Глава 5   ОРГАНИЗАЦИЯ   МАССОВЫХ   МОРФОЛОГИЧЕСКИХ   ИССЛЕДОВАНИЙ   ПОСЛЕДОВ   И   ИХ   ЗНАЧЕНИЕ   ДЛЯ   ПРОГНОЗИРОВАНИЯ   СОСТОЯНИЯ   НОВОРОЖДЕННЫХ

5.2. КОМПЬЮТЕРНО-ЭКСПЕРТНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Очевидна необходимость в создании единой автоматизированной системы, позволяющей объективизировать и стандартизировать прогнозирование патологических состояний новорожденного после родов и особенно прогнозирование внутриутробных инфекций. Именно такая задача была успешно реализована коллективом (Г. М. Рябинкин, В. Е. Ермилов, Е. Ф. Горбунов, Е. В. Шачнев) в г. Великий Новгород под руководством М. Л. Офенгейма.

14-летнее использование в г. Новгороде системы компьютерно-экспертного прогнозирования внутриутробных инфекций свидетельствует о ее бесспорной эффективности. Профилактика рождения больных детей, а также прогнозирование возможного внутриутробного инфицирования новорожденного способствуют снижению младенческой смертности, что особенно важно в условиях постоянного снижения рождаемости (рис.).

Для эффективного прогнозирования возможных патологических состояний новорожденных необходимо срочное исследование последов во всех случаях родов и выявление по морфологическим критериям факторов риска. Для точного установления степени риска и оперативного оповещения о нем медицинских учреждений необходима организация компьютерной обработки данных. Она нужна также для создания эффективно работающих диспансерных систем, статистического анализа и для выявления достоверной математической связи между показателями.

Система включает компьютерную обработку данных по патологии последа с учетом данных анамнеза, родов и здоровья родителей с последующим вычислением степени риска внутриутробной инфекции, компьютерным выделением групп риска и автоматизированным формированием рекомендаций по конкретному новорожденному для врача-педиатра и родителей (Приложение 5 ).

Основные этапы создания компьютерно-экспертного прогноза:

1. Исследование последа производится во всех случаях родов в г. Новгороде в течение первых 24 часов после родов.
2. Компьютерно-экспертный прогноз о возможном внутриутробном инфицировании составляется в первые 48 часов жизни.
3. Производится детальное изучение всех частей последа: оболочек, пуповины, сосудов пуповины, ткани плаценты с исследованием изменений материнской и плодной поверхностей.
4. Гистологически во всех структурных частях плаценты диагностируются воспалительные и дистрофические изменения и им присваиваются различные рейтинги (коэффициенты), в зависимости от выраженности проявлений.

Дифференцированно оценивают проявления следующих патологических процессов:

1. инфильтрация ткани полиморфно-ядерными лейкоцитами, макрофагами и лимфоцитами;
2. выявление в срезах тканей бактерий (кокки, палочки) и микотической флоры;
3. выявление парциальных некрозов, васкулитов в различных частях последа;
4. диагностика нарушений кровообращения в тканях: полнокровие, кровоизлияния, обширные и очаговые инфаркты, дистрофические изменения;
5. при прогнозировании учитываются данные анамнеза: длительность безводного периода, недоношенность, болезни матери и другие факторы.

Все перечисленные исследования в процессе компьютерной обработки данных позволяют выявить фактор риска внутриутробного инфицирования, который может реализоваться, как правило, в первый месяц жизни.

Необходимо отметить, что признаки умеренно выраженных поражений, обусловленных вирусами, микоплазмами и хламидиями, в данной системе не учитываются. Это связано, как с объективными трудностями их диагностики, так и с фактом, что реализация связанного с ними риска в большинстве случаев происходит значительно позднее. В соответствии со степенью риска формируются рекомендации для врача-педиатра и родителей.

Рейтинги воспалительных и дистрофических изменений в каждой части последа получены как результат длительных исследований и сопоставлений морфологических и клинических данных. Они включены в работу компьютерной системы "Мать-Плацента-Новорожденный". Компьютерная обработка вышеуказанных данных (многофакторный анализ) позволяет вычислить компьютерно-интеграционный показатель, являющийся показателем риска внутриутробного инфицирования у новорожденного, который может проявиться в первый месяц жизни. Благодаря этой работе у врачей неонатологов и педиатров появились новые возможности для ранней диагностики и своевременного лечения внутриутробных инфекций.

