При первом взгляде на медицину, основанную на доказательствах и более подробном знакомстве с ее основой начинают более четко проявляться понятия и проблемы, которые можно изучать с позиции доказательной медицины:

• вопросы нормативов (что считать нормой, а что патологией на популяционном уровне);
• факторы, влияющие на вероятность получения положительных или отрицательных результатов диагностических тестов;
• чувствительность, специфичность и прогностическая ценность диагностических тестов;
• распространенность заболеваний - с учетом используемых для этого методов исследования;
• факторы риска возникновения заболеваний и их осложнений у пациента;
• сравнительная эффективность разных методов лечения
  • влияние метода на клинически значимые исходы
  • факторы, обусловливающие эффективность применения метода
  • влияет ли на клинический исход сам метод лечения или имеет место эффект плацебо;
  • причины отсутствия результата применеения метода в реальной клинической практике: неэффективен сам метод или неэффективная организация его внедрения в клиническую практику;
• сравнительная эффективность целевых оздоровительных и профилактических программ;
• сравнительные результаты разных методов организации и финансирования медицинской помощи на уровне макро- и микросистем;
• прогнозирование на основе эпидемиологических исследований стоимости программ скрининга, профилактики, отдельных видов лечения на уровне государства, региона, медицинского учреждения.

Немалую роль в таком изучении играет экономический фактор.

В ситуации нехватки средств, связанной с ростом расходов на здравоохранение, в обществе возникают вопросы рационального их использования, предпочтения финансирования на основе каких-то доказательств оптимальности медицинских вмешательств, высокого соотношения их клинической эффективности (для пациента) и стоимости (для здравоохранения).

В связи с этим стали разрабатываться алгоритмы и протоколы, клинические и национальные руководства, учитывающие критерии доказательности результатов исследований многочисленных методов лечения, профилактики и диагностики.

Ключевым моментом стало внедрение этих алгоритмов диагностики и лечения пациентов, основанных на принципах доказательной медицины, в условия реальной клинической практики. При существующей культуре врачебного мышления, и по сей день приходится идти "через тернии к звездам" несмотря на то, что весьма трудно переоценить их значение для практикующего врача.

Алгоритмы и протоколы, основанные на принципах доказательной медицины, способствуют принятию правильного решения, улучшают качество медицинской помощи, унифицируют лечебно-диагностические подходы, оптимизируют индивидуальное лечение, повышают качество ведения медицинской документации, объективно определяют критерии для назначения новых, часто более дорогостоящих, лекарств.

Использование данных доказательной медицины и протоколов лечения органами управления системой здравоохранения обеспечивает улучшение отчетности об использованных ресурсах, более четкое представление о возможных результатах лечения, улучшение показателя цена/эффективность, в том числе и для лекарств, и гарантирует прогнозируемую и научно-обоснованную стоимость обследования и лечения пациента.

Что же затрудняет использование данных, основанных на принципах доказательной медицины? Ответ до банального прост и очень хорошо изложен в разделе IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАТИСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ОТЕЧЕСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ работы "Доказательная медицина и отечественная медицинская наука".

Выход? Пока - это "учиться, учиться и учиться..." использованию статистических методов. А кто говорил, что будет легко? Это не сертификат подтвердить каждые 5 лет (кто знает, тот поймет).

Такое обучение позволит:

• человеку, приверженному принципам достоверности - отличать доказательную информацию от информации описательной или просто скрытой рекламы;
• врачу - приоритетно использовать доказательную информацию в диагностике, лечении и профилактике;
• чиновнику - обеспечивать эффективное распределение ресурсов отечественного здравоохранения.

Ведь ни для кого не секрет, что

• новизна или высокая стоимость нового препарата не являются гарантией его более высокой эффективности,
• на внедрение в практику необоснованных (но приносящих прибыль фармацевтическим фирмам) рекомендаций тратятся огромные средства, причем в результате этого, в лучшем случае, возможно отсутствие положительного эффекта, а в худшем - отрицательный эффект,
• лекарственная индустрия стала многомиллиардным бизнесом, а разработка новых лекарственных средств превратилась в высокозатратное и опасное предприятие, размещение средств в котором может оказаться неэффективным и обанкротить даже крупную корпорацию, поэтому фармацевтические фирмы проводят агрессивную рекламную политику стремясь представить лекарство в наиболее выгодном свете для лиц, не владеющих основами доказательной медицины, но принимающих решение о закупках, не финансируя их при этом из собственного кармана.

