Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.4.8. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Герпетическая инфекция является одной из самых распространенных у человека. Ежегодно в мире выявляется 3 млн. заболевших. Она характеризуется возможностью поражения различных органов и тканей и резко выраженным полиморфизмом тяжести клинических и морфологических проявлений (Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А., 2002).

Штаммы вируса простого герпеса разделяют на два типа.

• 1 тип (ВПГ-1) вызывает эстрагенитальные заболевания (чаще всего поражения центральной и периферической нервной системы, кожи, легких, печени)
• ВПГ-2, вызывающий поражения гениталий.

Вместе с тем есть и другие данные, свидетельствующие о возможности генитальной инфекции ВПГ-1 типа. Так есть сведения, что 60-85% поражений гениталий вызывается ВПГ-2 и 40-15% ВПГ-1. Не исключается и возможность смешанной инфекции.

У взрослых герпетическая инфекция может протекать скрыто, бессимптомно. При обследовании женщин, не имеющих клинических проявлений инфекции, вирус герпеса выделяется в 1-2%. При наличии же в анамнезе рецидивирующего герпеса, такое обследование дает положительный результат в 10%.

Рядом исследователей отмечается факт активации герпетической инфекции во время беременности, что создает опасность инфицирования зародыша, как трансплацентарно, так и через амниотическую жидкость. Герпетическая инфекция в системе мать-плацента-плод может приводить к невынашиванию, мертворождению, рождению больного ребенка (Цинзерлинг А. В. и соавт., 1988).

Большая частота заболевания герпетической инфекцией у взрослых, высокий риск инфицирования плода и новорожденного, неблагоприятные исходы для ребенка — все это делает актуальным изучение поражения последа, вызванного этим возбудителем.

Герпетическая инфекция половых путей может протекать в форме поражения наружных половых органов, герпетических кольпитов и цервицитов, поражения эндометрия, придатков матки и мочевыводящей системы. При этом могут наблюдаться эрозии, везикулы.

Для диагностики герпетической инфекции весьма ценными являются цитологический, иммунофлюоресцентный, серологический и ПЦР методы.

Наиболее распространена точка зрения, что инфицирование последа происходит восходящим путем из шейки матки. Наряду с этим единичными авторами указывается на возможность трансплацентарного инфицирования вирусом простого герпеса как при острой первичной инфекции матери, так и при рецидивирующем вульвовагините. Однако инфицирование плода в последнем случае происходит чаще всего интранатально.

О трансплацентарной передаче вируса простого герпеса свидетельствует и периодическое выявление герпетической внутриутробной инфекции при родоразрешении путем кесарева сечения.

Следует отметить, что единственным критерием герпетического поражения плода многие авторы считают наличие характерных поражений кожи и конъюнктивы. Высказывается предположение, что развитие генерализованной инфекции у плода может быть обусловлено дефектом клеточного иммунитета.

Несмотря на весьма многочисленные и объемные исследования, посвященные изучению внутриутробного герпеса, исследования последа весьма ограничены, неполны и разноречивы. Первое морфологическое описание Герпетического поражения плаценты относится к 1965 г. (Witzleben С. L. и Driscoll S. G.) когда было показано что вирус, проникая в плаценту гематогенным путем, вызывает некроз трофобласта ворсин, что приводит к их склеиванию.

Патогномоничным для герпетической инфекции плаценты считают обнаружение в клетках типичных базофильных внутриядерных включений (телец Cawdry), наличие очагов некроза, а также обнаружение возбудителя и антител.

А. Воuе и V. Loffredo (1970) в органной культуре кусочков плацент при спонтанных абортах отметили появление гигантских, в том числе многоядерных и дегенеративно измененных клеток. При хромосомном анализе в пораженных клетках были выявлены хромосомные аберрации.

G. Altschuler (1984) описал хориоамнионит, который является критерием восходящей инфекции. Макроскопически оболочки плаценты были мутными, желтоватыми. При микроскопическом исследовании выявлен некротический децидуит и некротический хориоамнионит. Воспалительная инфильтрация представлена лейкоцитами и плазмоцитами. В ворсинчатом хорионе он воспалительных изменений не выявил.

W. Blanc (1980), описывая герпетический плацентит, отмечает гематогенный характер инфекции с поражением ворсинчатого хориона, развитием виллита и наличием плазматических клеток в строме ворсин как проявление хронического течения инфекции. Он отмечает, что в таких случаях плазматическими клетками вырабатываются иммуноглобулины разных классов. По его мнению, возможна также секреция неспецифических антивирусных веществ. Во всех поврежденных ворсинах происходит активация фиксированных макрофагов (клеток Гофбауэра — Кащенко).

Позднее D. A. Schwarz, E.Caldwell (1991) с помощью гибридизации in situ показали наличие ДНК ВПГ в децидуальной ткани.

