Содержание Введение Герпетическая инфекция Цитомегаловирусная инфекция Краснуха "Парэнт"-вирусные инфекции Список сокращений [показать] . ВБН вирус болезни Ньюкастля ВЗВ вирус ветряной оспы - Варицелла-Зостер вирус ВВС вирус везикулярного стоматита ВГG вирус гепатита G ВГС вирус гепатита С ВПГ вирус простого герпеса ВПЧ вирус папилломы человека ВТЛЧ вирус Т-клеточного лейкоза человека ВЭБ вирус Эпштейна-Барр ГЛПС геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНП дезоксирибонуклеопротеид ДЦП детский церебральный паралич ЛХМ лимфоцитарный хориоменингит СВК синдром врожденной краснухи СВС синдром внезапной смерти ЦМВ цитомегаловирус CDC Center for Disease Control and Prevention - Центр по контролю и профилактике заболеваний Список литературы [показать] . Баринский И.Ф., Шубуладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.И. Герпес (этиология, диагностика, лечение). - М., 1986, 206 с. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.К., Гребенюк В.Н. Герпес: этиология, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 1986. 272 с. Баткаев Э.А., Кицак В.Я. Корсунская И.М., Липова Е.В. Вирусные заболевания кожи и слизистых. Учебное пособие. - М., РМАПО, 2001. Бочаров А.Ф., Кицак В.Я., Бочаров Е.Ф., Трухачев А.А. Вирус простого герпеса. - Новосибирск. 1982. 322 с. Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция - типичный представитель оппортунистических инфекций / Российские медицинские вести. - 1997. - N 2. - С. 35–38. Кицак В.Я. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекция: роль в патологии плода и новорожденных, развитие, микст-инфекции и вопросы лабораторной диагностики / Успехи теоретической и клинической медицины. 1995, с. 58–61. Кицак В.Я. Роль вирусных инфекций в патологии беременных, плода и новорожденных и механизмы реализации / Вестник последипломного медицинского образования. 1997, N 1, с. 44–47. Кицак В.Я Пути повышения эффективности противорецидивной терапии больных герпетической инфекцией / Успехи теоретической и клинической медицины. 1999, вып. 3, с. 240–243. Кицак В.Я. "Парэнт"-вирусы: роль в перинатальной патологии / Успехи теоретической и клинической медицины. 2001, вып. 4, с. 354–356. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии): Руководство для врачей. - М.: Посад, 1999. - С. 56. Краснуха. Синдром врожденной краснухи. (Информационный сборник). - Москва, Санкт-Петербург, 1997. 64 с. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты). - М.: Медицина, 1987. - 160 с. Сидорова И.С., Черниенко И.Н. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - N 3. - С. 7–13. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П. и др. Диагностика, клиника и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1994. - Т. 39. N 3, - С. 16–18. Хахалин Л.Н. ВВЗ- и ЦМВ-инфекции у беременных и новорожденных / Неизвестная инфекция: герпес. - Смоленск: Фармаграфикс, 1997. - С. 93–99. Чаплыгина Н.М., Кицак В.Я. Рос. / Вестн. Перинатологии и педиатрии. - 1996, - С. 31–34. Щербо С.Н. Роль метода полимеразной цепной реакции в диагностике внутриутробных инфекций / Перинатология сегодня. - 1997. - N 3. - С. 9 –12. Britt W.J. Human cytomegalovirus infection during pregnancy. Herpes; 1996; 3(2): 37–43. Britt W.J. Cytomegalovirus. New-York: Raven Press, 1996: 2493–2523. Jones C.A., Isaacs D. Predicting the outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr Child Health; 1995; 31: 70–71.

Кицак Василий Яковлевич, доктор медицинских наук, проф., зав. кафедрой медицинской вирусологии РМАПО МЗ РФ Автор более 150 научных работ, в том числе 7 монографий и руководств по актуальным проблемам медицинской вирусологии. В 1984 г. защитил докторскую диссертацию по теме "Вирус простого герпеса и канцерогенез". Область научных интересов: урогенитальные вирусные инфекции (герпес, цитомегалия, папилломавирусная инфекция), роль вирусных инфекций в патологии беременных, плода и новорожденных, профилактика внутриутробных инфекций, вирусные гепатиты, синдром хронической усталости и др.

