Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.4.4. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ ВИЧ

ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее распространенных и опасных инфекций человека. В мире к настоящему времени насчитывается свыше 40 млн. ВИЧ-инфицированных, число умерших от этого заболевания оценивается в 12 миллионов, ежедневно заражается ВИЧ свыше 15 тыс человек. Ежегодно женщины с ВИЧ-инфекцией рожают около 600 тыс инфицированных новорожденных.

В России ВИЧ-инфекция начала регистрироваться с конца 80-х годов, когда ежегодно выявлялось 100-150 новых случаев заболевания. Начиная с 1996 года за счет включения в эпидемический процесс наркоманов начинается стремительный рост числа инфицированных, около 90% которых приходится на молодых людей, в том числе 25-30% женщин детородного возраста, значительная часть которых решает сохранить беременность. Причем до беременности ВИЧ выявляется не более чем у 40% женщин.

По данным Российского детского клинического центра ВИЧ/СПИД (Санкт-Петербург, Усть-Ижора) до 1995 г. в России было зарегистрировано 20 детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами. В последующие годы их число неуклонно нарастало, достигнув в 1999 году — 300. В 2000 г. в Санкт-Петербурге было выявлено 58 ВИЧ-инфицированных женщин. В 36 случаях беременность закончилась родами, 13 детей оказалось в группе отказных. Аналогичная тенденция отмечается и во многих зарубежных странах (Kline A. et al., 1995; Thackway S. V. et al., 1997).

Наряду с наиболее хорошо изученными половым и гемотрансфузионными путями передачи вируса уже давно доказана и возможность вертикального гематогенного трансплацентарного инфицирования (Jovaisas Е., 1986; Weber D. J. et al., 1986). В настоящее время принято считать, что риск инфицирования плода в странах Европы и США составляет 15-25%, а в странах Азии и Африки — 25-40% (Newell M. L. et al., 1997). При профилактическом лечении беременной женщины, а также кесаревом сечении риск заражения снижается до 5-8 и менее.

Несмотря на весьма значительное число работ, посвященных этому вопросу в литературе, сведения о характере структурных изменений в последе крайне скудны. В 1988 г. Е. Jauniaux et al. продемонстрировали наличие частиц ретровирусов в фибробластах ворсин, эндотелии и синцитиотрофобласте. В дальнейшем при использовании иммунопероксидазного метода вирусные белки были обнаружены в клетках Гофбауэра (Brady К. et al., 1989). Последующие исследования показали наличие СD4рецепторов у этих клеток (Douglas G. С. et al., 1992).

В других исследованиях с использованием ИГХ и гибридизации in situ была доказана возможность выявления ВИЧ в трофобласте, амниотическом эпителии, лимфоцитах, децидуальной ткани (Levis S. H. et al., 1990; Backe E. et al., 1992; Katz J. M. et al., 1997). Интересно, что не все из перечисленных клеток способны экспрессировать на своей поверхности CD4 рецепторы. Отмечено сходство антигена ВИЧ gpl20 с антигенами клеток трофобласта, а также возможность прямой передачи ВИЧ от инфицированных лимфоцитов в клетки трофобласта путем эндоцитоза (Philips D. M., Tan X., 1992).

В опытах на культурах клеток доказана возможность латентного инфицирования плацентарных клеток моноцитарного происхождения. При этом репликация ВИЧ регулируется цитокинами, вырабатываемыми самими инфицированными клетками.

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, работ с гистологической характеристикой изменений последов очень немного. Так Е. Jauniaux et al. (1988) отметили в своих 50 наблюдениях лишь достоверное снижение плодно-плацентарного коэффициента. В 43% наблюдений был выявлен хориоамнионит. В ворсинчатом хорионе описывались васкулопатии с образованием фибриновых тромбов, диффузной лимфоидной инфильтрацией и отеком стромы ворсин.

При исследовании ряда последов с использованием ЭМ показана возможность глубоких поражений трофобласта с перивиллезными фибриноидными отложениями, однако четких корреляций с инфицированием детей получить не удалось (Burbon G. et al., 1996). По нашим данным в ПАО больницы № 30 им. С. П. Боткина в последние годы существенно растет число направляемых на исследование последов от ВИЧ-инфицированных женщин. Если за период с 1992 по 1994 гг. их было обследовано всего 4, то за 2001 г. — 147. Всего за указанный период времени было исследовано около 260 последов.

При поражении плаценты ВИЧ выявляются прежде всего изменения трофобласта, децидуальных клеток, эндотелия и клеток стромы ворсин, которые увеличиваются в размерах, преимущественно за счет светлых, крупных ядер частью неправильной формы. Аналогичные изменения наблюдаются нами при ВИЧ-инфекции в органах иммуногенеза и головном мозге (А. В. Цинзерлинг, В. А. Цинзерлинг, 2002). Как правило, отмечается та или иная степень нарушения созревания ворсин, чаще с очаговой диссоциацией их развития. Определяются группы незрелых ворсин, частью со скоплениями клеток Гофбауэра в отечной строме. Синцитиальные узелки при выраженных изменениях увеличенные, сочные состоят из относительно крупных светлых ядер, другие узелки дистрофически изменены, с участками обызвествления. Строма ворсин, как правило, содержит повышенное число крупных клеток со светлыми ядрами. Закономерно определяется неравномерно выраженная лимфоидная инфильтрация в различных частях последа и васкулиты, максимально выраженные в наблюдениях со смешанной инфекцией.

Аналогичные изменения определяются со стороны синцитио- и цитотрофобласта как зрелой, так и незрелой плаценты. В измененных участках отмечаются фокусы нарушения выстилки трофобласта ворсин с перивиллезными отложениями фибриноида. В децидуальной ткани также определяются подчас многочисленные симпластические структуры, как правило с крупными светлыми ядрами.

Во всех последах имеются проявления хронической плацентарной недостаточности с выраженными в различной степени неспецифическими инволютивно-дистрофическими изменениями и острыми циркуляторными расстройствами. Практически во всех наблюдениях также выявлялись изменения, характерные для других инфекций: герпеса, хламидиоза, микоплазмоза, вирусного гепатита, сифилиса, токсоплазмоза.

Нами проведено ИГХ исследование ряда последов с помощью сыворотки Monoclonal Maus Anti HIV, p24, DAKO. В контроле (при исследовании подтвержденных летальных случаев ВИЧ-инфекции) экспрессия белка р24 выявлялась в наблюдениях с относительно свежим инфицированием и была незначительно выраженной при развернутой картине СПИДа. В последе нами показана возможность экспрессии белка р24 в клетках крови интервиллезного пространства, трофобласта и стромы ворсин.

Важнейшее значение имеет оценка риска перинатального инфицирования ВИЧ. В настоящее время существуют убедительные данные, что в условиях адекватного лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин (зидовудином) риск инфицирования новорожденного (определяемый по ПЦР периферической крови) является минимальным. Такого рода данные получены и на нашем материале (Попова И. А. с соавт., 2000). Вместе с тем отчетливые ВИЧ-обусловленные изменения в плодной части нескольких последов не позволяют по нашему мнению исключить возможность трансплацентарного инфицирования плода, которое может проявиться, например, в персистенции вирусов в ткани головного мозга.

Оглавление