Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.5.1. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ДВУМЯ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ

2.5.1.2. Сочетание поражения последа, вызванные вирусами гриппа и простого герпеса (две инфекции)

В данную группу вошли 17 последов, в которых поражения были обусловлены гриппом и герпесом. ВПГ-2 типа встретились 10 раз, 1 и 2 типов вместе — 7 раз.

Макроскопическая характеристика. Средняя масса последа при сочетанном гриппозно-герпетическом поражении была 536 г, при моноинфекции простым герпесом — 463 г, а при гриппе — 458 г — то есть значительно превышала эти же показатели при моноинфекциях. Однако объем органа 3 всех трех группах практически во не различался (458 см³, 451 см³ и 455 см³). Колебания удельной массы также были статистически неубедительны (0,95, 1,08 и 1,01), хотя и отмечалось ее некоторое снижение. Плацентарно-плодный индекс был в пределах статистической нормы (0,15 при микст-инфекции). Плацента имела в большинстве случаев правильную форму (в 1 наблюдении она была двудолевой и в 1 имелась добавочная долька). На плодной поверхности иногда встречались утолщения.

Материнская поверхность как правило была равномерно дольчатой (за исключением 4 случаев), иногда она была белесоватой (5 наблюдений) или в ней встречались бляшковидные утолщения (4 раза). На поверхности и между дольками определялись свертки крови (7 случаев), порою они имели вид гематом (2 раза), проникаюших в ворсинчатый хорион.

Ткань плаценты в основном имела губчатый вид, однако ее кровенаполнение было разным (от вишнево-красного до серо-розового цвета). В ней также определялись в части случаев (7 раз) свежие и старые кровоизлияния, плотные белые множественные очажки небольших размеров (5 раз) или более крупные треугольной формы ишемические инфаркты (4 раза). Оболочки в большинстве случаев были тонкими (в 2 наблюдениях они были утолщены), и в 1 имели зеленоватое окрашивание. В части случаев (6 наблюдений) имелось краевое, оболочечное или эксцентрическое прикрепление пуповины.

Гистологическое исследование последов с сочетанной гриппозно-герпетической инфекцией выявило в них структурные изменения, обусловленные как вирусами гриппа, так и простого герпеса. Следует отметить, что при данном варианте сочетанной инфекции изменения в базальной пластинке носили весьма разнообразный характер. В ней выявлялась характерная для обеих инфекций трансформация клеток, множественные достаточно крупные очаги ацидофильного и фибриноидного некроза.

Воспалительная же инфильтрация, гораздо более выраженная, чем при гриппе, имела несколько иной характер: в большинстве наблюдений в инфильтратах присутствовали плазматические клетки, а в некоторых отмечались в небольшом количестве и лаброциты. В большей степени, чем при моноинфекции, отмечалось поражение стенок сосудов, что приводило к возникновению кровоизлияний, иногда разрушающих базальную пластинку.

Вместе с тем складывается впечатление, что доминирующими при данном сочетании являются герпетические поражения. Еще более отчетливо преобладание герпетических поражений определялось в ворсинчатом хорионе. Хотя в отдельных участках хориальный эпителий имел крупные светлые ядра, типичные для гриппа, большинство ядер были гиперхромными, что характерно для герпетической инфекции. Значительной была и деструкция трофобласта ворсин, а также синцитиальных узлов, что приводило к появлению оголенных ворсин. На их поверхности происходило отложение фибрина, вызывающее склеивание соседних ворсин с образованием конгломератов. В таких ворсинах развивались деструктивные процессы. При сочетанной инфекции более значительным было также поражение не только мелких, но и более крупных сосудов. Вследствие деструктивных процессов в стенках и эндотелии возникали тромбы.

Таким образом, в ворсинчатом хорионе появлялись и истинные инфаркты, связанные с инфекционным процессом. Изменения такого рода также были более значительными, чем при моногриппе или моногерпесе.

Цитологическое исследование. Сопоставление результатов ИФ исследования при сочетанной гриппозно-герпетической инфекции и моноинфекциях той же этиологии подтверждает данные морфологического исследования о преобладании герпетических изменений над гриппозными. Так в микст-инфекции во всех наблюдениях (100%) в базальной пластинке выявлялись антигены вирусов гриппа и герпеса, а также фуксинофильные и базофильные включения. В ворсинчатом хорионе антигены вирусов простого герпеса были выявлены в 63,6% наблюдений, и полностью отсутствовали антигены гриппа (сравним моно-герпетическую инфекцию — 36,8% и моногриппозную инфекцию — 62,5%).

