Глава 7   РАЗЛИЧНЫЕ   ИСХОДЫ   ВНУТРИУТРОБНОГО   ИНФИЦИРОВАНИЯ   И   ВАРИАНТЫ   ТЕЧЕНИЯ   ВНУТРИУТРОБНЫХ   ИНФЕКЦИЙ

7.2.2. АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕДОВ У ЖИЗНЕСПОСОБНЫХ ПЛОДОВ

202 наблюдения составили последы жизнеспособных плодов, среди них 30 последов плодов, родившихся недоношенными. У 47 родившихся детей были отклонения по массе (гипотрофия отмечалась у 29 плодов, а у 18 избыточная масса). Плоды, имевшие нормальную массу, были рождены от 1 беременности и родов — 48 наблюдений, а в 77 наблюдениях от повторных беременностей и родов. В дальнейшем с целью более точного определения влияния инфекции на развитие плода будут разбираться плоды только от первой беременности и родов.

В группе первобеременных и первородящих, где беременность и роды протекали физиологически, было изучено 9 последов. Из них в 5 случаях отсутствовала сероконверсия антител, в 2 случаях были выявлены антигены ВПГ-2, а в 2 наблюдениях отмечен прирост антител к микоплазме пневмонии и парагриппу 2 типа.

В мазках из плаценты в 7 из 9 наблюдений были выявлены ФВ, которые обнаруживались только в базальной пластинке. В ткани плаценты обнаруживался также интерферон со свойствами плацентарного — 2 раза, вирусного — 3 раза, иммунного 1 раз. В остальных последах интерферон отсутствовал.

Масса последов этой группы составила в среднем 449 г, объем 560 см³. Соотношение между массой и объемом было близким к единице (0,99), а плацентарно-плодный индекс равнялся 0,13.

Морфометрическое исследование ворсинчатого хориона выявило в среднем в этих плацентах 15,7% бессосудистых ворсин (в основном в периферических участках плацентарного диска), причем там, где была обнаружена сероконверсия, число бессосудистых ворсин несколько возрастало (19,4% и 12,0% соответственно).

Среднее содержание ворсин с избыточной васкуляризацией составило 25,1%, и в группе последов сероположительных оно было несколько ниже, чем в случаях серонегативных (17,7% и 32,5% соответственно). Число СКМ было довольно стабильным и в среднем составило 50,5%. Примерно равным было и число синцитиальных узлов (65,4%) и клеток Лангханса (14,8%).

Выявляемые при гистологическом исследовании изменения по сравнению с другими описанными ранее группами были невелики. Альтеративные изменения составили 0,9-0,6, острые клеточные воспалительные реакции лишь 0,22. Вместе с тем в части ворсин отмечались фибробластическая реакция и очаговый склероз стромы (1,05 и 0,36 соответственно). Такие же изменения были обнаружены и в межворсинчатом пространстве (альтеративные и воспалительные изменения были незначительными 0,22 и 0,1). Кроме того, в ворсинчатом хорионе и межворсинчатом пространстве были отмечены также нерезко выраженные кровоизлияния (0,5 и 0,66), а также отложения кальция и фибрина (0,5-0,26 и 0,7-0,3 соответственно). Следует сказать, что эти находки определялись там, где обнаруживались антигены или выявлялись антитела.

Родившиеся дети имели хорошие показатели по массе и длине, состояние их при рождении было удовлетворительным, а неонатальный период протекал гладко. Катамнестическое наблюдение за детьми в течение первых 2 лет жизни позволило включить их в группу редко болеющих с хорошим психомоторным развитием.

В группу женщин с благоприятным акушерским и соматическим анамнезом, но перенесшими во время беременности ОРИ, вошли 7 наблюдений. Во всех последах были выявлены инфекционные поражения, которые были подтверждены серологически (по 4-х кратному превышению антител у плода) во всех наблюдениях. В последах были выявлены ФВ, локализующиеся в основном в материнской части, а также амнионе, лишь в одном случае включения имелись и в ворсинчатом хорионе. Во всех наблюдениях (за исключением одного) определялся α-вирусный интерферон.

Масса последов этой группы составила 481 г, объем 503 см³, соотношение между массой и объемом органа 1,0, а плацентарно-плодный индекс 0,14.

Морфометрическое исследование ворсинчатого хориона выявило в последах этой группы в среднем 19,7% бессосудистых ворсин (по сравнению с 15,7% в нормальных). Снижено было также и число ворсин с большим, чем пять капилляров (12,7%), число СКМ (30,6%), число синцитиальных узлов (45,5%). Со стороны клеток Лангханса отмечалось некоторое их увеличение (16,9%).

