М Е Т О Д И К А   К В А Л И М Е Т Р И Ч Е С К О Г О   А Н А Л И З А

Квалиметрический анализ деятельности органа здравоохранения — средство непрерывного повышения качества его работы. Квалиметрический анализ направлен на обнаружение факторов, оказывающих положительное или отрицательное влияние на качество деятельности органа здравоохранения и на выявление средств устранения негативных и внедрение позитивных факторов. Методика квалиметрического анализа позволяет выявить ранее неизвестные причины ошибок и низкого качества работы сотрудников органа управления здравоохранением, а также указать меры по непрерывному, ежедневному повышению качества работы.

Квалиметрический анализ выполняется в фиксированной последовательности экспертных и статистических операций (этапов), представленных далее на примере задачи-эталона.

1. Определение целей и составление плана квалиметрической методики;
2. Составление схемы существующего технологического процесса.
3. Отбор экспертов и формирование экспертных групп.
4. Выбор методики опроса экспертов.
5. Составление необходимых анкет.
6. Опрос экспертных групп.
7. Составление сводного перечня причин и ранжирование факторов экспертами.
8. Построение диаграммы сумм рангов.
9. Анализ и оценка результатов.
10. Опрос экспертов относительно путей устранения выделенных основных 3-5 факторов.
11. Разработка мер по повышению качества работы органа управления здравоохранением.

Задача-эталон

Для разработки комплексного плана реорганизации и реконструкции родильного отделения в родильном доме № 1 города А. направлен врач-квалиметролог. В родильном отделении имеются проблемы материально-технического обеспечения и укомплектованности штата.

1. Методом квалиметрического анализа провести исследование.
2. Предложить план мероприятий, направленных на оптимизацию работы родильного отделения.

Решение

А.   Составление схемы технологического процесса

Схему технологического процесса составляет организатор при консультации сотрудников органа здравоохранения. Схема представляет собой план исследуемого объекта с указанием потоков тех объектов, с которыми имеет дело орган здравоохранения - документов, лечебных средств, пациентов и т.п.

Если объект здравоохранения управленческого типа (орган управления здравоохранением, учреждения Роспотребнадзора, отдел министерства и т.п.), то на схеме должны быть отражены места нахождения и количество специалистов, выполняющих однородные функции, потоки документов, типы и количество входящих и исходящих документов, места их концентрации и обработки.

Если орган управления здравоохранением - чисто лечебного профиля, то на плане каждого исследуемого отделения указывают места нахождения врачей-специалистов, медсестер, специальных кабинетов, складирования лечебных средств.

Необходимо указать расположение палат, пути транспортировки пациентов и т.п., — все, что существенно для оказания помощи больному на период от его поступления до выписки.

Схема технологического процесса составляет часть ориентирующей информации для экспертов, опрашиваемых на 1-м этапе. Эта схема позволяет обратить внимание экспертов на общие для всего отделения причины и факторы, негативно сказывающиеся, или могущие сказаться, на качестве работы, а не только на те причины, которые проявляются непосредственно на его рабочем месте.

В качестве примера представлен схематический план родильного отделения с указанием функциональных участков. Пунктиром показаны основные пути перевозки рожениц.

Б.   Отбор экспертов и формирование экспертных групп

Другую часть ориентирующей информации составляет обращение к экспертам с указанием цели работы, формулировкой вопросов, на которые следует дать ответы и примерами возможных ответов.

На каждом участке нахождения привлекают от 1 до 3 специалистов, выполняющих одинаковые функции и согласных сотрудничать с организатором группы. В дальнейшем этих лиц называют экспертами.

В рассматриваемой методике персонал отделения состоял из 40 человек, представителей 6 должностей. Из них в экспертную группу были привлечены 9 представителей 5 должностей, исключая должность заведующего отделением. Проводился квалиметрический анализ качества деятельности родильного отделения по установлению факторов, отрицательно влияющих на качество медицинской помощи.

С.   Выбор методики опроса и составление анкет

Форму, методику и режим опроса выбирает организатор.

Пример анкеты № 1

Организатор обрабатывает информацию, полученную в результате опроса экспертов по анкете № 1, и составляет общий перечень факторов, негативно влияющих на качество медицинской помощи.

Составление анкеты № 2 (и другого необходимого количества анкет) проводится на основе полученных на первом этапе данных, после составления сводного перечня необходимых факторов. Сводный перечень этих факторов включается в анкету № 2 с целью ранжирования их по значимости влияния на качество работы отделения экспертами.