Аналогичное соотношение определяется и при анализе частоты выявления ФВ. Так, при гриппе они были обнаружены в 75%, при герпесе (оба типа) — в 46%, а при сочетанном поражении — в 50% наблюдений.

Морфометрическое исследование. Количественное определение выраженности поражений при сочетанной инфекции последа выявило следующее: в базальной пластинке отмечались значительные альтеративные изменения (2,1-2,7), превышавшие их степень при моногриппозной (2,3-2,1) и герпетической (2,0-1,78) инфекциях последа. То же соотношение сохранялось и в ворсинчатом хорионе; при сочетанном поражении плаценты оно было выше (2,1-1,4), чем при гриппе (1,2-0,7) или герпесе (1,65-1,47). В амнионе же выраженность альтеративных изменений была несколько меньшей в микстинфекции (2,1-0,8) по сравнению с моноинфекцией при герпетической инфекции, когда они составляли 2,6-0,95, при моногриппозной инфекции этот показатель был 1,8-1,5. Воспалительная инфильтрация в базальной пластинке была практически одинаковой при сочетанной и моноинфекциях данной этиологии (2,3, 2,1, 2,12 соответственно). В ворсинчатом же хорионе она была умеренно выражена при сочетанной гриппозно-герпетической инфекции (1,58), и превышала уровень при герпетической моноинфекции (1,25), а в особенности при гриппе (0,74). Размеры очагов кровоизлияний в базальной пластинке были при микстинфекции даже несколько меньшими (1,5), чем при гриппе (1,7), но немного превышали их при моногерпетической инфекции (1,33). В ворсинчатом хорионе эти показатели были невелики (0,1, 0,12 и 0,28) и при гриппозно-герпетической инфекции плаценты были самыми низкими.

При длительном течении плацентита при сочетанном поражении плаценты выраженность клеточных реакций была наибольшей в ворсинчатом хорионе (1,42) в сравнении с 0,95 и 1,28 при моноинфекциях той же этиологии.

Следует также отметить, что при сочетанном поражении последов выявляются более значительные изменения, связанные с отложением фибрина и тромбозом межворсинчатого пространства. Это приводило к некрозу части ворсин соответственно 0,76 для сочетанной инфекции, 0,14 — для гриппа и 0,16 — для герпеса.

Несколько более высокими были и некоторые другие показатели: так инфильтрация в межворсинчатом пространстве составила 0,75 при гриппозно-герпетической инфекции и 0,5 и 0,54 — для гриппа и герпеса в виде моноинфекции. Следует отметить также значительную степень хронизации процесса, которая проявляется развитием склероза, деформацией ворсин и редукцией их сосудистого русла. В связи с этим интересно сопоставление результатов морфометрического исследования микроциркуляторного русла при сочетанной гриппозно-герпетической инфекции и моноинфекциях той же этиологии. Число бессосудистых ворсин в плацентах при сочетанной гриппозно-герпетической инфекции составило 28,8 для ВПГ-2 и 24,9 при инфекции обеими типами вируса. Аналогичные результаты были получены и при подсчетах бессосудистых ворсин при моноплацентитах той же этиологии: для ВПГ-2 — 28,4; 1 и 2 типов — 28,3 и для гриппа — 28,9.

Эти данные свидетельствуют о значительном поражении сосудистого русла при данной группе инфекций. Число избыточно васкуляризированных ворсин немного превышало уровень моноинфекций. Число синцитиальных мембран было относительно небольшим и примерно равным во всех изучаемых группах плацентитов. Отмечалось также некоторое снижение образования синцитиальных узлов, которое также мало отличалось от этого показателя при моноинфекциях той же этиологии. У 3 детей, родившихся с пренатальной гипотрофией число бессосудистых ворсин возрастало до 51% в парацентральных участках плацентарного диска.

