Глава 1   С О В Р Е М Е Н Н Ы Е   П Р Е Д С Т А В Л Е Н И Я   О   С Т Р О Е Н И И И   Ф У Н К Ц И И   П О С Л Е Д А

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ПОСЛЕДА

Плацента является провизорным органом, обеспечивающим развитие зародыша и рождение жизнеспособного плода. Ее весьма разнообразные физиологические функции направлены на поддержание полноценного плодно-материнского обмена, включающего не только доставку плоду энергетических веществ и выведения продуктов обмена, но и защиту его от вредных влияний матери и внешней среды (Говорка Э., 1970).

В плаценте осуществляется газообмен, синтез белков, продукция и транспорт гормонов, депонирование биологически активных веществ и токсинов, а также выделительная функция, наряду с коррекцией свертывающей системы крови и иммунной регуляцией в системе мать — плод. Все эти функции обеспечиваются каскадом процессов, удерживающих в равновесии развивающийся зародыш и мать (Говорка Э., 1970; Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986).

Морфологические описания последа и попытки связать его функции с определенными структурами имеют длительную историю. Представления о строении и функции последа стали складываться еще в глубокой древности. Ряд авторов указывают, что уже в архиве древнеегипетского фараона Аменхотепа IV обнаружены подробные описания плаценты его наследника с попытками предсказать будущее младенца. В последующие столетия внимание к плаценте оказалось несколько сниженным. При морфологическом описании приводились сведения лишь о ее форме, размерах и топографии прикрепления пуповины. После начала микроскопического периода в морфологии было изучено гистологическое строение плаценты, наиболее значителен вклад Т. Langhans.

Первые гистологические описания патологии плаценты относятся к концу прошлого века. Обобщение полученных результатов привело к попытке создания модели строения плаценты, из которых наиболее ранними являются модели Klein (1890) и Bumm (1898). По их представлениям ворсинчатый хорион плаценты в пределах одной плацентарной доли напоминает ствол дерева, исходящий из плацентарной пластинки, ветви которого могут достигать децидуальной оболочки или свободно оканчиваться в межворсинчатом пространстве. Артериальная кровь при этом поступает в межворсинчатое пространство через устья в базальной пластинке или септах, а венозная — оттекает по краевым синусам и устьям в базальной пластинке.

История последующего изучения вопроса подробно приведена в монографии Э. Говорка (1970). Ранние классические представления о структуре плаценты имели несомненно важное практическое значение и явились толчком к дальнейшему морфофункциональному изучению этого органа. Уже в работах J. В. Boyd и W. Y. Hamilton (1967), в которых они подвергли критике раннее представление о котиледоне, как основной структурной единице плаценты, являющейся разветвлением единственной стволовой ворсины, вводится новое понятие — субкотиледон, который складывается из 3-5 более мелких долек. Однако котиледон в литературе по-прежнему рассматривается как основная структурно-функциональная единица плаценты. Основание котиледона закреплено на хориальной пластинке, а в дистальном отделе якорные ворсины соединяют его с базальной пластинкой. Предложено также новое толкование функционально-структурной единицы плаценты — плацентон, который помимо котиледона включает в себя септы и участок базальной пластинки, ограничивающий котиледон.

Изучение последа в разные сроки беременности позволило получить представление о динамике развития структур данного органа. В работах многих исследователей, в том числе и Э. Говорки (1970), R. Kaufmann (1982), П. Г. Светлова (1957), Н. И. Цирельникова (1980) и др. достаточно подробно прослежены стадии ангиогенеза.

В раннем периоде ангиогенеза выделяются две стадии: дифференциация ангиобластов из трофобласта, в том числе и мезенхимального генеза, а затем соединение ангиобластов в синцитиальную сеть, васкуляризирующую ворсины. Первичные ворсины представлены трофобластом, а вторичные первоначально не содержат сосудов. Васкуляризация вторичных ворсин и превращение их в третичные происходит уже к 6-й неделе развития зародыша. Хотя иногда указывают и на значительно более поздние сроки. По мнению же Э. Говорка (1970) этот процесс не является одномоментным для органа в целом. По данным Е. П. Калашниковой и соавт. (1986), васкуляризация ворсин заканчивается к 8-10 нед. К моменту завершения органогенеза зародыша и начала функционирования сердца, по данным Э. Говорка (1970), заканчивается формирование якорных ворсин.