Пример анкеты № 2

D.   Опрос экспертных групп

Проводят опрос экспертов отдельно по каждой профессиональной группе (врачи, медсестры и т.д.) по анкете № 1 относительно действительных и возможных причин, отрицательно влияющих на выполнение функций на их рабочих местах или вне их. Суждения относительно причин высказывают эксперты. Опрос может быть проведен способом анкетирования, но лучше проводить его в форме непринужденного обсуждения в спокойной, не отвлекающей обстановке — интервью — с записью высказываний на диктофон с последующей расшифровкой записи. Важно выбрать такую форму опроса, при которой появилось бы как можно больше предложений. Следует поощрить участников небольшим вознаграждением или официальной благодарностью.

E.   Составление сводного перечня причин и ранжирование факторов

Составляют сводный перечень причин и проводят опрос тех же (или всех) специалистов с просьбой проранжировать по важности (уровню) их влияния на качество производственного процесса.

Ранжирование означает простановку номера причины по предполагаемому экспертом негативному влиянию ее на качество производственного процесса. Позже производят сумму всех рангов фактора, предложенных экспертами. На основании этой суммы образуется обобщенный ранг и строится диаграмма суммы рангов.

Предположим, что факторов в сводном перечне было три, а экспертов — пять. Допустим, все эксперты одному и тому же фактору (под № 3 в сводном списке) присвоили ранг 1, то, поскольку экспертов пять, получится минимальная сумма их рангов по этому фактору — пять, т.к. 1+1+1+1+1=5. Максимальная сумма рангов (при трех факторах и пяти экспертах) фактора, предположим указанного под № 2 в сводном перечне, будет пятнадцать, т.к. 3+3+3+3+3=15. Такая однозначность мнения экспертов может не всегда встречаться и сумма рангов, по указанным в сводном перечне факторам, может быть в пределах диапазона сумм рангов от минимальной до максимальной. Затем производится выстраивание факторов в таблице по суммам рангов от наименьшей суммы до наибольшей.

Обобщенные ранги присваиваются так: фактору с наименьшей суммой рангов, как наиболее значимому назначается ранг 1. Далее, фактору с несколько большей суммой — ранг 2, и так далее до последнего фактора, имеющего соответственно самую большую сумму рангов из всего общего списка факторов, но наименее значимому по влиянию на качество по обобщенному мнению экспертов, проводивших ранжирование значимости влияния факторов на качество в анкете № 2.

Таким образом, в результате опроса отобранных экспертов, выявляются факторы, негативно влияющие на качество медицинской помощи в отделении и, после проведенного обобщения и ранжирования по суммам рангов, вводятся в таблицу (пример, см. табл. 1).

Таблица 1. Факторы, негативно влияющие на качество медицинской помощи в отделении, в порядке убывания их относительной значимости

Суммы рангов	Факторы	Обобщенный ранг
19	Недостаток перчаток, катетеров, зондов, резиновых суден, биксов	(1)
26	Перекрест путей в пределах приемного отделения рожениц физиологического и обсервационного отделений	(2)
38	Нет возможности быстро связаться с дежурным врачом в ночное время	(3)
41	Отсутствие душа, биде и теплого помещения для первичной санитарной обработки рожениц	(4)
44	Неудобная хирургическая одежда (больших размеров, ветхая ткань)	(5)
70	Отсутствие одноразовых халатов, масок, защитных очков	(6)
74	Плохо оборудована комната отдыха: нет телевизора, индивидуальных шкафчиков, электрического чайника	(7)
80	Отсутствие в штатах санитаров-мужчин	(8)
81	Постоянно заняты лифты	(9)
84	Одна комната для клизменной и уборочного инвентаря	(10)
87	Кровати не приспособлены ни для транспортировки, ни для перекладывания женщин	(11)
108	Операционная и послеоперационная палаты далеко друг от друга. У операционной неудобный выход в коридор	(12)
111	Неудобный кран в раковине комнаты новорожденных, нужно, чтобы его можно было открывать локтем	(13)
113	Отсутствие жалюзи на окнах в предродовых и послеоперационных палатах, что создает световой дискомфорт	(14)
124	Подмена нового белья старым в прачечной	(15)
125	Плохо организована связь со справочной: оттуда все время звонят родственники, отвлекают от работы персонал	(16)

Обобщение, как и опрос, проводится отдельно по каждой профессиональной группе для выявления наиболее значимых, именно для них, факторов, негативно влияющих на качество их работы. После чего проводятся аналогичные действия для всего отделения. Таким образом изучаются обобщенные факторы по отделению в целом, составленные из обобщенных факторов, негативно влияющих на качество работы каждой профессиональной группы отделения, т.к. при работе в таких клинических микросистемах (командах медицинского персонала) качество работы зависит от успехов каждого его члена.

