Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.4.10. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГРИППА

Чрезвычайно важным является выяснение роли в патологии последа и плода поражений, вызываемых респираторными вирусами в связи с их широкой распространенностью. Особенно это касается вируса гриппа, который вследствие изменчивости способен вызывать эпидемии и пандемии.

Возбудителями этого острого высококонтагиозного заболевания являются вирусы гриппа А, В, С. Частицы вирусов имеют размеры 80-120 нм. В настоящее время установлено, что кроме широко известной респираторной инфекции, вирус гриппа способен вызывать целую гамму экстрареспираторных поражений, связанных с гематогенной диссеминацией (Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А., 2002).

В современной литературе имеется весьма значительное число публикаций, посвященных молекулярно-биологической характеристике, эпидемиологии, клинике, профилактике и лечению гриппа. Другим вопросам, в том числе патологической анатомии и патогенезу перинатальных поражений уделяется значительно меньшее внимание.

По данным ВОЗ, около 20% эмбрионов и плодов погибает внутриутробно или рождается с явными или скрытыми дефектами развития. Высказывается мнение, что многие патологические процессы у зародыша обусловлены респираторной вирусной инфекцией (Ритова В. В., 1976). Выяснилось, что респираторные вирусные заболевания могут быть причиной патологических мутаций гамет.

В настоящее время возможность проникания РВ через плаценту, причем в разные сроки беременности, доказана. Чаще всего инфицирование происходит гематогенным путем. При этом, чем продолжительнее виремия у беременной, тем больше вероятность поражения плода (Ритова В. В., 1969).

Большую роль, по мнению автора, играет и вирулентность штаммов вируса гриппа. При этом происходит прямое поражение плода, а также изменения условий развития вследствие поражения последа (Flamm H., 1962).

В. В. Ритова и соавт. (1972) провели вирусологическое обследование случаев выкидышей и мертворождения в период эпидемий А2/Гонконг (1968-1971 гг.). Им удалось показать достоверно более частое выделение респираторных вирусов и в первую очередь вирусов гриппа от беременных, перенесших респираторные инфекции, особенно в первом триместре беременности. Смертность детей от больных матерей была в 2 раза выше, чем у здоровых. Она была выше среднего уровня и достигала 5,4%, когда после перенесенной инфекции беременность и роды протекали без осложнений.

Л. П. Филипповой и соавт. (1972) на основании вирусологического и морфологического исследования органов детей, погибших в раннем неонатальном периоде, были выявлены изменения, характерные для гриппа. Подобные выводы делают и другие исследователи.

Так, еще в 1959 г. V. P. Coffey et al., а затем L. Saxen et al., (1960) отметили учащение врожденных пороков развития у детей, матери которых во время беременности перенесли эпидемический грипп.

В работе J. W. Larsen (1982) подробно разбирается вопрос о возможном влиянии гриппа на развитие зародыша. Автор в отличие от предыдущих исследователей, указавших на увеличение числа пороков развития при гриппе, не считает, что эта инфекция служит прямой причиной пороков развития. Однако он полагает, что степень риска возникновения пороков действительно высока особенно в первом триместре беременности. Однако хромосомный анализ в этой работе не был проведен.

Из работ, посвященных проблеме внутриутробной передачи гриппа, следует упомянуть исследования Н. А. Максимович и соавт. (I960), В. П. Кулаженко (1964), М. Finland (1973), G. R. Monif (1972).

Несмотря на приведенные выше публикации, работы, посвященные исследованию последа при гриппе немногочисленны, а данные, полученные авторами, разноречивы. Так, еще в ранних наблюдениях (Львова И. М., 1890; Захарова 3. М, 1948; Бродский Р. Ф., 1963), были описаны воспалительные изменения в последе по типу хориоамнионита, однако без анализа природы этих изменений. Такие же описания приводят и В. И. Бодяжина (1964), Ю. Н. Анисимова (1967), М. Д. Марковская (1968), которые описали лейкоцитарные инфильтраты в децидуальной ткани, хориальной пластинке, ворсинах хориона, амниотической оболочке и пупочных сосудах, вне связи этих изменений с этиологическим фактором. В. П. Кулаженко (1966) считал, что эти изменения связаны с восходящей амнионической инфекцией, а не с вирусными поражениями последа. В последе автор не выявил изменений, которые были бы похожи на изменения при гриппе в других органах. Не обнаружил он и цитоплазматических включений. У погибших плодов им была отмечена облитерация просветов сосудов стволовых ворсин, что, по его мнению, носит посмертный характер. Однако Ю. В. Гулькевич и соавт. (1968) считают, что прижизненный характер этих изменений нельзя исключить.

