Глава 8   КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ   ХАРАКТЕРИСТИКА   ВАЖНЕЙШИХ   ВНУТРИУТРОБНЫХ   ИНФЕКЦИЙ

8.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Большая частота плацентитов создает предпосылки для поражения зародыша, изучение их взаимоотношений привлекает внимание многих исследователей. Однако в отношении того, как часто возникают внутриутробные инфекции (ВУИ), нет единого мнения. Это обусловлено в первую очередь различиями в глубине обследования, в том числе посмертного.

На валовом секционном материале детских стационаров Петербурга, где на протяжении многих лет проводится целенаправленная диагностика внутриутробных инфекций частота их выявления колеблется в пределах 20-30%. Те же прозекторы, которые ставят диагноз ВУИ по данным лишь макроскопического и светооптического гистологического исследования, определяют значительно меньшую частоту данной патологии, обнаруживая, в основном, лишь токсоплазмоз, цитомегалию, листериоз и, реже, некоторые другие. Так, например, Т. Е. Ивановская и Л. Я. Покровская (1987) лишь в 2% диагностировали ВУИ (листериоз, внутриутробный гепатит В, энцефаломиокардит, гнойный менингит) и пупочный сепсис.

Поражения зародыша могут быть вызваны различными микроорганизмами: вирусами, микоплазмами, хламидиями, бактериями, грибами и простейшими. Заражение ими происходит от больной матери. Это делает весьма важным анализ патологоанатомом анамнеза матери (отдаленного и при данной беременности).

Большое значение для понимания особенностей течения и причины летального исхода в перинатальном периоде, а также для предотвращения неблагоприятного течения последующей беременности имеет обследование матери: микробиологическое родовых путей, серологическое крови и т. д. В последнее время указывается на большую точность и информативность диагностики базирующейся на современных молекулярно-биологических методах, прежде всего ПЦР.

Говоря о клинических проявлениях внутриутробных инфекций необходимо отметить, что они довольно полиморфны, что зависит не столько от этиологии процесса, сколько от топографии поражений и степени их тяжести. В последнее время особое внимание многих клиницистов привлекают перинатальные инфекционные поражения головного мозга различной этиологии, которые нередко определяют как гибель ребенка, так и его инвалидизацию (Скоромец А. П., 2001).

Случаи, при которых проявления заболеваний матери не вызывают сомнения, могут быть условно разделены на две группы.

Первую из них составляют заболевания передаваемые половым путем (ЗППП); к ним относят в первую очередь сифилис, а также генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалию и микоплазмоз.

Вторую группу составляют заболевания, при которых имеются отчетливые очаги поражения вне половых путей матери, например в легких при ОРВИ или респираторном микоплазмозе.

Кроме того, существуют заболевания, например токсоплазмоз, при которых у матери обычно нет сколько-нибудь отчетливых проявлений болезни.

Макроскопически при ВУИ относительно часто наблюдаются желтуха, сплено- и гепатомегалия, мелкие кровоизлияния в коже и во внутренних органах. Закономерно возникает, особенно при длительно текущих заболеваниях, акцидентальная инволюция вилочковой железы. Оценивая структурные изменения при ВУИ, необходимо иметь в виду, что они нередко выражены весьма умеренно. В большей степени сказанное относится к вирусным и микоплазменным поражениям. Это требует использования для диагностики ВУИ разносторонних морфологических и лабораторных методов исследования. Они должны проводиться во всех случаях, где имеются основания предполагать наличие ВУИ.

К таким наблюдениям следует относить, наряду со случаями, где этот процесс был диагностирован или заподозрен клинически или макроскопически на вскрытии, но и всех недоношенных детей, родившихся преждевременно при отсутствии явной причины для этого (тяжелой неинфекционной патологии матери, криминального аборта и т.д.). Так же следует обследовать все случаи смерти, где клинически предполагались дистресс-синдром или пневмопатия.

При макроскопическом исследовании наибольшее внимание обращается на те органы, в которых особенно часто наблюдается поражение при ВУИ, — печень, легкие, головной мозг, а также почки, кишечник. Следует подчеркнуть особую клиническую значимость поражений головного мозга, которые могут кроме тяжелых манифестных форм приводить и к хроническим процессам, проявляющимся в виде различной степени тяжести задержкам психомоторного развития, энцефалопатиям, детскому церебральному параличу. Важно, конечно, исследование тимуса, надпочечников и других органов, особенно при дифференциальной диагностике первичных и вторичных иммунодефицитных состояний.