Таким образом, инфекционное поражение последа несколько снижало компенсаторные возможности последа. Поражения ворсинчатого хориона в этой группе были умеренными (альтеративные 1,32-1,14, острые воспалительные 0,69, подострые и хронические 1,07 и 0,6 соответственно). В межворсинчатом пространстве они не достигали значительной степени (0,28, 0,5 и 0,14 соответственно). Кроме того, в ворсинах и межворсинчатом пространстве обнаруживались кровоизлияния (0,2-0,9) и отложения фибрина (0,14).

Следует отметить, что в 5 из 7 случаев этой группы течение родового акта было осложненным (первичная слабость родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод). Все родившиеся дети имели хорошие весо-ростовые показатели. Лишь у одного ребенка состояние было расценено как среднетяжелое, в том числе у него отмечались частые срыгивания. Катамнестическое наблюдение проведено за 1 ребенком этой группы. Оно выявило частые как вирусные, так и бактериальные инфекции в течение 1,5 лет жизни.

Следующая группа первобеременных и первородящих, составившая 9 наблюдений, состояла из женщин, имеющих неинфекционные осложнения беременности: нефропатию, анемию, угрозу прерывания беременности, ожирение, отеки, нетоксический зоб.

Средняя масса последов составила 462 г, объем 520 см³, отношение между массой и объемом — 1,06, а плацентарно-плодный индекс 0,15.

Морфометрическое исследование ворсинчатого хориона выявило большое содержание бессосудистых ворсин (22,3%), а число избыточно васкуляризированных ворсин было несколько сниженным (19,8%). Более высоким по сравнению с контролем было число ворсин с синцитиальными узлами (61,3%), что свидетельствует об усилении процессов синтеза в органе. Число СКМ и клеток Лангханса оставалось неизмененным (48,6 и 12,0 соответственно).

Гистологическое исследование последов выявило в части наблюдения (3) инфекционные поражения, подтвержденные серологически. В этих случаях ФВ определялись во всех частях плаценты. Еще в 3 наблюдениях были обнаружены антигены вируса простого герпеса и микоплазмы. В этих случаях включения отмечались только в клетках базальной пластинки или амниона.

В плацентах этой группы наблюдались пролиферативные изменения в хориальном эпителии (0,82), без выраженного некроза. В строме ворсин наблюдались нерезко выраженная лимфоидная инфильтрация (0,5), а также фибробластическая реакция и очаговый склероз стромы ворсин (0,9 и 0,6 соответственно). В межворсинчатом пространстве выявлялись небольшие скопления лимфоцитов и некроз групп ворсин (0,22 и 0,33). Кроме того, в ворсинчатом хорионе обнаруживались небольшие кровоизлияния (0,27 и 0,66), а также отложения кальция и фибрина (0,53-0,22 и 0,4-0,33).

Таким образом, создается впечатление, что те изменения, которые обнаруживаются в последах группы женщин с неинфекционными осложнениями беременности, тоже в значительной степени имеют инфекционную природу. При лабораторном исследовании в этой группе, чаще других выявлялись герпетическая и микоплазменная инфекции. В 55% случаев роды осложнились значительной кровопотерей и длительным безводным периодом. Дети родились с хорошими весоростовыми показателями; удовлетворительное состояние при рождении отмечалось у 5 новорожденных; а у 4 оно расценивалось как среднетяжелое, и в раннем неонатальном периоде у детей выявлялись признаки внутриутробной гипоксии и угнетения ЦНС. Оценка по шкале Апгар была низкой (до 7/7 и 5/6 баллов). Был более продолжителен срок пребывания в родильном доме. Катамнестическое наблюдение за 3 детьми у 2 выявило редкие, а у 1 ребенка частые инфекционные заболевания в первый год жизни.

В 25 наблюдениях имелось сочетание ОРИ во время беременности и неинфекционной патологии. Наиболее частыми осложнениями беременности были: патологическая прибавка веса, отеки и нефропатия и угроза прерывания беременности. ОРИ у таких женщин развивались в различные сроки беременности, в том числе и в 1 триместре. Кроме того, у троих отмечались обострение пиелонефрита и микоплазменная инфекция.

В 11 наблюдениях ОРИ предшествовали осложнениям беременности, а в 14 случаях время развития их не установлено. Средняя масса последов этой группы была 507,2 г, объем 503,5 см³, соотношение между массой и объемом органа было близким к единице (0,96), а плацентарно-плодный индекс был равен 0,13.

Серологически подтвержденные инфекции последа были отмечены в 18 наблюдениях (72%). В двух наблюдениях при ИФ микроскопии были выявлены антигены микоплазм. В 5 наблюдениях результат исследования был отрицательным. В мазках из плацент во всех случаях были выявлены включения. В 9 наблюдениях они определялись как в материнской, так и зародышевой частях органа, в 9 — только в базальной пластинке, а в остальных 7 наблюдениях в базальной пластинке и амнионе. Моноинфекционное поражение последа было отмечено в 8 наблюдениях, по 2 инфекции обнаружено в 6 последах, а по три инфекции — в 5.