Содержание раздела

Введение Распространение цитомегаловирусной инфекции Патогенез ЦМВИ Патогенетические формы цитомегаловирусной инфекции Патологические процессы при ЦМВИ Иммунитет при ЦМВИ Клиника приобретенной ЦМВИ Клиническое проявление ЦМВИ у детей Клинические проявления ЦМВИ у взрослых Клинические проявления ЦМВИ у больных СПИД и при трансплантации органов

Роль ЦМВИ в перинатальной патологии Клинические проявления врожденной ЦМВИ Лабораторная диагностика приобретенной ЦМВИ Диагностика цитомегаловирусной болезни Лабораторные критерии неблагоприятного течения ЦМВИ Лабораторная диагностика врожденной ЦМВИ Антенатальная внутриутробная диагностика ЦМВИ Лечение Профилактика врожденной инфекции

Клиника приобретенной ЦМВИ

ЦМВИ — оппортунистическая инфекция. Приобретенная ЦМВИ (первичная, реактивация латентной инфекции) в абсолютном большинстве случаев протекает бессимптомно.

Клиническая манифестация выявляется у иммунокомпрометированных лиц:

• у детей первых 3–5 лет жизни;
• у детей с врожденными иммунодефицитами;
• у беременных на фоне физиологического иммунодефицита (чаще во 2 и 3 триместрах);
• у лиц с вторичными иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, применение иммунодепрессантов и т.д.).

Клиническое проявление ЦМВИ у детей

Регистрируют гриппоподобный синдром, синдром инфекционного мононуклеоза, интерстициальную пневмонию, лимфатический сиалоаденит.

Клинические проявления ЦМВИ у взрослых

Выявляют тонзилофарингит, лимфоаденопатию, лихорадку, реже идиопатический полионеврит (синдром Гийена-Барре), парез лицевого нерва, гранулематозный гепатит, миокардит, интерстициальную пневмонию, спленомегалию, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, атипический лимфоцитоз.

Генитальная форма ЦМВИ: цервицит, эрозия шейки матки, уретрит, вульвовагинит, эндометрит, сальпингоофорит.

Клинические проявления ЦМВИ у больных СПИД и при трансплантации органов

У больных СПИД регистрируют ретинит, конъюнктивит, энцефалит, миелит, стоматит, эзофагит, гастрит, гепатит, колит, интерстициальную пневмонию и другие поражения.При иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов выявляют лейкопению, лихорадку, интерстициальный гепатит, пневмонию, энтероколит, энцефалит.

Роль ЦМВИ в перинатальной патологии

Возможные пути инфицирования плода:

• трансплацентарный: через материнскую кровь (на стадии вирусемии у беременных);
• восходящий: ЦМВ проникает из инфицированной шейки матки в полость беременной матки при длительном безводном периоде (более 6 часов);
• во время родов (вирусом, присутствующим в родовом канале).

Решающее значение в развитии перинатальной патологии плода имеет трансплацентарная передача вируса.

Риск внутриутробного инфицирования плода при первичной инфекции и реактивации латентной инфекции у беременных и особенности течения врожденной ЦМВИ представлены в таблице.

Первичная инфекция	Реактивация латентной инфекции
10–20% женщин детородного возраста не инфицированы ЦМВ	80–90% женщин инфицированы ЦМВ
риск развития первичной инфекции в период беременности: 1–4%	риск реактивации латентной ЦМВИ: 10–30%
частота вертикальной передачи ЦМВ: 40–50%	частота вертикальной передачи ЦМВ: 1–2%
Течение врожденной ЦМВИ а) бессимптомное
85–90%	99%
б) манифестная
10–15%	1%
в) полностью выздоравливает
10%	90–95%

Частота врожденной цитомегаловирусной инфекции оставляет 1–2%; цитомегаловирусная болезнь регистрируется у 10–20% из общего количества детей с внутриутробной инфекцией.

Клинические проявления врожденной ЦМВИ

Регистрируют ранние проявления (с первых дней жизни новорожденного) и поздние проявления врожденной ЦМВИ (у детей в возрасте 2–5 лет).