Таким образом, гемохориальный тип строения человеческой плаценты начинает проявляться достаточно рано, что обусловливает ее функциональные особенности. На третьем — четвертом месяцах беременности развитие органа, как показали многочисленные исследования, характеризуется прежде всего его интенсивным ростом, значительным увеличением его массы и размеров, а также дифференцировкой клеточных структур. Вместе с тем существуют отдельные публикации (Т. В. Андреева, 1993) в которых на основании отсутствия крови в межворсинчатом пространстве, в том числе при исследовании плаценты in situ высказываются сомнения об обоснованности отнесения плаценты человека к гемохориальному типу. Высказывается мысль, что в физиологических условиях децидуальная оболочка образует дополнительный фильтр, а в межворсинчатом пространстве циркулирует прозрачный ультрафильтрат.

В последних изданиях этапы формирования последа на ранних сроках беременности принято рассматривать следующим образом: 1-5 дни рс (после зачатия) — размножение клеток свободной бластоцисты; 6-8 дни рс — имплантация, прелакунарная стадия трофобласта, появление цито- и синцитиотрофобласта; 8-12 дни рс — лакунарная или трабекулярная стадия; 13-14 дни рс — появление первичных свободных ворсинок; 15-18 день рс — появление вторичных ворсинок; 19 дни рс — появление ранних третичных ворсинок.

Более подробные сведения об особенностях строения последа на разных сроках гестации приводятся в основном современном руководстве, посвященном норме и патологии плаценты (Benirschke К., Kaufmann P., 1995). С практическими целями для ориентировки в степени зрелости последа и строения ворсин на разных сроках гестации можно пользоваться приводимыми схемами (см. приложение 4). Описанию зрелой плаценты второй половины беременности также посвящено большое число исследований (Fox H., 1970; Веnirschke К., Kaufmann Р., 1996; Бокова К. С, 1970; 3. П. Жемкова, О. И. Топчиева, 1973; Милованов А. П., 1999 и др.).

К системе плодных сосудов в плаценте относятся магистральные сосуды хориальной пластинки, периферические сосуды хориона стволовых ворсин, и их разветвления, поверхностная система капилляров. Особенностью кровообращения в плаценте является то, что в венозных сосудах течет артериальная кровь, а в артериальных — венозная.

В стенках сосудов отсутствуют эластические волокна. Мелкие терминальные ворсины содержат только капилляры. Их число различно — от 2-3 до 4-6 (Говорка Э., 1970; Калашникова Е. П., 1986). В зрелой плаценте капилляры располагаются по периферии терминальных ворсин. В этих зонах имеется резкое истончение синцитиотрофобласта, ядра отсутствуют, и от материнского кровотока капилляр отделен только тонкой синцитиокапиллярной мембраной (Fox Н., 1978; Говорка Э., 1970; Калашникова Е. П., 1986).

В последние годы было установлено, что в плаценте, пуповине и плодных оболочках отсутствуют нервные окончания и, следовательно, симпатические и парасимпатические влияния (Милованов А. П., 1999).

Не менее подробно в первую половину 20 столетия были изучены и другие структуры плаценты. В первую очередь следует остановиться на гистологии и морфогенезе трофобласта. В соответствии с современными взглядами выделяют первичные ворсины, построенные из цито- и синцитиотрофобласта и содержащие мезодерму; вторичные — имеющие эпителий, состоящий из двух слоев: синцитиотрофобласта и цитотрофобласта; зрелые ворсины, содержащие сосуды. Кроме того выделяют тяжи трофобласта и покров трофобласта, соединяющийся с децидуальной оболочкой и, наконец, островки трофобласта.

Из морфологических описаний синцитиотрофобласта, покрывающего ворсины, имеющего вид либо гигантских многоядерных клеток, либо синцития с равномерным распределением ядер, заслуживает внимания наличие на внешней поверхности щеточной каймы. Выявлена неравномерность развития микроворсинок щеточной каемки на поверхности ворсин.

