Глава 7   РАЗЛИЧНЫЕ   ИСХОДЫ   ВНУТРИУТРОБНОГО   ИНФИЦИРОВАНИЯ   И   ВАРИАНТЫ   ТЕЧЕНИЯ   ВНУТРИУТРОБНЫХ   ИНФЕКЦИЙ

7.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Роль инфекционных поражений последа в прогнозе рождения ребенка и его постнатального развития многообразна и не выяснена до конца. По данным А. В. Цинзерлинга (1982), внутриутробные инфекции, как причины смерти составляют 28,1% среди всей патологии детского возраста, находясь на 3 месте после острых респираторных заболеваний и врожденных пороков развития. По отчетным материалам Санкт-Петербурга за 1999 год частота внутриутробных инфекций на секционном материале города составила 26,6%, в том числе в качестве основного заболевания — 17,5%.

Взаимная связь поражений последа и ВУИ несомненна, учитывая роль плаценты, как органа барьерного типа. В последние годы прогресс, достигнутый в изучении общепатологических процессов, в частности новые представления о болезни, сформулированные Д. С. Саркисовым, согласно которым в нее включают и доклиническую стадию, заставляют критически осмыслить и ряд терминов, относящихся к инфекционной патологии. Традиционное разграничение терминов "инфекция", "инфицирование", "инфекционный процесс", "инфекционная болезнь" связано с ориентированием на наличие или отсутствие клинических проявлений, что в настоящее время не может являться достаточным дифференцировочным критерием.

С теоретической точки зрения важнее было бы выявлять и оценивать степень повреждения, прямо или косвенно связанного с воздействием биологического возбудителя и разнообразные ответные реакции макроорганизма. Очевидно, что в полной мере это возможно лишь при использовании самого широкого спектра ЭМ, биохимических, иммунологических, молекулярио-биологических методов и реально неосуществимо в практической работе.

Современные представления о взаимодействии микро- и макроорганизма подразумевают необходимость выделения "персистенции", "латентной", "острой", "хронической", а также "медленной" инфекции. К сожалению, дифференцировка между персистентной, латентной, а иногда и другими формами инфекции, в практической работе как клиницистов, так и микробиологов, вирусологов и морфологов крайне затруднена, а иногда практически невозможна.

Сказанное заставляет нас на практике не проводить разграничений между "инфицированием" и "доклинической стадией" инфекционной болезни и между терминами "инфекция" и "инфекционная болезнь".

Значительно более важным с нашей точки зрения является представление о чрезвычайно широком спектре исходов взаимодействия между макро- и микроорганизмами, обусловленным очень большим количеством факторов с обеих сторон, а также возможности изменения проявлений болезни под влиянием разнообразных внешних воздействий. При рассмотрении этого вопроса многие авторы подчеркивают разницу в патогенезе ВУИ вирусных, микоплазменных, бактериальных плацентитов (Fox H., 1978; Blanc W. et al., 1967). Представляется, что воздействие на плод вирусных (микоплазменных) поражений последа имеет особенности, обусловленные внутриклеточным паразитированием этих возбудителей, возможностью перехода их в персистетную форму, а также встраивание генетического вирусного материала (при ДНК-вирусной инфекции) в геном клетки. Видимо с этим связано то, что соотношение частоты вирусных и микоплазменных внутриутробных инфекций с другими инфекциями составляет 2:1 (Цинзерлинг А. В., 1993).

Особенно же частыми в структуре ВУИ являются микоплазменная, хламидийная и герпетическая вследствие их хронического течения, часто приводящие новорожденного к смерти. ВУИ в разных наблюдениях имеют различное значение. Прежде всего они могут сами по себе привести к летальному исходу.

Наряду с этим ВУИ резко нарушают компенсаторно-приспособительные механизмы плода-ребенка и в связи с этим способствуют наступлению летального исхода от других причин. Среди последних в перинатальном периоде наибольшее значение имеет асфиксия.

Кроме того, ВУИ нередко приводят к преждевременным родам, что имеет существенное значение как фоновое состояние для развития в неонатальном периоде и даже позднее новых инфекционных и неинфекционных заболеваний. Наконец, ВУИ, особенно вирусные, могут иметь тератогенное значение. Чаще всего при этом указывается на краснуху, с которой связывают возможность формирования врожденных пороков развития органов слуха, зрения и сердца. Можно с уверенностью сказать о существенном значении гепатита для развития атрезии желчевыводящих путей. Имеется значительное число публикаций, допускающих связь ВПР с другими вирусными и иными инфекционными заболеваниями, в том числе вызванными респираторными вирусами.