К. Benirschke и P. Kaufmann (1995), анализируя в своем фундаментальном руководстве значительные собственные, в том числе консультативные материалы, ссылаются только на 4 достоверных случая поражения последа ВПГ, в одном из которых имелись субамнионические везикулы, содержавшие значительное количество плазматических клеток.

В нашем исследовании В. Ф. Мельниковой было специально изучено 94 последа с поражениями ВПГ-1 и 2 типа. Из них с моноинфекцией 43 последа и 51 наблюдение при сочетании поражения с респираторными вирусами и микоплазмами. При анализе группы, где поражения вызывались ВПГ, было выявлено, что наиболее часто встречались плацентиты, обусловленные ВПГ-2 (преимущественно генитальный герпес) — 19 наблюдений. Несколько реже встретилась инфекция, вызванная ВПГ-1 (преимущественно респираторный герпес) — 11 наблюдений. Кроме того, в 13 последах были выявлены поражения, обусловленные обоими типами вируса.*
_______________________
*При повторном изучении части наших материалов с помощью ПЦР (Виноградская Г. Р. и соавт., 1995) установлено, что при диагностике герпетических плацентитов с использованием традиционных методов возможен перекрест между ВПГ-1 и 2.

(При изучении плацентитов, вызванных вирусами простого герпеса выявлено, что они сочетались с еще одной инфекцией в 75% случаев. Из них сочетание с гриппом было 11 раз, парагриппом и PC-инфекцией — по 5 раз. Несколько реже наблюдалось сочетание с аденовирусной или микоплазменной инфекциями (соответственно 3 и 4 раза). Сочетание герпетической инфекции с двумя другими встретились в 18,9% последов. Более, чем три инфекции наблюдались в 5,4%. Наиболее часто герпетическая инфекция сочеталась с гриппом — 23 наблюдения (37%). Остальные инфекции в сочетаниях распределялись примерно поровну (16,1—14,5%).

Суммарно во всех наблюдениях, как при моноинфекциях, так и при сочетанных, герпес 1 типа встретился в 19,1%, герпес 2 типа в 44,6% и двойная инфекция герпесом 1 и 2 типов — в 36,1%.

Макроскопическое исследование. Плаценты в этой группе значительно различались по массе — от 220 до 600 г (среднее значение массы у доношенных плодов 500 г, у недоношенных — 304 г). Объем плацент колебался от 300 до 630 см³, среднее значение — 455 см³ , в то же время в группе доношенных плодов он равнялся 486 см³ , а у недоношенных — 358 см³. Соотношение между массой и объемом плаценты в среднем составило 1,08. В группе недоношенных оно было выше (1,33), а у доношенных близко к среднему, что косвенно указывает на незрелость плаценты в группе недоношенных плодов.

Плацентарно-плодный индекс в целом составил в группе 0,15, в группе доношенных он был 0,14, а у недоношенных плодов — 0,21. В подгруппе с ВПГ-1 средняя масса 482 г, средний объем 526 г, удельный вес 0,95 и плацентарно-плодный индекс — 0,13. В подгруппе с ВПГ-2 эти показатели значительно отличались от подгруппы с ВПГ-1: масса плаценты 499 г, объем 449 см³, удельный вес — 1,2 и плацентарно-плодный индекс — 0,16.

Можно полагать, что это было связано с тем, что в данной группе 46,6% плодов были недоношенными. Их показатели были соответственно: масса плацент 416 г, объем 381 см³, удельный вес — 1,44 и плацентарно-плодный индекс — 0,23.

Почти все показатели в этой группе отличаются от средней нормы и свидетельствуют о значительных очагах поражения и об относительной недостаточности плаценты. В подгруппе с инфекцией, вызванной одновременно обоими типами вируса, масса плацент была наиболее низкой 380 г, пропорционально был снижен и объем органа — 383 см³, а показатели удельного веса так же как и плацентарно-плодного индекса были близкими к норме (0,99 и 0,17 соответственно).

Еще более низкими все показатели оказались у 3 недоношенных плодов этой группы (масса 300 г, объем 290 см³ , удельный вес — 1,0, плацентарноплодный индекс 0,18).

Макроскопически вид плаценты мало отличался от обычного. Она имела вид овального диска. Плодная поверхность большинства плацент была гладкой. Только в одной имелись утолщения хориальной пластинки. Материнская поверхность, как правило, имела отчетливо выраженные дольки.

В 3 плацентах размеры их были неодинаковыми. В этих случаях мелкие дольки были уплотнены и на разрезе белесоваты. Поверхность долек чаще была гладкой, а в 7 плацентах на ней определялись бляшковидные беловатые утолщения. Как и при других вирусных инфекциях, ткань ворсинчатого хориона имела губчатый вид, в зависимости от кровенаполнения серо-красного или вишнево-красного цвета.

