Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.2. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ МИКОПЛАЗМАМИ

Микоплазмы представляют собой отдельный класс возбудителей Mollicutes, характеризующийся отсутствием ригидной клеточной стенки, выраженным полиморфизмом, способностью к репродукции, путем образования частиц, величина которых не превышает 200 нм. Большинство из 40 видов семейства Mycoplasmataceae относится к роду Mycoplasma; кроме того выделен род Ureaplasma, типовым представителем, которого является U. urealyticum.

Микоплазменные инфекции разных локализаций являются достаточно широко распространенными среди населения (А. В. Цинзерлинг, В. А. Цинзерлинг, 2002). Следует отметить, что они нередко протекают латентно, что затрудняет их диагностику. Выявлена весьма важная роль этих возбудителей в неблагоприятном течении беременности, которая сопровождается тяжелыми осложнениями для женщины и плода. Кроме того, этой инфекцией обусловлена значительная часть мертворождений, преждевременных родов и рождение больных детей. Внутриутробный микоплазмоз является одной из наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций (Цинзерлинг А. В., 1980; Шабалов Н. П., 1982; Kass Е. Н., 1982).

Широкое изучение микоплазмозов началось в начале 60-х годов, с тех пор, как R. M. Chanock et al. (1962) показали патогенность микоплазм (агент Итона, фактор PPLO). Driscoll в 1965 г. первым указал на связь между выделением микоплазм и спонтанными абортами. Несколько позднее в работах С. Alexandre et al (1967); Н. J. Harwick (1967) получены аналогичные результаты. Эти исследователи выделяли возбудителей М. hominis и Т-микоплазмы от семейных пар, где беременность закончилась спонтанными абортами. Выявлялось также нарастание титров антител.

Роль микоплазменной инфекции в генезе спонтанных абортов отмечали также М. А. Башмакова и соавт. (1971), Р. И. Киселев (1970). Хотя условно считалось, что генитальная патология вызывается микоплазмами типа hominis и Т-микоплазмами, однако в ряде даже ранних работ показано, что поражение урогенитального тракта может быть вызвано и микоплазмами типа М. pneumoniae (Biberfeld G. et al., 1974).

В настоящее время установлено, что сравнительно недавно открытый возбудитель урогенитального микоплазмоза М. genitalium имеет значительное антигенное сродство с М. pneumoniae и поэтому они могут давать перекрест при иммунофлюоресцентном исследовании и в серологических реакциях.

Важным является и то, что из органов плодов и новорожденных удается выделить микоплазмы различных типов. Так В. К. Pease et al., (1967) выделили из легких М. hominis I типа, который прежде считался непатогенным. Несколько ранее такое же наблюдение описано I. L. Hoogendrijke et al. (1965).

0. Boe et al. выделили тот же возбудитель из спинномозговой жидкости недоношенного ребенка, в крови были обнаружены специфические антитела. В. М. Солдатова и соавт. (1972) отмечали высокую частоту выделения микоплазм при разных формах патологии беременности. Подобного рода сведения содержатся в целом ряде последующих работ отечественных и зарубежных авторов, описывающих их выявление при хронической патологии урогенитального тракта как женщин, так и мужчин.

Недостатком перечисленных выше исследований является отсутствие морфологического описания поражения последа. Работа D. M. Jones (1967) является первым таким исследованием. Автор изучил последы 62 спонтанных выкидышей и обнаружил поля лейкоцитарной инфильтрации в септах, вокруг крупных сосудов хориальной пластинки и сосудов пуповины. В базальной пластинке также были выявлены очаги некроза и полиморфноядерные лейкоциты. В части наблюдений аналогичные изменения были обнаружены и в амнионе.

Подобную морфологическую картину в последах описали также P. A. Brunnell et al. (1969). В то же время N. Romano et al. (1969) не отмечают каких-либо существенных макроскопических изменений в последе. При гистологическом исследовании они отмечают преобладание дистрофических изменений ворсин иногда на фоне отека стромы. В сосудах ворсин выявляется набухание адвентиции, фрагментация фибрилл, гомогенизация волокон стенок сосудов с образованием тромбов в их просвете.

Среди работ более позднего периода лишь в отдельных описывается морфологическая картина микоплазменного плацентита, как правило, вызванного М. hominis, в плацентах выкидышей или плодов и детей, погибших в перинатальном периоде с небольшим числом наблюдений. Так, Е. Caspi et al. (1971) обнаружили в последе двойни, родившихся недоношенными, тяжелый плацентит с гнойным воспалением в амнионе и абсцессами в хорионе. Авторы полагают, что инфекция возникла из половых путей матери восходящим путем. Вместе с тем высказывается мнение о возможном инфицировании из придатков матки или гематогенным путем. Эта точка зрения подтверждается и тем, что плацентиты могут обнаруживаться в последах при родоразрешении путем кесарева сечения.

