитов.
Таким образом, наиболее тяжелые формы раннего токсикоза беременных, обозначаемые как "чрезмерная рвота беременных", представляют собой в клинико-патогенетическом отношении сложный синдром обменных расстройств, обусловленных больше нарушением регуляторных механизмов (вероятно, диэнцефальных и эндокринных), чем повреждением "исполнительных органов". По крайней мере среди этих последних печень в общем участвует лишь несколько больше, чем при беременности вообще, но признаков гепатита (клинических, биохимических, морфологических, вирусологических) выявить не удается. По-видимому, в далеко зашедших и крайне запущенных случаях в печени может наступить жировое перерождение, обусловленное главным образом голодом.
Из этой клинико-патогенетической характеристики раннего токсикоза беременных следует, что терапевтические и особенно акушерские вмешательства в этих случаях должны принципиально отличаться от таковых при ВГ. Лечебные мероприятия, направленные на устранение печеночной недостаточности, при раннем токсикозе не нужны. Появление желтухи, особенно в сочетании с ацетонурией, является абсолютным показанием к госпитализации с применением различных режимных и медикаментозных воздействий, направленных на успокоение женщины и на устранение обменных расстройств - прежде всего глубокого извращения водно-солевого обмена. Во избежание развития хлорипривной уремии показано внутривенное вливание 10 % раствора хлорида натрия, приносящего всегда более или менее выраженное облегчение. Необходимо обеспечить подвоз жидкости парентерально и не допускать длительного голодания беременной.
При отсутствии заметного эффекта от интенсивной консервативной терапии в течение ближайших дней таким больным показано искусственное прерывание беременности, которое обеспечивает сразу полное прекращение рвоты и возможность быстрого полного выздоровления. Уместно повторить, что и в этом кроется принципиальное различие в акушерской тактике при сопоставляемых заболеваниях - медицинский аборт при раннем токсикозе беременных, устраняя причину, сразу ведет к выздоровлению; такое же вмешательство при ВГ в разгар болезни может ухудшить ее течение и прогноз.
7.3.2. Холестатический гепатоз беременных. Особая группа желтух в поздних сроках беременности со своеобразным симптомокомплексом, складывающимся из признаков неполной внутрипеченочной закупорки с длительным интенсивным кожным зудом при едва выраженной желтухе без нарушения общего состояния, в последние годы выделяется нами под названием холестатический гепатоз беременных (ХГБ). Прежде мы обозначали его более громоздко - поздний токсикоз беременности с печеночным синдромам [Фарбер Н. А., 1956-1970]. В зарубежной литературе он имеет разные синонимы: в немецкой - 1 diopatiische Schwangerschaft-sgelbsucht [Gulzow М., Teichman W., 1966], в скандинавской - Jaundis in late pregnancy [Thorling L., 1955], в англо-саксонской - Recurrent jaundis in pregnancy [John G., 1956], во французской - Hepatitis benignes de la grossesse [Perreau P., 1961].
Характеристике клинико-патогенетических особенностей и дифференциально-диагностических критериев этого своеобразного синдрома полагаем целесообразным предпослать конкретное клиническое наблюдение [показать].
Существенные различия между ВГ и ХГБ, представленные в данном клиническом наблюдении (больная М. Т. А.), с учетом накопленного нами многолетнего опыта обобщены в табл. 14.
Данная дифференциально-диагностическая таблица была в основном сформирована и опубликована нами [Фарбер Н. А., 1961]; в последующие годы были уточнены частные детали, среди которых наиболее важными оказались исследования специфических маркеров ГА и ГВ, а также гистоморфологические анализы пунктатов печени. Эти последние содержали убедительные доказательства различной сущности сравниваемых заболеваний, так как патогенетической основой В Г является гепатит, а при ХГБ - гепатоз.