Плаценты недоношенных плодов как правило были серо-розовыми. В ткани плаценты выявлялись множественные мелкие очажки плотной консистенции белого цвета, в 6 плацентах они были более крупными, не превышая однако 8-12% от общего объема, и располагались преимущественно по периферии плацентарного диска.

Кроме того, в 6 наблюдениях обнаруживались кровоизлияния в материнской части плаценты, ворсинчатом хорионе и реже в оболочках и пуповине. В одной плаценте были выявлены узлы капиллярной гемангиомы. Пуповина имела правильно сформированные сосуды.

В 7 наблюдениях отмечалось ее краевое или эксцентрическое прикрепление. Экстраплацентарные оболочки всех последов, за исключением двух, были тонкими, гладкими. В одном случае имелись бляшковидные очаговые утолщения, в другом — зеленое окрашивание.

При гистологическом исследовании в базальных пластинках плацент этой группы выявляются характерные для герпетической инфекции изменения децидуальных клеток и трофобласта. Первоначально эти клетки имеют неровные контуры ядра, неравномерное периферическое распределение хроматина и гомогенное сероватое окрашивание центральных участков. В дальнейшем происходит постепенное увеличение размеров ядер с усилением базофильности.

Типичные "герпетические" клетки имеют крупные размеры, в ядре выявляется бесструктурное базофильное включение, окруженные ободком просветления. В таких клетках при ИФ исследовании выявляется антиген ВПГ-1 или 2 с преимущественной локализацией в ядре, а при окраске основным фуксином и метиленовым синим как фуксинофильные, так и базофильные внутриядерные и цитоплазматические включения. Цитоплазма таких клеток вначале слабо базофильная, затем резко ацидофильна. В дальнейшем клетки подвергаются ацидофильному некрозу, ядра их распадаются.

Подобная трансформация происходит и с клетками эпителия эндометриальных желез. Ядра их также резко увеличиваются в размерах, становятся гиперхромными, затем подвергаются распаду. Эндотелиоциты также увеличиваются в размерах, в них прослеживаются все стадии трансформации, присущие данной инфекции. В части сосудов выявляются типичные гигантские клетки с крупными гиперхромными бесструктурными ядрами. В просвете сосудов можно было наблюдать свежие фибриновые тромбы.

Поражение сосудов базальной пластинки сопровождается дезорганизацией и деструкцией их стенок. При окраске реактивом Шиффа по Шабадашу в них выявляются шифф-положительные вещества, а при окраске по Граму-Вейгерту накопление фибриноида. В таких сосудах часто образуются тромбы, которые в дальнейшем обызвествляются или организуются.

Наряду с выраженными деструктивными изменениями в стенке сосудов и вокруг них определяется значительная лимфоцитарная воспалительная инфильтрация. Крупные лимфо-плазмоцитарные инфильтраты располагаются и вокруг очагов некроза. В ряде случаев очаги некроза достигают значительных размеров. В них обнаруживаются глыбки хроматина распавшихся децидуальных клеток и лимфоцитов.

При длительном течении инфекции в местах поражения развиваются очаги склероза. Базальный децидуит возникает при поражении последа как ВПГ-1, так и ВПГ-2, однако чаще он обусловлен последним (24,1% и 37,8% соответственно). Во всех изученных последах этой группы отмечается значительное диссеминированное поражение ворсинчатого хориона с вовлечением ворсин разного калибра.

Наиболее значительные изменения возникают в терминальных и якорных ворсинах. Они заключаются прежде всего в поражении СТ ворсин, что сопровождается появлением в нем крупных гиперхромных ядер и ацидофильного окрашивания цитоплазмы, сходные с описанными при аденовирусной инфекции. При ИФ исследовании в них выявляются антигены ВПГ-1 и 2, а при окрашивании по Селлеру определяли цитоплазматические и внутриядерные фуксинофильные и базофильные включения.

Такого рода изменения обнаруживаются также в синцитиальных узлах и трофобластических островках. Клетки Лангханса тоже подвергаются характерной для герпеса трансформации, происходит увеличение их размеров, ядра становятся резко базофильными, бесструктурными. Наряду с хориальным эпителием при герпетической инфекции значительные изменения возникают также в строме ворсин. Их клетки обнаруживают тенденцию к гиперхромному окрашиванию ядер. В дальнейшем поврежденные структуры некротизируются, подвергаются распаду, в связи с чем в ней обнаруживаются многочисленные глыбки хроматина.

В ворсинах при герпетической инфекции отмечается выраженная в разной степени воспалительная инфильтрация и утолщение. В состав инфильтратов входят клетки лимфоидного ряда, в том числе плазматические, и клетки Гофбауэра-Кащенко, которые также подвергаются мелкоглыбчатому распаду. Следует подчеркнуть, что стенки сосуда с гиперхромными ядрами набухшего эндотелия при герпетической инфекции была закономерной.