Необходимо отметить, что в литературе последних лет работы по микоплазмозам единичны. Наиболее полные сведения об ультраструктурных изменениях в плаценте при микоплазмозе приводятся Н. Р. Шабуниной-Басок и соавт. (1999). Микоплазмы типичного строения обнаруживались ими в межворсинчатом пространстве. Они имели вид эллипсовидных образований, окруженных мембраной с хлопьевидным содержимым внутри. Их внешний вид соответствовал внешнему виду микоплазм, полученных из культуральньгх сред и изученных ЭМ.

Встречались два варианта клеток СТ. Первый из них был представлен клетками гиперхромного вида с большим количеством рибосом и полисом и хорошо развитой гранулярной эндоплазматической сетью. В цитоплазме масса митохондрий. Матрикс митохондрий зернистого вида с единичными кристами, выявлялись органеллы с полным отсутствием крист. В клетках встречались лизосомы и аутофагосомы, а также мембранные структуры, напоминающие миелиноподобные образования. Ядра таких клеток гиперхромны, наблюдались лопастные ядра с неравномерным распределением хроматина.

Другой тип клеток был представлен светлыми клетками с отсутствием ворсинок или их резким уменьшением. В клетках подобного вида наблюдалось резкое уменьшение рибосом и полисом. Канальцы и цистерны эндоплазматической сети резко расширены, они образовывали довольно крупные вакуоли с мелкозернистым содержимым. На мембранах гранулярной эндоплазматической сети сохранялись единичные рибосомы. В цитоплазме множество "пустых" митохондрий с нарушением двуконтурности мембран и полным отсутствием крист. В некоторых из них были видны мелкозернистый матрикс и обрывки крист. В единичных митохондриях наблюдались "мембранные" образования. В цитоплазме таких клеток встречались лизосомы, а в цитоплазматическом матриксе — пучки фибрилл. Базальный слой плодных капилляров неравномерен: местами разрыхлен, утолщен или истончен. Эндотелий средней электронной плотности выбухает в просвет. В цитоплазме встречаются фибриллы, единичные митохондрии с зернистым матриксом и единичными кристами. Ядра — с неравномерным распределением хроматина.

В настоящем исследовании было специально углубленно изучено 62 последа с поражениями микоплазмами. Из них 21 наблюдение являлись моноинфекцией и 41 сочетанной. В данной главе будут изложены результаты исследования последов, где микоплазменная моноинфекция диагностировалась при вертикальной сероконверсии.

Макроскопическое исследование. Плаценты в этой группе были массой от 330 до 610 г (среднее значение 466). Масса последов доношенных плодов в среднем была 503 г, а средняя масса последов недоношенных плодов 300 г. Объем плаценты колебался от 350 до 610 см³ (среднее значение 482 см³, у доношенных плодов он равнялся 496 см³, а у недоношенных — 350 см³). Удельная масса имела среднее значение 0,96. Для доношенных она равнялась 0,97, а для недоношенных — 0,85 (это более низкое значение обусловлено незрелостью плаценты). Плацентарно-плодный индекс в целом для всей группы был равен 0,13, для доношенных — 0,12, а для недоношенных — 0,21. Более высокое значение его для плацент недоношенных плодов дополнительно указывает на незрелость органа.

Макроскопически плацента не была значительно изменена. Плодная поверхность была гладкой в большинстве наблюдений, в 3 случаях имелись бляшковидные утолщения хориальной пластинки. Материнская поверхность имела отчетливо выраженные дольки, в 1 случае отмечалось их неравномерное развитие. На поверхности долек также встречались беловатые бляшковидные утолщения (3 плаценты) и множественные мелкие кальцификаты (1 плацента), а также свертки крови (3 случая).

Ткань плаценты имела губчатый вид, серо-розовый, серо-красный и темно-красный цвет в зависимости от кровенаполнения. В ткани выявлялись участки белого цвета неправильной или треугольной формы, имеющие плотную консистенцию (4 случая), очаги старых и свежих кровоизлияний (3 раза) и очаги размягчения, иногда заполненные серозным или желеобразным содержимым. Эти участки, впрочем, не занимали значительного объема (до 5-7%).

Оболочки последа в большинстве случаев были гладкими, тонкими, в 2 последах диффузно утолщены у дистального края плодного мешка и еще в 2 — на них имелись множественные бляшковидные утолщения.

Пуповина во всех случаях была правильно развита, в 2 случаях имелись ложные узлы и в 3 — эксцентрическое прикрепление.

Микроскопическое исследование. В базальных пластинках и септах плацент этой группы выявляются характерные для микоплазменной инфекции изменения децидуальных клеток и периферического трофобласта. Клетки увеличиваются в размерах, цитоплазма их приобретает пенистый вид, в ней появляются вакуоли, которые становятся все более крупных размеров. В дальнейшем такие клетки подвергаются баллонной дистрофии ядра, становятся пикнотичными и некротизируются. Такого рода трансформация, отмечается в значительной части децидуальных клеток. При ИФ исследовании в цитоплазме этих клеток выявляются антигены М. pneumoniae и hominis.