Э. Говорка (1970) отмечает, что гематогенный путь инфицирования последа при гриппе не вызывает сомнения, но вместе с тем констатирует, что его механизм недостаточно изучен. В частности, неизвестно являются ли имеющиеся повреждения плаценты, например, инфаркты, условием для проникновения возбудителя. Он полагает, что в плаценте должны существовать изменения, аналогичные тем, которые обнаруживаются в других органах. Первичные очаги инфекции, по мнению Э. Говорка, возникают вначале в межворсинчатом пространстве, а затем распространяются на ворсины. W. Blanc (1961) и Н. Fox (1978) считают, что трансплацентарная передача вируса происходит в неизмененной плаценте.

Во многих работах в плаценте при гриппе описаны расстройства кровообращения в виде полнокровия ворсин и множественных кровоизлияний в разных участках органа. В работе В. И. Грищенко, А. Ф. Яковцевой (1978) отмечена пролиферация трофобласта ворсин при гриппе. Авторы выявили также очаги некроза и лимфоидную инфильтрацию базальной пластинки с примесью плазмоцитов. Воспалительные инфильтраты распространяются на прилегающую часть межворсинчатого пространства и строму ворсин. Во всех наблюдениях были выявлены ишемические инфаркты и псевдоинфаркты. В СТ некробиотические изменения сочетались с пролиферацией и увеличением синцитиальных узлов. В сосудах хориона был отмечен тромбоз. В отдельных случаях авторы описывают лейкоцитарную инфильтрацию хориальной пластинки и экстраплацентарных оболочек или диффузный хориамнионит с геморрагическим компонентом.

ЭМ картина плаценты при гриппе (Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986) отличается тем, что в сохранившемся синцитиотрофобласте хорошо развита гранулярная эндоплазматическая сеть, имеются свободные рибосомы, большое число митохондрий, хорошо контурированы мембраны ядра. В других участках синцития выявляются дистрофические и деструктивные изменения с разрушением ядерных и цитоплазматических структур. Базальная мембрана капилляров неравномерна по толщине и электронной плотности. В клетках эндотелия отмечаются значительные деструктивные изменения. Эти изменения плацентарного барьера были выявлены при выделении из плаценты разных вирусов, в том числе и вируса гриппа (Красовский Е. Б., 1976). Авторы также обнаружили увеличение числа полисом в капиллярах ворсин.

Для изучения патогенеза внутриутробного гриппа интересными представляются экспериментальные исследования В. В. Ритовой (1976) выполненные на беременных мышах, которым интраназально вводили вирус гриппа, выделенный от новорожденных детей. При введении летальных доз вирус обнаруживался во внутренних органах зародыша; сублетальные же дозы вызывали развитие толерантности.

Было проведено и гистологическое исследование последов. В них было выявлено полнокровие и выраженные дистрофические изменения. Цитоплазма гигантских клеток трофобласта, расположенного по периферии плацент, была базофильна, мелкозерниста, ядра клеток содержали умеренное количество хроматина.

Сходные результаты получила позднее и Е. М. Дорошенко (1984), по данным которой вирус гриппа выделялся из плацент инфицированных мышей в 24-30%.

В зарубежной литературе данных о гриппозных поражениях последа практически нет. Лишь в исследовании D. H. Yawn et al. (1971) приводится наблюдение с выделением вируса гриппа из тканей плода и амниотической жидкости. Результаты морфологических исследований приведены очень кратко и расценены как неспецифические.