В волокнах стромы ворсин и стенках сосудов выявляются дистрофические и деструктивные изменения. При этом в мелких и крупных сосудах повреждение эндотелия сопровождается тромбозом. В дальнейшем наблюдается организация тромбов или происходит их обызвествление.

Некроз СТ и синцитиальных узлов на поверхности терминальных ворсин сопровождается отложением фибрина, что приводит к склеиванию рядом расположенных ворсин, образованию конгломератов. Отложение фибрина на поверхности оголенных участков ворсин, препятствующее массивному проникновению возбудителя в зародышевую часть плаценты, можно рассматривать как защитную реакцию. В то же время склеивание ворсин, затрудняет или полностью прекращает кровообращение в таких участках, и выключает функцию ворсины. Кроме того, в межворсинчатых промежутках обнаруживается лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация.

Поражение трофобласта ворсин приводит к нарушению его транспортной функции. Этот факт морфологически удается проследить на примере нарушения транспорта железа и кальция. При окрасках по Коссу и Перлсу можно наблюдать инкрустацию базальных мембран и стромы ворсин нерастворимыми соединениями железа и кальция. Вместе с тем при длительном течении плацентита в ворсинах возможно развитие фиброза стромы, редукция сосудистого русла.

В ворсинчатом хорионе часты также кровоизлияния и тромбоз межворсинчатых промежутков, крупные и мелкие ишемические псевдоинфаркты. Изолированное поражение ворсинчатого хориона встречается редко и оно сходно при поражениях как ВПГ-1 так и ВПГ-2. Такое поражение может трактоваться как виллит и интервиллузит.

При поражении плаценты ВПГ в амнионе происходят изменения, сходные с описанными в других структурах органа. Они заключаются в том, что ядра амниоцитов начинают окрашиваться однородно в центральных участках, а их контуры становятся неровными. В дальнейшем ядра увеличиваются в размерах, делаются все более базофильными. В центре такого ядра определяется крупное базофильное включение, по периферии которого располагается ободок просветления. Цитоплазма амниоцитов вначале слабо базофильная, зернистая, в дальнейшем уплотняется и приобретает все большую ацидофильность. Возможно также образование очаговых многорядных разрастаний эпителия. В дальнейшем эпителий амниона подвергается ацидофильному некрозу. Строма амниона во многих случаях отечна, реже в ней определяются дистрофические изменения.

При ИФ-исследовании в пораженных амниоцитах выявляется антиген ВПГ-1 или 2. Чаще всего он локализуется в ядре, реже в цитоплазме. Кроме того, в амниоцитах наблюдаются как фуксинофильные, так и базофильные цитоплазматические или внутриядерные включения. Изменения хориальной пластинки характеризуются трансформацией периферического трофобласта, дистрофическими изменениями клеток и стромы. Выраженных лимфоцитарных инфильтратов в ней не наблюдается, за исключением участков вблизи края плацентарного диска.

В экстраплацентарных оболочках этой группы последов также выявляются характерные для данной инфекции изменения. Они носят очаговый характер и заключаются в появлении вышеописанных "герпетических" клеток на разных стадиях развития. В дальнейшем эти клетки подвергаются ацидофильному некрозу и мелкоглыбчатому распаду. Эпителий амниона оказывается иногда на больших участках некротизированным. В гладком хорионе выявляются аналогичные изменения в клетках периферического трофобласта, в нем же обнаруживаются выраженные дистрофические изменения и очаги некроза.

В децидуальной оболочке возникают изменения того же характера, что и в базальной пластинке. Они сопровождаются характерной трансформацией децидуальных клеток с появлением в них крупных гиперхромных ядер, в дальнейшем такие клетки подвергаются мелкоглыбчатому распаду и ацидофильному некрозу. Выявляется также выраженная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация оболочек как вблизи плацентарного диска, так и у дистального полюса плодного мешка. Причем как и в инфильтратах другой локализации, здесь также определяется тенденция к распаду клеток воспалительных инфильтратов. При длительном течении герпетического плацентита в оболочках можно было выявить участки склероза.

Помимо структурных изменений, обусловленных непосредственным воздействием вируса на ткань последа, определяются неспецифические изменения в органе, возникающие вторично и связанные с нарушением кровообращения. Они заключаются в появлении множественных кровоизлияний в базальной пластинке, интервиллезном пространстве и реже в оболочках последа, в отложении фибрина и тромбозе интервиллезного пространства, множественных очагах некроза ("ишемические инфаркты" ) и кальциноза в базальной пластинке, ворсинчатом хорионе и хориальной пластинке. Эти изменения, так же как поражение трофобласта и сосудистого русла ворсин оказывают существенное влияние на снижение функций, обеспечивающих развитие и жизнеспособность плода.

