Глава 6   СОВРЕМЕННЫЕ   ПРЕДСТАВЛЕНИЯ   О   ПУТЯХ   ВНУТРИУТРОБНОГО   ИНФИЦИРОВАНИЯ   И   МЕХАНИЗМАХ   ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ   ЗАЩИТЫ   ПЛОДА

Возможность внутриутробного инфицирования плода при заболеваниях матери известно с очень давних времен. В настоящее время общепринято, что инфицирование зародыша может произойти восходящим, гематогенным и нисходящим путями, частота их различна при различных заболеваниях. Очевидно, что при всех вариантах инфицирования определенные структурные изменения должны наблюдаться в последе. К нашему удивлению в большей части современных исследований посвященных этому вопросу, например при таких весьма актуальных в настоящее время инфекциях как ВИЧ и гепатит, морфологическое изучение последа не проводится. Практически нет данных и о дифференцированном вирусологическом исследовании различных компонентов системы мать-послед-плод при разных вариантах внутриутробного инфицирования.

В ткани плаценты и экстраплацентарных оболочках происходит выработка как специфических, так и неспецифических факторов защиты (антитела классов IgM, IgG, интерферонов, лизоцимов). Они содержатся в ретроплацентарной крови, крови пуповины и в околоплодных водах в количествах четырехкратно и более превышающих уровни в материнской крови.

Репликация возбудителей может происходить как в клеточных структурах плаценты, так и внеплацентарных оболочек. Различными методами могут быть документированы репликация нуклеиновых кислот, новообразование различных антигенов, появление полных инфекционных частиц. Возбудители, а также специфические и неспецифические защитные факторы могут попасть в органы плода гематогенным путем, интраканаликулярно, а также при контакте с кожными покровами и слизистыми оболочками. Особенностью ВУИ является их тесная связь с состоянием организма матери и последа. В связи с этим патология плода должна рассматриваться в рамках единой системы мать-плацента-плод.

Хотя необходимость системного подхода при оценке перинатальной патологии и декларируется многими авторами (Милованов А. П., 1999) практические рекомендации по его реализации в настоящее время не разработаны. Восходящая инфекция последа и плода развивается, как правило, во время родов или спонтанных выкидышей при попадании возбудителей в околоплодные воды через вскрывшийся околоплодный пузырь.

В амниотической жидкости содержатся гуморальные факторы неспецифической резистентности (лизоцим, цинк-полипептиды, интерфероны, гормоны), а также иммуноглобулины, которые способны обеспечить защиту в течение нескольких часов. Поражение последа чаще вызывается бактериями и грибами, и характеризуется острым гнойным воспалением в экстраплацентарных оболочках, интервиллезном пространстве, крупных ворсинах, сосудах и в пуповине. Гнойный экссудат может скапливаться в полости амниона. Поражение плода при данном варианте инфекции может происходить контактным путем с развитием дерматитов, конъюнктивитов и вульвовагинитов.

Другим весьма распространенным вариантом является интраканаликулярный путь с развитием энтероколитов при заглатывании инфицированных околоплодных вод и аспирационной пневмонии в условиях гипоксии. Возможно также гематогенное распространение возбудителей, начиная с сосудов пуповины с развитием пупочного сепсиса.

Весьма частой, но значительно менее изученной является гематогенная инфекция последа и плода.

Большинство острых инфекций матери может протекать с гематогенной диссеминацией возбудителей в различные органы, в том числе послед. Они сопровождаются выработкой как специфических, так и неспецифических факторов резистентности (антитела разных классов, интерфероны и т. д.).

IgG беспрепятственно проходят через плацентарный барьер, в то время как IgM им задерживаются. Материнский интерферон сквозь неизмененный плацентарный барьер не проникает.

Инфекционный процесс в последе характеризуется размножением возбудителя в различных отделах органа и выработкой защитных факторов.

Размножение вирусов осуществляется прежде всего в трофобласте ворсин, который является наиболее долгоживущей структурой. Репликация вирусов может завершаться на стадии синтеза вирусных РНК или ДНК и антигенов. Сборка полных вирионов (инфекционных частиц) отмечается лишь в случаях высокой патогенности возбудителя и происходит редко.

На практике весьма часто приходится сталкиваться с хроническими или персистентными инфекциями, характеризующимися синтезом антигенов возбудителя в синцитиотрофобласте ворсин с последующей активацией факторов резистентности. Аналогичные процессы могут происходить и в других клеточных системах последа.

Инфекционный процесс в последе наиболее достоверно может быть диагностирован с помощью серологических реакций. При этом титры антител в ретроплацентарной крови должны не менее чем четырехкратно превышать титры соответствующих антител в крови матери и принадлежать как к IgG (в том числе его подклассов IgG 1-4), так и IgM (табл. 3).

Таблица 3.

Физико-химические свойства антител относящихся к различным классам иммуноглобулинов
Класс антител	Наличие антител
	в нативной сыворотке	после прогревания	после стафилококка	после цистеина
IgM	+++	+	+++	-
lgG-3	+++	+++	+++	-
lgG-1-2	+++	+++	-	+++
IgG-4	+/-	+/-	+	+++

Важную роль в защите плода играют и синтезируемые в плаценте α, γ и плацентарный интерфероны. Определяемые в последе лимфоциты имеют как материнское, так и плодное происхождение. Инфекционный процесс в плаценте в ряде случаев может привести к нарушению плацентарного барьера и инфицированию зародыша.