Синцитиокапиллярные мембраны, обеспечивающие транспортную функцию в гемохориальной плаценте, были впервые описаны Bremer в 1916 г. Другим постоянным структурным компонентом ворсин являются синцитиальные узлы, описанные также в ранних работах. Морфология этих образований, имеющих разные размеры в зависимости от числа ядер, их форма и частота на сотню ворсин может быть различной. Исследователями в течение многих лет делались попытки объяснить их значение и функцию. Однако мнения на этот счет весьма противоречивы. Высказывались предположения, что они являются проявлением старения синцития, признаком дегенерации или проявлением гипертрофии синцития, свидетельствуют о фагоцитарной активности. В части работ число синцитиальных узлов связывается со сроком беременности. Так, при зрелой беременности синцитиальные узлы обнаруживаются в 30% ворсин, а наличие более, чем в 40% ворсин этих структур свидетельствует о переношенной беременности.

В настоящее время принято считать, что в части случаев эти узлы являются следствием тангенциального среза, поскольку значительно реже определяются на полутонких и ультратонких срезах по сравнению с обычными парафиновыми. Частично эти узлы представляют собой начальные участки ветвления ворсин (Benirschke P., Kaufmann P., 1996). Вместе с тем, показано также, что формирование синцитиальных узлов может быть связано со слиянием (fusion) соседних клеток и они чаще рассматриваются как следствие хронической гипоксии (Говорка Э., 1970). По данным В. Е. Радзинского, П. Я. Смалько (1987) и Н. И. Цирельникова (1980) в синцитиальных узлах осуществляется синтез белка.

Важной составной частью ворсин является так называемый слой Лангханса. По данным большинства авторов, слой Лангханса сохраняется на протяжении первой половины беременности, после чего полностью исчезает. Тем не менее при ряде заболеваний, таких как диабет, гемолитическая болезнь новорожденных и других, слой Лангханса сохраняется практически до конца беременности, что расценивается как важный диагностический признак этой патологии.

В зрелой плаценте выделены 4 типа клеток Лангханса: недифференцированные стволовые, дифференцированные в синцитий, дегенерирующие и зернистые. Отмечалось, что отдельные сохраняющиеся клетки Лагханса в зрелой плаценте могут быть ошибочно приняты за клетки стромы ворсин. Вместе с тем не находит объяснения способность ворсин к пролиферации и пополнению синцитиотрофобласта при том, что, как установлено, эти структуры сами к делению не способны.

Развитие плаценты и, в первую очередь, ворсинчатого хориона сопровождается значительной структурной перестройкой стромы ворсин в течение этого времени. Если в ранние сроки беременности она в третичных ворсинах имеет вид рыхлой сети, то позднее в них содержится соединительная ткань с большим числом клеток: гистиоцитов, фибробластов и фиброцитов, а также клеток Гофбауэра-Кащенко.

Начиная с 4 мес плацента достигает своей окончательной толщины. Стволовые, промежуточные и терминальные ворсины в зрелой плаценте дифференцированы. Стволовые ворсины, содержащие крупные сосуды, имеют плотную коллагеновую строму, в то время как терминальные ворсины обладают достаточно рыхлой стромой и богаты клетками. Рядом авторов в строме ворсин и стенках сосудов описаны гладкомышечные клетки.

Образование базальной пластинки (децидуальной оболочки) происходит на ранних сроках беременности. Уже в конце второй недели выявляются типичные децидуальные клетки. Максимальное развитие базальной пластинки происходит к 13-14 нед, когда ее толщина достигает 8 мм. Общепринято, что их источником являются подвергшиеся децидуализации клетки эндометрия.

Эндометриальные железы, по мнению многих исследователей, также претерпевают существенные изменения: они расширяются, эпителий в них уплощается, просвет заполняется эритроцитами. В базальной пластинке также описаны гигантские многоядерные клетки синиитиотрофобласта и периферический трофобласт. Существует мнение, что многоядерные клетки могут иметь и материнское происхождение.

Внеплацентарные околоплодные оболочки формируются к 4 мес беременности и к моменту рождения состоят из следующих слоев:

1. амниотический эпителий и базальная мембрана;
2. амниотическая мезодерма;
3. промежуточная зона;
4. хорионическая мезодерма;
5. трофобласт
6. децидуа.

В настоящее время имеются данные о разнообразных функциях внеплацентарных оболочек, в том числе синтезе простогландина и интерлейкинов (1 и 6), хотя исследований об изменениях внеплацентарных оболочек при инфекционных процессах очень мало. Установлено активное участие экстраплацентарных оболочек в обмене натрия, показана возможность депонирования в экстраплацентарных оболочках лактатдегидрогеназы, интенсивный анаэробный обмен.