Цитологическое исследование. В мазках-соскобах, взятых раздельно из децидуальной оболочки, ворсинчатого хориона и амниона, микробы не обнаруживались. Выявляются клетки, содержащие зернистую цитоплазму и крупные базофильные ядра. В них обнаруживаются фуксинофильные, реже базофильные, включения, в части случаев располагавшиеся в ядре.

При инфекции, вызванной ВПГ-1 изолированно, только в базальной пластинке они встретились в 80%, тогда как при поражении ВПГ-2 типа, только в 13,8%. Одинаково (в 33,3%) в инфекционный процесс отмечалось вовлечение как материнской, так и зародышевой части плаценты.

В амнионе фуксинофильные включения выявляются при герпесе 1 типа в 16,6%, а при герпесе 2 типа — в 83,5%. Антиген ВПГ-1 был выявлен в 80%, ворсинчатом хорионе — в 100% и амнионе — в 50%. При ВПГ-2 инфекции более значительным было поражение децидуальной и амниотической оболочек (антиген соответственно выявлен в децидуа в 100%, амнионе — 40% и хорионе — 20%; те же соотношения отмечены и при обнаружении включений в базальной пластинке. Они выявлены — в децидуа в 100%, амнионе — 83,5% и хорионе — 32,9%.

Выявление антигена ВПГ-1 и 2 и включений при одновременном поражении последа обоими типами обнаружило следующее: в базальной пластинке антиген 1 типа определялся в 25%, включения — в 55,5%, в ворсинчатом хорионе — 37,5% и 33,3% соответственно, и в амнионе 75% и 33,3% соответственно. Антиген ВПГ-2 обнаруживался в этих структурах в 50%, 56% и 52,5% соответственно.

Иммунофлюоресцентное исследование иммуноглобулинов разных классов установило их наличие в различных участках плаценты: в децидуальной оболочке IgG - в 33,3%, IgM — 25%, тогда как в хорионе IgG и IgM обнаруживались в 41,6%, IgA — в 25%. В амнионе соответственно выявление иммуноглобулинов равнялось 25,25% и 8,3% .

Морфометрическое исследование. Количественная оценка поражений последа при герпетической инфекции позволила установить некоторые особенности инфекции 1 и 2 типами вируса простого герпеса. Так, при инфекции 1 типа в последе было выявлено, что острые поражения преобладают в базальной пластинке (альтеративные — 1,5-2,3, воспалительные — 1,8 и нарушения кровообращения — 1,5, а также отложения фибрина — 0,66). В хорионе выраженность изменений меньшая (альтеративные — 1,37-0,25, воспалительные — 0,33, кровоизлияния - 0). В амнионе, соответственное альтеративные изменения составляли — 1,66-0,5. Воспалительные и другие изменения отсутствовали.

При ВПГ-2 инфекции отмечались более тяжелые поражения всех структур. При остром плацентите в базальной пластинке альтеративные изменения оценивались в 2,7-3,0, воспалительные — 3,2, кровоизлияния — 1,2. В ворсинчатом хорионе поражения были также достаточно выраженными, но значительно меньшими, чем в базальной пластинке (альтеративные — 1,65-1,38, воспалительные — 1,5, кровоизлияния — 0). В амнионе же альтеративные изменения были близкими к показателям в базальной пластинке (3,0-1,7).

Эти факты являются еще одним доказательством в пользу разных путей инфицирования при герпетической инфекции последа 1 и 2 типов.

Более длительное течение плацентита при поражении ВПГ-1 приводит к значительному уменьшению или исчезновению альтеративных проявлений (базальная пластинка — 0, хорион — 0, амнион — 0), снижению инфильтрации (0,16, 0 и 0 соответственно), усилению склероза (базальная пластинка 0,33-0,86, ворсинчатый хорион — 0,5-0,64). Иными словами, при длительном течении заболевания, специфические проявления инфекции стираются.

При длительном течении плацентита, вызванного ВПГ-2, также отсутствуют альтеративные изменения. Воспалительная реакция снижается до 0,44 в базальной пластинке, 0,77 в ворсинчатом хорионе и отсутствует в амнионе.

Неожиданным явился тот факт, что при сочетанном поражении плаценты обоими типами вируса герпеса, альтеративные поражения плаценты были ниже, чем при моноинфекции ВПГ-1 или 2. В базальной пластинке они были 1,2-2,4, в ворсинчатом хорионе — 1,6-1,5 и в амнионе — 2,2-0,2. Воспалительная инфильтрация была также значительно ниже: в базальной пластинке — 1,2, ворсинчатом хорионе — 1,0 и амнионе — 0,4.

