Глава 8   КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ   ХАРАКТЕРИСТИКА   ВАЖНЕЙШИХ   ВНУТРИУТРОБНЫХ   ИНФЕКЦИЙ

8.4. ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦИТОМЕГАЛИЯ

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция относится к числу наиболее частых и хорошо изученных. В США ежегодно рождается от 3 до 4 тыс. детей с клинически выраженным заболеванием, большое число детей страдают ее поздними проявлениями, в том числе потерей слуха, слепотой и задержкой психомоторного развития. Внутриутробная цитомегалия встречается от 0,25% до 2,4% серопозитивных матерей (Stagno S. et al., 1982), как правило это лица с недавней сероконверсией. Установлено, что наличие антител у матери, особенно класса IgG, существенно не сказывается на зародыше. У инфицированной матери чаще всего рождается здоровый ребенок.

P. D. Griffits et al. (1980) провели наблюдение за беременными с острой цитомегалической инфекцией, диагностируемой по антителам класса IgM. Они отмечали у них угрозу прерывания беременности и при повторном исследовании крови в третьем триместре беременности в 1,4% выявили сероконверсию. У троих в плаценте был обнаружен возбудитель. У двоих из них была выявлена внутриутробная патология: микроцефалия и снижение слуха.

По данным S. Stagno et al. (1982) проникновение ЦМВ к плоду при острой цитомегалической инфекции несравненно выше и составляет 45%, в том числе у 2-4% детей развивается тяжелая генерализованная цитомегалия. Для внутриутробной цитомегалии характерно поражение ЦНС, в связи с чем наиболее серьезным осложнением данного заболевания является умственная отсталость.

В исследовании А. П. Скоромец (2001) показано, что внутриутробная цитомегалия может приводить как к формированию ВПР, так и разнообразным воспалительным изменениям, сходным с описанными при внутриутробном герпесе. Многие авторы отмечают, что у детей, больных ЦМВ инфекцией наблюдается угнетение клеточного иммунитета. Это может рассматриваться как состояние толерантности в ответ на раннее проникновение антигена, когда иммунитет еще не установился.

При любом пути инфицирования размножение вируса происходит в клетках эпителиального происхождения. Частота выявления ЦМВ инфекции на секционном материале крупнейшей детской больницы Санкт-Петербурга в разные годы составляет от 2% до 7% среди всех детей умерших в возрасте до 15 лет (Попов С. Д., 1993).

Макроскопические изменения при цитомегалии малохарактерны. Как по собственным, так и по литературным данным, при цитомегалии выявляются, и то непостоянно, лишь малоспецифические изменения в виде мелких кровоизлияний, уменьшения массы тела новорожденных по отношению к контрольной группе, устойчивое увеличение массы селезенки при уменьшении массы вилочковой железы и некоторые другие.

Наиболее характерные и диагностически значимые изменения выявляются при световой микроскопии. Наиболее характерно, что в ядре появляются включения с диаметром, близким 10 мкм. Они вначале оксифильны, позднее становятся базофильными. Вокруг этих включений имеется зона просветления вещества ядра. Наряду с этим возникают более мелкие цитоплазматические включения диаметром до 3 мкм, они обычно светлобазофильные. Подробно результаты гистохимического исследования таких клеток по собственным и литературным данным приводятся П. А. Самохиным (1987).

Необходимо подчеркнуть, что этот, характерный для цитомегалии, гигантоклеточный метаморфоз, обозначаемый термином "совиный глаз", определяется не сразу, а через значительный срок (до 2 мес и более) после начала заболевания. Диаметр цитомегалической клетки колеблется от 28 до 70 мкм (Чарный А. М., 1972). Иногда описываются и многоядерные гигантские клетки, что, возможно, обусловлено слиянием нескольких клеток (Самохин П. А., 1987). В дальнейшем цитомегалические клетки подвергаются альтеративным изменениям и отторгаются.

Наряду с гигантоклеточным метаморфозом достаточно закономерно выявляются интерстициальные изменения. Они заключаются в появлении очаговых лимфогистиоцитарных или лимфоплазмоцитарных инфильтратов с примесью эритро- и миелобластов. Скорее всего, их следует рассматривать в качестве местного проявления иммунных процессов, происходящих у больного. Об этом свидетельствуют и данные П. А. Самохина (1987), показавшего, что в пораженном органе имеется обратно пропорциональная зависимость между числом цитомегалических клеток и степенью инфильтрации, к тому же последняя коррелирует со структурными изменениями в органах иммунной системы. Можно отметить, что иногда инфильтраты, в частности в слюнной железе, могут приобретать узелковый характер. Впоследствии на месте инфильтратов определяется очаговый фиброз.

У детей цитомегалия распознается преимущественно в возрасте 1-6 мес, несмотря на преобладание внутриутробного инфицирования. Характерные цитомегалические изменения могут выявляться как во многих органах, что обозначается термином "генерализованная цитомегалия", так и в отдельных из них — "локализованная цитомегалия". Последнее относится к слюнным железам (цитомегалическому сиаладениту).

Есть основания полагать, что цитомегалия всегда или почти всегда развивается как генерализованная инфекция с хроническим течением. По мере затихания воспалительных изменений в большей части органов вначале формируются и затем исчезают цитомегалические клетки, хотя очаговые интерстициальные лимфогистиоцитарные инфильтраты еще сохраняются. Позднее в этих участках выявляются лишь очаговые склеротические изменения. Дольше всего сохраняются и даже прогрессируют изменения в слюнных железах.

