Содержание Введение Герпетическая инфекция Цитомегаловирусная инфекция Краснуха "Парэнт"-вирусные инфекции Список сокращений [показать] . ВБН вирус болезни Ньюкастля ВЗВ вирус ветряной оспы - Варицелла-Зостер вирус ВВС вирус везикулярного стоматита ВГG вирус гепатита G ВГС вирус гепатита С ВПГ вирус простого герпеса ВПЧ вирус папилломы человека ВТЛЧ вирус Т-клеточного лейкоза человека ВЭБ вирус Эпштейна-Барр ГЛПС геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНП дезоксирибонуклеопротеид ДЦП детский церебральный паралич ЛХМ лимфоцитарный хориоменингит СВК синдром врожденной краснухи СВС синдром внезапной смерти ЦМВ цитомегаловирус CDC Center for Disease Control and Prevention - Центр по контролю и профилактике заболеваний Список литературы [показать] . Баринский И.Ф., Шубуладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.И. Герпес (этиология, диагностика, лечение). - М., 1986, 206 с. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.К., Гребенюк В.Н. Герпес: этиология, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 1986. 272 с. Баткаев Э.А., Кицак В.Я. Корсунская И.М., Липова Е.В. Вирусные заболевания кожи и слизистых. Учебное пособие. - М., РМАПО, 2001. Бочаров А.Ф., Кицак В.Я., Бочаров Е.Ф., Трухачев А.А. Вирус простого герпеса. - Новосибирск. 1982. 322 с. Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция - типичный представитель оппортунистических инфекций / Российские медицинские вести. - 1997. - N 2. - С. 35–38. Кицак В.Я. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекция: роль в патологии плода и новорожденных, развитие, микст-инфекции и вопросы лабораторной диагностики / Успехи теоретической и клинической медицины. 1995, с. 58–61. Кицак В.Я. Роль вирусных инфекций в патологии беременных, плода и новорожденных и механизмы реализации / Вестник последипломного медицинского образования. 1997, N 1, с. 44–47. Кицак В.Я Пути повышения эффективности противорецидивной терапии больных герпетической инфекцией / Успехи теоретической и клинической медицины. 1999, вып. 3, с. 240–243. Кицак В.Я. "Парэнт"-вирусы: роль в перинатальной патологии / Успехи теоретической и клинической медицины. 2001, вып. 4, с. 354–356. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии): Руководство для врачей. - М.: Посад, 1999. - С. 56. Краснуха. Синдром врожденной краснухи. (Информационный сборник). - Москва, Санкт-Петербург, 1997. 64 с. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты). - М.: Медицина, 1987. - 160 с. Сидорова И.С., Черниенко И.Н. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - N 3. - С. 7–13. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П. и др. Диагностика, клиника и лечение цитомегаловирусной инфекции у детей / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1994. - Т. 39. N 3, - С. 16–18. Хахалин Л.Н. ВВЗ- и ЦМВ-инфекции у беременных и новорожденных / Неизвестная инфекция: герпес. - Смоленск: Фармаграфикс, 1997. - С. 93–99. Чаплыгина Н.М., Кицак В.Я. Рос. / Вестн. Перинатологии и педиатрии. - 1996, - С. 31–34. Щербо С.Н. Роль метода полимеразной цепной реакции в диагностике внутриутробных инфекций / Перинатология сегодня. - 1997. - N 3. - С. 9 –12. Britt W.J. Human cytomegalovirus infection during pregnancy. Herpes; 1996; 3(2): 37–43. Britt W.J. Cytomegalovirus. New-York: Raven Press, 1996: 2493–2523. Jones C.A., Isaacs D. Predicting the outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr Child Health; 1995; 31: 70–71.

Кицак Василий Яковлевич, доктор медицинских наук, проф., зав. кафедрой медицинской вирусологии РМАПО МЗ РФ Автор более 150 научных работ, в том числе 7 монографий и руководств по актуальным проблемам медицинской вирусологии. В 1984 г. защитил докторскую диссертацию по теме "Вирус простого герпеса и канцерогенез". Область научных интересов: урогенитальные вирусные инфекции (герпес, цитомегалия, папилломавирусная инфекция), роль вирусных инфекций в патологии беременных, плода и новорожденных, профилактика внутриутробных инфекций, вирусные гепатиты, синдром хронической усталости и др.