Однако при более длительном течении плацентита на фоне отсутствия альтеративных изменений сохраняются клеточные воспалительные реакции, наиболее значимые в ворсинчатом хорионе — 1,8-0,8 и слабые в базальной пластинке — 0,2. В амнионе они не выявляются.

Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла плацент с оценкой морфологических проявлений недостаточности и компенсаторно-приспособительных процессов при поражении ВПГ-1 и 2, позволило сделать некоторые заключения. При герпетической инфекции 1 типа в плацентах отмечалась достаточная васкуляризация ворсинчатого хориона: число бессосудистых ворсин в среднем составило 11,7%, умеренно васкуляризованных 55,0% и избыточно васкуляризированных — 33,5%. Отмечалось большое число СКМ (в среднем в 66,1% ворсин). Выраженными были в достаточной степени и другие компенсаторные проявления: синцитиальные узлы в среднем содержались в 50,9% ворсин. О достаточной компенсации свидетельствало также относительно небольшое содержание в ворсинах клеток Лангханса (в среднем 11,9%). Все дети этой группы родились с хорошей массой, в срок. Лишь один ребенок погиб интранатально из-за патологии родового акта.

При инфекции, вызванной ВПГ-2 (20 наблюдений), в плаценте были выявлены существенные различия в состоянии микроциркуляторного русла ворсин и компенсаторно-приспособительных процессов в зависимости от исхода беременности. 6 плодов, родившихся недоношенными, погибли внутриутробно или в раннем неонатальном периоде. В их плацентах отмечалось большое число бессосудистых ворсин (среднее значение 40,3%), значительно сниженным оказался процент ворсин, содержащих СКМ (13,5%). В трофобласте ворсин имелся высокий процент клеток Лангханса (30,5%). Это позволяет заключить, что в данных случаях инфекционный процесс, развившийся довольно рано, вызвал задержку созревания ворсин и привел к нарушению метаболизма в плаценте.

В группе доношенных плодов в плацентах также довольно высок процент бессосудистых ворсин (23,4%) и примерно одинаковое с плацентами недоношенных плодов содержание избыточно васкуляризированных ворсин — 13,0%. Однако в отличие от предыдущей группы в ворсинах имелось большое содержание СКМ (55,5%). Невысокое процентное содержание в трофобласте ворсин клеток Лангханса свидетельствует о достаточной компенсации органа. Дополнительным фактом компенсации плаценты является и то, что плоды родились в срок с нормальными показателями массы и длины.

При сочетанном поражении последа, обоими типами ВПГ (40 наблюдений) были отмечены те же закономерности, что и при моноинфекции ВПГ-2. Отмечалось значительное увеличение бессосудистых ворсин, особенно в группе недоношенных плодов (у доношенных — 20,7%, у недоношенных — 34,3%). Значительной была разница и в содержании ворсин с избыточной васкуляризацией (21,1% и 10,3% соответственно). Еще более значительной была разница в наличии СКМ (56,7% и 18,8%), а также в процентном соотношении ядер синцитио- и цитотрофобласта. Число клеток Лангханса у доношенных составило 14,2%, а у недоношенных — 24,0%. Трое плодов этой группы погибли внутриутробно.

Морфометрическое исследование было проведено дополнительно в группе, где серологические ответы были отрицательными, но имелись положительные результаты ИФ исследования и характерные для герпетической инфекции структурные изменения в последе. Выраженность поражения в группе с плацентитом, обусловленным ВПГ-1 в базальной пластинке существенно не отличалась от данных при серологически подтвержденной инфекции. В ворсинчатом хорионе более отчетливыми были проявления подострого воспаления (0 и 0,8 соответственно) и нарушения кровообращения (0,3 и 1,0 соответственно). В амнионе значительно более выраженными были некротические процессы (0,5 и 2,0 соответственно).

Сопоставление групп серологически позитивных и серологически негативных с инфекцией 2 типом вируса герпеса обнаружило менее выраженные структурные изменения последа в группе серонегативных наблюдений. В группах последов, где имелись поражения обоими типами вируса в базальной пластинке отмечалась более высокая степень альтеративных изменений (1,0-2,4 и 2,3-2,5 соответственно), воспалительных (1,2 и 2,1), кровоизлияний (0,6 и 2,3). Аналогичное соотношение имелось и в амнионе.

В хорионе же эти соотношения были обратными: в сероположительной группе были более значительными альтеративные (1,65-1,55 и 1,12-1,0), а также воспалительные реакции при подостром течении плацентита (1,8-1,12). Морфометрическое изучение микроциркуляторного русла плацент с отрицательными серологическими результатами выявило меньшую степень его поражения, за исключением группы плацент недоношенных детей с герпетической инфекцией 2 типа; отмечался высокий процент бессосудистых ворсин, однако большое число СКМ полностью компенсировало недостаточность плаценты. У недоношенных плодов этой группы была достаточно развита компенсация за счет умеренно и избыточно васкуляризированных ворсин и большого числа СКМ. Это позволяет говорить об ускорении созревания плаценты.

