Глава 5   ОРГАНИЗАЦИЯ   МАССОВЫХ   МОРФОЛОГИЧЕСКИХ   ИССЛЕДОВАНИЙ   ПОСЛЕДОВ   И   ИХ   ЗНАЧЕНИЕ   ДЛЯ   ПРОГНОЗИРОВАНИЯ   СОСТОЯНИЯ   НОВОРОЖДЕННЫХ

5.1. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВЫХ СКРИНИНГОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОСЛЕДОВ

Среди основных проблем современной медицины России важнейшее место занимает высокая младенческая и перинатальная смертность, существенно превышающая показатели развитых стран. Среди разнообразных ее причин важное место отводится внутриутробным инфекциям. Одним из резервов, позволяющим влиять на эти показатели является морфологическое исследование последов для выявления прежде всего инфекционных поражений и связанных с ними различных вариантов плацентарной недостаточности. По инициативе проф. А.В. Цинзерлинга в Новгороде и С.-Петербурге было начато гистологическое исследование последов от большинства родов.

Весьма важным является также оперативное информирование о результатах всех заинтересованных клиницистов. Наибольший опыт в этом отношении получен в Новгороде. Точность прогноза составляет 72%, а реализация фактора риска с ухудшением состояния новорожденного возможна в течение первого месяца жизни, что позволяет осуществлять раннюю диагностику внутриутробного инфицирования бактериями и грибами. Результаты исследований последов определяют лечебную тактику.

Сказанное побудило нас максимально подробно представить в настоящей главе наш опыт проведения массовых морфологических исследований последов. Чисто организационные и финансовые вопросы в каждом регионе могут решаться различно. Следует иметь в виду, что при четкой и рациональной организации работы материально-технические затраты могут быть сравнительно небольшими.

Важным условием эффективности проводимой работы является организация доставки последов из родильного дома (отделения) в патологоанатомическое отделение в течение суток после родов. Крайне важно получение достаточно подробной информации о течении родов, беременности, соматических и гинекологических заболеваниях в анамнезе. Необходимый минимум таких сведений приводится в разработанном нами бланке направления (Приложение 1 ).

Макроскопическое исследование желательно проводить на свежих (незамороженных и нефиксированных) плацентах с использованием алгоритма, представленного в бланке направления (Приложение 1 ). Это необходимо прежде всего для определения инволютивно-дистрофических изменений и острых расстройств кровообращения. При большом потоке поступающего материала необходимо организовать работу таким образом, чтобы исключить возможность путаницы в номерах исследуемых объектов.

Важным фактором, позволяющим предположить наличие плацентита, особенно бактериального (гнойного), является изменение его оболочек в виде утолщения, тусклости, изменения окраски. Однако отсутствие макроскопических изменений в последе еще не исключает наличие его инфекционного поражения, в первую очередь вызванного вирусами, микоплазмами и хламидиями.

Для оценки состояния компенсации плаценты необходимо взвешивание и измерение органа с вычислением плацентарно-плодного индекса. При доношенной беременности масса последа равна 500-550 г. В норме плацентарно-плодный индекс равен 0,12-0,2.

Одновременно с макроскопическим исследованием проводится взятие материала для гистологического и цитологического исследования. Мазки-соскобы для цитологического исследования желательно брать раздельно из ворсинчатого хориона, амниотической и децидуальной оболочек. Для световой микроскопии лучше использовать окраску основным фуксином — метиленовым синим (метод Селлера), поскольку она позволяет судить не только о состоянии клеток, но и выявлять бактериальную флору (грамположительную и грамотрицательную) и фуксинофильные включения, характерные для вирусных инфекций.

В случае проведения рекомендуемого нами срочного гистологического исследования с ускоренной парафиновой заливкой цитологическое исследование мазков можно не проводить, поскольку получаемый с его помощью предварительный результат лишь на 1 сутки опережает окончательный ответ.

В части наблюдений, при наличии соответствующих возможностей, целесообразно проведение параллельных лабораторных исследований. Целью таких исследований, результаты которых в большинстве случаев становятся известны уже после формулировки диагноза, основанного на результатах микроскопического изучения, является с одной стороны уточнение природы выявленных изменений в особо значимых для клиницистов наблюдениях, а с другой стороны "контроль качества" проводимой микроскопической диагностики.

Для уточнения характера микрофлоры, обуславливающей гнойные плацентиты, что имеет и большое эпидемиологическое значение, желательно проведение бактериологических посевов. Ценная информация с их помощью может быть получена лишь при достаточно грамотном заборе материала и его последующим рассевом в лаборатории на широкий спектр питательных сред, позволяющий выявить возбудители различных групп.

При вирусологической диагностике наибольшее практическое применение находит экспресс-диагностика с помощью метода флюоресциирующих антител, проводимая в соответствии с общепринятыми принципами. Спектр используемых диагностических сывороток определяет и информативность получаемых результатов.