Некоторые из факторов, приведенных в табл. 1, по-видимому, имеют общий механизм происхождения и их можно по смыслу объединить в группы так, что устранение их связано с одними и теми же мероприятиями. Таковы факторы (1) и (5), устранение которых требует создания в отделении достаточного запаса медицинских материалов; (2), (10) и (12), которые обусловлены неудобным расположением палат и помещений; (3) и (16), которые связаны с несовершенной системой внутренней связи в больнице.

Факторы можно разделить по группам-внешние, внутренние; организационные, экономические, психологические; управляемые, неуправляемые; факторы риска организационные и т.п., в соответствии с классификацией рисков здравоохранения (Кучеренко В.З.) и т.д. Это объединение целесообразно выполнять позднее, после того, как будут получены рекомендации по возможным мерам устранения влияния негативных факторов, чтобы не сковывать инициативу экспертов в выработке рекомендаций.

Проведение квалиметрического анализа качества деятельности органа здравоохранения с использованием компьютерных программ "Квалиметролог М" и "Ранг".

Компьютерные программы "Квалиметролог М" и "Ранг", разработанные на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова (авторы: Ведмеденко Л.Ф., Демченко А.И., Орлов А.В., Ведмеденко Ф.В.), предназначены для проведения квалиметрического анализа качества деятельности объекта здравоохранения (лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением, учреждений службы Роспотребнадзора и др.). Целью исследования может являться как выявление факторов, негативно влияющих на работу персонала, так и факторов, влияющих положительно, при проведении квалиметрического анализа в оперативном цикле, а также при выявлении факторов улучшения качества деятельности органа здравоохранения, в перспективе — в стратегическом цикле.

Этапы квалиметрического исследования при использовании компьютерных программ

Представлен пример пользования компьютерными программами при проведении квалиметрического анализа по выявлению факторов, отрицательно влияющих на качество деятельности лечебно-профилактического учреждения.

• Первый этап — составление общего списка факторов. Организатор, проводящий квалиметрический анализ, при опросе экспертов по анкете № 1, составляет сводный перечень факторов или эксперты одной группы по очереди заносят в общий список факторы, негативно влияющие на их работу. Если необходимый фактор уже присутствует в списке, то повторно он не заносится. Когда все эксперты выскажутся, можно переходить ко второму этапу ("Квалиметролог М", "Ранг").
• Второй этап — первый эксперт отбирает из общего списка факторов те факторы, которые имеют для него значение по программе "Квалиметролог М".
• На третьем этапе первый эксперт ранжирует отобранные на втором этапе факторы, присваивая наиболее важному из них первое место и т.д. ("Квалиметролог М").
• В ходе четвертого этапа возможна предварительная оценка результатов. На данном этапе эксперт может оценить то, как его голосование повлияло на общий результат. Работа с первым экспертом закончена. Вызывается второй эксперт и проделывает работу, начиная со второго этапа и т.д. все эксперты данной группы ("Квалиметролог М").
• В ходе пятого этапа организатор к пяти факторам, набравшим самую большую сумму ранговых баллов, ставит вопросы о возможном способе их устранения ("Квалиметролог М").

  По программе "Ранг" эксперты ранжируют общий список факторов, также определяя их значимость.

  Методика подсчета суммы рангов

  По программе "Квалиметролог М" каждый эксперт может отобрать для ранжирования из общего списка факторов от одного до пятнадцати факторов, имеющих для него значение. Соответственно ранжирование ведется от одного до пятнадцати. Фактор, который, по мнению эксперта, имеет наибольшее значение, получает первое место и т.д. Присвоение рангов происходит автоматически, т.е. фактору, получившему первое место, присваивается пятнадцать ранговых баллов. Второму — четырнадцать и т.д. Программа "Ранг" предусматривает ранжирование всех факторов общего списка. Программа "Квалиметролог М" предусматривает перевод рангов в баллы, путем их присвоения рангам.

  Затем происходит автоматический подсчет сумм ранговых баллов по всем участвовавшим экспертам. Фактор, набравший наибольшую сумму ранговых баллов, получает первое место. Вторую сумму — второе место и т.д.