Ранний синдром

Ранние проявления врожденной ЦМВИ:

• гидроцефалия, микроцефалия, расширение (асимметрия) желудочков головного мозга, церебральный кальциноз, менингоэнцефалит, лептоменингит, микроофтальмия, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, глухота, лабиринтит, грыжа спинного мозга;
• интерстициальная пневмония, гепатит, нефрит, эпинефрит, миокардит, панкреатит, цирроз печени, гепатоспленомегалия, желтуха, аутолиз, склеротические изменения внутренних органов, кистофиброз, стенозы, атрезия желчных путей, мочеточников, бронхоэктазы, грыжи диафрагмы, паховая грыжа, трехкамерное сердце, тромбоцитопения, сыпь, недоношенность, кахексия, недоразвитость, дефекты развития верхних конечностей, дистония мимической мускулатуры, диабет, синдромы ДЦП, ДВС и синдром внезапной смерти.

Летальный исход при ранних проявлениях врожденной ЦМВИ обычно наступает в течение первого года жизни ребенка.

Поздний синдром

Поздние проявления врожденной ЦМВИ связаны с нейросенсорными нарушениями слуха (в 25%), зрения (8–15%), задержкой психического развития, замедлением развития двигательных реакций.

Полиорганные поражения плода/новорожденного чаще регистрируют при первичной ЦМВИ у беременных, чем при реактивации инфекции.

Ниже представлен пример врожденной ЦМВИ с летальным исходом.
Выписка из протокола вскрытия № 1048 от 29.10.2000 г. новорождённой П-вой, умершей в возрасте 12 суток.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: врожденная ЦМВИ (цитомегалическая трансформация обнаружена в клетках нефротелия), очаговый серозный лептоменингит. Двухсторонняя интерстициальная пневмония, интерстициальный гепатит, нефрит, панкреатит. Лимфоидные инфильтраты в мозговом слое надпочечников. Дистрофия паренхиматозных органов. Анасарка.
Сопутствующие: недоношенность.
Эпикриз: Основным заболеванием и ведущей причиной смерти недоношенного ребенка П-вой явилась врожденная генерализованная ЦМВИ.

Лабораторная диагностика приобретенной ЦМВИ

Материал для исследования: кровь, ликвор (при поражении центральной нервной системы), моча, отделяемое шейки матки, уретры, влагалища, слюна, сперма, сок простаты, лаважи, грудное молоко, биопсийный материал, кусочки тканей при летальных исходах.

Методы диагностики: выделение вируса в культуре клеток при использовании цельной крови (или лейкоцитов) для инокулирования клеточных культур методом центрифугирования с последующим выявлением сверхраннего антигена ЦМВ методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител.
Определение геномной ДНК в ПЦР.
Детекция вирусспецифической и-РНК (при цитомегаловирусной болезни).
Выявление вирусспецифического антигена в клетках крови (антигенемия).
Выявление М-антител при первичной ЦМВИ и реактивации латентной инфекции.
Обнаружение низкоавидных G-антител при первичной инфекции. Достоверный прирост (4-кратный и более) противовирусных G-антител при первичной инфекции.
Выявление цитомегалических клеток.

Следует дифференцировать следующие формы инфекции:

	Противовирусные G-антитела	Маркеры репликации ЦМВ	Клинические симптомы
Активная манифестная инфекция (цитомегаловирусная болезнь)	+	+	+
Активная субклиническая инфекция	+	+	-
Неактивная (латентная) ЦМВИ	+	-	-

Диагностика цитомегаловирусной болезни

В диагностике болезни большое значение отводится выявлению лабораторных маркеров, указывающих на репликацию ЦМВ:

• детекция в лейкоцитах периферической крови геномной ДНК ЦМВ в высоких титрах;
• выявление вирусспецифической и-РНК (указывающая на реализацию генетической информации вируса);
• определение вируса, геномной ДНК и вирусного антигена одновременно в различных биологических жидкостях (крови, моче, отделяемом гениталий, слюне, лаважах).

Данные лабораторных исследований должны коррелировать с клиническими проявлениями инфекции. Для достоверного диагноза болезни необходимо также исключение заболеваний со сходными клиническими симптомами.