На протяжении семи лет В. Ф. Мельниковой проводилось углубленное изучение взятых без выбора последов, в том числе полученных при кесаревом сечении. При этом бралась кровь от матери, пуповинная кровь, и, в части случаев, ретроплацентарная кровь, а также амниотическая жидкость для серологического исследования (РСК для вирусных антигенов гриппа А и В, а также парагриппа, PC и аденовирусов. Mycoplasma pneumoniae et hominis; РТГА — к антигенам вируса гриппа A (H1N1, H3N2) и В, а также парагриппа 1, 2, 3 серотипов). В ряде случаев О. А. Аксеновым проводилось выделение вирусов на куриных эмбрионах по стандартной методике в 2 пассажах. В экстрактах плаценты, а в части случаев в материнской и пуповинной крови плода им же определялась активность интерферона по отношению к культуре Л41, зараженной вирусом Сендай. Для оценки свойств интерферона определялась его устойчивость к низким значениям рН, прогреванию до 56° С, что позволяло дифференцировать его на вирусный — α (устойчивый к низким значениям рН), иммунный — γ (неустойчивый к прогреванию, но устойчивый к низким значениям рН) и вновь выявленный — плацентарный (увеливающий свою активность после прогревания и кислотной обработки).

Из 265 детально изученных последов поражения, обусловленные вирусами гриппа, выявлены в 50. Моноинфекция была выявлена в 12 (24%), из них в 6 она была вызвана вирусом гриппа А1, в 4 — вирусом гриппа А2, в 1 — вирусом гриппа В и 1 — вирусами А1 и В одновременно. В 38 (76%) последах инфекция была сочетанной, главным образом с герпесом 1 и 2 типов (20 наблюдений). В 10 наблюдениях гриппозные плацентиты сочетались с поражениями, вызванными различными другими респираторными вирусами, в 8 последах выявлялось более двух инфекций.

Макроскопическая характеристика. Исследованные плаценты значительно различались по массе (доношенные в интервале от 340 до 620 г), среднее значение удельной массы (соотношения массы к объему плаценты) было близким к единице. Макроскопически ткань плаценты была малоизмененной, в ряде случаев в ней отмечалось неравномерное развитие долек, множественные беловатые (иногда бляшковидные) очажки на материнской поверхности или в толще ворсинчатого хориона, мелкие кальцификаты, общая площадь которых не превышала нескольких процентов от всей поверхности. Ткань плаценты имела губчатый вид, была обычно серокрасного цвета с отдельными нечетко отграниченными участками бледно-розового или интенсивно красного цвета. Экстраплацентарные оболочки в большинстве случаев были на вид не изменены, лишь иногда отмечалась их плотноватая консистенция или истончение. В половине случаев отмечалось эксцентричное или краевое прикрепление пуповины.

Гистологическое исследование. В базальных пластинках плацент этой группы отмечаются характерные для гриппа изменения децидуальных клеток и трофобласта. Такие клетки имеют крупные размеры, слабоацидофильную, иногда с базофильной зернистостью цитоплазму, крупные светлые ядра. При ИФ исследовании в них выявлялись антигены вирусов гриппа и обнаруживались фуксинофильные или окруженные базофильным ободком цитоплазматические включения. Местами цитоплазма этих клеток приобретает плотную ацидофильную окраску, а ядра становятся пикнотичными. Аналогичные изменения определяются и в клетках эндометриальных желез, которые сохраняют крупные размеры в отличие от имеющихся представлений об атрофии эпителия эндометриальных желез во вторую половину беременности. Эпителиальные клетки в дальнейшем подвергаются дистрофическим изменениям, округляются и слущиваются в просвет. Поражение базальной пластинки вирусами гриппа всех выявленных штаммов характеризовалось развитием в ней обширных участков ацидофильного коагуляционного некроза. Отложения фибрина в этих участках не выявляются. Отмечается умеренная лимфоцитарная воспалительная инфильтрация. Вместе с тем в инфильтратах также встречаются макрофаги и плазматические клетки. При обработке мазков антиглобулиновыми сыворотками на поверхности клеток выявлялись IgM и IgG. В сосудах базальной пластинки наблюдаются периваскулярные инфильтраты и значительные деструктивные изменения в виде набухания эндотелия и дезорганизации волокон стромы. Такого рода изменения могут рассматриваться как базальный децидуит.