В литературе по плацентологии широко используется понятие "плацентарный барьер". Представление о нем у различных исследователей неоднозначно. В общем плане он рассматривается как слоистая мембрана между маточно-плацентарным и плацентарноплодным кровотоком, в функциональном смысле — как эквивалент диффузионных свойств плаценты, в узком значении — как ультраструктурные части синцитиокапиллярной мембраны. К этому следует добавить разночтения по строению плацентарного барьера на разных сроках гестации, что затрудняет использование материалов по его изучению для оценки зрелости плаценты и ее функциональных возможностей (Милованов А. П., 1999).

Проведенное А. П. Миловановым и М. Кадыровым ультраструктурное исследование становления компонентов плацентарного барьера от 19 дня гестации до рождения позволило выделить следующие этапы его гистогенеза:

1. образование эпителиального компонента;
2. формирование эпителиально капиллярной дистанции;
3. ранняя субэпителиальная миграция-капилляров;
4. укорочение эпителиально-капиллярной дистанции;
5. образование синцитиокапилярной мембраны.

Ультраструктурное и молекулярное строение плацентарного барьера максимально приспособлено для интенсивных процессов диффузии. Этому способствует гликокаликс, протяженная микровезикулярная поверхность СТ, обилие пиноцитарных везикул и каналов в цитоплазме СТ, слой интердигитаций (сходный с определяемым в эпителиоцитах почек), пористое строение базальной мембраны и структурное приближение к нему цитоплазмы эндотелия плодного капилляра. Отмечается значительное сходство плацентарного и аэрогематического барьеров (Милованов А. П., 1999).

Ряд структурных преобразований, которые происходят в плаценте, начиная с третьего триместра, и особенно в конце беременности, получили название признаков старения плаценты. К ним относят отставание массы плаценты от роста плода, уменьшение функциональной активной поверхности хориона, а также уменьшение емкости межворсинчатого пространства.

Макроскопические исследования динамики увеличения объема органа, проводимые разными авторами, нередко оказывались диаметрально противоположными. Иногда отмечают замедление увеличения площади органа, в то же время имеются данные, что площадь плаценты с 4 мес до конца беременности увеличивается более чем в 5 раз.

К проявлениям старения плаценты обычно относят и накопление фибриноида. Фибриноид относится к числу наиболее частых микроскопических находок при исследовании плаценты. Взгляды на его значение различных авторов существенно разнятся. Одни обращают внимание на возможность его выявления в "нормальных" плацентах, другие связывают его со старением последа, а третьи объясняют его появление самыми разнообразными патологическими процессами.

Уже в работах, выполненных в начале XX века, делались попытки изучить химический состав фибриноида и доказать его неоднородность. В связи с этим на протяжении многих лет использовали два термина фибрин и фибриноид. Фибрин рассматривался как преципитат фибриногена крови в тканевых жидкостях, а фибриноид — как сходная с фибрином субстанция гетерогенного происхождения.

Результаты многочисленных биохимических и иммуногистохимических исследований последних лет изменили ранее принятую терминологию. Термин фибрин использоваться перестал. Фибриноид стал подразделяться на два варианта: фибриноид фибринового типа (fibrin type fibrinoid) и фибриноид матричного типа (matrix type fibrinoid). Первый из них рассматривается как продукт свертывания крови и может быть идентифицирован с помощью ЭМ (сплетение нитей толщиной менее 10 нм с типичной для фибрина поперечной исчерченностью периодичностью 20 нм) и ряда ИГХ (антитела к фибрину) и лектингитохимических (лектины Ulex europaeus) методов.

Фибриноид матричного типа содержит единичные окруженные матриксом трофобластические клетки. Наиболее характерным для фибриноида матричного типа является положительная ИГХ с антителами к онкофетальному фибронектину, коллагену IV типа и ламинину.

Места отложения фибриноидов обоих типов несколько варьируют. В хориальной пластинке (слой Лангганса), начальных сегментах стволовых ворсин и глубоких слоях базальной пластинки (слой Нитабуха) и клеточных островках наиболее часто выявляются оба типа фибриноида одновременно. Тонкие полоски, окружающие ворсины, в том числе стволовые, обычно представлены фибриноидом фибринового типа.