Наиболее вероятно тератогенное действие тех ВУИ, для которых характерно хроническое течение. В связи с этим была специально исследована возможная роль в этом отношении микоплазмоза, цитомегалии и герпеса. Вначале, был изучен микоплазмоз (Цинзерлинг А. В., Буду Г. А., 1986). В пользу его выбора, помимо приведенного выше соображения, говорило то, что в случае инфицирования микоплазмами культур тканей достаточно закономерно возникают изменения хромосом. Кроме того, ряд авторов (Трепаков Е.А. и др., 1978; Гусман Б. С, Непомнящая Е. М., 1979) писали о возможной тератогенности микоплазм. Прежде всего были изучены материалы вскрытий 425 детей, страдавших различными ВПР и умерших в одной из детских больниц. Частота диагностированного у них микоплазмоза, чаще вызванного М. hominis, составила 57,1%. Микоплазмоз большей частью развился антенатально, хотя у некоторых детей вполне возможным было интранатальное или постнатальное его возникновение.

Поскольку разграничение микоплазмоза в зависимости от путей инфицирования на поздних стадиях болезни весьма трудно, все его формы были разобраны авторами суммарно. Частота ВПР в этой группе умерших составила 63,8%, в то время как на всем материале данной больницы ВПР были выявлены в 52,3%. Контрольную группу составили 100 умерших детей того же возраста без ВПР, взятых без выбора. Частота микоплазмоза у детей без ВПР и с ВПР оказалась практически равной, что позволило отвергнуть возможное предположение о том, что микоплазмоз является вторичным процессом, развитию которого благоприятствует ВПР. Далее были сопоставлены две группы детей с ВПР, отличающиеся по результатам цитогенетического исследования. У 24 детей с трисомиями, преимущественно 21, микоплазмоз был диагностирован в 79,2%. В отличие от этого у всех 8 детей, у которых не было трисомий по данным цитогенетического исследования, был диагностирован микоплазмоз. Однако эта разница оказалась математически недостоверной.

В дальнейшем были сопоставлены различные наблюдения в зависимости от наличия генных мутаций. Дети были разделены на три группы:

1. дети с ВПР, возможно, вызванными генными мутациями (13 человек);
2. дети с вероятным VATER-синдромом (18 человек)
3. дети с ВПР, не связанными, по мнению медико-генетического центра Петербурга, с генными мутациями (96 человек).

Частота микоплазмоза в этих группах составила соответственно 69,2%, 77,8% и 63,6%. Различия между 1-й и 3-й группами недостоверны, между 2-й и 3-й группами — достоверны. Это позволяет считать, что большая частота ВПР при VATER-синдроме с вероятностью, равной 93%, связана с микоплазмозом.

Далее была исследована возможная связь возникновения ВПР с цитомегалией. В пользу целесообразности изучения этой инфекции говорило наличие в литературе сведений о возможном тератогенном влиянии возбудителя этой болезни (Якунин Г.А. и др., 1979; Blatner К. et al., 1973). Правда, другие авторы, в частности Ю.В. Гулькевич (1966), указывали на то, что такая связь не доказана.

При изучении материалов тех же 425 детей с различными ВПР, как и при разборе микоплазмоза, выяснилось, что частота цитомегалии (генерализованной и локализованной) составила 10,4%. Она диагностировалась преимущественно у детей в возрасте 3-4 мес.

Сопоставление групп детей, страдавших ВПР и цитомегалией, с детьми, болевшими ВПР без цитомегалии, позволило установить тенденцию к увеличению числа системных ВПР у детей с цитомегалией. У 100 детей контрольной группы (без ВПР) цитомегалия была диагностирована в 7%. При определении вероятности появления ВПР при цитомегалии она была на 6% выше, чем без нее.

Далее была исследована возможная связь ВПР с инфекциями, вызванными вирусами простого герпеса. При анализе результатов вскрытии 685 новорожденных детей не удалось выявить значимых различий выявления этого заболевания при ВПР по сравнению с контрольной группой (ВПР без герпеса) при использовании критериев Фишера χ². Однако при определении вероятности появления ВПР при внутриутробном герпесе она оказалась на 13% выше, чем при его отсутствии. При выделении же отдельных групп ВПР оказалось, что имеется математически достоверное учащение ВПР желудочно-кишечного тракта.

Приведенные материалы позволяют считать, что разобранные внутриутробные инфекции обладают некоторым тератогенным действием. Вполне возможно, что при исключении наблюдений с инфицированном в фетальном периоде и позднее оно стало бы еще более достоверным. К сожалению, такое разграничение при обследовании новорожденных детей нереально. Очевидно, что для окончательного разрешения ряда вопросов, касающихся тератогенной роли многих возбудителей необходимо проведение специальных исследований с использованием современных молекулярно-биологических технологий.

Нельзя не отметить, наконец, рождение при ВУИ недоношенных, маловесных детей. Так было отмечено, что частота выявления на секционном материале маловесных детей при внутриутробном микоплазмозе была 38,8%, а без него — 28,1%. При внутриутробном герпесе вероятность рождения недоношенных детей оказалась на 23% больше, чем у детей, не имевших герпеса.

Можно быть уверенным в том, что полноценная диагностика ВУИ даже у умерших детей может способствовать снижению перинатальной смертности. Ведь в том случае, если родители погибших детей стали бы лечиться, с учетом результатов обследования последних, могло бы быть предупреждено возникновение ВУИ при повторных беременностях.

Оглавление