Глава 2   И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е   П Л А Ц Е Н Т И Т Ы

2.3. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА ПРИ ХЛАМИДИОЗЕ

Хламидии принадлежат к числу наиболее распространенных возбудителей заболеваний человека. В настоящее время таксономически они относятся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiасеае, роду Chlamydia. Заболевания человека могут вызвать три вида: С. psittaci, С. trachomatis, С. pneumoniae, среди которых наиболее изучены первые два.

С С. psittaci, по старой номенклатуре возбудителем орнитоза-пситтакоза, связывают развитие пневмонии, абортов, полиартритов, энтеритов, кератоконъюктивитов, энцефалитов и других форм хламидиоза у домашних, сельскохозяйственных и диких животных. Часть сероваров С. psittaci способны вызывать зоонозные хламидиозы у человека.

Вид С. trachomatis неоднороден и состоит из трех биоваров и значительного числа иммунотипов, которым приписывали свойства вызывать либо трахому, либо венерическую лимфогранулему.

В настоящее время наиболее распространенной является точка зрения, что все сероварианты возбудителя (А-С, L, D-K) способны вызывать заболевания, передающиеся половым путем. Весьма важным в практическом отношении является и положение о существенных различиях в патогенности различных штаммов (Moulder J. W. et al., 1982).

Для хламидий характерен уникальный цикл развития в эукариотических клетках хозяина. Основными морфологическими формами хламидий являются элементарные (ЭТ) и ретикулярные (РТ) тельца. Инфекционными формами хламидий являются ЭТ. Это сферические микроорганизмы диаметром 250-300 нм, отграниченные снаружи двумя трехслойными мембранами, каждая толщиной 8 нм. Элементарные тельца — это зрелая форма возбудителя, обладающая низкой биохимической активностью, которая может длительное время сохраняться во внешней среде.

РТ образуются в процессе размножения микроорганизмов в клетке хозяина. Они обладают выраженной метаболической активностью и достигают размеров 600 х 1000 нм и окружены двумя трехслойными мембранами. На этой стадии развития хламидии проявляют чувствительность к воздействию разнообразных физико-химических факторов. РТ окрашиваются по Романовскому—Гимзе (и с помощью других методик с использованием азура и эозина) в синий цвет, тогда как ЭТ — в розовый. В период размножения возбудителя возможно появление и переходных телец (ПТ).

Цитоплазматические хламидийные включения были впервые описаны в соскобах эпителия конъюнктивы L. Halberstedter и S. Prowazek в 1907 году и стали позднее обозначаться как тельца Галберштедтера-Провачека. В отечественной литературе наиболее полные собственные и литературные данные, касающиеся свойств и номенклатуры хламидий, а также истории вопроса, были приведены в работах А. А. Шаткина (Шаткин А. А., И. И. Мавров, 1983).

Цитоплазматические включения в большинстве случаев носят вакуолярный характер. В настоящее время изучены особенности вакуолей, содержащих хламидии, при этом было показано, что они по ряду параметров сходны с восстанавливающимися эндосомами, а аппарат Гольджи трансформируется таким образом, что предоставляет хламидиям необходимые для них вещества (Van-Ooij С. et al., 1997).

При изучении патогенеза хламидийных инфекций в последнее время было показано существование неинвазивных штаммов, которые преимущественно располагаются на поверхности эпителиальных клеток, вызывая более легкое течение заболевания и распространяются интраканаликулярно, и инвазивных штаммов, преимущественно поражающих подслизистую оболочку, связываются с гликозаминогликанами во внеклеточном матриксе и обуславливают тяжелый инфекционный процесс (Davis C.N., Wyrick P. В., 1997).

В исследовании Е. М. Peterson с соавт. (1997), выполненного на мышиной модели интравагинальной инфекции с использованием системы нейтрализации вирулентности хламидий с помощью моноклональных антител, показана ведущая роль наружного мембранного белка (major outer membrane protein-MOMP) в инфекционности возбудителя.

Среди патогенетических механизмов при хламидиозе определенная роль отводится и иммунопатологическим механизмам, в становлении которых основное внимание уделяется белку термического шока 60 (heat shock protein 60 — hsp60) (Yi Y. et al., 1997). Внимания заслуживает и роль в поддержании воспаления интерлейкина 1a, освобождающегося из инфицированных хламидиями эпителиальных клеток (Rasmussen S. J. et al., 1997).

Среди факторов защиты от хламидийной инфекции показано значение IgA, интерферона при раннем и интерлейкина 5 при затяжном иммунном ответе (Pal S. et al, 1997; Blander S. J., Amortegui A. J., 1997). В работе L. L. Perry et al. (1997) показано также значение интерлейкина-12 в очищении слизистых оболочек половых органов от хламидий. Было также показано влияние железа на вирулентность хламидий: при его дефиците происходит снижение активности hsp60 (Raulston J. E., 1997).