Лабораторные критерии неблагоприятного течения ЦМВИ

Высокая и продолжительная вирусемия, антигенемия, наличие ДНК вируса в крови.
Одновременное выявление вируса, геномной ДНК, вирусного антигена в различных биологических жидкостях (в крови, моче, слюне, отделяемом гениталий и т.д.).
Большое количество цитомегалических клеток.
Высокие титры и персистенция противовирусных М-антител.
Высокие титры противовирусных G-антител.
Тяжелое клиническое течение инфекции.

Лабораторная диагностика врожденной ЦМВИ

Выявление вируса, геномной ДНК, вирусного антигена, вирусспецифической и-РНК, противовирусных М-антител:

• в пуповинной крови, полученной в момент родов;
• в крови новорожденного в первые три недели жизни;
• в биологических жидкостях новорожденного (крови, моче, слюне) в первые три недели жизни.

Обнаружение маркеров вирусной инфекции у детей старше 3 недель может быть связано с развитием у них приобретенной ЦМВИ. Определенное диагностическое значение имеет также изучение динамики противовирусных антител у ребенка в первые месяцы жизни, сравнение титров противовирусных антител в крови ребенка и матери.

Антенатальная внутриутробная диагностика ЦМВИ

Лабораторная диагностика внутриутробной инфекции базируется на:

• обнаружении ЦМВ, геномной ДНК, вирусного антигена в амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе на сроках беременности позднее 21 недели и через 6 недель после сероконверсии у беременных;
• выявлении противовирусных М-антител, ЦМВ, геномной ДНК, вирусного антигена в пуповинной крови, полученной при кордоцентезе на сроках беременности после 16 недель.

Лечение

Терапия назначается:

1. пациентам с манифестной инфекцией (цитомегаловирусной болезнью) для купирования клинических симптомов;
2. женщинам перед зачатием с активной субклинической инфекцией (выявляемой по результатам лабораторных исследований) с целью перевода инфекции в неактивную форму.

Критерием эффективности проведенного лечения является исчезновение маркеров репликации вируса.

Медикаментозная терапия включает применение:

• этиотропных противовирусных препаратов (ганцикловира, фоскарнета и других);
• специфических иммуноглобулинов, содержащих антитела к цитомегаловирусу (цитотекта, октагамма и др.);
• интерферонов (рекомбинантных и природных);
• индукторов эндогенного интерферона (индуцирующих синтез интерферона во многих тканях);
• иммуномодуляторов (усиливающих клеточный иммунитет).

На острой стадии инфекции при ее тяжелом клиническом течении с угрозой для жизни больного предпочтение следует давать назначению противовирусных соединений, блокирующих репликацию ЦМВ, и заместительной иммунотерапии (иммуноглобулина, интерферона).

На стадии ранней реконвалесценции назначают стимулирующую иммунотерапию (иммуномодуляторы, индукторы эндогенного интерферона). Лечение должно быть комбинированным, длительным, этапным, с учетом индивидуальных нарушений иммунного статуса.

Противовирусный препарат ганцикловир характеризуется высокой токсичностью, в том числе способностью подавлять фертильность женщин. Поэтому препарат не используется для лечения женщин, готовящихся к зачатию, при выявлении у них активной ЦМВИ.

Специфический иммуноглобулин (цитотект) используют для лечения взрослых с цитомегаловирусной болезнью, женщин до зачатия и в период беременности с активной ЦМВИ, детей с врожденной и приобретенной ЦМВИ. Препарат интерферона применяют для лечения детей и взрослых с ЦМВ-болезнью.

Беременным назначают интерферон с определенного срока беременности в необходимых дозах (виферон-1, виферон-2). Терапия с помощью иммуномодуляторов должна быть комбинированной и продолжительной для достижения стойкого терапевтического эффекта, полной иммунореабилитации пациентов.

Профилактика врожденной инфекции

• тестирование женщин до зачатия и в период беременности с целью выявления ЦМВИ и определения ее формы (первичной, персистирующей, реактивированной). В связи с широким распространением ЦМВИ в первую очередь исследуют женщин с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, спонтанный аборт, мертворождаемость, врожденная ЦМВИ);
• лечение женщин с активной ЦМВИ до зачатия и в период беременности;
• прерывание беременности только при комплексном учете данных тяжелого клинического течения ЦМВИ, УЗИ плода и плаценты;
• лабораторное тестирование — выявление маркеров размножения вируса.