Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.4.11. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ПАРАГРИППА

Парагрипп — широко распространенная инфекция, которая встречается преимущественно у детей в виде вспышек и спорадических случаев. Вирусы парагриппа подразделяются на 4 типа. Возбудители относятся к группе парамиксовирусов, содержат нейраминидазу, гемагглютинин и гемолизин. Это дает им возможность проникать через клеточные мембраны и быть достаточно агрессивными.

В руководстве А. В. Цинзерлинга, В. А. Цинзерлинга (2002) обобщены сведения о внелегочных поражениях при парагриппе вследствие преимущественно гематогенной диссеминации вируса. Однако, несмотря на то, что вирус парагриппа известен уже более 40 лет, лишь немногие исследователи занимались изучением возможности заболевания парагриппом беременных женщин, их плодов и новорожденных детей.

Характер структурных изменений при инфицировании последа вирусами парагриппа почти не известен. Была установлена возможность трансплацентарной передачи вирусов парагриппа. В последе при острых респираторных заболеваниях матери обнаруживаются выраженные нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде тромбоза интервиллезного пространства, очаговых кровоизлияний в базальную пластинку, оболочки и пуповину. Эти изменения связывают с неспецифическим токсическим действием вируса, они приводят к развитию асфиксии плода и новорожденного (Филиппова Л. Н., 1973).

Парагрипп, возникший внутриутробно, может сопровождаться преждевременным рождением недоношенного ребенка с преимущественным поражением органов дыхания. Как показали в своих исследованиях В. В. Ритова (1976), О. Т. Оганесян и соавт. (1970) парагрипп у беременных женщин может давать частые осложнения беременности, а также приводить к рождению детей с внутриутробной инфекцией. Однако даже в этих немногочисленных работах изменения в последе описаны крайне неполно. Констатируется лишь нарушения кровообращения и дегенеративные изменения в органе.

В. Ф. Мельниковой было специально изучено 37 последов с поражениями вирусами парагриппа 1, 2, 3 типов. Из них с моноинфекцией было 16 (42,3%) наблюдений, сочетанных — 21 (57,7%) наблюдение. В группе моноинфекции парагриппа наиболее часто послед поражался ПГ-3 — 7 случаев (43,7%). ПГ-1 встретился 3 раза и ПГ-2 — 2. В четырех наблюдениях поражение было вызвано несколькими типами вируса, в том числе 3 раза тремя и 1 раз — двумя (1 и 2) серотипами вируса парагриппа.

В случаях со смешанной этиологией наиболее частым было сочетание ПГ с герпесом (9 наблюдений), ПГ с гриппом (5 наблюдений). Реже отмечались сочетания с другими возбудителями: по 1 — с PC и аденовирусами, 2 раза с микоплазмами, более двух возбудителей встретились в 3 наблюдениях. Наиболее часто поражение последа как при моно-, так и сочетанных инфекциях вызывалось ПГ-3 — 16 случаев, реже происходило поражение вирусами ПГ-2 — 10 наблюдений и ПГ-1 — 7 наблюдений. Сочетанное поражение несколькими серотипами выявлены только в 4 наблюдениях при моноинфекциях.

В данном разделе будут изложены результаты исследования плацент только при парагриппозной моноинфекции.

Макроскопическая характеристика. Плаценты в этой группе, так же как и при гриппе, значительно различались по массе от 256 до 650 г (среднее значение 478), а также объему органа от 250 до 750. Значительными были и колебания удельной массы (от 0,75 до 1,44). Масса плацент недоношенных плодов составила в среднем 218 г, доношенных — 494,6 г, объем их был в среднем соответственно 225 см³ и 500,5 см³, а удельная масса близкой к единице — 0,96 и 0,98. Этот факт указывает на разное кровенаполнение органа и степень развития соединительной ткани, наличие кальцификатов, фибрина.