В последнее десятилетие в литературе появилось весьма значительное количество работ, посвященных различным клиническим аспектам хламидиоза. Об актуальности проблемы в настоящее время свидетельствуют и сделанные в США оценки стоимости нелеченных хламидийных инфекций, которые в 1994 г. составили 2 млрд. $.

В большинстве источников это заболевание рассматривается как хроническая урогенитальная инфекция, передающаяся половым путем (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 1997; Савичева А. М., М. А. Башмакова, 1998). Приводятся разные цифры частоты инфицирования хламидиозом людей разных возрастных групп при многих заболеваниях (цервицит, эндометрит, сальпингит, бесплодие, эктопическая беременность) и у беременных вплоть до 40%.

В части исследований указывается и на значение хламидийной инфекции в развитии самопроизвольных абортов и преждевременных родов (Савичева А. М., Башмакова М. А., 1998; Fejgin M. D. et al., 1997; Koskiniemi M. et al, 1996). Аналогичного мнения придерживается U. В. Ноуте (1985).

По данным ВОЗ, хламидиоз является в настоящее время широко распространенной инфекцией среди взрослого населения и чаще всего проявляется поражениями урогенитального тракта. В США зарегистрировано в 1986 г. 2,5 млн. людей, страдающих уретритами, из них 40% составляют хламидийные.

У женщин чаще всего проявлением хламидиоза является инфекция шейки матки. Хламидиоз выявляется от 2 до 37% беременных в странах Европы и США. Особенно значительна частота инфекции среди цветного населения. Сходные цифры приводят и отечественные исследователи. Так, по данным И. К. Мавровой (1985), хламидии выявляются в 25% негонококковых уретритов.

Значительно меньше работ посвящено плацентитам этой этиологии и внутриутробному хламидиозу. В подавляющем большинстве зарубежных исследований сведения о внутриутробных инфекциях этой этиологии либо отсутствуют, либо отрывочны. В отечественной литературе наиболее полные сведения о внутриутробном хламидиозе приведены в монографии А. М. Савичевой и М. А. Башмаковой (1998). К сожалению, в этой работе не проанализированы пути заражения новорожденных, практически нет сведений о состоянии последов, отсутствует характеристика поражений, обусловленных хламидиями в наблюдениях, закончившихся летально.

Впервые Skhachter (1967) выделил хламидии из 22 последов при артифициальных абортах и, вводя выделенных возбудителей беременным коровам, получил тяжелые плацентиты, ведущие к спонтанным выкидышам. Позднее Wilt (1976), систематически исследуя последы женщин, живущих в эндемических очагах хламидиоза в Северной Канаде, также выделял этот возбудитель. О возможности возникновения внутриутробного хламидиоза у человека сообщает А. В. Цинзерлинг (1981). Он полагает, что инфицирование чаще происходит интранатально при прохождении через родовые пути. Однако им же описывается случай хламидиоза при рождении ребенка путем кесарева сечения.

Е. К. Alexander и Н. Т. Harrison (1983), а также J. Martins et al. (1988) отмечают достаточно большую частоту (2—4%) инфицирования беременных женщин хламидиями, наличие у них цервицитов. В среднем 26% родившихся детей также оказываются инфицированными: у них обнаруживаются конъюнктивиты и пневмонии.

В работе P. P. Altschuler (1984) при исследовании 100 последов в 30 был обнаружен хориоамнионит, предположительно хламидийной природы. В диссертационном исследовании педиатра Н. М. Богдановой (1996), выполненном при соруководстве нашей кафедры, была проведена комплексная диагностика ряда урогенитальных инфекций у матерей, плодов и в последах в условиях "физиологического" родильного дома с прослеживанием катамнеза детей.

В отношении хламидиоза было установлено, что его частота у беременных женщин составляет 17%, у которых достоверно чаще, чем в группе сравнения, определяется эрозия шейки матки, эндометрит, дисфункция яичников, мертворождение, самопроизвольный выкидыш, патологическое течение родов в анамнезе, лейкоцитурия, пиелонефрит, кольпит, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности и развитие преэклампсии в родах.

Показана роль хламидий в возникновении хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности (в 52,6% случаев). Инфицирование плода при хламидиозе происходило в 84,2%. У серопозитивных детей отмечалась тенденция к более частой задержке статико-моторных функций и речевого развития на первом году жизни и более частая заболеваемость респираторными, кишечными инфекциями при сопоставлении с группой сравнения.

Среди методов диагностики используют прежде всего иммуноферментный и ИФ-методы, в последнее время все большее значение придают ПЦР-диагностике. Классический метод цитологической диагностики в последнее время используется несколько реже, хотя наличие в мазках своеобразной вакуолизации цитоплазмы пораженных клеток в сочетании с элементарными и ретикулярными тельцами и позволяет с большой уверенностью диагностировать эту инфекцию.

Сведения о гистологических изменениях при хламидиозе крайне скудны. Наиболее полные описания приводятся в работах А. В. Цинзерлинга (1989, 1993). Вместе с тем остаются не вполне ясными частота хламидийных плацентитов и внутриутробного хламидиоза, зависимость между состоянием пораженного последа, связанными с ним возможными путями заражения плода и проявлениями внутриутробной инфекции.