При окраске срезов реактивом Шиффа по Шабадашу в вакуолях обнаруживаются шифф-положительные включения (микоплазмы). Они же определяются и при окраске азур-эозином в виде азурофильных зерен. Эндотелий сосудов местами слущивается. Стенки сосудов значительно утолщены и гомогенизированы. В части сосудов находятся обызвествленные тромбы. Помимо этого в базальной пластинке постоянно обнаруживаются множественные лимфоцитарные инфильтраты.

При данной инфекции отмечается также присутствие нейтрофильных лейкоцитов и плазмоцитов. Выявлялись также очаги преимущественно колликвационного некроза и кисты. Изменения в стенках сосудов сопровождаются кровоизлияниями в базальной пластинке, имеющими иногда значительные размеры и приводящими к ее разрыву. В таких случаях кровь проникает в межворсинчатые промежутки, приводя к образованию гематом и некрозу ворсин — эти участки макроскопически выглядят как красные инфаркты.

В септах определяются аналогичные изменения. Происходит характерная трансформация децидуальных клеток с последующей вакуольной дистрофией и колликвационным некрозом, иногда выявляются кисты с серозным содержимым. При длительном течении микоплазменной инфекции в базальных пластинках и септах выявляются очаги лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, участки склероза и кальциноза.

Локализованное поражение базальной пластинки возникает как при инфицировании М. pneumoniae, так и при М. hominis, причем существенных различий в морфологических проявлениях не наблюдается. Во всех изученных плацентах этой группы отмечается очаговое или диссеминированное поражение ворсинчатого хориона с вовлечением в инфекционный процесс ворсин разного калибра. Наиболее значительные изменения происходят в якорных, промежуточных и терминальных ворсинах. Они заключаются прежде всего в поражении синцитиотрофобласта и цитотрофобласта ворсин, который становится утолщенным, а его цитоплазма светлой, пенистой.

Местами, а иногда на всей поверхности ворсин, ядра трофобласта располагаготся в несколько рядов. При ИФ исследовании в них обнаруживаются антигены микоплазм, а при изучении мазков, окрашенных реактивом Селлера, встречаются клетки с вакуолизированной цитоплазмой, содержащие мелкие зерна в вакуолях. Такого рода изменения происходят в синцитиальных узлах и островках трофобласта.

В строме ворсин при микоплазменной инфекции также возникают характерные изменения. Часть ворсин содержит светлые клетки с обширной пенистой цитоплазмой, в которых при окраске реактивом Шиффа по Шабадашу выявляются шифф-положительные тельца (микоплазмы).

Подобной трансформации подвергаются и клетки Лангханса. При этом происходит значительное увеличение размеров ворсин, сужение межворсинчатых промежутков. Поражение ворсин, как правило, сопровождается поражением стенок сосудов различного калибра. Эндотелий сосудов выглядит набухшим, иногда слущивается в просвет, в таких сосудах обнаруживаются свежие или организованные тромбы. Нередко отмечается дезорганизация стенок сосудов, в них накапливаются шифф-позитивные массы и (или) происходят фибриноидные изменения.

В части случаев в строме ворсин (как правило в якорных или расположенных вблизи от базальной пластинки) выявляются лимфоцитарные инфильтраты. В межворсинчатом пространстве довольно постоянно имеются небольшие скопления лимфоидных элементов с примесью лейкоцитов.

При деструктивных изменениях в трофобласте ворсин происходит отложение фибрина, в котором оказываются замурованными ворсины. В них отмечаются некробиотические изменения с гомогенизацией стромы ворсин и пикнозом ядер. Макроскопически эти участки выглядят как белые инфаркты.

Длительное поражение плаценты с вовлечением ворсинчатого хориона приводит к фиброзу стромы и деформации ворсин. Кроме того, отмечается значительная пролиферация клеток стромы, утолщение стенок сосудов и значительное сужение, а также облитерация просветов с редукцией сосудистого русла. Эти изменения отмечаются как в мелких сосудах, так и в крупных сосудах стволовых ворсин.

Изолированное поражение ворсинчатого хориона при микоплазменном поражении плаценты наблюдается редко. Такое поражение может трактоваться как виллит, васкулит. При поражении плаценты микоплазмами в амнионе происходят изменения, сходные с описанными в других структурах органа. Они заключаются в том, что амниоциты значительно увеличиваются в размерах, цитоплазма их становится светлой, в ней появляются вначале мелкие, а затем крупные, сливающиеся вакуоли. Ядра клеток становятся пикнотичными. При окраске по Шабадашу в вакуолях выявляются шифф-позитивные тельца. При ИФ исследовании в таких клетках определяются антигены микоплазм. Местами происходит пролиферация амниона с образованием очаговых многорядных разрастаний, которые в дальнейшем подвергаются дистрофическим изменениям и некрозу с пикнозом ядер и лизисом.