Содержание раздела

Формы краснушной инфекции Первичная краснушная инфекция Клиника инфекции у детей Клиника инфекции у взрослых Лабораторная диагностика краснухи Клиника врожденной краснухи Лабораторная диагностика врожденной краснухи

Антенатальная диагностика краснушной инфекции Критерий CDC по диагностике синдрома врожденной краснухи Лечение Профилактика Реинфекция Краснуха у привитых Вакцинальный процесс у беременных Меры профилактики синдрома врожденной краснухи

Вирус краснухи характеризуется двумя уникальными особенностями:

1. высокой проникающей способностью через плаценту,
2. выраженным тератогенным эффектом.

Формы краснушной инфекции

Развитие внутриутробной инфекции с проявлением тератогенного действия вируса возможно при следующих формах краснушной инфекции:

1. естественной инфекции, вызванной (диким) вирусом
   • первичной краснушной инфекции (у серонегативных женщин);
   • реинфекции — повторным заражением после перенесенной естественной инфекции;
   • при развитии краснушной инфекции у привитых;
2. вакцинальном процессе, вызванном аттенуированным штаммом вируса при случайной вакцинации беременной живой краснушной вакциной.

Первичная краснушная инфекция

Инфицирование беременных женщин вирусом краснухи происходит воздушно-капельным путем. Риск заражения беременных такой же, как и у небеременных женщин. Беременные болеют не чаще, чем небеременные женщины. Уровень серонегативных восприимчивых женщин детородного возраста варьирует в разных регионах страны достаточно широко (от нескольких процентов до 30%).

Актуальность краснушной инфекции для перинатальной патологии в современной России обусловлена следующими факторами:

• сокращением мест в детских дошкольных учреждениях;
• снижением удельного веса девочек, переболевших краснухой;
• увеличением количества серонегативных восприимчивых женщин детородного возраста;
• недостаточным охватом девочек вакцинацией против краснухи;
• увеличением количества беременных женщин, которые переносят краснушную инфекцию (бессимптомную либо манифестную);
• увеличением риска развития синдрома врожденной краснухи (СВК).

Краснуха — антропонозная инфекция: заражение происходит только от инфицированного человека.

Источники инфекции:

1. дети:
   • с приобретенной (манифестной, стертой, бессимтомной) инфекцией в течение 4 недель (одну неделю до появления сыпи и до 3 недель после исчезновения сыпи);
   • с врожденной краснушной манифестной инфекцией в течение до 12–18 месяцев;
   • с врожденной субклинической инфекцией в течение до 12 месяцев.
2. взрослые с приобретенной манифестной или субклинчиеской инфекцией в течение до 4 недель.

Механизмы заражения:
Беременной — воздушно-капельным путем (вирус определяется у больных краснухой и у лиц, переносящих бессимптомную краснушную инфекцию в носоглоточной слизи в течение 7 дней до развития высыпаний и до 3 недель после исчезновения сыпи);
Плода — трансплацентарным путем в период вирусемии у беременной (в течение 7 дней до появления сыпи и в период высыпаний).

Инкубационный период приобретенной постнатальной инфекции: 14–21 день.

Клиника инфекции у детей

Осложнения

Регистрируют розеолезную сыпь на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах (отсутствует на ладонях, подошвах), Продолжительность периода высыпаний до 3 дней.
Регистрируют лихорадку (39°С), лимфоаденопатию (чаще заднешейных лимфатических узлов), энантему (высыпания на слизистой мягкого неба), слабовыраженные катаральные явления, артропатии, изменения со стороны крови (лейкопения, лимфоцитоз, плазмоцитоз, тромбоцитопения). Продолжительность болезни 3–5 дней.
Бессимптомное течение болезни регистрируют в 50–66% случаев.