В настоящее время делаются попытки использования для диагностики инфекционных поражений последов и других методов. При этом необходимо помнить, что использование для этой цели современных высоко чувствительных молекулярно-биологических методов, таких как ПЦР, само по себе не дает дополнительной информации о риске инфицирования плода/ребенка. Имеются сведения о большой ценности в качестве экспертного метода "контроля качества" и для изучения ряда теоретических аспектов проблемы метод электронной микроскопии.

Для гистологического исследования необходимо брать кусочки из разных (центральных и периферических) участков плацентарного диска через всю его толщу вместе с прилегающими оболочками, в том числе из участков с макроскопическими изменениями и кажущихся неизмененными. Оболочки исследуются вблизи плацентарного диска, у нижнего полюса плодного мешка и около разрыва плодных оболочек. Кусочки из пуповины вырезаются у места ее прикрепления к плаценте и из дистального участка пуповинного остатка. Размеры кусочков для оптимизации гистологической обработки должны по размерам не превышать 1x1x1 см. В соответствии с приложением к приказу № 82 МЗ РФ от 29.04.94 число исследуемых кусочков из последа может быть 14-16.

Опыт многолетней работы в С.-Петербурге позволяет считать достаточным для полноценного ответа в большинстве случаев исследование 8 кусочков (из центральных и периферических отделов плодной и материнской поверхностей, внеплацентарных оболочек и пуповины). При решении особо трудных и ответственных вопросов, таких как оценка изменений плаценты при ВИЧ-инфекции, целесобразно подвергать гистологическому исследованию максимально допустимое число кусочков.

Хотя для ориентировочной оценки изменений последа и допустимо изучение криостатных срезов, для детальной характеристики патологических процессов необходимо обязательно проводить исследование парафиновых срезов. На практике очень хорошо зарекомендовала себя методика быстрой заливки (Приложение 2 ), позволяющая врачу дать развернутый ответ уже к вечеру следующего дня после поступления материала в отделение. Высокое качество препаратов, получающихся при применении этой методики в руках квалифицированных и добросовестных лаборантов позволяет давать развернутые обоснованные гистологические описания при окраске препаратов только гематоксилином-эозином, что бывает достаточно в большинстве наблюдений.

В единичных случаях (представляющих особый клинический или научный интерес) возможно использование и самого широкого спектра иных гистологических и иммуногистохимических методик.

Гистологическое исследование последа следует начинать с ориентировки в его слоях и оболочках. Для стандартизации оценки микроскопических изменений, особенно в условиях проведения скрининговых исследований целесообразно использование определенного алгоритма, подразумевающего последовательную характеристику важнейших групп патологических процессов.

1. Оценка зрелости плаценты для определения соответствия последа гестационному возрасту. С этой целью проводится сравнение длины и массы плода, массы последа и плодно-плацентарного индекса в зависимости от срока беременности (Приложение 3 , Приложение 4 ).

   Определенная информация может быть получена и при оценке длины пуповины в зависимости от срока беременности (Приложение 5 ).

   Важнейшее значение для оценки зрелости плаценты принадлежит гистологическому исследованию (Приложение 4 ).

   На 5-6 неделях беременности хориальная пластинка представлена эмбриональной стромой и тонкостенными сосудами. Стволовые ворсинки представлены эмбриональной стромой и примитивными сосудами. Периферические ворсины с широким двухслойным эпителием и колонновидным расположением трофобласта.

   На 7-8 неделях беременности в хориальной пластинке отмечаются расположенные "цугом" субамниотически и вокруг сосудов волокна. В стволовых ворсинах отмечаются сосуды расположенные в центре ворсин. Для периферических ворсин характерно появление капилляров вблизи эпителия.

   На 9-10 неделях беременности в хориальной пластинке отмечается появление средней оболочки стенки сосудов и ориентированная ткань стромы. В стволовых ворсинах отмечаются волокна "цугом" расположенные вокруг сосудов, средняя оболочка в стенках крупных сосудов узкая. Для периферических ворсин характерен двухслойный эпителий, наличие синцитиальных "ступенек" и единичных цитотрофобластических интервалов.

   На 11-12 неделях беременности в хориальной пластинке отмечается появление фиброзной стромы. В стволовых ворсинах средняя оболочка стенок сосудов выражена отчетливо, субхориально и базально отмечается сетчатая строма. В периферических ворсинах обнаруживается по одному и более капилляров, эпителий уплощен, небольшое число цитотрофобластных интервалов.

   Для 22-24 недели беременности характерно равномерное ветвление ворсинчатого дерева. Представлены 3 типа ворсин: стволовые, промежуточные и незрелые терминальные. Преобладают промежуточные ворсины с клеточной, рыхлой, частично эмбриональной стромой с клетками Гофбауэра. Мелкие терминальные ворсины имеют также богатую клетками строму, но их капилляры только частично имеют контакт с хориальным эпителием с образованием немногих СКМ.