Для гистологического исследования обязательно берутся кусочки из разных органов. При этом легкие исследуются как в макроскопически наиболее измененных, так и в неизмененных участках, что особенно важно для выявления вирусных поражений. При исследовании ЦНС берутся кусочки из основных ее отделов (кора больших полушарий с оболочками, узлы основания с эпендимой, ствол, хориодальные сплетения).

При гистологическом исследовании прежде всего используются методики световой микроскопии, направленные как на выявление в тканях возможных возбудителей, так и на определение особенностей тканевой и клеточной реакции на них. Для этой же цели служит цитологическое исследование. Очень важным является проведение лабораторного обследования, направленного в первую очередь на выявление вирусов, особенно простого герпеса, микоплазм и хламидий, т. е. возбудителей инфекций с хроническим течением, в том числе существенное значение имеет проведение серологического исследования, кровь для которого берется из сердца.

У ребенка, погибшего в перинатальном периоде, его результаты приобретают еще большее значение в том случае, если имеется возможность сопоставить их с аналогичным исследованием крови матери. По данным А. В. Цинзерлинга и С. П. Выдумкиной (1982), у подавляющего большинства умерших детей в возрасте до 2 сут, где даже не подозревалось наличие внутриутробной инфекции, удалось выявить достоверно более высокий титр антител к одному или нескольким респираторным вирусам и микоплазмам, по отношению к которым проводилось это исследование.

То обстоятельство, что титр антител у ребенка оказывается выше, чем у его матери, не ко всем, а лишь к части антигенов, позволяет исключить пассивную передачу антител матери плоду. Образование антител самим плодом было подтверждено при исследовании характера глобулинов при внутриутробном гриппе А. Они оказались крупномолекулярными IgM, образовавшимися сравнительно недавно и не способными проходить через плацентарный барьер. Принципиально аналогичные данные были получены при изучении и других инфекций.

При необходимости можно исследовать кровь трупа биохимическими методами для определения HBs-антигена, билирубина, содержания кальция, калия, фосфатаз и других ингредиентов, если они нужны для подтверждения диагноза.

Характер структурных изменений, выявляемых у ребенка (плода) при разных инфекциях, принципиально не отличается от тех, которые возникают в более старшем возрасте (Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А., 2002). Так, например, инфицирование плода гноеродными бактериями приводит к резко выраженной лейкоцитарной реакции, в то время как при вирусных инфекциях такой реакции практически нет. Редкость внутриутробных бактериальных инфекций привела к ошибочному представлению о том, что у плода не бывает гнойного воспаления. На нашем материале мы наблюдали пневмонию с гнойным экссудатом у плода на 20 нед гестации.

Можно отметить некоторые отличия по частоте локализации наиболее тяжелых изменений. Это заключается прежде всего в закономерном поражении головного мозга, легких и более значительной, преимущественно гематогенной генерализации. Имеются существенные отличия по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми и по соотношению разных инфекций. В частности, у плодов по сравнению с бактериальными инфекциями резко преобладают вирусные, микоплазмоз и хламидиоз. Среди вирусных ВУИ часто, особенно в 70-80 годы, (по нашим данным не менее, чем в 8%) выявляются поражения, вызванные различными респираторными вирусами (вирусом гриппа А, В, парагриппа, PC- и аденовирусами). Такие изменения легче всего определялись в респираторных отделах легких и в дыхательных путях.

То обстоятельство, что грипп А оказывает существенное влияние на развитие плода-новорожденного, подтверждается клинико-эпидемиологическими исследованиями (Кантарович Р. А., Володина Н. И., 1982) и в эксперименте (Зуев В. А., 1988).

Значительно чаще, чем у лиц более старшего возраста, встречается инфекция, вызванная ВПГ, причем не только 2 типа, но и 1. Относительно часто диагностируемая другая ДНК-вирусная инфекция-цитомегалия — протекает несколько иначе: отчетливые структурные изменения при этом хронически протекающем заболевании крайне редко выявляются в перинатальном периоде и даже у новорожденных.