Для фибриноида матричного типа наиболее характерны отложения в клеточных островках и в глубине клеточных колонок. Точные механизмы и источники образования обоих типов фибриноида остаются не вполне ясными. Предполагается, что фибриноген поступает из крови матери, но может быть как печеночного, так и внепеченочного происхождения. Различные компоненты матрикса вероятно являются продуктом секреции клеток трофобласта.

Было показано, что между обоими типами фибриноида существует пространственная и, вероятно, функциональная связь. Высказывались многочисленные взгляды на значение фибриноида:

• опорная роль для укрепления стволовых ворсин;
• адгезивная роль для прикрепления (особенно онкофетальный фибронектин) к маточной стенке;
• регулятора внутриворсинчатого кровообращения;
• барьера по отношению к инвазии трофобласта;
• усиления инвазивности;
• участие в материнско-фетальных транспортных процессах;
• участие в формировании плаценты при ее созревании.

Все же большинство исследователей рассматривает фибриноид как субстанцию, имеющую иммунологическое значение. Отмечается вероятная иммунологическая роль входящей в состав фибриноида сиаловой кислоты, которая способна замаскировать фетальные антигены и предотвратить их распознавание материнскими клетками, в том числе сенсибилизированными лимфоцитами. Аналогичным эффектом может обладать гепаран сульфат протеогликан.

Выдвинуто мнение о возможности функционирования фибриноида как иммуносорбционной губки. Согласно этому мнению фибриноид экспрессирует различные антигены — мишени, с которыми связываются материнские антитела, а образующиеся иммунные комплексы откладываются в фибриноид, в котором деградируют в течение 4-6 часов.

К проявлениям старения плаценты относят также и так называемые "инфаркты" плаценты, описания которых встречаются уже в наиболее ранних работах. Была выявлена неоднородность этого морфологического феномена, в частности порой инфарктами называют тромбоз межворсинчатого пространства и образование кист в плаценте, в этих случаях обычно используют термин "псевдоинфаркты". Вместе с тем описание инфарктов носит, как правило, формально морфологический характер. Без исследования патогенеза они, так же как отложения фибриноида, могут лишь условно относиться к признакам "старения" плаценты.

То же самое можно сказать и в отношении отложения кальция в плаценте. Впервые они были описаны в начале XX века. Их обнаружение было предметом дискуссий: одни авторы считают их признаком дегенерации децидуальной ткани, другие связывают с кальциевым депо для плода, третьи — с переношенной беременностью. Вместе с тем кальцификаты могут быть выявлены на разных сроках беременности не только в базальной пластинке, но и в ворсинах хориона. Наличие кальция в мембранах трофобласта J. Borke (1989) расценивает как участие в барьерной функции плаценты.

К физиологическим процессам старения ворсин некоторыми исследователями были отнесены и фиброз ворсин, атрофия слоя Лангханса, а также облитерация просветов сосудов. Однако мнение авторов, полагающих, что причины старения и продолжительность существования структур плаценты (в первую очередь трофобласта) заложены в момент ее образования, Э. Говорка считает не обоснованным, заведомо закрывающим путь для дальнейшего исследования.

В последнее тридцатилетие при изучении плаценты стали применяться такие виды исследования, как ЭМ, гистохимическое, гистофизиологическое, морфометрическое, морфофункциональное и ИГХ, составившие содержание многих тысяч публикаций. Электронно-микроскопическое исследование было посвящено уточнению и детализации строения основных морфофункциональных структур плаценты. Так, в синцитиотрофобласте ворсин на внешней поверхности выявлены микроворсинки, показана закономерность их неравномерного распределения на поверхности ворсин. По мере увеличения срока беременности микроворсинки становятся короче и уже, приобретают большую электронную плотность. В цитоплазме синцитиотрофобласта обнаруживается большое количество пузырьков и мелких митохондрий. Зоны, лишенные микроворсинок, располагаются в виде гнезд с кратерообразными впячиваниями, которые иногда принимали за плацентарные поры. У поверхности микроворсинок располагается гранулярный детрит, который можно наблюдать также в нишах и поверхностных вакуолях непосредственно под клеточной оболочкой. Обнаруживаемые массы, которые по электронной плотности соответствуют фибриноиду, плотно примыкают к синцитиотрофобласту, проникают внутрь и выявляются между клетками Лангханса (Цирельников Н. И., 1980). Предполагается, что при этом создается возможность отложения фибриноида в местах регрессивных изменений трофобласта.