Во всех изученных плацентах этой группы отмечено очаговое диссеминированное поражение ворсинчатого хориона. Изменения при этом локализовались в мелких терминальных и в меньшей степени крупных и средних ворсинах. В хориальном эпителии ворсин и островках трофобласта они заключались в появлении участков с крупными светлыми ядрами и обширной слабооксифильной цитоплазмой. В них обнаруживалось специфическое свечение с вирусами гриппа А и В. Местами подобным изменениям подвергаются целые ворсины, в них трофобласт представляется утолщенным, цитоплазма становится светлой, ядра располагаются в несколько рядов. В дальнейшем в СТ развиваются некробиотические процессы, вследствие чего цитоплазма становится резко ацидофильной, ядра подвергаются пикнозу, появляются участки, лишенные эпителиальной выстилки, так называемые "голые ворсины". Параллельно этому в ворсинах обнаруживается порой значительно выраженная пролиферация ЦТ; клетки Лангханса увеличиваются в размерах, ядра в них крупные светлые, отмечается значительное превышение ядерно-цитоплазматического индекса.

В строме ворсин развиваются достаточно выраженные разнообразные структурные изменения. Во многих терминальных, якорных и промежуточных ворсинах возникает выраженная фибробластическая реакция, в строме появляются клетки Гофбауэра-Кащенко, гистиоциты.

Проведенная кариометрия выявила статистически достоверное увеличение размеров ядер фибробластов в строме ворсин. Вполне вероятно, что это обусловлено размножением в них вируса гриппа, тем более, что возможность его размножения в фибробластах легких эмбриона человека с образованием неполных вирусных частиц известна. Помимо этого в строме ворсин, трофобласте наблюдается нерезко выраженная преимущественно лимфоцитарная инфильтрация. В части ворсин строма становится отечной, ее волокна набухают. В таких ворсинах отмечается накопление гликозаминогликанов и образование фибриноида. В сосудах ворсин разного калибра отмечается набухание эндотелия с увеличением размеров клеток, в дальнейшем их слущивание, дистрофические изменения стенок, а также значительная пролиферация перицитов. Вокруг сосудов выявляются гистиоциты, макрофаги, клетки Гофбауэра-Кащенко. Происходит паретическое расширение капилляров, резкое истончение СКМ, в строме ворсин и межворсинчатом пространстве определяются кровоизлияния.

В эпителии амниона происходят изменения, сходные с описанными в других участках плаценты. Часть клеток его эпителия увеличивается в размерах, ядра их светлые, крупные, цитоплазма слабоацидофильная, зернистая. В таких клетках выявляются антигены гриппа А или В, в цитоплазме обнаруживаются, кроме того, и фуксинофильные включения. В дальнейшем амниоциты подвергаются дистрофическим и некробиотическим изменениям с пикнозом ядер и выраженной ацидофильностью цитоплазмы. Наиболее значительные некротические изменения в амнионе выявлялись при инфицировании плаценты вирусом гриппа A(H3N2). Строма амниона в таких случаях отечна, гомогенизирована.

В хориальной пластинке как правило наблюдаются очаги коагуляционного некроза.

В экстраплацентарных оболочках этих групп плацент также выявляются характерные для данной инфекции структурные изменения, носившие очаговый характер. Они возникают во всех оболочках: амнионе, гладком хорионе и децидуальной, и в основном заключаются в некротических изменениях. Наиболее выраженными эти изменения были в тех случаях, когда из плаценты были выделены вирусы гриппа.

Кроме того, в плаценте выявлялись также кровоизлияния разной локализации, псевдоинфаркты, фиброзированные ворсины, кальцификаты.

Цитологическое исследование. Для цитологического исследования были использованы мазки-соскобы, взятые раздельно с поверхности базальной пластинки, поверхности разреза ворсинчатого хориона и поверхности амниона. При цитологическом исследовании мазков, окрашенных реактивом Селлера, выявляются клетки с характерной для гриппа трансформацией: крупных размеров ядро с равномерным распределением хроматина и мелкозернистой увеличенной в размерах содержащей включения цитоплазмой. Включения были фуксинофильными, иногда окруженными базофильным ободком, разных размеров. В двух наблюдениях включения отсутствовали, в одном они были выявлены только в базальной пластинке, а в остальных 9 случаях были обнаружены как в материнской, так и зародышевой частях плаценты. Бактерии и другие возбудители в этих случаях выявлены не были. Лимфоидные клетки, содержащиеся в базальной пластинке, были неоднородными: 40% приходилось на малые лимфоциты, 34% составляли средние лимфоциты, 9,6% — бластные формы и 2,5% — плазмоциты.