Персистентная или хроническая инфекция последа приводит к стимуляции формирования органов иммунитета у зародыша — синтезу собственных антител и интерферона, появлению активированных лимфоцитов. Выработанные в плаценте антитела и интерфероны низкой молекулярной массы также могут свободно проникать к плоду через плацентарный барьер. Вещества с высокой молекулярной массой проходят только в условиях активно текущей инфекции через поврежденный плацентарный барьер.

В настоящее время О. А. Аксеновым разработана принципиальная схема диагностики ВУИ по наличию антител разных классов в крови матери и ребенка.

Клинико-морфологическая манифестация внутриутробной инфекции может весьма значительно варьировать в зависимости от вида, индивидуальных свойств и количества попавшего возбудителя, наличия факторов специфической и неспецифической защиты синтезированных в организмах матери, плода и в последе, а также общим уровнем компенсаторных и адаптивных механизмов плода.

Необходимо отметить, что у плода, как правило, выявляется меньшее число внутриутробных инфекций по сравнению с поражениями последа. Инфекция плода сопровождается размножением возбудителей в различных органах (наиболее часто печени, легких, ЦНС), а также выработкой собственных факторов специфической и неспецифической резистентности. Она наиболее достоверно диагностируется серологически в случаях не менее чем четырехкратного превышения титров антител над материнскими и ретроплацентарными антителами.

Нисходящая инфекция последа возникает при хронических инфекциях половых органов (прежде всего яичников и маточных труб), которые нередко обостряются даже при нормальном течении беременности. Диссеминация возбудителей происходит прежде всего через внеплацентарные оболочки, хотя не исключен и гематогенный путь их распространения.

Нарушение роста плода может быть обусловлено также длительным образованием интерферона у матери и проникновением его в плод при вирусной инфекции. Известно, что вирусный интерферон α-типа обладает выраженной антипролиферативной функцией, является антагонистом гормона роста. Поэтому вирусная инфекция в ранние периоды развития зародыша может нарушить дифференцировку тканей и органов, а позже снизить массу плода и вызвать преждевременные роды за счет усиления интерфероном киллерной активности лимфоцитов. В связи с этим постулируется, что вирусная инфекция ведет к активации иммунокомпетентных клеток, которые вместе с антифетальными антителами проникают в плод и вызывают иммунодеструктивные процессы, приводящие последнего к гибели.

Инфекционные нарушения в плаценте дестабилизируют также гормональную активность трофобласта, меняя уровень гормонов матери и плода. Возможно, это также влияет на устойчивость плода. В том случае, если возбудитель, попавший в организм плода, начинает здесь размножаться, он вызывает характерное повреждение. Одновременно возникают типичные реактивные изменения, которые наблюдаются у ребенка в первые дни и даже недели после его рождения. Оценивая такие поражения, следует иметь в виду, что возбудитель болезни и наиболее типичные для данной ВУИ изменения лучше всего выявляются на более ранних стадиях болезни. Лишь при тех ВУИ, которые протекают хронически, характерные структурные проявления могут быть выявлены и значительно позднее.

При длительном течении первоначального процесса возникают признаки, характерные для хронического воспаления. В этом случае наблюдается инфильтрация лимфоцитами, а также гистиоцитами и плазмоцитами, что аналогично местной иммуноморфологической реакции детей более старшего возраста при хронических или повторно возникающих инфекциях. Наряду с ней возникает фиброз, наблюдается более интенсивное, чем обычно, экстрамедуллярное кроветворение, в первую очередь в печени.

Таким образом, морфофункциональное состояние плаценты при различных патологических состояниях, включая инфекцию, может влиять на прогноз плода в разных направлениях.

Во-первых, это снижение энергетических, дыхательных и других биохимических процессов, нарушение гормонального статуса плаценты, отражающегося на уровне гормонов матери и плода, изменение толерантных иммунологических отношений в системе мать — плод.

Во-вторых, это поражения, облегчающие попадание инфекционного агента в плод и развитие в его органах патологических изменений. Они тесно сплетаются, создавая каскад патологических реакций, приводящих плод к существованию в экстремальных условиях, а в части случаев и к его гибели. В то же время отсутствуют исследования, направленные на выяснение вопросов защиты организма от неблагоприятных воздействий на плод. Создается впечатление, что один и тот же фактор может оказывать как вредное воздействие на плод, так и иметь в других случаях положительное влияние. Так, например, лизоцим, обладающий способностью повреждать мембраны бактериальных клеток, может нарушать плацентарные мембраны трофобласта. Основной противовирусный фактор — интерферон защищает плаценту и организм плода от воздействия вирусов, но в то же время может задерживать дифференцировку тканей зародыша и рост плода. Все это создает сложный комплекс компенсаторных процессов в системе мать — плацента — плод, направленных на рождение жизнеспособного ребенка, но при их несоответствии жизненным условиям, приводящих плод к гибели.

По нашему мнению необходим комплексный анализ патогенеза инфекционного процесса. Следует учитывать, что в системе мать-плацента-плод сумма всех патологических и защитных реакций направлена на обеспечение выживаемости плода даже в неблагоприятых условиях внутриутробного развития. Если эти условия несовместимы с дальнейшим постнатальным существованием новорожденного, происходит гибель плода или новорожденного.

Необходимо дополнительное изучение взаимооношений матери и плода, которые в настоящее время недостаточно разработаны, особенно при вирусных, микоплазменных и хламидийных инфекциях в системе мать-плацента-плод.

Оглавление