На внутренней поверхности синцитиотрофобласта обнаружены участки интенсивного окрашивания плазмолеммы (Цирельников Н. И., 1980). В СТ описана также специфическая тубулярная система и особая форма эргастоплазмы — трубочки и мешочки, заполненные электронноплотным содержимым. Выявлена также специализация отдельных областей хориального синцития, свидетельствующая об их разной функциональной направленности.

Установлен определенный мозаицизм в ультраструктурной организации СТ зрелых плацентарных ворсин. На ранних сроках беременности отмечается вертикальная дифференцировка трофобласта: наружная, прилегающая к межворсинчатому пространству, — зона абсорбции, содержащая большое число везикул, средняя, содержащая гладкий эндоплазматический ретикулум, секреторная, и базальная, в которой располагаются митохондрии — зона накопления.

В ядрах СТ, в особенности в области синцитиальных узлов были выявлены ядерные включения и пальцевидные инвагинаций цитоплазмы, содержащие цитоплазматические органеллы. В области же синцитиоваскулярных мембран отмечается значительное уменьшение цитоплазматических органелл.

Электронно-микроскопическая характеристика ЦТ во многом сходна с СТ, хотя и отличается более сложным строением (Цирельников Н. И., 1980). В настоящее время считается установленным факт, что синцитиотрофобласт пополняется за счет вливания в него клеток Лангханса. Таким образом, последние могут считаться резервными клетками для синцитиотрофобласта.

Трофобласт ворсин имеет хорошо выраженную базальную мембрану, представленную тремя слоями. Между мембраной и хориальным эпителием находится субсинцитиальное пространство, содержащее тонкие трофобластические выросты, они участвуют в процессах всасывания. Происхождение клеток стромы ворсин представляет определенный интерес, по мнению одних исследователей они являются производными эмбриобласта или трофобласта, другие же считают их производными мезенхимы.

В ворсинах плаценты раннего срока строма представлена в основном фибробластами, гистиоцитами и клетками Гофбауэра-Кащенко. ЭМИ стромы, проведенные в последние годы, позволили обнаружить динамику клеток стромы в зависимости от срока беременности. Фибробласты постепенно уменьшаются в размерах. В них снижается число эндоплазматических органелл. Клетки же Гофбауэра-Кащенко не только увеличиваются в размерах, но в них возрастает число цитоплазматических органелл, повышается число пиноцитозных вакуолей, что некоторым образом подтверждает мнение об участии этих клеток в транспорте метаболитов.

Клетки Гофбауэра-Кащенко сохраняются в строме ворсин до конца беременности. Они тесно примыкают либо к базальной мембране трофобласта, либо к перицитам капилляров. Сведения об участии клеток Гофбауэра-Кащенко в иммунных процессах приводятся ниже.

Другим важным направлением в исследованиях последа последних лет явилось гистохимическое исследование плодной и материнской частей этого органа. В настоящее время подробно изучены морфогистохимические особенности стромы ворсин, начиная с ранних сроков беременности и заканчивая исследованием зрелой плаценты. Было выявлено снижение накопления кислых мукополисахаридов, выявляемых коллоидным железом по Хейлу и толуидиновым синим.

Если на ранних сроках беременности большинство ворсин содержит значительное количество кислых мукополисахаридов, то в доношенной плаценте они обнаруживаются только в строме хориальной пластинки и вокруг сосудов стволовых ворсин. Как правило, кислые мукополисахариды в зрелой плаценте выявляются в патологически измененных ворсинах или в "почках" вновь образующихся ворсин. Нейтральные мукополисахариды, выявляемые реакцией ШИК в доношенной плаценте, располагаются преимущественно вокруг крупных сосудов стволовых ворсин и волокнистой строме. Кислые белки, выявляемые прочным зеленым, в ранние сроки беременности локализуются в цитоплазме клеток стромы ворсин, а при доношенной беременности — в волокнах стромы.

Гистохимическое исследование сульфгидрильных групп, являющихся радикалами аминокислот, также обнаружило различие их распределения в зависимости от срока беременности. Наибольшее их количество выявилось в доношенной плаценте в строме ворсин и под базальной мембраной трофобласта. Данные Н. И. Цирельникова (1980) установили обратную зависимость между ферментной активностью и содержанием кислых мукополисахаридов. Им делается вывод о том, что цитотрофобласт обладает блокирующим, а синцитиотрофобласт активирующим действием на образование коллагеновых волокон.