Вирусологическое исследование. Во всех случаях герпетической инфекции в системе мать-плацента-плод выявлялись комплемент- связывающие антитела к ВПГ-1 или 2 в крови матери, пуповинной крови плода и амниотической жидкости. В части случаев антитела выявлялись одновременно к обоим типам вируса.

В группе герпетической инфекции 1 типа средняя геометрическая титра антител у матери составила 1:2,3, в пуповинной крови плода — 1:18,1, в амниотической жидкости — 1:2,1. Кратность вертикальной сероконверсии для плода была 7,4.

В группе ВПГ-2 инфекции средняя геометрическая титра антител в крови матери была 1:7,3, у плода — 1:18,4, а в амниотической жидкости — 1:19,9. Кратность антител крови ребенка по отношению к материнской составила 2,5, для амниотической жидкости — 1,9.

В группе сочетанной герпетической инфекции обоими типами вируса средние геометрические титры антител были близки к обоим вирусам и у матери составляли — 1:1,3-1:1,8. В пуповинной крови плода средние геометрические титры антител к 1 серотипу был 1:13, а ко второму — 1:20,6. Кратность вертикальной сероконверсии к 1 и 2 серотипу была примерно одинакова (10,0-11,4).

Интерферон. При герпетической инфекции плаценты выявлялись разные по своим свойствам интерфероны: &aloha;-вирусный, γ- иммунный и плацентарный. Они выявлялись во всех случаях плацентитов этой этиологии. В группе плацент с инфекцией 1 серотипа в половине случаев интерферон был со свойствами плацентарного. Средний титр его составлял 64 ед/мл, 25% — приходилось на γ-иммунный интерферон со средним титром 40 ед/мл, и столько же случаев было с α-вирусным интерфероном. Его средние титры были 20 ед/мл. В группе плацент с инфекцией 2 серотипа во всех случаях определялся α-вирусный интерферон. Его титры достигали 10 ед/мл.

В случаях инфекций, вызванных обоими типами вируса 66,6% интерферонов были α-вирусного типа, средний титр которого был 96 ед/мл. В 33% интерферон имел свойства плацентарного со средним титром 227 ед/мл. Выявление в этой группе столь высоких титров интерферона по сравнению с другими группами является еще одним доказательством происходящей интерференции при данном сочетании возбудителей.

Было проведено сравнение интерферонообразования в группе герпетической инфекции без сероконверсии. При ВПГ-1 в 66,6% плацент обнаруживался плацентарный интерферон со средним титром 100,7 ед/мл, а в 33,3% — выявлялся иммунный интерферон, титр которого был 64 ед/мл. При ВПГ-2 инфекции так же, как и в серопозитивной группе определялся α-вирусный интерферон с титром 25,6 ед/мл.

В случаях инфекций обоими типами вируса также выявлялся в основном вирусный и плацентарный интерферон (частота выявления обоих по 42,8%). Реже определялся (14,4%) иммунный интерферон. Средний титр вирусного интерферона был 34,6 ед/мл, плацентарного — 425 ед/мл, а иммунного — 40 ед/мл.

Клинические данные. Анализ клинических данных в этой главе проведен по 3 группам в зависимости от этиологии процесса.

В группе, где инфекция в плаценте вызывалась ВПГ-1 возраст женщин был от 17 до 30 лет, число беременностей от 1 до 4, число родов 1 и 2. Во всех наблюдениях этой группы роды были срочными. Соматический анамнез у всех женщин этой группы был благоприятным; акушерский анамнез был отягощен у половины женщин этой группы (аборты, спонтанные выкидыши). Во время беременности 4 женщины перенесли ОРИ в разные сроки, в том числе двое повторно. Беременность осложнилась у 2 нефропатией, угрозой прерывания (3 раза в течение беременности), а также гипертонией и отеками по 1 разу. Родовой акт у большинства женщин протекал неблагоприятно: у 2 было раннее излитие вод, в 2 случаях роды были быстрыми, а также по 1 разу отмечены кровотечение и эндометрит с высокой температурой. 1 ребенок родился в асфиксии и погиб в раннем неонатальном периоде. Остальные дети родились с хорошими показателями по шкале Апгар, с достаточной массой и длиной тела. В раннем неонатальном периоде у 1 ребенка состояние было тяжелым, отмечалось непродолжительное угнетение ЦНС. Остальные дети были в хорошем состоянии. У всех детей была средняя и большая первичная потеря массы (6-14%). У одного к моменту выписки из родильного дома развился везикулопустулез. Наблюдение за детьми до 2 лет в 40% выявило частые инфекции (ОРИ, бронхит, отит), а также аллергозы (крапивница, диатез). Физическое развитие у детей было в пределах стандартов.