Особенностью внутриутробного гепатита, в том числе вызванного вирусом гепатита В, является образование в печени гигантских многоядерных клеток. Есть основания полагать, что в результате перинатального инфицирования гепатотропными вирусами нередко в течение многих лет происходит формирование первично хронического вирусного гепатита.

Другие внутриутробные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, энтеровирусные) встречаются, по крайней мере на секционном материале Петербурга, редко. Они характеризуются выраженной генерализацией.

Внутриутробный микоплаэмоз является одной из самых частых ВУИ (Цинзерлинг А. В., 1982, 1988; Шабалов Н. П. и др., 1982). В отличие от респираторного микоплазмоза, максимальные изменения выявляются в печени, наряду с этим отмечаются выраженные явления преимущественно гематогенной генерализации. Все же наиболее четкие структурные изменения, имеющие наибольшее значение для морфологической диагностики, возникают в респираторных отделах легких. Отличия внутриутробного хламидиоза от респираторного примерно те же, что и при микоплазмозе.

Бактериальные внутриутробные инфекции встречаются, по крайней мере по многолетним данным Санкт-Петербурга, несравненно реже только что перечисленных. Это обусловлено, надо полагать, тем, что плацента более трудно проходима для их возбудителей.

Наибольшее значение среди возникающих антенатально бактериальных заболеваний имеет листериоз. Возможно также, хотя по нашим данным и весьма редко, развитие внутриутробных сифилиса и туберкулеза, обозначаемых обычно термином "врожденные".

Поражение плода другими бактериями в антенатальном периоде возникает крайне редко, и если это все же происходит, то, видимо, после предшествующего поражения последа вирусами, нарушающего плацентарный барьер. В отличие от этого интранатальное инфицирование бактериями в результате аспирации содержимого родовых путей (в частности, при наличии у матери кольпита) относительно часто. При этом возможно возникновение поражений плода, вызванных различными бактериями: эшерихиями, стрептококками группы В, стафилококками, псевдомонас, а также клебсиеллами и др. В этих случаях всегда имеется связь очагов воспаления с бронхами. Это обстоятельство может помочь при определении времени инфицирования плода, поскольку при трансплацентарном заражении преобладает поражение респираторных отделов легких по типу метастатического абсцесса.

Микотические внутриутробные инфекции в условиях Петербурга, за исключением кандидоза, не встречаются. Инфицирование чаще осуществляется интранатально в результате аспирации содержимого родовых путей, что связано с относительно высокой частотой кандидозных кольпитов. Внутриутробный кандидоз на секционном материале Петербурга встречается редко. Отличием его от приобретенного в постнатальном периоде является наличие выраженной генерализации с развитием небольших очагов поражения в печени и других органах, в том числе нередко в головном мозге. Они представляют собой участки альтеративного воспаления, в которых содержатся легко определяемые клетки и нити псевдомицелия гриба. Реже наблюдается умеренно выраженная гранулематозная реакция.

Из протозойных инфекций в качестве ВУИ некоторое значение имеет токсоплазмоз (в Петербурге на секционном материале детских стационаров он выявляется в 2-3%). На ранних стадиях развития заболевание протекает с выраженной генерализацией. На более поздних стадиях болезни резко преобладает поражение головного мозга.

По мере расширения применяемых методов обследования секционных материалов все более возрастает частота диагностирования сочетанных внутриутробных инфекций. На секционном материале выявляются самые разнообразные сочетания ВУИ, среди них чаще всего наблюдаются поражения, вызванные микоплазмами и вирусами (респираторными и герпеса).

Можно отметить, что в литературе имеются описания одновременного поражения не только одного органа, но даже одной и той же клетки разными агентами, например цитомегаловирусом и токсоплазмой.

Приведенные материалы свидетельствуют о значительно большей, чем это принято считать, частоте ВУИ. Соотношение отдельных этиологических форм ВУИ может существенно отличаться в зависимости от многих обстоятельств. Так, например, относительная редкость выявления листериоза и токсоплазмоза на исследованном материале может быть обусловлена тем, что в Петербурге нет таких условий, как в некоторых других местах, для инфицирования женщин возбудителями этих антропозоонозных болезней.

Есть основания полагать, что вариабельная частота многих инфекций обусловлена циклическими колебаниями в частоте выявления и экспрессии патогенных свойств возбудителей, что характерно для инфекционных процессов в любом возрасте, локализации и этиологии.

Оглавление