Вирусологическое исследование. Было проведено сопоставление уровней антител у матери, плода и в амниотической жидкости при сочетанной гриппозно-герпетической инфекции в системе мать — плацента — плод с уровнями антител при моноинфекционных процессах той же этиологии. Было выявлено, что в крови у матерей при сочетанной инфекции обнаруживаются антитела к гриппу разных типов со средним геометрическим титром 1:2,1 (соответственно при моноинфекции 1:2,7), а также антитела к вирусам простого герпеса — 1:2,8 (при моноинфекции — 1:4,3).

Таким образом, отмечается снижение уровня антител у матери к вирусам простого герпеса. В крови плода средние геометрические титры составили к гриппу 1:36,8 при сочетанной инфекции (соответственно при моногриппе 1:25,8), а к герпесу 1:5,9 (при 1:15,7 — при моногерпесе), то есть выявлено увеличение титра антител к гриппу и уменьшение их уровня к простому герпесу при сочетанном поражении. Кратность антител составила к гриппу 17,5 и герпесу 2,1.

В амниотической жидкости выявлено снижение уровней антител к обоим вирусам. Так, противогриппозные антитела имели средний геометрический титр 1:5,5 (в моноинфекции — 6,3), к вирусу герпеса — 7,9 (в моноинфекции — 1:13,0). Кратность антител к гриппу составила 2,6 для гриппа и 2,8 для герпеса в моноинфекции той же этиологии — соответственно 2,3 и 3,0.

В группе с микст-инфекцией в обследованных плацентах интерферон выявлялся в 89,9%, тогда как в моноинфекциях он обнаруживался во всех обследованных случаях. Выявленные в микстах интерфероны более, чем в половине случаев (55,5%) относились к γ-типу, а в остальных случаях он имел вирусную или плацентарную природу. Средние титры интерферонов были соответственно: γ-иммунного — 45,7 ед/мл, α-вирусного — 28,0 ед/мл и плацентарного — 12,5 ед/мл.

В сравнении в группе моногриппа 60% определяемых интерферонов были вирусного типа, 40% — плацентарного. Иммунный же интерферон в этой группе отсутствовал. Титры интерферона были несколько ниже и составляли для вирусного — 20,2 ед/мл, плацентарного - 50,2 ед/мл.

В группе герпетической моноинфекции также 60% интерферонов вирусной природы. Иммунный интерферон выявлен в 10%, а плацентарный составлял 30%. Титры интерферонов были соответственно: 23,2 ед/мл, 40 ед/мл и 135,9 ед/мл. Необходимо отметить также, что иммунный интерферон определялся в основном при сочетании с ВПГ-2 в микст-инфекции; этот же тип интерферона преобладал в герпетической моноинфекции 2 типа.

Клинические данные. Анализ клинических данных в этой группе выявил высокую степень пренатального риска в 49,9% (в то же время при моногриппе она составила 58,5%, а при моногерпетической инфекции — 92,6%). ОРИ во время беременности болели 52,9% женщин в разные сроки беременности, в том числе двое повторно. При этом варианте микст-инфекции недоношенными родились 5, 8% детей, что значительно меньше, чем при моноинфекциях той же этиологии. Однако 23,5% родившихся детей имели меньшую массу и у двоих это сочеталось с меньшей длиной тела, чем это следовало при данном сроке беременности. Из родившихся детей (плодов) 4 погибли в перинатальном периоде. Неонатальный период у большинства детей протекал гладко. Однако у 4 (23,5%) состояние при рождении было тяжелым. Катамнестическое обследование детей в течение 1,5 лет после рождения выявило частые (до 6 раз в год) заболевания острыми респираторными инфекциями, бронхитами, пневмониями и другими инфекционными заболеваниями.

Таким образом, сочетанная гриппозно-герпетическая инфекция характеризовалась значительными структурными изменениями последа, в которых проявлялись изменения, характерные для обоих инфекций. Создалось впечатление, что преобладали поражения, присущие герпетической инфекции. Они носили более затяжной характер, большей была выраженность клеточной реакции, имевшей иммунную направленность.

Отмечено также, что при сочетанной инфекции стираются черты, присущие герпетическому поражению последа разными типами вируса. Кроме того, было выявлено снижение уровней антител к обоим вирусам при микст-инфекции, а также снижение частоты выявления антигенов и включений в ворсинчатом хорионе, что позволяет говорить о тенденции к персистированию инфекции.

Оглавление