Иммунофлюоресцентное исследование. Антигены вирусов гриппа были выявлены во всех наблюдениях, из них в трех случаях в мазках из базальной пластинки и ворсинчатого хориона, а в остальных как в материнской, так и зародышевой частях плаценты.

Морфометрическое исследование. Показано что, многие проявления острого поражения плаценты были более выражены в базальной пластинке, по сравнению с ворсинчатым хорионом и амнионом. Так, в случаях острого поражения плаценты дистрофические изменения клеток базальной пластинки имели ранг 2,3, хориального эпителия 1,2 и амниоцитов — 1,8. В группе с острыми плацентитами воспалительная инфильтрация составила соответственно 2.1; 0,74; 0,42. Некротические изменения также были выраженными в базальной пластинке и амнионе, чем в ворсинчатом хорионе, 2,1 и 1,5 соответственно. Достаточно обширными были и нарушения кровообращения: кровоизлияния в базальной пластинке имели коэффициент 1,7 в то время, как в ворсинчатом хорионе и амнионе лишь 0,12 и 0,28 соответственно. Отложения фибрина и фибриноида отмечались в равной степени во всех перечисленных образованиях, ранговый показатель равнялся 1,0.

В ряде наблюдений с хроническим течением процесса дистрофические и некротические процессы были развиты слабо или отсутствовали. Однако воспалительная клеточная реакция сохранялась, хотя и в меньшей степени: 0,71-0,85 для базальной пластинки, 0,92-0,55 — для ворсинчатого хориона и 0,28-0,14 — для амниона. Нарушения кровообращения были слабее, но в то же время нарастали процессы склероза: 1,42, 0,85, 0,14 для базальной пластинки, хориона и амниона соответственно.

Макро- и микроскопическое морфометрическое исследование по 8 параметрам центральных и периферических участков плацентарного диска позволило сделать некоторые заключения. Наибольшее содержание бессосудистых ворсин было выявлено в плацентах плодов, погибших внутриутробно (от 26% до 88%). Достаточно высоким оно было и у 3 живорожденных плодов (22-25%), двое из которых были гипотрофичны. Слабое развитие СКМ отмечено в 4 плацентах, из них в двух случаях роды закончились мертворожденнием и в 1 наблюдении отмечена пренатальная гипотрофия. Компенсаторно развивавшиеся в таких плацентах сосуды располагались в ворсинах центрально и не были функционально эффективны. Это предположение подтверждается высоким процентом содержания клеток Лангханса (от 20,5% до 29,5%), а также наличием средних и крупных синцитиальных узлов в большом проценте ворсин (61-66%).

Вирусологическое исследование. Во всех случаях гриппозной моноинфекции последа в крови матери и пуповинной крови плода выявлялись комплементсвязывающие антитела, причем отмечалось многократное превышение уровней антител у плода по сравнению с материнской кровью. Средние геометрические титры антител к вирусу гриппа A(H1N1) составили у матери 1:2,7, а у плода — 1:21,9. К вирусу A(H3N2) соответственно 1:10,0 и 1:199,5; к гриппу В они были у матери в титре 11,8, у плода — 79,4. Соответственно кратность средней геометрической антител у плода по отношению к матери была для гриппа В 7,0, для гриппа A(H1N1) 8,1 и для гриппа A(H3N2) — 19,9.

При сочетании гриппа А и В средняя геометрическая титра антител составила для вируса A(H1N1) у матери 1:4,4 и у плода — 1:40 (кратность 9,3). Для гриппа В эти показатели были соответственно 1:28,1 и 1:56,2 (кратность 2,0). Кроме того, в 66,6% случаев антитела к гриппозным вирусам были обнаружены в амниотической жидкости, причем в половине случаев они были выше, чем в пуповинной крови плода.

