kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Медицина, основанная на доказательствах
Первый взгляд

- Доктор, а Вы уверены, что если я буду есть много моркови, то у меня улучшится зрение?

- Конечно!
Вы когда-нибудь видели зайца в очках?

Зачатки системы, которую теперь называют доказательной медициной, возникли около 150 лет назад и были связаны с борьбой передовых врачей с элементами традиционности, бытующими в медицине с давних пор. В то время медицинская практика имела слабую связь с наукой, а для врачей наибольший интерес представляли сведения о патофизиологических механизмах. Если удавалось выяснить причину болезни, то лечение заключалось в устранении этой причины. Такие методы позволяли успешно бороться с инфекциями, значительно увеличивая среднюю продолжительность жизни, однако более серьезные заболевания не всегда поддавались такому подходу.

С развитием медицины и особенно эпидемиологии, как науки о закономерностях развития и распространения всех болезней, методов диагностики, создания новых лекарственных препаратов и новых методов лечения, появления огромного числа медицинских журналов и научных публикаций, на практикующего врача обрушился вал новой медицинской информации, представляющей каждое новое средство и каждый новый метод, как панацею. В связи с огромным ростом числа научных публикаций, часто противоречащих друг другу, практикующий врач, даже по своей узкой специальности, оказался не в состоянии сформировать свое представление об эффективности новых данных. По этой причине врач начинал использовать тот метод или лекарственное средство, описание которого первым попалось ему на глаза и, по его мнению, не противоречило известным ему медицинским фактам. Не имея возможности изучить все исследования по интересующему его вопросу и обобщить их, врач, основываясь на личном опыте и рекламе, которая как известно, хороший двигатель, мог использовать неосторожный и некритический подход, будучи абсолютно уверенным в правильности своих действий. Он же читал, знает.

"Медицинскую литературу можно сравнить с джунглями.
Она быстро растет, полна мертвых деревьев, перемежается с спрятанными сокровищами и населена пауками и змеями."
Peter Morgan, Scientific Editor. Canadian Medical Association

Другой стороной этой монеты можно назвать курсы повышения квалификации, проводимые с 5-ти летней периодичностью. Однако в настоящее время не без основания считается, что прослушивание лекций раз в 5 лет явно недостаточно для того, чтобы врач был постоянно готов к правильному использованию новых и новых методов диагностики, лечения и профилактики. Ежеминутно получаемые в различных исследованиях новые данные, даже систематизированные и донесенные до врача сегодня, завтра уже устаревают. И то, что казалось панацеей сегодня, к следующим курсам повышения квалификации данного врача, уже может не использоваться 5 лет по причине своей доказанной неэффективности или даже вредности для пациента. Но врач об этом узнает только через 5 лет. Поэтому в мире основой последипломной подготовки стало принято считать непрерывное последипломное самообразование, позволяющее современному врачу, следящему за медицинской литературой, владеть сегодняшними, а не вчерашними знаниями.

Вот тут то и встал вопрос, как врачу, из такого огромного количества публикаций отобрать те, которые достойны внимания и доверия, которые эффективны и безвредны для пациента?

Первым человеком, который попытался разработать алгоритм поиска и оценки качества научных публикаций, был британский эпидемиолог Арчи Кокран. В 1972 он обратил внимание на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств". Для выяснения этой истинной эффективности Кокран предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Классическим и одним из первых систематических Кокрановских обзоров явилось обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели разнонаправленные результаты и выводы. После их объединения в систематическом обзоре выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30–50%.

Так на рубеже 80-90-х годов ХХ века был решен вопрос отбора публикаций, достойных внимания и доверия и, родилось новое понятие - "доказательная медицина" (ДМ). Этим словосочетанием много лет назад перевели на русский язык английский термин "Evidence based medicine" (EBM), предложенный канадскими учеными D.Sackett, B.Haynes, G.Guyatt, P.Tugwell. В буквальном переводе - это медицина, основанная на фактах.

Существуют и другие версии перевода: научно-доказательная медицина; научно-обоснованная медицинская практика; медицина, основанная на доказательствах; лечение, основанное на доказательствах. Последние два определения конкурируют между собой, поскольку английское слово "medicine" может переводиться и как "медицина", и как "лечение".

Молодой фельдшер распределен в сельскую местность.

В первый же день прибегает бабуля с криками: "Дед помирает!"

Фельдшер у постели больного.
Тот просит: "Мне бы сто грамм и соленый огурчик…"

В ответ на вопросительный взгляд бабки следует кивок (все равно помирает, чего уж там).

На следующее утро бабка с благодарность вваливается к фельдшеру: "Дед ожил!"

Фельдшер записывает в дневник: если человек умирает, надо дать сто грамм и огурчик – помогает в ста процентах случаев.

Через пару дней беда с другим дедом, но испытанное средство не сработало.

Запись в дневнике:
помогает, но в пятидесяти процентах случаев.

Основным положением доказательной медицины стал постулат о том, что практические врачи должны опираться не только на собственный опыт, интуицию и данные медицинских дискуссий при принятии диагностических и лечебных решений, но и руководствоваться результатами качественных клинических исследований при совершении диагностических и лечебных процедур.