Строма амниона выглядит чаще отечной, гомогенизированной, иногда в ней развиваются более тяжелые дистрофические изменения, порой она подвергается гиалинозу. В хориальной пластинке выявляются дистрофические изменения. Отмечается также вакуольная дистрофия периферического трофобласта и пикноз ядер. В части случаев в ней обнаруживаются лимфоидные инфильтраты с примесью лейкоцитов. Как правило они располагаются по краю плацентарного диска.

Внеплацентарные оболочки последа при микроскопическом исследовании также в значительной степени изменены. Характер изменений в экстраплацентарных оболочках аналогичен тем, которые наблюдаются в других структурах органа. Поражения как правило очаговые, выявляются как в участках, расположенных вблизи плацентарного диска, так и на периферии плодного мешка. В амнионе выявляется вакуольная дистрофия эпителия с последующими альтеративными изменениями пораженных клеток, в гладком хорионе дистрофические изменения волокон и периферического трофобласта, в децидуальной оболочке также обнаруживается характерная трансформация децидуальных клеток с последующим их колликвационным некрозом, имеющим значительное распространение. Здесь же определяются и лимфоцитарные инфильтраты с примесью лейкоцитов или (при значительной продолжительности процесса) плазмоцитов. Встречаются также участки склероза и отложения извести.

Гистологическое исследование не выявило существенных различий в морфологических проявлениях плацентитов, вызванных М. pneumoniae и М. hominis. При обоих возбудителях наиболее отчетливо изменяются сосуды, что свидетельствует о важности гематогенного распространения микоплазм по плаценте. В пользу этого говорит и способность возбудителя сорбироваться на эритроцитах.

Цитологическое исследование. В мазках — соскобах выявляются клетки с типичными для микоплазменной инфекции изменениями. В базальной пластинке они встречаются наиболее часто (80% в среднем), в хорионе — в 20%, а в амнионе — в 60% плацент. Антигены М. pneumoniae и hominis в этой группе наблюдений обнаруживались с равной частотой. Распространение же их по ткани плаценты было следующим: в 85,7% — антигены выявлялись в базальной пластинке, в 71,4% — в хориальной и в 42,8% — специфическое свечение было выявлено в амнионе. IgA были дважды выявлены в амнионе, a IgM — в базальной пластинке

Морфометрическое исследование. Для оценки результатов морфометрического исследования был проведен ранговый анализ основных показателей поражения плаценты, которые выражались в условных единицах от 0 до 4 с вычислением средней величины. Выявлена умеренная степень поражений при достаточно равномерном вовлечении органа в патологический процесс. Так, альтеративные изменения в базальной пластинке составили 1,6-1,6, хорионе соответственно — 1,0-0,35, а в амнионе — 1,9-1,7.

Воспалительная клеточная реакция наибольшей была в базальной пластинке (1,4), хорионе (0,2) и амнионе (0,65). Альтеративные изменения были отмечены в базальной пластинке и при большей продолжительности процесса (0,3), а воспалительные реакции в базальной пластинке (0,7) и ворсинчатом хорионе (0,52). Наряду с этим были отмечены кровоизлияния (0,4 в базальной пластинке), отложения фибрина и кальция (0,4—0,7 в базальной пластинке и 0,47 — в ворсинчатом хорионе). В межворсинчатом пространстве также были отмечены — воспаление (0,9), кровоизлияния (0,5) и тромбоз с развитием псевдоинфарктов (0,6).

Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла выявило в 4 плацентах значительное снижение васкуляризации ворсин (22,5%), у 3 мертворожденных плодов, а также у родившихся недоношенными, 29,0% ворсин были бессосудистыми. У жизнеспособных плодов, родившихся в срок, среднее число бессосудистых ворсин было 15,9, что несколько выше статистической нормы. Компенсаторная васкуляризация ворсин у всех плодов была значительной.

В группе погибших умеренная васкуляризация отмечалась в среднем в 54% ворсин, избыточная — 35% ворсин (эти плоды погибли интранатально). В группе недоношенных плодов эти показатели были соответственно 45,0% и 26,0%, а у доношенных 62,3% и 21,5% соответственно. Достаточным во всех группах плацент было и развитие синцитиальных мембран в 55,9% ворсин. Несколько меньше их было у мертворожденных и недоношенных плодов. В плацентах доношенных синцитиальные узлы средних и крупных размеров выявлялись в 54,6% ворсин. В плацентах у мертворожденных и недоношенных плодов их число было несколько снижено (по 32,5%).

Таким образом, состояние плаценты можно рассматривать как компенсированное, дополнительным показателем этого является относительно невысокое процентное содержание клеток Лангханса (в среднем 9,2%).