Чаще других поражение вызывалось вирусами простого герпеса 1 и 2 типов — 11 наблюдений, а также вирусами гриппа А и В — 9 наблюдений, и вирусами парагриппа — 9 наблюдений. Остальные возбудители встретились реже — PC-вирус и микоплазма пневмонии — 5 раз и аденовирусы — 3 раза.

Гистологическое исследование последов этой группы выявило умеренно выраженное поражение ворсинчатого хориона, в котором отмечались альтеративные изменения в хориальном эпителии (1,3-0,82), значительная лимфоцитарная инфильтрация стромы ворсин (1,34), а также фибробластическая реакция (1,1) и склероз стромы (0,63). В межворсинчатом пространстве были видны множественные небольшие скопления лимфоцитов (0,92) и очаги некротизированных ворсин (0,48). Кроме того, в строме ворсин и межворсинчатом пространстве выявлялись кровоизлияния (0,07-0,75), а также отложения фибрина и кальция (0,54-0,16 и 0,17-0,72 соответственно).

В тех случаях, когда ОРИ предшествовала развитию осложнений беременности, наблюдались изменения, сходные по степени выраженности с вышеописанными. Несколько большими, однако, были фибробластическая реакция стромы ворсин и отложения кальция (1,63 и 0,81 соответственно).

Морфометрическое исследование ворсинчатого хориона выявила больший процент бессосудистых ворсин (в среднем 26,2%), тогда как при нормальном течении беременности они составили 15,7%, осложненных ОРИ — 19,7%, а нефропатии без ОРИ — 22,3%. Число же избыточно васкуляризированных ворсин в группе неинфекционных осложнений, сочетавшихся с ОРИ составило 18,6%. В то же время в группе с нормальным течением беременности — 25,1%. При осложненных ОРИ оно было 12,3%, а при неинфекционных осложнениях 19,8%.

Синцитиокапиллярные мембраны в данной группе содержались в 44,9% ворсин, наиболее близким к этому были наблюдения с неинфекционными осложнениями (48,6%), при беременности, осложненной ОРИ — 30,6%, а при нормальной беременности — 50,5%. Синцитиальные узлы в данной группе (сочетание ОРИ с неинфекционными осложнениями в периоде беременности) обнаруживались в 62,8% ворсин (при неинфекционных осложнениях беременности оно достигало 61,3%, при инфекционных осложнениях — 45,5%, а при нормальном течении беременности — 65,4%).

Содержание клеток Лангханса в трофобласте ворсин в данной группе менялось мало и достигало в нормальных последах — 14,8%, при инфекциях — 16,9%. При неинфекционных осложнениях беременности оно оказалось несколько ниже — 12%.

Было проведено также сопоставление результатов морфометрии в зависимости от предшествующей или последующей ОРИ на фоне осложненного течения беременности. Было обнаружено, что если ОРИ предшествовала развитию гестоза 2 половины беременности, то в плаценте оказывались более развитыми компенсаторные реакции: большее процентное содержание избыточно васкуляризированных ворсин (21,1%), СКМ (48%) и синцитиальных узлов (71,4%), а число клеток Лангханса сохранялось примерно на том же уровне (14,6%). Такое состояние последа следует считать компенсированным, поскольку все дети родились с хорошими весо-ростовыми показателями и высокой оценкой по шкале Апгар (кроме 1 ребенка, у которого этот показатель был 6/7 баллов).

Вместе с тем, в 64% течение родов осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод, а в 4 наблюдениях роды были быстрыми или затяжными. У 32% новорожденных при рождении было отмечено состояние средней тяжести, максимальная потеря веса колебалась от 3 до 9% и в среднем составила 6,2%. Средняя продолжительность пребывания в родильном доме равнялась 9,8 дням, тогда как при нормальной протекавшей беременности — 7,6 дням, а при осложненном ОРИ течении беременности соответственно 9,3 дням. Катамнестическое наблюдение за 7 детьми выявило у 3 детей частые инфекционные заболевания. У 2 детей выявлены врожденные пороки развития.

Таким образом, заключая разбор данной группы, можно отметить, что частое развитие гестозов после ОРИ позволяет предполагать их причинную взаимосвязь. Следует отметить, что в таких случаях имеется более тяжелое течение инфекции в последе, однако процесс оказывается компенсированным и плод развивается в благоприятных условиях.

Вместе с тем, инфекционное поражение последа приводит к осложнениям течения родов и в ряде случаев ухудшает состояние плода в раннем неонатальном периоде. Кроме того, катамнестическое изучение данных о заболеваниях ребенка позволяет предполагать либо о его инфицировании, либо развитии нарушений иммунного статуса.

Анализ клинических данных позволил отметить, что низкие баллы пренатального риска отмечены у 24% женщин, средние у 64% и высокие у 12% женщин.

Оглавление