Не вполне точный перевод "evidence base medicine" и, как результат консенсуса, выбор фразы "доказательная медицина" с акцентом на "доказательная" несколько изменило смысл исходного понятия и привело к понятию "доказано-не доказано", подчеркиванию безупречности практики принятия клинических решений, основанных на доказанных фактах, что некоторые врачи, не осознавая глубины предмета, стали использовать как попытку вытеснить известные подходы в клинической медицине, оценивая их как абсолютно полезные или абсолютно вредные. Так родились

МИФЫ О ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

.

Миф 1. Доказательная медицина игнорирует клинический опыт и клиническую интуицию.

Наоборот. Дар интуитивной диагностики, точное наблюдение и способность принимать правильное решение в сложных случаях дифференциальной диагностики не следует сбрасывать со счетов, так как может оказаться, что непроверенные признаки и симптомы на самом деле чрезвычайно полезны, что в перспективе может быть доказано путем систематического исследования.

Умение опытного врача разбить диагностический процесс на ясные части и обзор доступной клинической информации в систематическом и воспроизводимом виде - это ключи к оптимальной диагностике и лечению.

Не менее важно изучение опыта, полученного в различных лечебных учреждениях. Точность диагностических тестов может сильно разнится у разных диагностов, имеющих разные навыки. Местный сонолог, например, может выдавать более точные результаты, чем включавшиеся в опубликованных исследованиях. Эффективность и осложнения одних и тех же терапевтических, и, в особенности, хирургических процедур также могут сильно отличаться в разных клиниках. Поэтому с одной стороны, следует стремиться к объективной и воспроизводимой записи любых клинических наблюдений, а с другой стороны, изучение опыта конкретной клиники или кафедры приводит к выделению набора фактов, формирующих основу доказательной медицины.

Миф 2. Понимание патогенеза не играет роли в доказательной медицине.

Недостаток экспериментальных фактов требует применения "первых принципов" для решения клинической задачи, то есть понимания патогенеза. Более того, хорошее понимание патогенеза необходимо для правильной интерпретации и обобщения клинических наблюдений.

Миф 3. Доказательная медицина игнорирует стандартные аспекты медицинского образования, такие как получение навыков по сбору анамнеза и осмотру больных.

Тщательный сбор анамнеза и осмотр больного дают наибольший и, часто, наилучший вклад в постановку диагноза и принятие решения о лечении. Необходимо уделять большое внимание методике сбора анамнеза и клинического обследования, при этом особое внимание необходимо уделять методам и признакам, дающим наиболее убедительный результат.

Миф 4. Доказательная медицина - самостоятельная наука.

Вопреки распространенному терминологическому заблуждению, доказательная медицина не является самостоятельным разделом медицинской науки. Этим термином обозначается "сознательное использование наилучших существующих сведений при лечении конкретного больного", т.е. практическая реализация определенных методологических принципов.

Миф 5. Доказательная медицина и клиническая эпидемиология - синонимы.

Когда говорят, что у доказательной медицины есть второе название - клиническая эпидемиология, то это заблуждение.
Клиническая эпидемиология - это фундаментальная наука, название которой во многом связано с именем эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценивать эффективность лечебных вмешательств путем обобщения и усреднения результатов всех клинических испытаний. Фактически Кокран предложил широко использовать мета-анализ - метод статистического обобщения результатов исследований по одной теме, выполненных разными исследователями в разное время.

Доказательная медицина - это прикладная методология, набор правил, по которым должен действовать врач, чтобы эффективно использовать данные клинической эпидемиологии, как науки, для диагностики и лечения. Правила включают в себя синтез клинического мышления и опыта практикующего врача с результатами лучших научных исследований по оценке эффективности медицинских вмешательств.

Миф 6. Систематический обзор и мета-анализ - два варианта получения данных.

На самом деле систематический обзор и мета-анализ - это

  1. действия по выбору публикаций результатов исследований по одной теме, выполненной разными исследователями в разное время
  2. обобщение этих результатов, т.е. приведение результатов исследований по одной теме к виду, допускающему усреднение этих результатов
  3. объединение поправленной выборки результатов разных исследователей в одну общую выборку
  4. получение среднего (усредненного) результата, который и будет являться тем знанием, необходимым врачу для принятия решения.

Правильно усредненный и опубликованный результат исследований, как правило, называется систематическим обзором, в основе которого лежит мета-анализ.

Возможно, что есть и другие мифы, но я пока с ними не столкнулась. Если объявятся, список пополню.

Литература.

Не могу привести вам список литературы, поскольку вышеизложенный материал сформировался у меня под действием многочисленных источников, которые мне, честно сказать, лень искать. Могу порекомендовать только для расширения кругозора по вопросам доказательной медицины читать публикации С.Е. Бащинского, В.В. Власова, С.Л.Плавинского, ибо материал других авторов еще настолько сырой, что он больше запутает вас, чем внесет ясность в понимание вопроса.

Второй способ расширения кругозора - это читать оригинальные статьи зарубежных авторов. Из первых рук оно всегда качественнее. Для не владеющих языком первыми руками стоит признать вышеуказанных авторов.

Удачи вам, коллеги. Будут вопросы, приходите на форум, вместе попробуем разобраться.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----