Серологическое и иммунологическое исследование. В 16 случаях микоплазменной инфекции в системе мать-плацента-плод определялись комплементсвязывающие антитела в крови матери, пуповинной крови плода и амниотической жидкости. Средняя геометрическая титра антител у матери составила 1:3,3, в крови плода — 1:35,9 и амниотической жидкости — 1:25,1. Кратность прироста антител в крови плода 10,9, в амниотической жидкости — 1,7. Интерферон определялся в 7 последах. В 57,1% он имел свойства плацентарного с титром 53 ед/мл. В 28,5% — интерферон был γ (иммунным), титр которого составил 50 ед/мл и только в 14,2% выявлялся α (вирусный) интерферон в титре 20, 2 ед/мл. γ-интерферон обнаруживался в плацентах тех матерей, у которых были высокие титры антител к микоплазменной инфекции.

В зависимости от степени выраженности изменений, давности процесса и степени развития компенсаторно-приспособительных механизмов, прогноз для жизни плода был различным. Отмечались разные исходы от анте-, интра- и ранней постнатальной гибели до рождения жизнеспособного ребенка. В связи с этим анализ полученных результатов будет проводиться по этим группам.

Первую группу составили плаценты 18 женщин, беременность у которых закончилась антенатальной гибелью плода. В анамнезе у родильниц этой группы отмечалась наиболее высокая частота ОРИ (72%) во время беременности, включая эмбриональный и ранний фетальный периоды. ОРИ в 33% имели тяжелое течение или были повторными. Течение беременности у 11 человек сопровождалось длительными (от 7 до 15 нед) тяжелыми сочетанными токсикозами. У 6 женщин роды произошли преждевременно на 30-36 нед беременности.

Масса плаценты плодов этой группы колебалась от 410 до 960 г. Плацентарно-плодный индекс был иногда несколько ниже нормы (0,11), а в 1 наблюдении (плод с отечной формой гемолитической болезни) значительно превышал ее (0,3). Ткань этой плаценты была серо-розового цвета, в ней выявлялись участки беловатого цвета, очаги кровоизлияний и кальциноза. В одном последе определялась атрезия артерии пуповины. В 5 наблюдениях поражение плаценты было вызвано одними микоплазмами. В 11, помимо микоплазм, ИФ-методом выявлялись антигены вирусов (по 4 раза — гриппа, аденовирусов и герпеса, по 3 раза — PC и парагриппа). В остальных 2 наблюдениях микоплазмоз сочетался с бактериальной инфекцией. Из-за выраженного гемолиза крови серологическое исследование не могло быть проведено во всех наблюдениях, однако в 1 случае выявлен титр антител в РСК к М. pneumoniae 1:40 в крови матери и 1:160 — в крови плода.

При гистологическом исследовании в плацентах были обнаружены распространенные, характерные для микоплазмоза структурные изменения, которые сопровождались выраженной воспалительной инфильтрацией во всех слоях плаценты и расстройствами кровообращения. В эпителии амниона преобладали некробиотические и некротические изменения. Среди элементов воспалительной инфильтрации, наряду с лимфоцитами, с большим постоянством обнаруживались плазмоциты.

Наиболее тяжелым и распространенным было поражение сосудов как материнской, так и плодной частей плаценты. Оно имело характер стенозирующего и облитерируюшего васкулита, что свидетельствовало о длительности поражения. В сосудах стволовых ворсин определялись свежие и организованные тромбы, кальцификаты, отмечалась также облитерация их просветов. В промежуточных, терминальных и якорных ворсинах происходила значительная редукция сосудистого русла. Число бессосудистых ворсин в плацентах этой группы составляло 50-80, остальные имели слабую степень васкуляризации. Умеренная васкуляризация отмечалась лишь в небольшом числе ворсин.

Вместе с тем в ворсинчатом хорионе наблюдались довольно обширные участки, где наблюдалось нарушение созревания ворсин. В плацентах этой группы отмечалась также выраженная пролиферация СТ: синцитиальные почки были одиночными, обычно мелкими. В то же время число клеток Лангганса увеличивалось до 25 на 100 клеток поверхности ворсин, вместо 2-8, что принято считать проявлением хронической гипоксии.

Наряду с вышеописанными изменениями в ткани плаценты обнаруживались массивные отложения фибрина в межворсинчатых промежутках, в которых оказывались замурованными ворсины, что приводило к их некротическим изменениям. Такие очаги имели макроскопически вид белых псевдоинфарктов и обнаруживались в плацентах плодов, родившихся не только в срок но и преждевременно.

В 6 плацентах были выявлены кровоизлияния в ткани плаценты, имеющие различную локализацию и размеры. Иногда они были довольно крупными, сопровождались разрушением базальной пластинки, попаданием крови в межворсинчатое пространство, приводили к сдавлению ворсин и их некрозу. Компенсаторные возможности плацент этих плодов оказывались недостаточными, что приводило к ухудшению кровоснабжения плода.

