Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.5.1. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ДВУМЯ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ

2.5.1.3. Поражения вирусами герпеса и негриппозными РВ

Поражение последа ВПГ в сочетании с парагриппом наблюдалось 6 раз, в сочетании с PC-вирусом — 3 раза, с аденовирусом — 1 раз. В данной группе ВПГ-2 встретились 6 раз, ВПГ-1 — 1 раз, 1 и 2 вместе — 3 раза. При двойной инфекции (герпес и парагрипп) (чаще 4 раза) определялся 2 серотип вируса парагриппа, реже — другие серотипы.

Средняя масса последа в этой группе сочетанных поражений существенно не отличалась от таковой при моноинфекция той же этиологии и была 495 г. При герпетической моноинфекции она составила — 463 г, а при парагриппе — 478 г. Удельная масса последа была при микст-инфекции 1,07, что практически не отличалось от цифр при моноинфекциях. Плацентарно-плодный индекс находился в пределах нормы (0,14).

Макроскопические изменения в органе, как и в других исследованных группах, не были значительными. Плацента имела вид овального диска с центральным прикреплением пуповины. Оболочки ее в большинстве случаев были довольно тонкими и гладкими (за исключением 2, где отмечались мелкие узелки или участки утолшения). Плодная поверхность плаценты была гладкой, в одной из них под амнионом были видны гематомы.

Материнская поверхность чаше равномерно дольчатая, в 2 наблюдениях отмечалось неравномерное развитие долек и в 6 — материнская поверхность была белесоватой или на ней были видны бляшковидные утолщения и мелкие кальцификаты. Ворсинчатый хорион имел губчатый вид, серо-красного или серо-розовото цвета; в нем определялись мелкие беловатые очажки или более крупные псевдоинфаркты (4 раза), а также свежие или старые кровоизлияния (5 наблюдений). Однако все эти изменения не занимали большого объема (7-9%).

Гистологическое исследование позволило выявить проявления разных инфекций во всех частях плаценты и экстраплацентарных оболочек. Так, в базальной пластинке наряду с "герпетическими" или "аденовирусными" клетками выявлялись многоядерные клетки со светлыми ядрами (характерные для парагриппа и РС-инфекции). Изменения носили значительный и вместе с тем разнообразный характер: острые — деструктивные процессы сочетались со значительной инфильтрацией и очагами склероза.

Среди воспалительных инфильтратов во многих случаях присутствовали кроме лимфоцитов макрофаги и плазматические клетки. Часть из них подвергалась рексису. Выявлялись и значительные расстройства кровообращения, свидетельствующие о выраженном поражении сосудистого русла. В ворсинчатом хорионе отмечались как поражения, характерные для герпетической инфекции, заключающиеся прежде всего в наличии гиперхромных крупных ядер в трофобласте ворсин и выраженном ацидофильном некрозе трофобласта, синцитиальных узлов, так и характерной для миксовирусов пролиферации в строме ворсин гистиоцитов, фибробластов с увеличенными светлыми ядрами.

В то же время здесь же выявлялся рексис клеток, характерный для ДНК-вирусных инфекций (герпеса и аденовирусной). Следует отметить также более распространенное, чем при моноинфекции, поражение сосудов ворсин в том числе среднего и крупного калибра. Это приводило к образованию тромбов и развитию инфарктов в ткани плаценты, которые обнаруживались не только по периферии, но и в центральных участках плацентарного диска.

Как и в базальной пластинке, в ворсинчатом хорионе поражения имели прогрессирующий характер: наряду с острыми альтеративными изменениями, выявлялись участки со склерозом или даже гиалинозом ворсин, отложением кальция под базальной мембраной трофобласта, в строме ворсин и сосудах. Разнообразные изменения выявлялись и в амнионе, здесь также можно было выявить сочетание поражений, присущих разным возбудителям. Следует также отметить выраженные пролиферативные процессы в эпителии и некоторое их преобладание над деструктивными. Отмечено также, что в данной группе происходило сглаживание различий между поражениями, вызываемыми ВПГ-1 и 2 типов, заключавшееся в одинаковом вовлечении в процесс ворсинчатого хориона.

Цитологическое исследование. В хорионе ВПГ не был выявлен ни разу, в амнионе же частота его выявления оставалась прежней по сравнению с предыдущей группой. Однако, значительно увеличилась частота определения антигенов вирусов парагриппа (100% вместо 66% при моноинфекции). ФВ в амнионе выявлялись в 25% (при моноинфекции герпетической — 16,6-83,5 и парагриппозной 60%).

