Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.5.1. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ДВУМЯ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ

2.5.1.1. Поражения последа двумя респираторными вирусами

В составе двух инфекций, вызванных респираторными вирусами, были изучены 7 последов, в которых выявлялось сочетание гриппа и парагриппа 2 раза, гриппа и РС-инфекции — 2 раза, PC — инфекции и аденовирусной — 2 раза и парагриппа и аденовирусной инфекции — 1 раз.

Макроскопическая характеристика последа не выявила существенных отличий от вида органа при моноинфекционном процессе. Так, средняя масса последа при гриппе была 426 г, при парагриппе — 478 г, при PC — 435 г, а при сочетании гриппа с парагриппом или PC-инфекцией соответственно 450 г и 465 г. При аденовирусной моноинфекции масса органа составила в среднем 578 г, а в сочетании с PC-инфекцией или парагриппозной соответственно 558 г и 480 г. Удельная масса так же как и при моноинфекциях была близкой к единице (0,88-1,0). Плацентарно-плодный индекс, за исключением двух плацент от преждевременных родов (0,21-0,22) и двух наблюдений при срочных родах (0,11), был в пределах нормы.

Макроскопический вид органа также существенно не отличался от вида его при моноинфекциях различной этиологии. Отмечалось лишь более частое утолщение экстраплацентарных оболочек (в 3 из 7 наблюдений), а также более выраженные расстройства кровообращения в плаценте: кровоизлияния, более крупные по сравнению с моноинфекциями инфаркты (соответственно в 3 и 1 наблюдении).

При гистологическом исследовании последов с микст-инфекцией, вызванной двумя респираторными вирусами, отмечаются проявления, характерные для каждой из них. Так, в базальной пластинке доминировали изменения, обусловленные прежде всего гриппозной инфекцией, для которой весьма характерными являются деструктивные процессы. В большей степени, чем при моногриппе, оказались измененными стенки сосудов, что выражалось в резком повышении проницаемости и развитии геморрагических проявлений. При сочетании двух инфекций была не только увеличена выраженность воспалительной инфильтрации, но она носила иной характер: во всех наблюдениях отмечено появление плазмоцитов, что отражает длительность процесса и его иммунную направленность.

В ворсинчатом хорионе, наряду с деструктивным характером поражения, более присущим гриппу, отмечалась также очаговая гипертрофия и пролиферация элементов ворсин трофобласта и клеток стромы, типичная для парагриппа. Следует также отметить как отличительную черту микст-инфекции более заметную воспалительную лимфоцитарную инфильтрацию и большую степень фибробластической реакции стромы ворсин, связанную с длительностью инфекционного процесса. Более значительными оказались также как пролиферативные, так и деструктивные поражения амниона. Это позволяет думать о большей распространенности инфекционного процесса на зародышевую часть плаценты. Наличие антигенов и ФВ в большом числе клеток, при их подсчете в мазках, подтверждает данное предположение.

Вместе с тем, количественная оценка поражений выявила некоторые отличия микст-инфекции. Так, альтеративные изменения в базальной пластинке при сочетанной гриппозной-парагриппозной инфекции составили — 2,5-3,0, а при моноинфекции соответственно — 2,3-2,1 для гриппа и 1,5-1,8 — для парагриппа. В ворсинчатом хорионе сохранялось то же соотношение: при микстинфекции альтеративные изменения составили 2,3, а при моногриппе и монопарагриппе соответственно 0,1 и 1,22. В амнионе альтеративные изменения при микст-инфекции равнялись 2,5-3,0, в то время, как при моноинфекции — 1,5 и 1,6 — для гриппа и парагриппа соответственно.

Проявления же воспалительной клеточной реакции оказались сниженными при микст-инфекции грипп + парагрипп по сравнению с моноинфекцией этими же вирусами в базальной пластинке (1,5 по сравнению с 2,1 и 1,9). В ворсинчатом хорионе при микст-инфекции они были несколько выше (1,0 и 0,74-0,6 соответственно). При сочетанном гриппозно-парагриппозном поражении последа была отмечена большая степень выраженности нарушения кровообращения (3,0 по сравнению с 1,7 и 1,5 в моноинфекции). Интересен также анализ морфометрических показателей микроциркуляторного русла последа. Было выявлено, что в плацентах жизнеспособных плодов число бессосудистых ворсин при сочетанной инфекции оказалось даже несколько ниже, чем при моногриппе и парагриппе (14,0% и 17,7% — 20,1% соответственно). Однако более низкими оказались и показатели избыточно васкуляризированных ворсин — 12% по сравнению с 18,8% и 23,4% при моногриппе и парагриппе. Увеличение при этом числа клеток Лангханса до 33,6% и синцитиальных узлов до 76% свидетельствует о напряжении механизмов компенсации и о неадекватном обмене в зрелой плаценте. При сочетанном поражении последа вирусами гриппа и РС-вирусом в базальной пластинке, помимо значительных деструктивных процессов, типичных для гриппа, выявляется характерная для РС-инфекции трансформация децидуальных клеток в многоядерные, напоминающие симпласты, а также отмечается очаговая пролиферация эпителия эндометриальных желез с образованием рыхлых сосочковидных структур. Подобная трансформация выявляется также в хориальном эпителии и эпителии амниона.