Осложнения при тяжелом течении инфекции: тромбоцитопеническая пурпура, менингоэнцефалит, невриты, катаральный гнойный бронхит, очаговая пневмония, гепатит. В редких случаях регистрируют летальный исход.

Клиника инфекции у взрослых

Доля взрослых, болеющих краснухой, составляет около 10% от общего количества больных. Риск инфицирования серонегативных беременных составляет 15–18%. У взрослых (в том числе у беременных) инфекция может сопровождаться артропатией голеностопных и коленных суставов.
Другие симптомы: недомогание, озноб, разбитость, миалгии, конъюнктивит, насморк, болезненность лимфатических узлов, лихорадка, сыпь, парестезии, боли в яичках у мужчин.

В большинстве случае (60–70%) краснушная инфекция протекает бессимптомно.

Лабораторная диагностика краснухи

Материал для исследования: кровь, носоглоточная слизь, смывы, моча, ликвор, отделяемое с конъюнктивы.

Методы лабораторной диагностики.

1. вирусологическй метод: выделение вируса в чувствительных клеточных структурах;
2. молекулярно-биологический метод: определение РНК вируса в ПЦР;
3. серологические методы: выявление М-антител при первичной инфекции в течение 1–2 месяцев (отсутствуют при реинфекции);
4. выявление низкоавидных G-антител до 25 дня при первичной инфекции (отсутствуют при реинфекции);
5. выявление сероконверсии (серопозитивации) или достоверного прироста G-антител (4-кратного и более) при исследовании парных сывороток, полученных с интервалом 3–4 недели (при отрицательной 2-ой сыворотке получают 3 сыворотку через 2 недели после 2-ой сыворотки).

Клиника врожденной краснухи

Ежегодно в России регистрируют до 1000 детей с синдромом врожденной краснухи. Частота синдрома врожденной краснухи возросла более чем в 2 раза за последние 20 лет. Удельный вес СВК составляет около 10% от общего количества детей с врожденными аномалиями. В первом триместре беременности частота внутриутробной инфекции достигает 90%, СВК — 60%.

Клиническая картина СВК характеризуется триадой Грегга:

1. поражением зрительного анализатора (катаракта, помутнение роговицы, врожденная глаукома, хориоретинит, микроофтальмия, миопия, ретинопатия, недоразвитость век, стеноз слезного канала);
2. патологией слухового анализатора (глухота, дефект кортиева органа, стеноз евстахиева прохода);
3. нарушениями формирования сердечно-сосудистой системы (незаращение баталова протока, дефект межпредсердной и межжелудочковойперегородок,стенозлегочнойартерии,эндокардит, стеноз, коарктация аорты).

Внутриутробная краснушная инфекция сопровождается вирусемией, протекает как генерализованный системный процесс с полиорганными поражениями. Регистрируют также поражения центральной нервной системы (гидроцефалию, микроцефалию, повышению внутричерепного давления, нарушение функций конечностей — гипо- и гиперкинезы, отставание в умственном развитии), органов брюшной полости (гепатит, гепатоспленомегалия), поражения органов мочеполовой, пищеварительной, костной и других систем. Сочетанные аномалии регистрируют в 66% случаев. При тяжелом течении внутриутробной инфекции, несовместимой с жизнью плода, регистрируют спонтанные аборты (10–40%), мертворождаемость (20%). Летальный исход новорожденных достигает 10–25%.

Лабораторная диагностика врожденной краснухи Материал для исследования: пуповинная кровь, кровь новорожденного ребенка, глоточная слизь, отделяемое конъюнктивы, моча, ликвор. Методы лабораторной диагностики: определение М-антител, низкоавидных G-антител в пуповинной крови, крови новорожденного, РНК вируса в ПЦР, выделение вируса из клинических проб новорожденного в течение 6–12 месяцев.

Антенатальная диагностика краснушной инфекции

Проводят исследования околоплодных вод, полученных при амниоцентезе на наличие РНК вируса, пуповинной крови (полученной при кордоцентезе) на М-антитела к вирусу, РНК вируса.

Критерий CDC по диагностике синдрома врожденной краснухи

Основные симптомы: катаракта, глаукома, ретинопатия, поражение сердца, глухота.