В группе, где инфекция вызывалась ВПГ-2 возраст женщин был от 17 до 40 лет, число беременностей от 1 до 5, число родов от 1 до 4. Срочными роды были в 53,3% наблюдений, остальные были преждевременными на 29-36 нед беременности. Соматический анамнез был неблагоприятным у троих женщин: ожирение, сахарный диабет беременных, изосерологическая несовместимость по АВО. Кроме того, у 3 женщин имелись хронические инфекции (пиелонефрит, холецистит, бронхит). Акушерский анамнез был отягощенным у 9 из 15 женщин: аборты до 3 раз, самопроизвольные выкидыши до 2 раз, пузырный занос. Во время беременности 9 женщин перенесли ОРИ в разные сроки беременности (от 5 нед до 39), в том числе у 1 — повторные. В 86,6% женщин этой группы течение беременности было неблагоприятным, наблюдались такие осложнения как нефропатия (3), преэклампсия, угроза прерывания беременности (3), в том числе повторно у одной женщины, патологическая прибавка веса (3), а также гипертония, многоводие и анемия по 1 разу. Родовой акт был у 63,3% осложнен ранним отхождением вод. В этой группе 6 плодов погибли антенатально, 2 детей погибли в раннем неонатальном периоде, из них 5 были недоношенными. Из живых плодов у 1 наблюдалась гипотрофия и гипостатура, один родился в состоянии средней тяжести с симптомами угнетения ЦНС, остальные имели хорошую оценку по шкале Апгар. Однако у 3 детей наблюдалась значительная первичная потеря массы (8-8,9%). Катамнестическое наблюдение за детьми этой группы выявило частые заболевания до 6 раз в год, поражение ЦНС (1 ребенок). Физическое развитие было в пределах возрастных норм.

В группе инфекции обоими типами ВПГ возраст женщин был от 29 до 32 лет, число беременностей от 1 до 3, число родов от 1 до 3. В 40% роды были срочными, остальные преждевременными на 32-34 нед беременности. Соматический анамнез в 4 случаях был неблагоприятным: ожирение, миокардиосклероз, болезнь почек, хронический бронхит, и изосерологическая несовместимость по Rh фактору. Акушерский анамнез у части женщин был также неблагоприятным (аборты, выкидыши, замершая беременность). Во время беременности у большинства женщин в разные сроки отмечались ОРИ (у одной за 2 дня до родов). Течение беременности у большинства женщин осложнилось нефропатией, патологической прибавкой веса, гипертонией, поздним токсикозом. В двух случаях была многоплодная беременность. Течение родов осложнялось ранним излитием околоплодных вод (3 раза), кровотечением, эндометритом, быстрым течением родового акта. 1 плод из двойни погиб антенатально, остальные родившиеся живыми имели гипотрофию и гипостатуру (2), 1 ребенок был недоношенным. В состоянии средней тяжести или тяжелом родились 3 детей, а с низкой оценкой по шкале Апгар — 2 ребенка. Первичная потеря массы превышала среднюю границу (6-12%). В неонатальном периоде у 4 детей имелись заболевания (пневмопатии, пневмонии, кишечная инфекция, конъюнктивит). 4 новорожденных были в дальнейшем госпитализированы в инфекционные или соматические стационары. Катамнестическое наблюдение за детьми этой группы в течение 2-4 лет выявило у них частые заболевания: ОРИ, пневмонии, бронхиты, отиты до 10 раз в год. Кроме того, у одного ребенка была диагностирована патология ЦНС и отставание в развитии. Анализ клинических данных по балльной шкале пренатального риска только в 1 наблюдении выявил низкую степень риска, у 6 — среднюю степень пренатального риска, а у остальных факторы пренатального риска значительно превышали границу высокой степени пренатального риска.

Сопоставляя эти показатели в разных группах, можно отметить, что при ВПГ-1 сумма баллов перинатального риска наименьшая (9,8), при ВПГ-2 — 11 и смешанной инфекции — 21,7.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую частоту плацентитов герпетической этиологии, которые имеют вполне определенную морфологическую картину. Было выявлено также существенное различие в путях инфицирования ВПГ-1 и 2 типа. Кроме того, было показано влияние герпетической инфекции в системе мать — плацента — плод на прогноз для плода.

В последние годы при проведении скрининговых исследований последов представления о характере изменений, обусловленных ВПГ, полностью подтвердились. Отмечено, что частота таких процессов подвержена волнообразным колебаниям. В последнее время доля герпетических поражений среди моноинфекционных плацентитов составляет 18,3%.

Оглавление