Выявлено также, что снижение кислых мукополисахаридов имеет определенную связь с повышением активности гиалуронидазы (Цирельников Н.И., 1980). Достаточно важная информация может быть получена и при проведении иммуноморфологических (люминесцентных) исследований, направленных на выявление в различных оболочках последа различных классов иммуноглобулинов, что может свидетельствовать как об их локальном синтезе, так и о повреждающем действии в составе иммунных комплексов при разнообразной патологии беременной женщины (Зубжицкая Л. Б., 1996).

Понимание функции последа, как органа, обеспечивающего развитие зародыша невозможно без изучения биохимических процессов, происходящих в нем. Биосинтез белка в плаценте важен как для существования и развития самого органа, так и для обеспечения защитных, иммунных и гормональных процессов, стабилизирующих взаимоотношения матери и плода. Основой для синтеза многих белков в плаценте являются аминокислоты, поступающие из организма матери. Однако существует и другой тип усвоения аминокислот плацентой — расщепление протеолитическими ферментами белков, поступающих путем пиноцитоза в ткань плаценты.

В плаценте обнаружен также ряд специфических белков, синтезируемых "de novo": пептиды типа хорионического гонадотропина, гормон роста, плацентарный лактоген, ферменты — плацентарная щелочная фосфатаза, глобулины и ряд других низкомолекулярных биологически активных белков.

В развитии белоксинтезируюшей функции плаценты можно выделить два этапа. В ранние сроки беременности белки, синтезируемые в плаценте, идут на развитие, рост и дифференцировку самого органа. Естественно, что скорость синтеза белков в первой половине беременности выше из-за интенсивного роста плаценты. В более поздние сроки синтез белков в плаценте направлен на производство молекул, поступающих к плоду и матери для обеспечения гомеостаза системы мать — плод и защиты плода от внешних воздействий, включая инфекционный процесс. К таким белкам относятся ферменты, гормоны, белки плазмы, в том числе и глобулины.

Важным для синтеза белка в плаценте является достаточное поступление аминокислот и белков от матери. При белковом голодании матери обнаружено снижение поступления к плоду как белков, так и аминокислот. В экспериментах показано, что при голодании более значительно снижается масса плода, а не плаценты. Белковый же синтез в плаценте нарушается позже, то есть в этом отношении она ведет себя как новообразование.

Одной из характеристик процесса белкового синтеза в клетке является морфофункциональное состояние ее рибосомального аппарата. В.Е. Радзинский и П.Я. Смалько (1987) выявили, что на долю "свободных рибосом" синтезирующих белки для нужд последа в раннем периоде беременности, приходится до 75%. В то же время мембраносвязанные рибосомы, производящие белок для внешних функций последа, составляют в это время не более 25%. Иные взаимоотношения складываются в более поздние сроки, при этом полисомы составляет 40% и более. Это доказывает увеличение синтеза секретируемых белков по сравнению с белками, необходимыми для роста и функционирования органа. Этот период характеризуется синтезом таких белков, как иммуноглобулины, (β-липопротеиды, α-2-гликопротеин и другие, не проходящие через плацентарный барьер).

Иммуноглобулины начинают синтезироваться в плаценте уже с 14 нед беременности. Показано, что в плаценте синтезируется не только Ig M, но и IgG.

Система энергетического снабжения плаценты существенно не отличается от других органов. Глюкоза, гликоген и жирные кислоты служат основными источниками энергии в плаценте. Основной путь расщепления глюкозы — гликолитический — аэробный и анаэробный. На ранних этапах эмбриогенеза расщепление глюкозы идет по пентозному циклу, при котором происходит более активное окисление белков, РНК и липидов. Этот путь характерен для быстро растущих систем. В более поздние сроки преобладает анаэробный гликолиз, при котором на поддержание метаболизма расходуется до 30% глюкозы матери.

Быстрый рост эмбриона, высокая степень гликолизирования по пентозному циклу, усиленные синтезы ДНК и РНК, высокое потребление кислорода препятствуют размножению и проникновению в эмбрион многих РНК-содержащих вирусов. ДНК-содержащие вирусы могут интегрироваться в геном клеток и находиться в них латентно в течение длительного времени, даже при их делении. Это показано для вирусов группы герпеса.