Значительно более выраженной, нежели при моноинфекции, становится воспалительная инфильтрация базальной пластинки, причем среди клеток инфильтратов с большим постоянством обнаруживаются плазмоциты. При микст-инфекциях присутствуют также и тучные клетки, что говорит о сенсибилизации. При моноинфекциях эти клетки в инфильтратах не встречаются.

Поражения ворсинчатого хориона при двойной инфекции имеют более распространенный характер по сравнению с моноинфекцией. При этом поражаются не только мелкие ворсины, но и ворсины более крупного калибра. Прежде всего следует отметить изменения в стенках сосудов, заключающиеся в набухании их эндотелия с последующим слущиванием его в просвет, а также деструктивные изменения стенок (гомогенизация, накопление шифф-позитивных и фибриноидных веществ). Кроме того, более значительными оказываются дистрофические изменения стромы ворсин (отек, набухание и гомогенизация волокон).

В трофобласте параллельно с пролиферацией выявляются значительные деструктивные процессы, ведущие к некрозу участков хориального эпителия и, как следствие этого, отложению фибрина на поверхности ворсин. При количественной оценке поражений отмечено некоторое усиление дистрофических и деструктивных процессов в базальной пластинке (2,0-3,0 по сравнению с 2,3-2,0 при моногриппе и моноРС). Вместе с тем, воспалительная клеточная реакция возрастала значительно (3,0 по сравнению с 2,1 и 1,0 при данных моноинфекциях).

В ворсинчатом хорионе альтеративные изменения при двойной инфекции составили 2,75-1,5 (в то время, как при моноинфекциях — 0,74-1,5). Значительно более заметными были и воспалительные клеточные реакции — 1,5 (по сравнению с 0,12-0,5 — при моноинфекциях). Более выраженными были и проявления подострого воспалительного процесса в строме ворсин (1,0 по сравнению с 0,21- при моноинфекции) и фиброз стромы (1,1 и 0,55 соответственно). В амнионе пролиферация эпителия была менее значительной, чем при моноРС-инфекции — 2,0 и 2,7 соответственно, а деструктивные изменения были менее выраженными, чем при моногриппе.

При сопоставлении результатов морфометрии микроциркуляторного русла было установлено, что число бессосудистых ворсин существенно не менялось по сравнению с моноинфекциями той же этиологии. Вместе с тем было отмечено снижение избыточно васкуляризированных ворсин (11,7% по сравнению с 18,8% при гриппе и 32,6% при РС-моноинфекции), уменьшение СКМ до 34,5% по сравнению с 42,4% и 67,3% — при моногриппе и моноРС-инфекции. Число же клеток Лангханса возрастало до 21,7% (при гриппе соответственно — 19,3% и PC-инфекции — 17,8%).

Таким образом, в этом варианте сочетанной инфекции отчетливо видны более значительные изменения микроциркуляторного русла, обусловленные прежде всего уменьшением количества СКМ.

Гистологическое исследование плацент при сочетанной PC- и аденовирусных инфекциях выявило наличие изменений, характерных для обоих инфекций: децидуальные клетки имеют то светлые, то базофильные ядра, иногда они многоядерные. В трофобласте ворсин имеются очаговые сосочковидные образования, однако в них встречаются крупные гиперхромные ядра, типичные для аденовирусной инфекции. То же самое наблюдается и в эпителии амниона. Следует также отметить усиление деструктивных процессов по сравнению с каждой из этих двух моноинфекций. Отмечаются более заметные поражения стенок сосудов, образование фибриновых тромбов в мелких сосудах и очаги кровоизлияния.

При поражении последа PC-вирусами в сочетании с аденовирусами альтеративные изменения в базальной пластинке оставались на том же уровне, что и при тех же моноинфекциях (1,5-2,0 — для микст-инфекции и 1,6-1,0, 2,0-2,0 — для моноинфекций). В хорионе же при микст-инфекции отмечается усиление деструктивных процессов. Так при сочетанной инфекции оно было расценено как 2,0-2,0 (для моноаденовирусной соответственно 1,4 — 1,4, а для PC-вирусной — 1,5-0,5). В амнионе также были значительно более выраженными альтеративные и пролиферативные изменения, при сочетанной инфекции эти показатели были 1,5-2,5, а при моноинфекциях — 1,0-0,33 и 1,0-0,5. Воспалительная инфильтрация в базальной пластинке была также более выражена (1,5 — для микст-инфекции и 1,0 — в моноинфекции). В хорионе же клеточная инфильтрация, хотя и была достаточно выраженной при сочетанной инфекции (1,0), однако она была менее значительной, нежели при аденовирусной моноинфекции (1,41).