О каком рациональном расходовании средств можно говорить в таком случае?

Рациональное расходование средств в свете доказательной медицины должно базироваться на научных фактах, а "вес" каждого факта должен быть тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен. Это совсем не значит, что препараты, не получившие пока подтверждения своей эффективности, должны быть исключены из практики. Однако, если имеется доказательная информация по определенному препарату (методу лечения, диагностики, профилактики), то ей следует отдавать предпочтение.

Очевидно, что нет смысла пытаться удешевить лечение путем использования недорогих, но мало эффективных препаратов, но столь же бессмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях, когда не меньший или даже больший эффект могут дать более дешевые средства. И то, и то другое в конечном итоге приводит к увеличению расходов.

Снизить расходы при лучшем качестве - это внедрить в практику здравоохранения результаты, полученные в доказательных исследованиях, что позволит удовлетворить потребность в медицинской помощи с доказанной эффективностью большего числа населения.

Стремление достичь максимума соотношения качество/себестоимость при оказании медицинской помощи привело к появлению управленческой эпидемиологии.

Управленческая эпидемиология занимается изучением разброса потребностей в определенных медицинских услугах в целевых группах населения, выявлением факторов и причин, ведущих к этому, оценкой ресурсных возможностей системы здравоохранения для внедрения услуг с доказанной эффективностью и разработкой мер для ослабления или ликвидирования различий в доступности медицинской помощи.

Доказательная медицина, клиническая и управленческая эпидемиология представляют собой своего рода компас для руководителя системы здравоохранения. Их изучение позволяет специалистам в области общественного здоровья и здравоохранения принимать адекватные управленческие решения на основе систематизации международных данных, но с учетом особенностей общественной жизни и системы здравоохранения в РФ.

В то же время отсутствие навыков использования принципов доказательной медицины для выбора наиболее эффективных и экономически оправданных стратегий профилактики, методов диагностики и лечения среди руководителей системы здравоохранения стало одним из барьеров на пути реформ в российском здравоохранении.

Справедливости ради следует отметить, что однозначного ответа на вопрос: должны ли руководители, их заместители, практические врачи или научные медицинские работники одновременно с традиционной медицинской практикой профессионально заниматься методами системного анализа и статистической обработки данных, нет. Если врач-хирург и врач-анестезиолог выполняют операцию совместно, не заменяя друг друга, то необходимо ли руководителю и практическому врачу при проведении серьезного качественного исследования по своей специальности заменять собой на любительском уровне системного аналитика и профессионального статистика? Что получается из такого совмещения, наглядно свидетельствуют материалы В.П. Леонова и П.В. Ижевского (2000), которые, выборочно проанализировав часть отечественных медицинских публикаций (более 200 статей), пришли к выводу не только о низком качестве, но и о бессмысленности части научных публикаций.

Леонов и Ижевский считают, что ситуация обусловлена "отсутствием структур, профессионально занимающихся статистическим анализом биомедицинских данных". И эта ситуация, по мнению авторов, не только не меняется, но и имеет тенденцию к угрожающему ухудшению.

Помимо необходимости специальных знаний и навыков для проведения методически качественных исследований и их статистического анализа следует учитывать, что количество публикаций в настоящее время настолько велико, что превышает возможности практических врачей и организаторов здравоохранения по осмыслению их результатов. Сегодня страны, которые сочли целесообразным государственное содержание специалистов в области доказательной медицины, выгодно отличаются по качеству исследований в области общественного здравоохранения от стран, использующих в своей практике только традиционный эмпирический подход и здравый смысл.

В нашей стране, несмотря на внедрение в институтах кафедр клинической эпидемиологии и "курсов доказательной медицины", таких специалистов пока катастрофически не хватает. А это значит, "спасение утопающих, дело рук самих утопающих".

Практикующим врачам и управленцам: "учиться, учиться и учиться...", до подрастания новой, систематически обученной в ВУЗах смены. Можно и после...
Пока же массово наблюдается только традиционный эмпирический подход и здравый смысл, правда уже местами.