Морфометрическое исследование. Ранговый анализ поражений в последах этой группы и сопоставление характера и степени изменений при моноинфекциях той же этиологии позволили выявить значительные альтеративные изменения в базальной пластинке (2,5-2,5), несколько превышающие выраженность поражения при моногерпетической и монопарагриппозной инфекциях (2,0-1,78 и 1,5 и 1,9 соответственно). Те же соотношения сохранялись и в ворсинчатом хорионе и амнионе (2,3-1,83 для микстинфекции, 1,66-1,47 для герпеса и 1,22-0,44 для парагриппа).

Воспалительная инфильтрация в базальной пластинке мало отличалась по степени выраженности от моноинфекций. Так при сочетанной герпетической и РВ степень воспаления составила 2,3, а при моноинфекции соответственно 2,12-1,9. В ворсинчатом же хорионе проявления острого воспаления при микст-инфекции были даже несколько ниже, чем при моногерпетической инфекции (1,04 и 1,25). Более значительными становились проявления подострого и хронического воспаления 1,83-1,16 (по сравнению 1,28-0,74 при моногерпесе и 0,63 при парагриппе). Более значительными были и изменения в межворсинчатом пространстве: отложения фибрина с некрозом ворсин 1,5-1,0 (по сравнению с 0,82-0,42 при моноинфекциях той же этиологии).

Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла при сочетанных парагриппозно-герпетической и РС-герпетической инфекциях обнаружило более высокий уровень бессосудистых ворсин в данном варианте сочетанной инфекции по сравнению с моноинфекциями той же этиологии. Число бессосудистых ворсин составило 32,6%. Было обнаружено также значительное уменьшение числа СКМ — 33,9%. Эти оба признака характеризуют выраженное поражение сосудистого русла, отмеченное и при гистологическом исследовании последов этой группы, а также свидетельствуют о наличии в органе незрелых ворсин.

Следует также отметить, что, хотя средний уровень клеток Лангханса и не превышал условной нормы (16,8%), но отмечена существенная разница между их содержанием в центральных и периферических участках плацентарного диска (22% и 14% соответственно). Этот факт указывает на значительное повреждение наиболее активных участков плаценты и свидетельствует о ее субкомпенсированной недостаточности.

В пользу этого также свидетельствует и то, что в данной группе из 10 детей 4 родились с пренатальной гипотрофией и отставанием развития по длине плода.

Вирусологическое исследование. Сравнение уровней антител в крови матери, плода и амниотической жидкости в данной группе сочетанной инфекции с моноинфекциями той же этиологии позволило обнаружить следующее. Уровни антител к антигенам парагриппа у матери были идентичны с уровнями их при моноинфекции (5,4 и 6,0), у плода даже уменьшены (12,5 и 21,2), однако они резко увеличивались в амниотической жидкости (47,3 вместо 21,8). Кратность антител составила 2,0 и 7,8 в крови плода и в амниотической жидкости. Антитела к антигенам ВПГ имели незначительные отличия от моноинфекции (у матери 6,3 и 3,4 соответственно при микст- и моноинфекциях, у плода — 35,4 и 34,1, а в амниотической жидкости они отсутствовали в обеих группах).

Интерферон в данной группе выявлялся в 83,4% наблюдений. Он имел свойства γ-иммунного или α-вирусного (по 33,3%), а также плацентарного (16,6%). Эти данные значительно отличаются от ВПГ-2 инфекции, где α-вирусный интерферон выявлялся в 100% наблюдений. Несколько ниже была частота вирусного интерферона и по сравнению с монопарагриппом.

Клинические данные. Анализ клинических данных выявил в этой группе высокую степень пренатального риска у 80% женщин, что было близким к моногерпетической инфекции — 92,6%, (при монопарагриппозной инфекции — 31,2%). Острыми инфекциями во время беременности болели 3 (30%) и у 1 имелась хроническая инфекция мочеполовых органов. В половине наблюдений роды были срочными, а в 40% — преждевременными. Родившиеся дети в 30% наблюдений отставали по массе и длине. Один плод был крупным. Кроме того, 4 из родившихся детей погибли в перинатальном периоде, у 3 при рождении отмечалось состояние средней тяжести или тяжелое. В катамнезе проведено наблюдение за 2 детьми. Эти дети развивались хорошо, однако часто болели (5-6 раз в год острыми респираторными инфекциями и страдали аллергозами).

Таким образом, анализ сочетания герпеса с другими инфекциями, вызванными респираторными вирусами, показал, что в последе обнаруживаются изменения, характерные для каждого из этих возбудителей. Кроме того, отмечена тенденция к прогрессирующему течению плацентита и распространению процесса на более крупные сосуды ворсинчатого хориона и межворсинчатое пространство. Последнее приводит дополнительно к выключению из кровообращения участков ворсинчатого хориона и тем самым ухудшает прогноз для плода.

Оглавление