Макроскопически плацента обычно имела вид овального диска, лишь одна была двудолевой. Обращало на себя внимание краевое или эксцентрическое прикрепление пуповины в 7 из 16 наблюдений. В пуповине в ряде случаев отмечалось слабое развитие вартонова студня, кровоизлияния, сдавление крупных сосудов. Плодная поверхность плаценты как правило гладкая, но в отдельных случаях имелись очаговые утолщения хориальной пластинки, небольшие серозные кисты и очаговые кровоизлияния.

Материнская поверхность обычно была равномерно дольчатой, однако в 6 плацентах выявлялась неравномерная дольчатость. Поверхность долек чаще гладкая, порой белесоватая, однако в 9 наблюдениях на ней определялись мелкие множественные беловатые очажки, иногда представляющие собой бляшковидные утолщения. В 4 случаях между дольками отмечены довольно крупные свертки крови, порой проникающие в ворсинчатый хорион.

Ткань плаценты в основном имела губчатый вид, в ней определялись небольшие обычно неправильной формы множественные белые плотные участки, располагающиеся в основном по краю плацентарного диска. В зависимости от кровенаполнения ткань плаценты была серо-розовой или серокрасной с участками интенсивно темно-красного цвета. Экстраплацентарные оболочки как правило гладкие, тонкие или более плотные по периферии плодного мешка, лишь в отдельных случаях в оболочках имелись небольшие бляшковидные утолщения.

Гистологическое исследование. В базальных пластинках плацент этой группы выявляются характерные для парагриппа изменения децидуальных клеток, которые имеют крупные размеры, слабоацидофильную цитоплазму, крупные светлые ядра, напоминающие "гриппозные". Иногда в клетках содержится несколько ядер (чаще два).

При ИФ исследовании в таких клетках обнаруживаются антигены вирусов парагриппа, располагающиеся в цитоплазме. Кроме того, в них выявляются и мелкие множественные фуксинофильные цитоплазматические включения. Подобные изменения отмечаются и в эпителии эндометриальных желез.

Эпителиоциты при этой инфекции имеют крупные размеры ядер, светлую цитоплазму, иногда они образуют очаговые многорядные разрастания. Эндотелиоциты сосудов базальной пластинки выглядят набухшими, имеют крупные светлые ядра.

Поражение базальной пластинки при парагриппе в 6 случаях сопровождалось некрозом отдельных групп клеток. Пораженные участки имели вид коагулационного или фибриноидного некроза. Воспалительная инфильтрация в части случаев была весьма значительной и имела преимущественно лимфоцитарный характер. Однако, в инфильтратах выявляются также макрофаги и плазмоциты.

Сосуды базальной пластинки обычно расширены, переполнены кровью. Довольно часто отмечаются кровоизлияния, иногда сопровождающиеся разрушением базальной пластинки и попаданием крови в интервиллезное пространство. Такого рода изменения могут расцениваться как базальный децидуит.

Во всех изученных плацентах этой группы отмечается довольно четкое диссеминированное поражение ворсинчатого хориона. На поверхности мелких терминальных ворсин обнаруживаются очаговые образование трофобласта, имеющие обширную слабо оксифильную цитоплазму и светлые крупные ядра, аналогичная трансформация происходит и в островках трофобласта. В таких структурах при ИФ исследовании обнаруживаются антигены вирусов парагриппа. При окраске по Селлеру в них выявляются цитоплазматические, обычно мелкие, множественные ФВ. На поверхности средних и крупных ворсин также отмечаются аналогичные довольно крупные очаговые разрастания хориального эпителия. Пролиферативные процессы в трофобласте в отдельных участках выражены значительно. Дистрофические и некробиотические изменения хотя и отмечаются в хориальном эпителии, но не являются столь выраженными и постоянными, как при гриппе.