  Встречаемость фактора показывает, сколько участвовавших экспертов отбирали данный фактор для ранжирования на втором этапе исследования. Если эксперт отбирает из общего списка факторов какой-либо для ранжирования, то к итоговой сумме встречаемости данного фактора прибавляется единица.

  Методика подсчета весомости факторов

  Весомость фактора — показатель, объединяющий сумму ранговых баллов и встречаемость данного балла. Весомость фактора позволяет комплексно оценить значимость данного фактора для группы участвовавших в исследовании экспертов.

F.   Построение диаграмм сумм рангов

По результатам ранжирования строят перевернутую диаграмму сумм рангов, полученных каждой причиной. На этой диаграмме всегда обнаруживается 3-5 причин (факторов) занявших первые места и отделенные от других относительно большой разницей рангов. Построение выполняет организатор.

Перевернутую диаграмму строят так: допустим, опрошено 10 экспертов и ими указано 20 причин, влияющих на качество. Тогда максимальная сумма рангов, которая может быть получена некоторой причиной, равна 200, которую откладывают в нижней части вертикальной оси суммы рангов, за минусом 10. Далее все причины располагают вдоль горизонтальной оси в порядке возрастания полученной ими суммы рангов.

При построении диаграмм вручную и с помощью компьютерных программ они имеют обратную форму, низший по рангу фактор обозначается как наиболее значимый показатель. Присвоение рангам баллов весомости по программе "Квалиметролог М" определяет наиболее значимый фактор наибольшей суммой ранговых баллов.

Табл. 2 дает достаточные сведения для выбора важнейших негативных факторов, требующих первоочередного устранения. Однако для наглядности выбор осуществляют, используя так называемую перевернутую диаграмму сумм рангов (схема .3).

Построение этой диаграммы осуществляют, откладывая по горизонтальной оси номера факторов по их обобщенному рангу, а по вертикальной оси — суммы рангов, полученные факторами. При этом минимальные суммы располагают в верхней части, а максимальные — в нижней. Такое построение позволяет наглядно увидеть небольшую группу факторов, высокое негативное влияние которых отмечают все эксперты, эти факторы отделены от остальных относительно высокой "ступенькой", обусловленной различием сумм рангов. В данном случае эта ступенька отделяет первые 5 факторов от остальных.

G.   Анализ и оценка результатов опроса экспертов относительно путей устранения основных отрицательных факторов

Проводят опрос экспертов относительно путей устранения выделенных основных 3-5 факторов. Форму опроса и постановку вопросов определяет квалиметролог. Здесь опрос может быть проведен по-разному, в зависимости от того, каковы эти основные факторы. Если фактор количественный, как, например "Недостаток лекарственных средств", то может быть поставлен вопрос: "Каково, по Вашему суждению, оптимальное количество хранимых на складе лекарственных средств?". Если же фактор качественный, например "Неудобная спецодежда", то может быть поставлен вопрос: "Какой бы Вы хотели видеть спецодежду?"

После завершения всеми экспертами всех этапов исследования становится возможным оценить полученные результаты. С помощью программ происходит автоматический подсчет суммы рангов, ранговых баллов, по всем выявленным факторам. По результатам подсчетов строится итоговая таблица, содержащая все факторы, выявленные на первом этапе исследования и соответствующие им суммы ранговых баллов, а также их встречаемость и вес.

Для удобства анализа сортировка данных итоговой таблицы возможна по сумме ранговых баллов, встречаемости и весу. По данным итоговой таблицы, возможно автоматическое формирование отчета в Мicrosoft Оffice Excel. Отчет содержит в себе итоговую таблицу и столбиковые диаграммы, построенные по ее данным. Сортировка данных в итоговой таблице отчета соответствует типу сортировки данных в программе на момент формирования отчета.

H.   Разработка мер по повышению качества работы органа здравоохранения

Полученные рекомендации служат основанием для принятия руководством органа здравоохранения мер по повышению качества его работы. После выделения важнейших факторов выполняется заключительный этап опроса экспертов, направленный на поиск способов устранения негативного влияния этих факторов. Здесь следует создать экспертам условия для всестороннего и независимого друг от друга обдумывания предложений. В данной работе оказалось наиболее удобным провести опрос в форме смешанного анкетирования, с разъяснением вопросов и способов ответа на них индивидуально на рабочем месте, и с выдачей "заданий на дом", — с тем, чтобы максимально изолировать экспертов друг от друга и способствовать появлению оригинальных предложений. Таким образом, в состав ориентирующей информации на данном этапе входит список выделенных факторов и пример рекомендаций по устранению одного из них.