| Таблица 14. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и холестатического гепатоза беременных | ||
| Клинические особенности и лабораторные показатели | Вирусные гепатиты | Холестатический гепатоз беременных |
| Развитие болезни: | ||
| а) по отношению к беременности | На всем протяжении беременности | Только во второй половине беременности, чаще в III триместре |
| б) по отношению к поражению печени | Цикличное, с последовательной сменой стадий болезни | Нет цикличности, связь с течением и прекращением беременности |
| Начальные проявления болезни | Сравнительно короткий (дни) продромальный период с более или менее выраженными явлениями интоксикации | Длительный (недели, месяцы) преджелтушный период с интенсивным кожным зудом без явлений общей интоксикации |
| Отдельные симптомы: | ||
| а) кожный зуд | Непостоянный, кратковременный, без расчесов | Обязательный признак, отличается длительностью, упорством, приводит к расчесам |
| б) желтуха | Разные степени, включая интенсивную | Слабая, нередко преходящая |
| в) увеличение печени | Разные степени, болезненность при пальпации | Не увеличена, безболезненна |
| г) увеличение селезенки | Часто увеличена, чувствительна | Увеличение не характерно |
| д) артериальное давление | Чаще гипотония | Нормальное, иногда повышенное |
| Лабораторные показатели: | ||
| а) гематологические | Лейкопения, лимфоцитоз, замедление СОЭ | Часто нейтрофильный лейкоцитоз, склонность к ускорению СОЭ |
| б) изменения мочи | Появление желчных пигментов и уробилина | Иногда небольшая альбуминурия, цилиндрурия |
| в) биохимические пробы: | ||
| билирубин | Разные степени повышения | Незначительные изменения |
| холестерин | Снижается соответственно тяжести болезни | Обычно повышается |
| протромбин | То же | Умеренное повышение |
| сулемовая проба | " " | Без изменений |
| АсАТ и АлАТ | Закономерно существенно повышаются | Нормальные или слегка повышенные |
| фосфатаза щелочная | Слегка повышена | Существенно повышена |
| Вирусологические данные: | ||
| специфические маркеры ГА и ГВ | Закономерно обнаруживаются | Не выявляются (за исключением носительства ГВ) |
| Течение болезни | Во второй половине беременности прогноз более серьезный | Всегда быстрое выздоровление после прекращения беременности; возможность возобновления болезни при очередной беременности |
Некоторые авторы полагают, что возвратный характер желтухи при очередных беременностях является признаком, на основании которого можно сразу диагностировать "идиопатическую желтуху беременных", но распознавание этого заболевания становится практически очень трудным, когда оно появляется впервые. Нельзя полностью согласиться с этим заключением, оно нуждается в двух поправках. Во-первых, возвратный характер желтухи (и зуда) может быть и при совершенно иной патологии, например, при хронических гепатитах различной этиологии (вирусных, аутоиммунных и др.). Следовательно, первостепенное значение в дифференциальной диагностике сохраняет решение вопроса о наличии или отсутствии гепатита, после чего возможно дальнейшее уточнение диагноза. Во-вторых, если эта наиболее ответственная часть дифференциального диагноза разрешена, то принципиальных трудностей в распознавании болезни не возникает.
Несмотря на то, что природа ХГБ остается еще недостаточно изученной, имеются основания предполагать возникновение своеобразной холангио-эндокринной недостаточности с выделительной слабостью на фоне формирующихся воспалительных заболеваний желчных путей или предшествующей конституциональной неполноценности ферментов, обеспечивающих метаболизм билирубина [Фарбер Н. А., 1970].
Трудной и неблагодарной задачей у больных с ХГБ является борьба с кожным зудом. По нашим наблюдениям, несмотря на несовершенство симптоматической терапии, большинство женщин благополучно справляется с этим порой изнурительным беспокойством. Только у 2 больных зуд стал до такой степени невыносимым, что явился показанием к кесареву сечению, после чего сразу исчез.
Отрицательное влияние ХГБ на акушерские исходы сказывается главным образом в довольно частой недона-шиваемости; у больных с ХГБ чаще, чем у больных с ВГ, встречаются кровотечения в родах, что необходимо учитывать в акушерской тактике.
7.3.3. Поздний токсикоз беременности с почечно-печеночным синдромом. Почка и печень, имея эмбриологическую общность в филогенезе (единый эмбриональный зачаток), выполняют весьма сходные функции и в онтогенезе, обеспечивая инактивацию (печень) и выведение (почки) токсических продуктов. Естественно, что нарушения этого слаженного механизма на любом его звене, неминуемо сказываются на другом: при нарушении функции почек печень отвечает викарным усилением деятельности (если ее потенциальные резервы не истощены) или вовлекается в патологический процесс. Появление в таких случаях желтухи отнюдь не равнозначно присоединению новой болезни, в том числе вирусной инфекции, что подтверждается следующим клиническим примером [показать].