При парагриппе не отмечается и той степени пролиферации клеток Лангханса, как при гриппе. В строме ворсин при парагриппе определяются разнообразные изменения. Характерной, как и при гриппе, является значительная клеточная фибробластическая реакция стромы терминальных, якорных и промежуточных ворсин. Она проявляется увеличением числа клеток и их размеров, прежде всего ядер, которые становятся светлыми, присутствием клеток Гофбауэра-Кащенко, гистиоцитов. При большей длительности процесса фибробластическая реакция усиливается.

Проведенная кариометрия выявила увеличение размеров ядер в строме ворсин по сравнению с поражениями плацент невирусной этиологии. В ворсинах наблюдалась умеренная лимфоцитарная инфильтрация, однако, как правило более выраженная в сравнении с гриппом. Лимфоциты обнаруживаются в строме ворсин, в трофобласте и интервиллезном пространстве.

При парагриппе, как и гриппе, происходит изменение сосудов ворсин, прежде всего микроциркуляторного русла. В капиллярах ворсин отмечается набухание эндотелия, иногда утолщение стенок с их дистрофическими изменениями. Такого рода структурные изменения сочетаются с паралитическим расширением сосудов и кровоизлияниями в строму ворсины. Довольно часто строма ворсин становится отечной, наблюдаются дистрофические изменения ее волокон, в ней выявляются гликозамингликаны и происходит накопление фибриноидных веществ.

При длительном течении процесса наблюдалось фиброзирование стромы ворсин и редуцирование их сосудистого русла. При поражении плаценты вирусами парагриппа в амнионе, также как и в других структурах органа, происходят характерные для этой инфекции изменения. Они заключаются в увеличении размеров амниоцитов, более светлой, чем обычно окраске ядер и значительной пролиферации эпителия с образованием многорядных разрастаний. Иногда пролиферация носит очаговый характер или же распространяется на значительную часть амниона. В дальнейшем в клетках возникают выраженные дистрофические изменения, сопровождающиеся пикнозом ядер. Однако распространенные некрозы, как это наблюдалось при гриппе, возникают редко.

В пораженных клетках при ИФ исследовании выявляются антигены вирусов парагриппа. Строма амниона в большинстве случаев становится отечной, реже в ней определяются более тяжелые дистрофические изменения. В клетках и волокнах хориальной пластинки развиваются главным образом дистрофические изменения. Наряду с ними в периферическом трофобласте наблюдается увеличение размеров клеток и их ядер. Помимо описанных изменений в плаценте при ПГ отмечаются также изменения, которые можно расценить как неспецифические, обусловленные нарушением кровообращения и обменных процессов; в ряде наблюдений были выявлены кальцификаты в разных участках органа, тромбоз межворсинчатых промежутков, псевдоинфаркты, отложения фибрина.

В экстраплацентарных оболочках этой группы плацент также выявляются характерные для данной инфекции структурные изменения, имеющие очаговый характер. Они характеризуются очаговыми разрастаниями эпителия амниона, лимфоцитарными небольшими инфильтратами в децидуальной оболочке. Цитологическое исследование. В мазках, окрашенных реактивом Селлера, обнаруживаются клетки с крупными светлыми ядрами, обширной оксифильной цитоплазмой, часть этих клеток содержат несколько ядер. В цитоплазме таких клеток выявляются множественные мелкие цитоплазматические включения, ФВ были обнаружены во всех исследуемых последах, причем в 60% наблюдений они отмечаются как в материнской, так и зародышевых частях плаценты, а в 80% они выявлены в соскобах из ворсинчатого хориона и базальной пластинки. Бактерии и другие возбудители в этих случаях обнаружены не были. Состав лимфоидных клеток, содержащихся в мазках не был однороден: малые лимфоциты составили в среднем 54%, средние — 30,4%, бластные формы — 14,5% и плазмоциты — 1,5%.