Наряду с описанными изменениями следует отметить увеличение размеров очагов кровоизлияний при сочетанной инфекции (1,5) по сравнению с моноинфекциями той же этиологии (0,5-1, 0). При сочетанной инфекции по сравнению с моноинфекциями определялся более длительный характер поражения, имевшего признаки хронического воспаления. В микст-инфекции эти проявления составили 1,75, а в моноинфекциях той же этиологии 0,25-0 соответственно.

Сравнительный анализ морфометрических данных исследования микроциркуляторного русла выявил при данной сочетанной инфекции более выраженные компенсаторно-приспособительные реакции. Так, число бессосудистых ворсин составило 9,5% по сравнению с 13,0% и 16,2% в моноинфекциях той же этиологии. Избыточная васкуляризация ворсин была примерно одинаковой во всех группах. Заметно увеличенным было число СКМ до 79,5% по сравнению с 67,3% — для PC-инфекции и 54,7% — для аденовирусной моноинфекции. Содержание в ворсинах синцитиальных узлов оставалось неизменным, а число клеток Лангханса было даже значительно более низким, чем при моноинфекциях.

Вирусологическое, иммунофлюоресцентное и иммунологическое исследование. Во всех случаях двойной сочетанной инфекции последа, вызванной РВ в крови матери, пуповинной крови плода и амниотической жидкости определялись антитела ко всем возбудителям. Было установлено, что при сочетании инфекционного поражения с гриппом в крови матери титр антител был в несколько раз выше, чем при моногриппозной инфекции (1:2,7, 1:14, 1:6,3). Особенно значительна эта разница была при гриппозно-парагриппозной инфекции.

Та же закономерность выявлена и в крови плода; антитела при микст-инфекциях (гриппозно-парагриппозной и гриппозно-РС-вирусной) были соответственно — 1:112,2 и 1:79,4, по сравнению с 1:21,9 — в моногриппе.

В амниотической жидкости при сочетанных инфекциях они также были выше более чем в 10 раз (80,0), чем при моногриппозной инфекции (6,3). При сочетании инфекционного поражения с PC-вирусным компонентом также отмечено превышение в 3-5 раз титров антител у матери по сравнению с моно-РС-вирусной инфекцией (1:20-28,1 и 1:5,8 соответственно). Аналогичная закономерность выявлена и в отношении антител у плода (1:44,6-1:79,4 при микст-инфекциях и 1:25,0 — при моноРС-инфекции). В амниотической же жидкости превышение антител при микст-инфекциях было отмечено лишь в части наблюдений. При сочетании аденовируса с различными другими вирусами наблюдалась иная закономерность. Титры антител в крови матери были достоверно ниже (1:4,4), чем при моновирусной инфекции (1:9,4). В крови плода они также были несколько ниже (1:20 до сравнению с 1:31,6 — для моноинфекции). В амниотической жидкости они выявлялись в небольших титрах (1:6,3 — при сочетанной инфекции, а при моноинфекции — отсутствовали).

В 80% наблюдений при двойных инфекциях был выявлен интерферон с разными свойствами, в половине случаев он был плацентарным, в 33,4% — α-вирусным и 36,6% — γ-иммунным. Уровни его были соответственно: плацентарного — 32 ед/мл, α-вирусного — 20 ед/мл, γ-иммунного — 40 ед/мл. Следует отметить, что при сочетанной PC — аденовирусной инфекции, где выявлялись более легкие структурные поражения, обнаружены интерфероны с высокими уровнями (α-вирусный 20 ед/мл, а плацентарный — 100 ед/мл). Слабое образование интерферона было отмечено в группе сочетания гриппа и РС-инфекции. При ИФ исследовании выявлялись антигены соответствующих вирусов, причем их распространение по структурам органа коррелировало с уровнями антител и интерферона.

Клинические данные. Анализ клинических данных в этой группе выявил высокую частоту (85,7%) инфекции во время беременности у женщин, превосходящую частоту заболеваний у женщин моноинфекциями (от 33,3% до 58,3%). Анализ факторов пренатального риска показал, что в группу низкого пренатального риска при микст-инфекции вошли 42,8% женщин, в то время, как при моноинфекционном процессе эта группа составила 12,1%. При микстинфекциях наблюдался более высокий процент рождения, недоношенных детей — 28,7% (при моноинфекциях в среднем он равнялся 17,6%).

Таким образом, две сочетанные инфекции, вызванные респираторными вирусами, приводят к более значительным изменениям последа и большему вовлечению зародышевой части органа при РНК-вирусных поражениях. В то же время аденовирусное поражение оказывает некоторое интерферирующее воздействие. Вместе с тем инфекционный процесс в последе вызывает развитие компенсаторно-приспособительных процессов и в большинстве случаев заканчивается рождением жизнеспособного плода.

Оглавление