Различные варианты почечно-печеночного и печеночно-почечного синдромов достаточно подробно изучены хирургами, нефрологами, терапевтами, но явно недостаточно освещены в акушерской литературе.
Наши систематические исследования почечно-печеночного синдрома у беременных [Фарбер Н. А., 1970] позволили выделить два его основных варианта:
- при пиелитах (пиелонефритах, пиелоциститах) беременных [показать] и
- при нефропатиях беременных [показать]
7.3.4. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) - сравнительно редкий, но самый грозный вариант поражения печени в поздних сроках беременности. Как нозологически обособленная форма болезни ОЖГБ впервые описан Н. L. Sheehan в 1940 г. В этой преимущественно патоморфологической характеристике болезни подчеркивалось ее значительное сходство с наиболее тяжелыми формами ВГ и невозможность проведения дифференциальной диагностики при жизни, поскольку различия между ними в первом описании были выявлены только на вскрытии. Между тем опыт, накопленный в нашей клинике [Фарбер Н. А., 1970; Фарбер Н. А., Кутчак С. Н., Афинян В. М., 1971; Фарбер Н. А., Харит И. О., Бондаренко М. В., 1976], позволил не только дать детальное клинико-патогенетическое описание болезни, но и разработать дифференциально-диагностические критерии для прижизненного разграничения ОЖГБ и ВГ (табл. 15), а также систематизировать комплекс наиболее рациональных акушерских мероприятий при этом заболевании [Мартынов К. А., Фарбер Н. А., 1982].
| Таблица 15. Клинико-лабораторные особенности вирусного гепатита В и острого жирового гепатоза беременных | ||
| Клинические особенности и лабораторные показатели | Вирусный гепатит | Острый жировой гепатоз беременных |
| Развитие болезни: | ||
| а) по отношению к беременности | На всем протяжении беременности | Только в III триместре беременности |
| б) по отношению к поражению печени | Обычно цикличное, со сменой стадий болезни последовательное | Связано с развитием и прекращением беременности |
| Начальные проявления болезни | Сравнительно короткий (дни) продромальный период с более или менее выраженной интоксикацией | Длительный (до нескольких недель) преджелтушный период с непостоянными симптомами интоксикации: перемежающаяся изжога, тошнота, изредка рвота, нарастающая слабость |
| а) изжога | Выражена слабо, необязательный признак | Обязательный признак, резко и своеобразно выраженный |
| б) желтуха | Разные стадии, включая и весьма интенсивную | С началом желтушной стадии нарастает по часам, всегда интенсивная |
| в) размеры печени | Разная степень увеличения, болезненность, при ОПЭ уменьшается | В разгар болезни уменьшается |
| г) размеры селезенки | Увеличение | Не увеличивается |
| Лабораторные показатели: | ||
| а) гематологические | Лейкопения, относительный лимфоцитов, замедленная или нормальная СОЭ | Нейтрофильный лейкоцитоз без существенного сдвига формулы, повышенная СОЭ |
| б) изменения мочи | Появление желчных пигментов и уробилина | Желчные пигменты, небольшая альбуминурия |
| в) биохимические пробы: | ||
| билирубин | разные степени повышения | быстрое (почасам) повышение |
| холестерин | снижается соответственно тяжести болезни | снижается соответственно степени развития синдрома-ДВС |
| общий белок крови | Существенно не меняется | Закономерно снижается |
| сулемовая проба | Снижается соответственно тяжести болезни | Существенно не меняется |
| АсАТ и АлАТ | Закономерно повышаются | Нормальные или умеренно повышенные |
| мочевина | Cущественно не меняется | Значительное повышение |
| Течение болезни | Во второй половине беременности прогноз более серьезный: возможно развитие ОПЭ | Всегда бурная динамика поражения печени, почек, отек головного мозга, тяжелые формы ДВС-синдрома с массивными наружными и внутренними кровотечениями в течение 1-2 сут |
| Акушерские особенности: | ||