В более поздние сроки беременности наличие анаэробного цикла с умеренным синтезом белков, вероятно, создает предпосылки для размножения РНК-вирусов и развития острой или хронической инфекции в плаценте. Материнский IgG играет при этом защитную роль. Персистенция РНК-вирусов, несомненно, связана с наличием в зоне размножения противовирусных антител, препятствующих активной репликации вирусов.

Плацента имеет также специфическую систему регуляции биохимических процессов, включающую каскад "посредников" — ферментов, из которых наиболее важным является аденилатциклаза цитоплазматической мембраны. В присутствии ионов Mg²⁺ этот фермент катализирует образование 3,5-циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который инициирует биохимические клеточные процессы, что приводит к образованию биологически активных гормонов (Радзинский В. Е., Смалько П. Я., 1987). Параллельно с цАМФ по аналогичному пути образуется 3,5-гуанидинмонофосфат (цГМФ).

цАМФ и цГМФ координируют биосинтетическую клеточную активность. Их действие реализуется в клетках, как правило, через систему цАМФ-зависимых протеинкиназ. С ее помощью активируется транспорт кальция, который участвует в процессах деления и изменении мембранного состояния и эндогенной секреции клетки. Циклические нуклеотиды (главным образом цАМФ), а также ферменты (аденилатциклаза, протеинкиназа, гликозидаза), участвуют в процессах гликогенолиза и энергетическом обмене плаценты. Установлено, что количество цАМФ увеличивается в плаценте к 12 нед в 3,6 по сравнению с 6-7 нед беременности и в 11,2 раза — в 39-40 нед. Отношение цАМФ/цГМФ растет по мере прогрессирования беременности — в 3,6 раза.

Среди важнейших вопросов, связанных с поддержанием нормальной беременности, видное место занимают механизмы преждевременных родов. В настоящее время показано, что в их инициации важная роль отводится простогландинам. Под воздействием эндотоксинов и фосфолипаз микроорганизмов при участии цитокинов происходит высвобождение из тканевых фосфолипидов арахидоновой кислоты, являющейся основным звеном, определяющим синтез простогландинов. Простогландины PGE₂ и PGF₂ являются необходимыми медиаторами деградации интерстициального коллагена 1 типа и дилятации шейки матки и развития родовой деятельности. Важно, что первичный сигнал для развития родовой деятельности исходит из трофобласта (Steinborn A. et al., 1995).

Кроме того, для развития преждевременных родов имеет значение и содержание 15-гидроксипростагландиндегидрогеназы, что приводит к накоплению простогландина. Этот феномен может быть связан с текущим гнойным хориоамнионитом (van Meir С. A. et al., 1997). Важная роль инфекции в нарушении эндокринной фетоплацентарной функции (оценивавшейся по уровню 15-кетодигидро PGF₂, приводящей к аборту, показана и в экспериментальном исследовании с заражением беременных коз листериями (Engeland I. V. et al., 1997). Имеются данные и о роли IL-18 в механизме как нормальных, так и обусловленных инфекцией преждевременных родов, путем стимуляции раскрытия шейки и разрыва плодных оболочек благодаря активации нейтрофилов и высвобождению ферментов изменяющих внутриклеточный матрикс.

В работе N. Laham et al. (1997) показано, что IL8 вырабатывается в плаценте и внеплацентарных оболочках при внутриутробных инфекциях и может играть инициирующую роль в каскаде воспалительных процессов, приводящих к родовой активности. Есть сведения и об аналогичной роли в возникновении преждевременных родов при внутриутробной инфекции и IL-6 (Negishi H. et al, 1996; Greig P. С. et al., 1997).

К.A. Boggess et al. (1997) прослежена такая цепочка событий: внутриутробная инфекция — местный воспалительный процесс, сопровождающийся повышением уровня G-CSF (фактор, стимулирующий колониеобразование гранулоцитов) — преждевременное рождение. Высказывается предположение о возможном патофизиологическом значении для преждевременных родов повышения содержания в амниотической жидкости ренина и проренина, отмеченное М. D. Mitchel et al. (1997). R. Raghupathy (1997) высказано мнение о важности соотношения между Th₁ и Th₂. Сдвиг баланса в сторону Th₁ приводит к учащению преждевременных родов как у экспериментальных животных, так и у человека.

Таким образом, весьма существенная роль инфекций среди причин преждевременных родов может считаться достоверно установленной.

Оглавление