1. Исследование последа позволяет выявить фактор риска и создать прогноз о возможном внутриутробном инфицировании новорожденного в первые 48 часов после родов.
2. Степень риска внутриутробного инфицирования может быть определена как: малая, средняя, высокая и крайне высокая.
3. Создание прогноза позволяет осуществлять раннюю диагностику внутриутробной инфекции и ее своевременное лечение.
4. Исследование последа способствует профилактике внутриутробной инфекции при последующих беременностях.
5. Работа по прогнозированию внутриутробных инфекций у новорожденных позволяет также осуществлять раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний матери.
6. Диагностика и своевременное лечение заболеваний матери будет являться профилактикой невынашивания, мертворождений и пороков развития.

Используя данную систему, на базе исследования 8200 последов, удалось установить, что воспалительные и дистрофические изменения в различных частях последа встречаются как изолированно, так и в комбинациях и дают различную частоту реализации во внутриутробную инфекцию. Изолированные поражения встречаются значительно реже, чем комбинированные. Так, соотношение изолированных и комбинированных поражений встречалось соответственно: при хориодецидуите — 19,2% и 58,4%; при хориоамнионите — 8,6% и 44,0%; при флебите вены пуповины — 2,0% и 36,6%; при интервиллузите — 1,4% и 23,4% (рис. Частота воспалительных изменений в различных частях последа).

Такая патология последа, как хориодецидуит, хориоамнионит, флебит вены пуповины и интервиллузит встречается значительно чаще, чем реализуется во внутриутробную инфекцию. Артериит артерий пуповины, фуникулит и виллузит встречаются значительно реже, чем поражение оболочек и вены пуповины, при этом отмечается высокая частота реализации этой патологии во внутриутробную инфекцию (рис. Частота реализации во внутриутробные инфекции воспалительных изменений в различных частях последа). Эти данные имеют большое практическое значение для прогнозирования внутриутробных инфекций.

Проведенные исследования выявили, что соотношение частоты поражений различных частей последа в течение 5 лет (1996-2000 гг.) остается практически постоянным. Наиболее часто отмечается хориодецидуит — 75,5-76,6%, хориоамнионит — 45,2-57,3%, флебит вены пуповины — 38,3-39,1%, интервиллузит — 24,7-27,4%, артериит артерий пуповины — 11,7-15,4%, фуникулит — 6,9-8,7%, виллузит — 4,6-5,2% (рис. Частота воспалительных изменений в последе в разные годы (по данным г. Великий Новгород)).

Анализ имеющихся материалов позволил выделить группы риска новорожденных с малой степенью риска от 3,22% до 13,2%; со средней степенью риска от 13,2% до 25,0%; высокой степенью риска от 25,0% до 41,5%; крайне высокой степенью риска — более 41,5%.

На изученном материале малая степень риска встретилась в 49,3%, средняя степень — 30,1%, высокая — 12,5%, крайне высокая степень риска в 8,1%. Малая степень риска реализовывалась в инфекционные поражения новорожденного (пневмонии, гнойничковые поражения кожи, конъюнктивиты и др.) с частотой 51,3%, средняя степень риска реализовывалась с частотой — 68,3%, высокая и крайне высокая степень риска реализовывалась с частотой 89,1%.

Многолетняя работа с использованием системы компьютерноэкспертного прогнозирования внутриутробных инфекций способствовала снижению показателя младенческой смертности с 20,6‰ в 1986 году до 8,8‰ в 1999 году на территории г. Новгорода (см. рис. 59), что существенно отличается от динамики показателя младенческой смертности в Новгородской области, где работа по прогнозированию не проводилась до 1998 года, и показатель младенческой смертности колебался от 21,4‰ до 16,7‰.

Проведение компьютерно-экспертного прогнозирования внутриутробных инфекций в Новгородской области, в частности в г. Боровичи и Старая Русса в течение 1998-1999 гг., способствовало снижению младенческой смертности в целом по области с 18,2‰ до 13,5‰.

Осуществленные исследования, полученные данные и практическая работа на протяжении ряда лет позволяют рекомендовать проведение массовых скрининговых исследований последов во всех случаях родов для профилактики и ранней диагностики внутриутробных инфекций, что будет способствовать существенному снижению показателя младенческой смертности.

Компьютерно-экспертное прогнозирование внутриутробных инфекций может способствовать снижению младенческой смертности и в других различных регионах России и других странах с высокими показателями младенческой смертности. В настоящее время система компьютерно-экспертного прогнозирования размещена в сети Интернет в англоязычной и русскоязычной версиях. Имеется ограниченный позитивный опыт ее использования в г. Чебоксары и г. Самара. Компьютерно-интеграционный показатель как фактор риска возможного внутриутробного инфицирования новорожденного в первый месяц жизни, может представлять интерес и быть предметом страхования для страховых компаний, работающих в сфере здравоохранения.

Оглавление