С выраженной мацерацией кожных покровов и аутолизом внутренних органов родились 10 плодов, из которых 8 отставали в развитии по массе, у 1 выявлены тяжелые множественные пороки развития. Другие 8 плодов погибли непосредственно перед наступлением родов и лишь у 1 из них массса была ниже нормы. У всех погибших плодов были выявлены антигены микоплазм и вирусов, а также гистологические изменения, характерные для соответствующих инфекций.

Таким образом, в этой группе тяжелая ВУИ в условиях хронической недостаточности плаценты явилась причиной антенатальной гибели плодов.

Вторую группу составили плаценты 18 женщин, у которых плоды погибли интранатально. В анамнезе женщин этой группы также отмечается высокая частота ОРИ (51%) во время беременности, однако, меньшая, чем в предыдущей группе. Течение беременности также осложнялось поздним гестозом и угрозой прерывания беременности. У 7 женщин роды произошли преждевременно, у 2 — были запоздалыми. Почти в половине наблюдений (у 8 из 18 чел.) отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод с длительным (до 21 часа) безводным периодом.

Размеры и масса плаценты, а также плацентарно-плодный индекс находились в пределах нормы. Ткань плаценты была темно-красного, реже серо-красного цвета. В ней определялись крупные кровоизлияния в виде гематом, локализующиеся в базальной пластинке, ворсинчатом хорионе, под амниотической оболочкой и в ткани пуповины, а также довольно крупные (до 1-2 см в диаметре) псевдоинфаркты.

Оболочки последа в части случаев были утолщены, зеленоватого цвета или мутноваты. В 2 наблюдениях в ткани плаценты и органах плодов были выявлены антигены М. hominis, в остальных 5 — антигены М.рпеumoniae. В крови 4 плодов титр антител в РСК к М. pneumoniae от 1:10 до 1:80 был более высоким, чем в крови у матерей.

По отношению к М. hominis это исследование не проводилось. В 5 случаях имелось сочетанное микоплазменно-бактериальное поражение плаценты с выявлением кокков и палочек в мазках из амниона и наличием лейкоцитарной инфильтрации субхориального пространства, амниотической оболочки и стенок сосудов пуповины. У 1 из этих плодов была выявлена аспирационная пневмония, вызванная кокковой микрофлорой.

Гистологическое исследование плацент этой группы во всех случаях выявило характерное для микоплазменной инфекции поражение. Изменения, хотя их выраженность и варьировала в разных случаях, были достаточно распространенными. Однако, по сравнению с предыдущей группой они имели более разнообразный характер. В 6 наблюдениях они были довольно острыми и заключались в выраженной пролиферации клеток амниона, трофобласта и стромы ворсин без значительных некробиотических изменений. В сосудистом русле при этом обнаруживались дистрофические изменения в строме стенок, свежие тромбы. Воспалительная инфильтрация состояла преимущественно из лимфоцитов со значительной примесью нейтрофилов.

В других 12 наблюдениях изменения в плаценте имели большую давность: в ней, наряду с альтеративными изменениями ворсин, отмечался фиброз стромы, сопровождающийся редукцией сосудистого русла и деформацией ворсин. В воспалительных инфильтратах выявлялись плазмоциты. В анамнезе этих женщин ОРИ отмечались в первой половине беременности, а у 4 родившихся плодов были выявлены пороки развития и у 1 — дизонтогенетическая опухоль — невробластома.

Во всех плацентах, в отличие от предыдущей группы, в мелких ворсинках были выражены интенсивная пролиферация капилляров и образование большого числа СКМ. Количество ворсин с умеренной или резко выраженной степенью васкуляризации достигало 50-70%. На поверхности терминальных ворсин происходило увеличение в объеме СТ с образованием крупных "синцитиальных узлов".

Число клеток Лангганса в ворсинах разных плацент значительно колебалось, однако в целом было меньшим, чем в предыдущей группе. Компенсаторная васкуляризация ворсин сочеталась с выраженной гиперемией терминальных ворсин, особенно расположенных вблизи базальной пластинки. Размеры ворсин при этом оказывались значительно увеличенными, а межворсинчатые промежутки — уменьшенными. В местах сближения ворсин в них наблюдались некротические изменения.

Наряду с этим во всех слоях плаценты, оболочках пуповины имелись множественные крупные кровоизлияния, разрушавшие прилегающую часть органа. Такие гематомы были видны уже при макроскопическом исследовании органа. Белые инфаркты, также имевшие крупные размеры, выявлялись в ворсинчатом хорионе. Повреждение трофобласта было обусловлено тромбозом межворсинчатых промежутков.

У плодов этой группы были выявлены проявления внутриутробного микоплазмоза и изменения, характерные для асфиксии. Масса плодов соответствовала срокам беременности и лишь у двух с множественными ВПР была ниже нормы.

Таким образом, в этой группе смерть плодов была связана с нарушением маточно-плацентарно-плодного кровообращения на фоне компенсированной недостаточности при патологии родового акта.