Интерес представляет и возможность инфицирования наружных половых органов у новорожденных девочек. Для выяснения этих и ряда других вопросов, касающихся хламидийной инфекции и связанной с нею перинатальной патологии, был сделан анализ результатов скринингового исследования последов в Санкт-Петербурге. При анализе состояния последов на валовом материале города были проанализированы сведения о 28 423 исследованиях, выполненных в Санкт-Петербурге в 1998г., среди которых разная степень выраженности инфекционной патологии была установлена в 18 580 (65,3%) случаях. Среди плацентитов на долю обусловленных хламидиями пришлось 15,2%, в том числе в виде моноинфекции — 5,0% и в составе смешанной инфекции — 10,2%.

При оценке функционального состояния последов при хламидиозе было обращено внимание, что он определялся в 38,9% случаев острой плацентарной недостаточности, 4,2% — хронической декомпенсированной и в 37,5% случаев компенсированной хронической плацентарной недостаточности, что позволяет говорить о значительно более неблагоприятном влиянии хламидиоза на состояние последа по сравнению с другими возбудителями.

Была предпринята попытка по степени выраженности инфекционных поражений и функциональному состоянию плаценты оценить возможные риски для новорожденных. При хламидиозе риск (разной степени, чаще незначительный или умеренный) развития постнатальной гипоксии составил — 32,0%, ВУИ — 27,3%, нарушения адаптации — 18,1%, пневмонии — 7,5%. Отсутствие риска отмечено в 14,6%.

При наличии смешанной инфекции с участием хламидий отмечается учащение рисков развития пневмонии и энтероколита параллельно с увеличением числа возбудителей в составе сочетанной инфекции, одновременно происходит снижение (практически до 0) числа плацент с отсутствием риска.

С целью более детализированной оценки роли хламидий в перинатальной патологии, проведено комплексное исследование по материалам одного из перинатальных отделений ГПАБ Санкт-Петербурга, которое включало в себя изучение 120 последов. В 46 наблюдениях параллельно с гистологическим проводилось и ИФ исследование мазков из плаценты. Мазки исследовали по прямому методу Кунса с использованием моноклональных родоспецифических антител, меченых флюоресцеином, к основному поверхностному белковому антигену хламидий ТОО "Протеиновый Контур". Микроскопию мазков проводили с помощью микроскопа ЛЮМАМ Р2 с масляной иммерсией, с использованием светофильтров ФС-1-4, БС-8 и СЗС-24. При микроскопии приготовленных в соответствии с авторскими рекомендациями мазков реакцию расценивали как положительную при наличии в препарате не менее 50 клеток и более 10 ЭТ хламидий.

Хламидийное поражение последов отмечалось в 78 из 120 случаев (65%), причем вызванное только хламидиями в 21 наблюдении (17,5%), в остальных последах поражение было вызвано двумя или несколькими возбудителями, включая ДНК- и РНК-содержащих вирусы, бактерии и микоплазмы в различных сочетаниях.

Макроскопически последы не имели каких-либо специфических изменений, отмечались увеличение массы, объема, гиперемия, кровоизлияния, кальцификаты, инфаркты, которые иногда были обусловлены разнообразной неинфекционной патологией.

Микроскопически наиболее часто отмечаются поражения экстраплацентарных оболочек, заключающиеся в появлении среди периферического трофобласта и децидуальных клеток, имеющих в цитоплазме мелкие вакуоли, в которых находятся базофильные или оксифильные с ободком включения (тельца Гальберштедтера-Провачека). В пораженных клетках могут наблюдаться либо крупные ядра, либо в состоянии пикноза и рексиса. В оболочках видна диффузная либо нерезко, либо значительно выраженная преимущественно лимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов. Частью эти клетки подвергаются распаду. В отличие от мелкоглыбчатого резко базофильного распада при ДНК-вирусных инфекциях, при хламидиозе распад имеет вид сероватых хлопьев.

Структурные изменения, характерные для хламидиоза, наблюдались также в эндотелии сосудов, амниоцитах, децидуальных и трофобластических клетках базальной пластинки, гладкого и ворсинчатого хориона в виде мелкой вакуолизации цитоплазмы и наличия в вакуолях мелких базофильных и Шик-положительных включений и телец Гальберштедтера-Провачека.

Кроме того, в последах наблюдались сосудистые нарушения разной степени выраженности, различные варианты патологической незрелости, приведшие к недостаточности плаценты, в том числе острой — в 14, хронической компенсированной — в 13, хронической субкомпенсированной — в 3. Это позволило определить степень риска для возможной патологии новорожденного.

Таким образом, приведенные данные позволяют не только подтвердить имеющиеся представления о важном значении перинатальной хламидийной инфекции, но и впервые подробно охарактеризовать морфологические изменения в последе.

Оглавление