Дополнительные симптомы: пурпура, спленомегалия, желтуха, менингоцефалит, микроцефалия, отставание в умственном развитии, поражение конечностей.

Наличие СВК: выявляются основные, дополнительные симптомы, М-антитела, либо два основных симптома (или один основной и один дополнительный) при отсутствии лабораторных данных.

Внутриутробная инфекция без СВК: основные и дополнительные симптомы отсутствуют. Положительный результат выделения вируса (определение РНК вируса) в клинических пробах, М-антител в крови ребенка.

Внутриутробная инфекция отсутствует: снижение титров G-антител на 50% каждый месяц и их исчезновение в возрасте ребенка старше 12 месяцев.

Лечение

Средств лечения беременных с краснушной инфекцией, предупреждающих внутриутробное инфицирование плода, не существует. Введение иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу, купирует клинические симптомы у беременных, но не предупреждает внутриутробное инфицирование плода. Тем не менее, при отказе женщины с краснушной инфекцией в первом триместре от прерывания беременности введение иммуноглобулина может быть рекомендовано.

Профилактика

Единственной мерой предупреждения развития краснухи у женщин детородного возраста (и, следовательно, профилактики СВК) является их вакцинация до зачатия. Вакцинальный процесс после введения живой краснушной вакцины длится несколько недель, после чего происходит элиминация вакцинного штамма из организма привитых женщин. В связи с указанной особенностью патогенеза вакцинального процесса и возможной тератогенностью вакцинного вируса обязательно исключение зачатия в течение 3 месяцев после вакцинации.

В России лицензировано несколько вакцин: 2 моновакцины и тривакцина (против краснухи, кори, паротита).

Показания к вакцинации: серонегативность женщины, серопозитивные женщины с титром противовирусных антител менее 15 МЕ/мл.
Противопоказания: беременность, ОРЗ, злокачественные опухоли, вторичные иммунодефициты, применение иммунодепрессантов.

Реинфекция

Иммунитет после перенесенной естественной инфекции в ряде случаев не является пожизненным (при иммунодефицитах, аутоиммунных заболеваниях). Возможны повторные случаи краснушной инфекции у перенесших ранее инфекцию (реинфекция). Частота реинфекции колеблется от 3 до 10%. Особенностью повторных случаев краснушной инфекции является более легкое течение, частое развитие бессимптомных форм. Это обусловлено наличием в крови противовирусных антител, а также бустер-эффектом при повторной стимуляции иммунной системы вирусным антигеном.

Диагностическое значение имеют данные эпиданамнеза (контакт с больным краснухой) и лабораторное тестирование (повышенные титры G-антител при отсутствии маркеров первичной инфекции: М-антител, низкоавидных G-антител).

Краснуха у привитых

Постпрививочный иммунитет не обеспечивает пожизненную защиту всех вакцинированных. У части привитых при снижении титра противовирусных антител ниже 15 МЕ/мл возможна повторная инфекция. Частота развития краснушной инфекции у женщин, ранее привитых против краснухи, составляет 14–18%.

Вакцинальный процесс у беременных

Анализ более 1200 случаев случайного введения вакцины беременным показал, что частота внутриутробного инфицирования плода составляет около 9%. Синдром врожденной краснухи не был зарегистрирован ни в одном случае. Тем не менее, в связи с возможным тератогенным эффектом живого вакцинного штамма вируса краснухи беременность является противопоказанием для вакцинации. В то же время случайная вакцинация беременных не является показанием к прерыванию беременности.

Меры профилактики синдрома врожденной краснухи

Прерывание беременности при лабораторном подтверждении диагноза как манифестной, так и бессимптомной краснушной инфекции у беременных в первом триместре.

Тестирование женщин, готовящихся к материнству, на наличие антител в крови к вирусу краснухи и определение их концентрации. Вакцинация серонегативных, а также серопозитивных женщин с концентрацией противокраснушных антител ниже защитного уровня (менее 15 МЕ/мл) и обязательно исключение зачатия в течение 3 месяцев после введения вакцины.

При случайном введении вакцины беременным женщинам прерывание беременности не рекомендуется.