Третью группу составили плаценты 10 женщин, дети которых погибли в раннем неонатальном периоде. В анамнезе женщин этой группы, так же как и в предыдущих, отмечается высокая частота ОРИ во время беременности (у 70%), поздние гестозы (у 50%), а также неблагоприятное течение родов: преждевременные роды и несвоевременное излитие околоплодных вод в половине наблюдений.

В 1 наблюдении М. hominis была выделена из плаценты микробиологическим методом, в 4 — антигены микоплазм того же вида обнаружены при ИФ-исследовании. В 5 наблюдениях обнаружен антиген М. pneumoniae. В крови у 2 детей титр антител в РСК к М. pneumoniae был равен 1:10-1:20 при отсутствии антител в крови у матери.

В 2 наблюдениях этой группы поражение плаценты было вызвано одними микоплазмами, в 8 оно сочеталось с вирусными поражениями. ИФ-методом 4 раза были выявлены антигены гриппа А1 и В, 3 раза PC, по 1 разу — антигены парагриппа и аденовируса. В крови плодов к этим вирусам, а также ВПГ 1 и 2 обнаруживались антитела от 1:6 до 1:160.

Размеры и масса плацент данной группы находились в пределах нормы. Плацентарно-плодный индекс был несколько выше нормы (0,23) лишь у одного плода с ВПР. Макроскопически в плацентах обнаруживались очаги кровоизлияний, некроза и кальциноза, в ряде случаев дольки были неодинаковых размеров, оболочки последа мутноватыми или зеленоватыми.

Гистологическое исследование плацент этой группы выявило характерные для микоплазменной инфекции изменения. Степень их выраженности и давность развития существенно различались в разных наблюдениях. В амнионе, помимо гипертрофии и специфической микоплазменной трансформации клеток, выявлялись пролиферативные или некротические процессы. На поверхности ворсин определялись очаговые или распространенные утолщения синцитиотрофобласта с вакуолизацией цитоплазмы клеток или их некрозом. Строма ворсин крупного калибра была фиброзирована или гиалинизирована, в терминальных ворсинах выявлялись фибробластическая реакция и наличие клеток с пенистой цитоплазмой.

Помимо этого, в части мелких ворсин были выражены склероз стромы и их деформация. В базальной пластинке также отмечались изменения характерные для микоплазмоза. Во всех слоях плаценты выявлялась воспалительная реакция. В одних наблюдениях (у 5 чел.) она была представлена лимфоидными клетками со значительной примесью нейтрофилов, хотя бактериоскопически микробы в плаценте и не были обнаружены.

В других 5 наблюдениях при более длительном поражении органа в составе воспалительных инфильтратов имелись также и плазмоциты. В сосудах плаценты также обнаруживались как свежие, так и старые изменения. В них отмечались набухание эндотелия, утолщение стенок сосудов с гомогенизацией стромы и увеличением числа гистиоцитов. Нередко происходило сужение и даже облитерация просвета сосудов. В них часто определялись свежие или организованные тромбы, а также кальцификаты.

В ворсинчатом хорионе были видны терминальные ворсины с фиброзированной или отечной стромой. Однако, в обоих вариантах капиллярная сеть не выявлялась. Во многих ворсинах отмечено полнокровие, увеличение количества капилляров и синцитиокапиллярных мембран. Межворсинчатые пространства, как правило, оказывались уменьшенными, иногда отмечались разрывы капилляров с выходом крови в интервиллезное пространство.

Во всех слоях плаценты, оболочках и пуповине имелись множественные мелкие и крупные кровоизлияния, разрушавшие ткань базальной пластинки и ворсинчатого хориона. В межворсинчатом пространстве отмечались массивные отложения фибрина, тромбы, которые также приводили к некрозу ткани плаценты.

Все новорожденные родились в тяжелом состоянии и имели низкую оценку по шкале Апгар и погибли в первые трое суток после рождения. У всех были диагностированы ВУИ, частично смешанной этиологии, носившие генерализованный характер. У 6 детей отмечались проявления и острой асфиксии, сязанной с острой плацентарной недостаточностью. У 3 детей отмечены тяжелые ВПР. У других 3 детей — тяжелая пренатальная гипотрофия.

Таким образом, неблагоприятный исход в данной группе может быть в значительной степени объяснен сочетанием в последе разновременных воспалительных изменений с отчетливыми признаками нарушения плацентарного кровообращения.

Четвертую группу составили плаценты 16 женщин, у которых родились жизнеспособные дети. В анамнезе 3 женщин этой группы были выкидыши на ранних сроках предыдущих беременностей. В течение данной беременности 5 женщин (29%) перенесли ОРИ, которые протекали с умеренно выраженными клиническими проявлениями. Наряду с этим у 2 из 3 человек, у которых ОРИ наблюдались в раннем фетальном периоде, дети страдали неинфекционными фетопатиями.