Иммунофлюоресцентное исследование. Специфическое свечение с антигенами ПГ-1, 2 и 3 обнаружено в 66% в клетках соскобов из базальной пластинки, ворсинчатого хориона и амниона как в материнской, так и зародышевой части плаценты, и в 100% в ворсинчатом хорионе и децидуальной оболочке. Было также в 82% случаев выявлено совпадение положительных результатов ИФ выявления антигенов вируса парагриппа с преобладанием в зародышевой крови антител к тому же серотипу вируса.

ИФ исследование иммуноглобулинов разных классов выявило в децидуальной оболочке IgG в 66%, IgM — 66%, тогда как в амниотической оболочке IgA - 33%, IgM - 33%, IgG - 66%.

Морфометрическое исследование. Было выявлено, что острые проявления плацентита в большей степени обнаруживаются в базальной пластинке (альтеративные 1,5-1,8, воспалительные — 1,9, нарушения кровообращения — 1,5, по сравнению с ворсинчатым хорионом, соответственно: 1,2-0,4, 0,74 и 0,27). Эти показатели были меньше лишь не намного, чем при моно гриппе.

Достаточно выраженными были альтеративные изменения и в амнионе (1,66 и 1,22), что также было несколько ниже степени выраженности изменений при гриппе. При более длительном течении инфекции альтеративные изменения в базальной пластинке, ворсинчатом хорионе и амнионе резко уменьшались, в то же время воспалительная клеточная реакция и пролиферативные процессы оставались на прежнем уровне (0,60-0,66).

В отличие от этого при подостром течении гриппа отмечались дистрофические и некротические процессы (0,14-0,21). Хроническое течение плацентита характеризовалось развитием склеротических изменений в базальной пластинке, ворсинах и строме амниона (0,18).

В межворсинчатом пространстве также были количественно оценены альтеративные (0,54-0,71), воспалительные изменения (0,88), нарушения кровообращения (0,71), отложения фибрина (0,42), кальцификаты (0,28).

Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла плацент, морфологических проявлений недостаточности и компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте позволило сделать некоторые заключения. В этой группе был лишь один плод, погибший антенатально, в его плаценте содержалось наибольшее число бессосудистых ворсин — 52%. Кроме того, значительное число бессосудистых ворсин (24-57%) также было выявлено у 5 живорожденных плодов. Средняя масса этих плодов была достоверно ниже (2890 г), чем у плодов, в плацентах которых отмечалась хорошая васкуляризация (3030 г). В 60% исследованных плацент отмечалось сниженное или умеренное число СКМ (30-37%), у всех них было отмечено увеличение числа ворсин, содержащих синцитиальные узлы средних и крупных размеров, а в 2 из 6 наблюдений выявлено увеличение процентного содержания клеток Лангханса до 21-31%. Одно из этих наблюдений сопровождалось рождением мертвого плода.

В отличие от группы последов при моногриппе при парагриппозной моноинфекции плаценты в 40% последов имелась достаточная или избыточная васкуляризация ворсинчатого хориона. Последняя отмечена в (28-52,5%) ворсин и сочеталась с наличием СКМ в 57,5-79,5% ворсин. В этих наблюдениях также было высоким содержание ворсин с синцитиальными узлами (42-74,4%), а число клеток Лангханса не превышало среднего уровня (от 11% до 16,5%).

Вирусологическое исследование. Во всех случаях парагриппа в системе мать — плацента — плод выявлялись антигемагглютинирующие антитела к ПГ-1, 2 и 3 в крови матери, пуповинной крови и околоплодных водах. В части случаев антитела определялись в ретроплацентарной крови. Средние геометрические титры антител к ПГ-1 у матери составили 1:3,1, у плода 1:20,0, амниотической жидкости — 1:12,5. К ПГ-2 у матери антитела не обнаруживались (0), у плода они были в титре 1:50,1. К ПГ 3 в крови матери антитела содержались в титре 1:3,9, пуповинной крови — 1:48,4, и в амниотической жидкости — 1:11,2. Соответственно вертикальная сероконверсия плод — мать для 1 типа составила 6,3, для 2 типа — 25,2 и для 3 типа — 12,7.