Весьма высокая частота данной локализации поражения явилась причиной того, что ранее цитомегаловирус называли вирусом слюнных желез. Именно в этом органе выявляется выраженный в наибольшей степени характерный гигантоклеточный метаморфоз клеток, прежде всего эпителия выводных протоков. Он сочетается с лимфогистиоцитарной инфильтрацией межуточной ткани. Степень выраженности и соотношение гигантоклеточного метаморфоза и инфильтратов может существенно отличаться у разных больных. В зависимости от этого П. А. Самохин (1987) предлагает выделять:

• острый узелковый (фолликулоподобный),
• диффузный гигантоклеточный со скудной инфильтрацией стромы,
• эритромиелоидный с очаговым кроветворением в строме,
• хронический персистирующий,
• активный и с обострением (по типу узелкового),
• саркоидный
• неклассифицируемый.

Следует иметь в виду, что при исследовании разных участков слюнных желез одного больного можно одновременно выявить разные варианты из числа перечисленных. На наиболее поздних стадиях болезни в слюнных железах сохраняется лишь очаговый фиброз.

По частоте поражения на первом месте после слюнных желез стоят органы дыхания. П. А. Самохин (1987) выявил их в 59,6% всех случаев генерализованной цитомегалии. Правда, сведений о поражении носоглотки, видимо, нет, типичные же изменения в гортани и трахее выявляются лишь изредка. Характерному метаморфозу подвергаются как альвеолоциты, так и клетки мерцательного эпителия бронхов, бронхиол, бронхиальных и трахеальных желез и кардиомиоцитов. Пораженные клетки в дальнейшем слущиваются.

Наряду с этим в интерстициальной ткани легко выявляется лимфогистиоцитарная инфильтрация с разной степенью выраженности и умеренный фиброз. В тех же участках нередко обнаруживаются хронические воспалительные изменения с аденоматозной перестройкой легочной ткани, спадением альвеол и образованием в этих участках выстилки из кубического эпителия. Нередко возникают васкулиты, иногда с цитомегалическим превращением клеток стенки, в основном эндотелия.

Имеющиеся в нашем распоряжении материалы позволяют предположить, что ЦМВ-поражения легких могут явиться существенным фактором для развития у ребенка иммунопатологических процессов, в том числе бронхиальной астмы.

Относительно часто цитомегалическое поражение локализуется в пищеварительном тракте. П. А. Самохин (1987) отмечает следующую последовательность частоты поражения разных его отделов: наиболее часто поражается кишка, реже — пищевод и желудок.

Цитомегалическому метаморфозу подвергаются как энтероциты, так и клетки эндотелия сосудов и стромы слизистой оболочки. В отдельных случаях описывают аналогичные изменения со стороны миоцитов, интрамуральных ганглиев и серозной оболочки. Закономерно определяется лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Поражение печени отмечается, по данным П. А. Самохина (1987), в 24%. Можно отметить, что у детей всех возрастных групп с гепатитом, гепатомегалией и желтухой неясной этиологии наблюдается более высокая зараженность цитомегалией, чем в контрольной группе. В печени наблюдается цитомегалический метаморфоз купферовских клеток, гепатоцитов, эпителия желчных протоков и эндотелия, в том числе разветвлений воротной вены (Комарова Д. В., Цинзерлинг В. А., 1999). Логично расценивать такую локализацию как проявление гематогенной генерализации инфекции. При ЭМ цитомегаловирус может быть выявлен в цитоплазме клеток и в желчи (Balazs M., 1984). Иногда указывается на образование гигантских многоядерных клеток. Однако вероятнее всего, что эти изменения наблюдаются при гепатите со сложной этиологией. Возможен холестаз с существенным расширением желчных капилляров и даже протоков. Наблюдаются также умеренные портальные инфильтрация и фиброз. Достоверного цитомегалического цирроза печени, видимо, не описано.

У детей первого полугодия жизни относительно часто выявляется поражение поджелудочной железы. Цитомегалические клетки локализуются в эпителии ацинусов, реже — в клетках островков и в эпителии вставочных отделов. Эти изменения сочетаются с инфильтрацией межуточной ткани, выраженной в разной степени. Необходимо отметить, что такое поражение может сочетаться с муковисцидозом (Potter E., 1997). Возможны разные взаимоотношения между этими процессами. Нельзя исключить и то, что здесь наблюдается не истинный муковисцидоз, а связанный с цитомегалией фиброз этого органа с кистевидным расширением протоков.

Относительно часто поражаются также органы мочеполовой системы (Нежинцева А. В., 1968). Наиболее характерной локализацией цитомегалических клеток является эпителий проксимальных канальцев, реже сходные изменения возникают в эпителии собирательных канальцев, эндотелии капилляров почечных телец и эпителии капсул. Изредка такому же метаморфозу подвергаются клетки эпителия мочевыводящих путей. Степень лимфогистиоцитарной инфильтрации колеблется в больших пределах, все же обычно она бывает незначительной.

Принципиально сходные изменения могут выявляться и в других органах, в том числе в различных эндокринных железах, ЦНС, мышцах и других тканях. Следует еще раз подчеркнуть, что такие изменения возникают при наибольшей степени выраженности подавления иммунной системы. При этом лимфогистиоцитарной межуточной инфильтрации может не быть.

В исследованиях, выполненных на нашей кафедре С. Д. Поповым (1993), при параллельном использовании ПЦР и гистологического исследования было показано, что цитомегалия у детей может протекать как в типичной, так и в атипичной, маломанифестной форме. В последнем случае типичные цитомегалы не выявляются, отмечается лишь ядерный гиперхроматоз, в отдельных наблюдениях весьма умеренно выраженный.

Результаты секвенирования показали существование ряда точковых мутаций в анализируемых амплификатах, полученных от разных детей. Морфологические проявления ЦМВ инфекции в этих случаях также несколько отличались по характеру и выраженности инфекционного процесса.

Оглавление