| а) течение беременности | Умеренное повышение частоты акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний | Частые явления позднего токсикоза в III триместре беременности |
| б) течение родов | Недонашивание соответственно тяжести болезни | Частые преждевременные роды, сопровождающиеся кровотечениями, особенно в последовом и раннем послеродовом периодах; повышенная перинатальная потеря детей |
| в) течение послеродового периода | Повышенная заболеваемость родильниц, возможно ухудшение течения ВГ, опасность позднего послеродового кровотечения | Высокая заболеваемость родильниц |
| г) новорожденные | Повышенная заболеваемость | Высокая заболеваемость |
В первых сообщениях обращалось внимание на чрезвычайно высокую материнскую летальность при ОЖГБ - от 100% [Sheehan Н. L., 1940] до 11-33% [Devis М. Н. et al., 1980; Bernuau S. et al., 1983; Pockros P. S. et al., 1984]. При проспективных наблюдениях за беременными и своевременной совершенной диагностике (в том числе с применением пункционной биопсии печени) и неотложном искусственном прерывании беременности показатели материнской летальности удается снизить до 8 % [Rolfes D. В., Ischak К. G., 1985].
Природа ОЖГБ остается невыясненной. Можно предположить, что в этиологии ОЖГБ играют роль нарушения иммунных реакций в системе мать - плод, поскольку развязка болезни, ее основной момент - повреждение печени совпадает с определенным сроком беременности - 28-32 нед, т. е. начало III триместра беременности. В свою очередь тщательный анализ клинических данных позволяет предположить с достаточной степенью вероятности, что возможность жирового перерождения печени предопределяется еще в конце II триместра, но реализуется она в виде системного ожирения паренхиматозных органов очень редко. Остается, однако, непонятным, почему ОЖГБ при повторных беременностях у переболевших женщин никогда не повторяется.
Массивное системное ожирение печеночной ткани без признаков некроза лежит в основе патогенеза ОЖГБ, сохраняются целость гепатоцитов, а также дольковое и балочное строение печеночной ткани, цитоплазма гепатоцитов представлена крупными каплями жира, тогда как при ГВ дольковое и балочное строение печеночной ткани стерто, даже в единичных сохранившихся гепато-цитах-некробиоз (рис. 19 - не приводится).
В клиническом течении ОЖГБ можно выделить две основные стадии. Первая стадия - дожелтушная начинается с 28-30 нед беременности, иногда раньше. Больные жалуются на тошноту, слабость, кожный зуд, эти явления сопровождаются нерезко выраженными симптомами позднего токсикоза беременности. Наиболее характерным клиническим признаком здесь является весьма своеобразная изжога, существенно отличающаяся от "традиционных" нарушений при нормально протекающей беременности: изжога достигает необычайной степени интенсивности, сопровождается болью по ходу пищевода, усиливающейся не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотке жидкости; волнообразно накатываясь и повторяясь, изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой "кофейной гущей", после чего наступает временное облегчение. Этот симптом впервые описан нами как патогномоничный клинический признак ОЖГБ [Фарбер Н. А., 1970; Фарбер Н. А. и др., 1971, 1976, 1982]. Как мы могли неоднократно убедиться, патоморфологической основой этого симптома, по данным вскрытия, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии синдрома внутрисосудистой диссеминированной коагуляции. У выздоровевших женщин этот симптом довольно быстро, но не сразу после родов исчезает.
Через 1-2 нед после дожелтушного периода развивается жeлтуха с бурным темпом нарастания, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размерах), при развитии гипо- или олигурии, геморрагического синдрома, гипопротеинемии, азотемии. Показатели АсАТ и АлАТ нормальные или слабо повышенные, что среди лабораторных тестов имеет наибольшее дифференциально-диагностическое значение в отграничении от фульминантных форм ГВ.