В обращении к экспертам следует подчеркнуть, что от них требуются рекомендации по устранению не обязательно всех, но хотя бы одного-двух факторов, приведенных в списке.

Эксперты сообщают свои предложения в свободной форме, или же в форме количественных оценок, если это вытекает из сущности оцениваемого фактора. Так, в частности, по приведенным в главе факторам, отрицательно влияющим на качество медицинской помощи в родильном отделении А, были предложены (и, в дальнейшем, приняты к исполнению), следующие рекомендации:

• проконтролировать распределение медицинских материалов (перчаток, зондов и т.п.) по отделениям больницы. Просмотреть число заявок на складе и с учетом этого обеспечить доступ материалов в родильное отделение в количестве (далее приведены количественные оценки по видам материалов);
• в рамках капитального ремонта поставить вопрос об изменении расположения функциональных палат и вспомогательных помещений с одновременной реконструкцией одного из лифтов;
• выделить из бюджета больницы финансы на закупку переносных раций для быстрой связи с дежурным врачом.

После получения такого рода рекомендаций составляют предварительный отчет руководству о первоочередных задачах по повышению качества работы учреждения здравоохранения (в данном случае отделения больницы) и возможных путях их решения.

Как можно видеть из приведенных примеров рекомендаций, они обладают двумя важными свойствами:

1. Во многих случаях выполнение рекомендаций не требует существенных затрат, — для устранения негативных факторов требуются лишь организационные меры.
2. Внедрение рекомендаций решает проблему устранения не одного фактора, а сразу нескольких, так что относительная значимость оставшихся факторов также меняется.

Допустим, выявленные основные факторы устранены. Но для того, чтобы улучшение качества стало непрерывным, квалиметрический анализ следует выполнять периодически, например, через каждые 6 мес. При этом очередность и состав причин (факторов) также изменится. Возникнут новые первоочередные задачи.

Кроме того, при последующих циклах, опрос следует направить уже на поиск возможных причин, влияющих на качество до того, как их действие проявится наглядно. Только тогда в полной мере будут использованы возможности квалиметрического анализа.

Важнейшее условие, без которого квалиметрический анализ становится полностью неэффективным, состоит в обязательном внедрении хотя бы некоторых предложений экспертов.

Таким образом, изложенная методика непрерывного повышения качества работы здравоохранения отличается тем, что почти не требует затрат на свою реализацию. Методика может быть реализована в короткое время. Практически квалиметрический анализ можно выполнить в 2-4 недели.

Для внедрения квалиметрического анализа реально требуется лишь желание администрации улучшить условия труда и повысить качество работы учреждения.

МЕТОДИКА (АЛГОРИТМ) КВАЛИМЕТРИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

1. Составить схемы обследуемого объекта здравоохранения (ЛПУ в целом или отделение, орган управления здравоохранением любого уровня и т.д.).
2. Сформировать группы экспертов.
3. Составить анкеты по выявлению отрицательных или положительных факторов влияющих на качество медицинской помощи оказываемой населению, деятельности объекта здравоохранения (ЛПУ, орган управления и т.д.), здоровье населения и т.д.
4. Провести экспертный опрос (сотрудников, пациентов и т.д.).
5. Составить общий перечень факторов и проранжировать их.
6. Выделить наиболее важные факторы, влияющие на качество медицинской помощи и т.д.
7. Разработать рекомендации по улучшению качества медицинской помощи, деятельности объектов здравоохранения (ЛПУ, орган управления здравоохранением и т.д.).

Источник

Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения. Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З.Кучеренко. М., "Гэотар-Медиа", 2007, учебное пособие для вузов

Литература

1. Капцов В.А., Кучеренко В.З., Кутовой В.С., Ведмеденко Л.Ф. Руководство по применению квалиметрии в профилактической медицине. М., 2001.
2. Азгальдов Г.Г. Квалиметрия, как средство обогащения и уточнения информации в здравоохранении // Информатика в здравоохранении. Материалы Всесоюзной научной конференции. М., 1990.
3. Клинический менеджмент. Под ред. А.И. Вялкова, В.З. Кучеренко. М., 2006.
4. Экспертные оценки в медико-гигиенических исследованиях. Методические рекомендации. М., 1999.