   Для плаценты на 28-30 неделях беременности характерно равномерное ветвление ворсинчатого хориона. Отмечается преобладание промежуточных ворсин с рыхлой клеточной стромой. Некоторые промежуточные ворсины незрелого типа имеют т.н. стромальные каналы. В некоторых мелких ворсинах определяются синусоидально измененные капилляры и СКМ.

   Для нормальной плаценты к моменту срочных родов характерно равномерное деление ворсинчатого дерева. Множественные зрелые терминальные ворсины и промежуточные ворсины периферического, зрелого типа с большим количеством сосудов. Меньшим числом представлены промежуточные ворсины центрального незрелого типа. Стволовые ворсины с соединительной тканью, содержащей большое количество коллагена.

   Нарушение созревания ворсин характеризуется наличием в плацентах ворсин, присущих более ранним срокам беременности. Степень незрелости ворсин, а также их процентное содержание свидетельствуют о глубине недостаточности плаценты.

   Во многих случаях приходится сталкиваться и с неравномерным (диссоциированным) созреванием ворсин в различных зонах. При остановке развития ворсин в плаценте видны крупные бесформенные ворсины со значительно уменьшенным числом сосудов и СКМ.

   Немаловажным является нарушение ветвления ворсин с избыточным количеством среди них стволовых, промежуточных или периферических. Резкие нарушения ветвления ворсин косвенно свидетельствуют о пороках развития плода или наличии наследственной патологии.

2. Оценка неспецифических изменений. Обязательно проводится определение нарушения водно-электролитного обмена, при котором отмечается отек децидуальной ткани, стромы ворсин и вартонова студня. Учитываются нарушения плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, при этом указывается степень выраженности гиперемии, пареза капилляров и наличие кровоизлияний.
   • Инволютивно-дистрофически изменения

     К их числу относят накопление фибриноида в строме ворсин, отложения фибрина в интервиллезном пространстве, наличие псевдоинфарктов, возникающих вследствие тромбоза интервиллезного пространства, кальцификаты, явления фиброза с образованием конгломератов из соседних ворсин. Истинные инфаркты в плаценте встречаются крайне редко. Наличие инфильтратов из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов и лейкоцитов может быть обусловлено как местными иммуноморфологическими реакциями, так и продуктивной фазой воспаления. При гестозах инфильтрация выражена нерезко, носит диффузный характер, представлена только лимфоцитами. При инфекционных поражениях она носит очаговый характер, располагаясь преимущественно вокруг сосудов. Ее клеточный состав зависит от этиологии поражения.

   • Компенсаторные реакции

     Они могут быть как сосудистыми, так и клеточными. Под сосудистыми компенсаторными реакциями подразумевают увеличение числа терминальных ворсин, увеличение в них числа капилляров, возрастание количества ворсин с СКМ, наличие гиперемии. В компенсированной плаценте преобладают ворсины с умеренной васкуляризацией, при этом в одной терминальной ворсине содержится 3-5 капилляров. Ворсины с избыточной васкуляризацией с числом капилляров более 5, а также ворсины, не содержащие сосудов, составляют 10-15% от общего числа. В зрелой нормальной плаценте СКМ должны выявляться не менее чем в 50% ворсин.

     Необходимо отличать избыточную васкуляризацию ворсин от хорангиоза, при котором увеличение числа сосудов не сопровождается возрастанием числа СКМ, необходимых для адекватного транспорта кислорода. Установление соотношения между увеличенным количеством терминальных ворсин с наличием в них большого числа капилляров и СКМ и одновременным возрастанием числа бессосудистых ворсин необходимо для определения вида недостаточности плаценты.

   • Под клеточными реакциями подразумевают прежде всего наличие синцитиальных узлов. Их размеры определяются числом образующих их ядер. В мелких узлах число ядер не превышает пяти, средние содержат до десяти ядер, крупные — более десяти ядер. В компенсированной (нормальной) плаценте синцитиальные узлы имеют мелкие и средние размеры и содержатся не более чем в 40% мелких ворсин. Увеличение числа размеров синцитиальных узлов, а также их некроз и обызвествление являются одними из морфологических проявлений недостаточности плаценты, что может наблюдаться при поражении плаценты возбудителями с внутриклеточным размножением.

     Цитотрофобласт ворсин (клетки Лангханса) имеют разнообразные функции, одной из которых является камбиальная. В компенсированной (нормальной) плаценте на 100 ядер ЦТ приходится не более 10-15 клеток Лангханса. При интенсивном повреждении трофобласта число клеток Лангханса может значительно возрастать, эпителий части ворсин приобретает двухслойный характер. Это служит еще одним морфологическим признаком недостаточности плаценты, при которой биохимические процессы возвращаются к уровню, имеющемуся в плаценте на ранних сроках беременности.

В дальнейшем производят оценку характерных для основной неинфекционной, инфекционной патологии и проявления недостаточности последа с учетом данных приведенных в предыдущих главах. Важнейшие признаки, которые целесообразно фиксировать, указаны в разработанном нами бланке унифицированного гистологического исследования (Приложение 1 ).

Оглавление