Мы располагаем опытом ведения беременности и родов у 21 женщины с ОЖГБ. Роды и ранний послеродовой период у таких больных характеризуется развитием ДВС-синдрома: у 13 из 20 больных, рожавших в нашем стационаре, кровопотеря была более 300 мл, из 7 погибших 5 больных умерли от кровотечения. В родах и в первые дни послеродового периода нередко развивается острая печеночная недостаточность. В отличие от тяжелых форм вирусного гепатита В симптомы ОЖГБ нарастают при сохраненном сознании, вплоть до терминальных стадий болезни.
Нефропатия с полной или неполной триадой классических симптомов отмечалась у всех больных ОЖГБ, поступивших в наше отделение на роды. Обращает на себя внимание большое количество преждевременных родов - 9 из 20, высокая анте- и интранатальная гибель детей - 10 из 21. Осложнения в родах потребовали выполнения ряда акушерских операций и пособий: амниотомия произведена у 9 рожениц, акушерские щипцы наложены у 6, краниотомия - у 1, кожно-головные щипцы - у 1, ручное отделение последа и ручное обследование стенок послеродовой матки - у 7. Кесарево сечение произведено у 5 рожениц: у 2 - оперированных в дожелтушной стадии болезни, операции прошли успешно, матери выздоровели и выписались домой со здоровыми детьми; у одной, оперированной в начале желтушной стадии, послеоперационный период осложнился перитонитом и нам пришлось произвести экстирпацию матки, две женщины, оперированные в разгар желтухи, умерли от кровотечения.
Из 20 больных, рожавших в нашем отделении, погибли 7, все в послеродовом периоде. Характерные особенности фульминантного развития ОЖГБ приведены в следующем клиническом наблюдении [показать].
Послеродовой период у больных с ОЖГБ протекает тяжело, с большим количеством осложнений. Из 14 больных, которые пережили острый период болезни, послеродовые заболевания были у 8: гематома половой губы, влагалища, параметрия - у 3, эндометрит - у 2, перитонит после кесарева сечения - у 1; одна больная переведена в почечный центр для гемодиализа в связи с острой почечной недостаточностью, которую удалось купировать.
Данные лабораторных исследований при ОЖГБ достаточно характерны. С появлением желтухи у больной быстро нарастает билирубинения при незначительном повышении уровня трансфераз, падает количество общего белка в крови, снижается уровень протромбина, повышается фибринолитическая активность, уменьшается количество тромбоцитов в периферической крови, удлиняется время свертывания и кровотечения; гемолиз проявляется в быстром снижении количества гемоглобина в периферической крови даже при отсутствии наружного кровотечения, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Почечная недостаточность проявляется прежде всего в снижении диуреза, в тяжелых случаях - в анурии.
Наиболее яркая картина выявляется при патологоанатомическом исследовании: резкое нарушение внутрисосудистого свертывания крови в виде множественных кровоизлияний почти во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов. Печень имеет характерный яркий желтый цвет, поскольку все пространство гепатоцита заполнено капельками жира, жировое перерождение обнаруживается и в почечных канальцах.
У беременных с ОЖГБ родились 22 новорожденных (одна двойня): живыми - 13, 9 погибли анте- и интранатально. Среди новорожденных, родившихся живыми, доношенных было 5, недоношенных - 8, болели в периоде новорожденности 10 детей: гипоксическая энцефалопатия, родовая травма были у 4, мелкоочаговая ателектатическая пневмония - у 3, ОРЗ - у 2, водянка яичка - у одного. Только у одного новорожденного оценка состояния по шкале Апгар при рождении была 8 баллов, у 5 новорожденных 7-5 баллов, у 4-4 балла и ниже. Пуповинный остаток отпал на 6-10-й день жизни у 7 новорожденных, позже 10-го дня - у 3. Физиологическая желтуха I степени была у 7 новорожденных. Физиологическая потеря массы тела у 7 новорожденных составила более 5 %, у 3 - более 10 %. На 10-й день жизни первоначальная масса тела восстановилась только у одного ребенка, у остальных она восстановилась значительно позднее.
У беременных с ОЖГБ из 9 детей, родившихся мертвыми, 8 погибли антенатально, один - интранатально. У всех детей, погибших антенатально, установлены внутриутробная антенатальная асфиксия, мацерация кожных покровов, аутолиз внутренних органов; у ребенка, погибшего интранатально, выявлены жировая дистрофия печени и почек, множественные кровоизлияния внутренних органов. Примерно такая же картина, только более яркая, наблюдалась у его матери, погибшей от ОЖГБ на следующий день после родов.