Во всех обследованных плацентах этой группы был выявлен интерферон, который в 25% имел свойства α-интерферона (вирусного) и не превышал 20 ед. в 1 мл экстракта плацентарной ткани, в 75% интерферон относился к плацентарному типу и после прогревания или кислотной обработки достигал в среднем титра 50 ед/мл. Сопоставляя все случаи гриппозной инфекции, включая и мономикстинфекции в системе мать — плацента — плод, с эпидемиями гриппа различных серотипов вирусов в Ленинграде, мы установили, что средние геометрические титры антител матери и плода повышались во время и несколько позже (не более 9 мес) эпидемии, развивавшейся в городе. В таких же отношениях находилась и средняя кратность вертикальной сероконверсии, она отчетливо увеличивалась в эпидемический период.

При обнаружении высоких уровней антител у матери и ребенка на момент родов к эпидемическому штамму, достаточно часто определялась вертикальная сероконверсия к другим не эпидемическим в данный момент вирусам гриппа. Этот факт говорит о том, что женщина могла явиться носителем неэпидемического в данный момент штамма.

У большинства женщин (75%) встреча с эпидемическим штаммом вируса во время беременности приводит к выраженному антителообразованию и созданию достаточного иммунитета как у матери, так и у плода. Вместе с тем в 25% наблюдений была выявлена вертикальная сероконверсия к эпидемическому штамму вируса.

Подтверждением этиологии плацентита является также выделение из плацент 3 штаммов вируса гриппа. Один из них был типирован как грипп A(H3N2), а два других — как грипп В. Во всех трех случаях это были эпидемические штаммы вирусов, причем женщины по клиническим данным перенесли инфекцию за 2-3 мес до родов.

Клинические данные. Анализ клинических данных выявил у всех женщин данной группы высокую степень пренатального риска по балльной шкале. Возраст женщин от 19 до 36 лет, число беременностей от 1 до 5, число родов 1-2. Соматический анамнез женщин был в большинстве благоприятным, лишь у двоих наблюдались ожирение и кардиосклероз и у 2 имелся изосерологический конфликт. Вместе с тем у 4 женщин имелась хроническая инфекционная патология; в том числе пиелонефрит 3 раза, тонзиллит, холецистит, воспаление придатков матки — по одному разу. Акушерский анамнез был осложненным у 2 женщин. Течение беременности почти у всех женщин (11 из 12) было осложненным: у 5 женщин отмечалась угроза прерывания в разные сроки беременности, у 5 — отмечались патологическая прибавка веса и отеки беременных, у 3 — развились нефропатия и по одному разу тяжелый поздний токсикоз и преэклампсия; кроме того, у 2 женщин была выявлена анемия. 5 женщин болели во время беременности манифестной формой ОРИ или гриппом, одна перенесла ангину. У 2-х женщин при ИФ исследовании были выявлены микоплазмы. Роды были срочными у большинства женщин (9 из 12) и в 3 случаях преждевременными на 30-34 нед, у 3 женщин беременность была многоплодной. Роды закончились рождением живого плода в 8 наблюдениях, в 5 — смерть произошла в перинатальном периоде, из них антенатально погибли 2 плода (в том числе 1 из двойни), интранатально — 1, в раннем неонатальном погибли 2 ребенка из двойни. Течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод в 3 случаях, у 2 женщин роды были быстрыми, в 1 наблюдении имело место кровотечение и еще в одном — ручное отделение последа. Из 8 новорожденных хорошее состояние и высокая оценка по шкале Ангар была лишь у троих, у них же отмечалось соответствие весо-ростовых показателей сроку гестации. У остальных состояние при рождении было средней тяжести или тяжелым, оценка по шкале Апгар была в пределах 7/9 — 5/6, масса у всех детей была ниже нормы, а у 3 была выявлена гипостатура. У 2 детей наблюдались симптомы угнетения или раздражения ЦНС. Первичная потеря массы тела была в пределах 8,5-22%. Трое детей из этой группы были прослежены в катамнезе в течение 1,5-2 лет жизни, у них наряду с удовлетворительным или хорошим развитием отмечались разнообразная инфекционная, неврологическая патология и аллергозы. Эти дети болели 4—6 раз в течение года.

Таким образом, проведенное исследование доказало возможность развития гриппозного плацентита с характерной морфологической картиной. Было также установлено, что поражение последа вирусами гриппа может существенно сказываться на прогнозе плода и ребенка в неонатальном и постнатальном периоде первых лет жизни.

Оглавление