Микробиологическими методами из ткани плацент в 8 наблюдениях были выделены микоплазмы, из них в 7 случаях М. pneumoniae и в 1 — М. hominis. Кроме того, при ИФ-исследовании в 15 плацентах были обнаружены антигены М. pneumoniae. В 11 наблюдениях помимо микоплазм в ткани плаценты обнаруживались антигены различных вирусов (гриппа - 5, герпеса - 4, PC - 3, парагриппа и аденовирусов - по 2).

При серологическом исследовании у 3 из 5 новорожденных и их матерей, а также в околоплодных водах титр антител в РСК к М. pneumoniae был 1:10 — 1:40. При макроскопическом исследовании плацент значительных изменений выявлено не было. Размеры и масса плацент, также как и плацентарно-плодный индекс находились в пределах нормы.

Оболочки плацент были гладкими, белесоватыми, полупрозрачными. Дольки плацентарной ткани были, как правило, крупными; ткань — губчатой, серо-красного или темно-красного цвета.

При гистологическом исследовании вышеописанные типичные для микоплазмоза изменения были очаговыми, однако обнаруживались во всех слоях. Поражения сосудов также были разнообразными и заключались в набухании эндотелия, огрубении, гомогенизации и фрагментации коллагеновых волокон.

Помимо этого в части сосудов были видны свежие или организованные тромбы, кальцификаты, сужение просвета сосудов и их облитерация. Выявлялись также, как правило, мелкие кровоизлияния. Более массивными они иногда были только в базальной пластинке. Воспалительная клеточная реакция была очаговой и состояла в основном из макрофагов, лимфоцитов, изредка обнаруживались также плазмоциты. В части плацент в базальной пластинке выявлялись очаги склероза. В терминальных ворсинках отмечалась хорошо выраженная васкуляризация.

Родившиеся дети были, как правило, (за исключением 1 ребенка) нормальной массы и длины с хорошими показателями по шкале Апгар. В дальнейшем состояние 5 детей оценивалось как средней тяжести, отмечались симптомы угнетения ЦНС; у 3, кроме того, отмечались явления токсической эритемы.

Катамнестическое наблюдение осуществлено за 13 детьми в течение 4 лет жизни. Их психическое и физическое развитие находилось в пределах возрастных стандартов. Однако, 8 детей часто болели ОРИ, у остальных диагностировались хронические пиелонефриты и отиты. Особенно часто это определялось (у 7 из 8 детей) при недостаточном развитии компенсаторной васкуляризации терминальных ворсин в их плацентах.

Таким образом, несмотря на отчетливые воспалительные изменения в последе, развитие компенсаторно-приспособительных реакций в последе позволило родиться жизнеспособным детям, хотя и, вероятно, страдавшим легкой формой внутриутробного микоплазмоза.

В настоящее время нами изучены также морфологические проявления поражений последа, вызванных уреаплазмами. Единственный возбудитель заболеваний человека, относящийся к этому роду семейства Mycoplasmataceae — Ureaplasma urealyticum. Он характеризуется потребностью для роста в мочевине и мелкими нежными колониями, что обусловило его прежнее название Т-штаммы (от англ. tiny — нежный).

Существует довольно многочисленная клиническая и микробиологическая литература, характеризующая способность этого возбудителя вызывать разнообразные воспалительные процессы в половых и мочевыделительных органах, хотя сообщается и о возможности бессимптомного носительства. Данных о характере структурных изменений практически нет.

По нашим наблюдениям воспалительные изменения при уреаплазмозе могут определяться во всех частях последа, но наиболее характерными для нее являются поражения экстраплацентарных оболочек и базальной пластинки. Отмечается сходство изменений, вызванных уреаплазмами и микоплазмами.

Характерная локализация возбудителя при изученных нами тяжелых манифестных формах заболевания — внутриклеточная. В пораженных клетках отмечается вакуолизация преимущественно периферических участков цитоплазмы, а в дальнейшем ее лизисе, часто в виде довольно крупных фокусов. На месте колликвационного некроза появляются кистевидные полости. В участках поражения отмечается слабо или умеренно выраженная лимфоцитарно-макрофагально-нейтрофильная инфильтрация. В ворсинчатом хорионе отмечается увеличение мелких якорных ворсинок с раскрытием стромальных каналов, вакуолизацией клеток стромы. В отличие от микоплазмоза изменения стенок сосудов выражены в меньшей степени.

Анализируя частоту микоплазменных поражений в последах по результатам массового морфогического исследования в С.-Петербурге можно констатировать, что в ряду моноинфекций они определяются наиболее часто — в 28,2%. Частота уреаплазмоза составляет 0,3%. Можно с уверенностью говорить о гиподиагностике этой инфекции, что связано с целым рядом как объективных, так и субъективных причин.

Таким образом, проведенное исследование показало довольно значительную частоту плацентитов микоплазменной этиологии, которые имеют вполне определенные морфологические проявления. Было отмечено, что они очень сходны при инфицировании микоплазмами разных типов (pneumoniae, hominis, U. urealyticum).

Оглавление