В группе ПГ, вызванного несколькими типами вируса (5 наблюдений), картина несколько менялась. Антитела к ПГ-1 были такими же, как и в предыдущей группе: у матери — 0, у ребенка — 1:15,1, кратность вертикальной сероконверсии — 7,0. Не было отличий по этим параметрам в случаях сочетания с ПГ-3 (антитела у матери — 1:1,7, у ребенка — 1:45,7). Там же, где в этиологии участвовал ПГ-2, в пуповинной крови плода выявлялись более низкие титры антител (антитела матери — 1:1,7; антитела у плода — 1:19,2, кратность — 11,3). В случаях поражения несколькими вирусами ПГ отмечались достоверно более высокие титры антител в околоплодных водах (1:19,1 — 1:20 в сравнении с 1:11,2 — 1:12,5 при поражении одним вирусом ПГ).

Интерферон был выявлен в 62,5% обследуемых плацент, по своим свойствам в половине наблюдений он имел свойства α-интерферона, в 25% случаев γ-иммунный или плацентарный. Титр α-вирусного интерферона в среднем составил 23,7 ед/мл, γ-иммунного интерферона — 25,0 ед/мл и плацентарного 50,1 ед/мл. Отсутствие интерферона наблюдалось в половине наблюдений с плацентитами, вызванными одновременно несколькими типами вирусов парагриппа.

Клинические данные. Возраст женщин данной группы был от 18 до 35 лет, число беременностей от 1 до 4, число родов от 1 до 3. В большинстве случаев роды были срочными, 3 родов были преждевременными на 29-36 нед — 18,8%, одни запоздалыми на 42 нед. Двое детей этой группы погибли антенатально (12,5%). Анализ клинических данных по балльной шкале пренатального риска у 5 выявил высокую, у 7 — среднюю и у 3 низкую степень пренатального риска. Соматический анамнез у 11 женщин был благоприятным (69%), у остальных отмечалось ожирение — 2 раза, анемия — 2 раза и гипертоническая болезнь 1 ст. в одном наблюдении. Хроническая инфекционная патология — пиелонефрит была выявлена у двоих. Во время беременности 8 женщин перенесли ОРИ, причем в ряде случаев повторно — у одной за период беременности были 4 респираторных заболевания. Серологически в этом наблюдении антитела были обнаружены ко всем трем серотипам ПГ со значительным превышением титров у плода. Акушерский анамнез был осложненным у 4 женщин (рождение маловесных детей, выкидыш, операция кесарево сечение). Течение беременности в части случаев было осложненным: у 2 отмечалась угроза прерывания беременности на ранних сроках, у 4 — нефропатия, 1 раз преэклапсия, поздний токсикоз и патологическая прибавка веса встретились по 1 разу. Течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод в 4 наблюдениях, в 2 — операцией кесарева сечения по показаниям со стороны матери и плода, 1 раз были использованы выходные щипцы. Из родившихся живыми детей у 8 (57,1%) состояние было хорошее или удовлетворительное, оценка по шкале Апгар у этих детей была 8/9 баллов. У 5 детей состояние было средней тяжести или тяжелое, отмечались симптомы угнетения или раздражения ЦНС (по шкале Апгар эти дети были оценены на 6/7 или 2/5 баллов (35%). Двое детей по заболеванию были переведены в клинику педиатрического института и ДГБ № 1.

Сопоставив балльную оценку факторов пренатального риска в группе с парагриппозной и гриппозной моноинфекциями мы выявили существенные различия: при гриппе лишь у 1 женщины сумма факторов пренатального риска была оценена как средняя степень, у остальных же она значительно превышала сумму высокой степени риска. Вместе с тем при парагриппе 3 женщин были отнесены в группу низкого риска, 7 — к группе среднего риска и 5 вошли в группу высокого пренатального риска.

Оглавление