Успешное лечение ОЖГБ возможно при выполнении основного условия: после установления диагноза этого токсикоза беременность должна быть прервана, только тогда все остальные лечебные мероприятия приобретают смысл.
Способ родоразрешения в первую очередь зависит от того, в какой стадии болезни (дожелтушной или желтушной) был установлен диагноз. Это положение можно подтвердить следующим клиническим примером [показать].
Выбор метода родоразрешения зависит от тяжести течения болезни, степени готовности шейки матки к родам, состояния внутриутробного плода. В любом случае метод родоразрешения должен быть выбран таким образом, чтобы роды произошли через 4-6 ч от момента установления диагноза ОЖГБ. Для решения этой задачи мы использовали стимуляцию путем внутривенного капельного введения окситоцина на фоне широкого использования спазмолитических и обезболивающих средств, раннюю амниотомию, акушерские щипцы, кожно-головные щипцы, плодоразрушающие операции, перинеотомию и другие родоускоряющие операции и пособия.
Чем больше времени проходит от начала желтушной стадии, тем интенсивнее и глубже развитие ДВС-синдрома и, следовательно, выше риск кровотечения, меньше шансов на благополучный исход операции.
Медикаментозное лечение при ОЖГБ прежде всего должно быть направлено на компенсацию нарушенных функций печени, особенно белково-синтезирующей, поэтому парентерально вводят белок в виде альбумина и плазмы; эффективно применение растворов незаменимых аминокислот (мориамин, полиамин, аминалон). Нарушение свертываемости крови лучше всего купировать переливанием свежей, особенно теплой, донорской крови. В ходе интенсивной терапии применяются растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин, преднизолон, контрикал, электролиты, витамины группы В. Объем и скорость проведения инфузионной терапии зависят от данных коагулограмм, показателей кислотно-основного состояния, величины центрального венозного давления, особенностей диуреза, некоторых других показателей, определяющих тяжесть патологического процесса у данной женщины. Однако мы считаем необходимым подчеркнуть еще раз, что никакая, самая совершенная консервативная терапия не даст эффекта до тех пор, пока не будет прервана беременность. В этом также проявляется принципиальное различие между вирусными гепатитами и желтухами неинфекционного происхождения у беременных.
Диагноз ВГ у беременной требует проведения противоэпидемических мероприятий. Поэтому акушеры при появлении желтухи у беременной больше озабочены не клиническими, а организационными вопросами - куда бы перевести больную. Часто переводы осуществляются в ущерб здравому смыслу и состоянию больной, без выяснения причин желтухи. Природу желтухи можно выявить в родовспомогательном учреждении; следует иметь в виду, что ГА после появления желтухи для окружающих практически не опасен, а для предупреждения заражения ВГВ достаточно выделить для больной шприцы и инструменты.
Многолетний клинический опыт убеждает в том, что немедленных и решительных действий требуют не вирусные гепатиты, при ведении которых акушеры должны быть максимально консервативными, а тяжелые формы желтух неинфекционного происхождения, такие как острый жировой гепатоз беременных, поздние токсикозы с печеночным синдромом, тяжелые формы холестатического гепатоза, некоторые формы механической желтухи у беременных.
* * *
Дифференциальная диагностика желтух у беременных предполагает противопоставление вирусных гепатитов заболеваниям печени иной этиологии. Но жизнь сложнее этих
условных схем: приходится учитывать также и возможность сочетания сопоставляемых (и противопоставляемых) заболеваний. В этой связи задачи разграничения желтух у
беременных не должны упрощаться: для их успешного решения требуется не только повышение профессионализма инфекционистов и акушеров, но и оснащение
лечебно-профилактической сети здравоохранения современными лабораторными методами. Только после установления достоверного диагноза возможно решение следующих
проблем - надежной терапии, а главное, эффективной профилактики той многообразной патологии у беременных, которая сопровождается общим признаком - желтухой.
СОДЕРЖАНИЕ
Виртуальные консультации
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку -
узнай подробности!
Новости сайта
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
