Вскармливание ребенка на первом году жизни женским молоком называется естественным.

Хотя женское молоко является наилучшим видом пищи для детей первого года жизни, однако при интенсивном росте и развитии в эпоху акселерации дети с первых месяцев жизни, особенно при вскармливании донорским молоком, нуждаются в дополнительном введении витаминов, минеральных солей, а иногда и белка.

Коррекция потребности в витаминах

Несмотря на то что женское молоко богаче коровьего по содержанию витаминов A, D и С, дети после первого месяца жизни нуждаются в дополнительном введении витаминов, что объясняется особенно интенсивным обменом веществ с преобладанием пластического. Витамины, являясь коферментами более чем 100 ферментных систем, участвуют в различных видах обмена веществ.

Недостаток витаминов восполняют соками из фруктов, овощей и рыбьим жиром. Если соками удовлетворяют потребность в основном в витаминах С, группы В и Р, то с рыбьим жиром и морковью ребенок получает значительное количество витамина А (в чистом виде или в виде провитамина - каротина). Соки из фруктов и овощей готовят перед употреблением. При отсутствии свежих овощей и фруктов детям 1-2 мес жизни можно давать осветленные консервированные соки, а с 3 мес - соки с мякотью. Только при отсутствии таких соков дают синтетические витамины. Целесообразнее давать различные соки в течение дня. Если соки цитрусовых (лимоны, апельсины, мандарины, грейпфруты и др.) более богаты витаминами С и Р, чем яблочный, то последний богаче цитрусовых соков железом. Не следует смешивать капустный, яблочный и морковный соки, содержащие аскорбиназу - фермент, разрушающий витамин С, с другими соками. Соки всегда следует приготовлять ex tempore. Исключение составляют черная смородина и облепиха, которые можно заготавливать впрок.

Наиболее богаты витамином С соки, приготовленные из черной смородины, цитрусов и шиповника (табл. 20).

Чтобы не вызвать острого расстройства пищеварения, соки нужно начинать давать с небольших количеств. Обычно в 1-й день дают 2-3 капли, на 2-й - 5-6 капель с постепенным увеличением общего количества сока. Полная потребность в витаминах удовлетворяется 30-50 мл сока для детей первого полугодия жизни и 60-80 мл для детей второго полугодия жизни.

Нужно помнить, что, кроме витаминов, в соках содержится еще ряд других веществ, которые могут влиять на деятельность желудочно-кишечного тракта. Поэтому существует правило, что если у ребенка имеется наклонность к поносам, целесообразнее дать ему лимонный сок, при наклонности к запорам - морковный и апельсиновый соки.

У детей с 2 мес жизни источником витаминов С, В и Р служит тертое яблоко и другие пюре из гомогенизированных фруктов.

Потребность ребенка в витамине А не может быть восполнена только морковным соком, содержащим провитамин А - каротин. Поэтому с одного месяца детям назначают рыбий жир, содержащий чистый витамин А. В 1 мл обычного рыбьего жира содержится около 300 ИЕ витамина А и 50 ИЕ витамина D. В витаминизированном рыбьем жире имеется 400-500 ИЕ витамина А и 150- 200 ИЕ витамина D. Рыбий жир начинают давать с капель (в 1-й день 5 капель, на 2-й день - 10 и т. д.), постепенно увеличивая дозу до 1 чайной ложки в течение 7-10 дней. С 3-го месяца жизни нужно давать Р/а чайные ложки рыбьего жира, что обеспечивает потребность ребенка в витамине А и D. Рыбий жир дают детам первого года жизни постоянно, даже при отсутствии дефицита жира в его основном рационе. При назначении рыбьего жира необходимо помнить, что давать его надо в конце кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит желудочную секрецию.

Хотя потребность ребенка первого года жизни в витамине D частично покрывается за счет женского молока и рыбьего жира, для профилактики рахита дети в возрасте 2 мес нуждаются в дополнительном назначении витамина D. Обычно ежедневно назначают 400-500 ИЕ на протяжении всего первого года жизни. Согласно методическим рекомендациям Министерства здравоохранения СССР от 12/Х 11 1977 г. № 08-14/5 "Профилактика и лечение рахита" при особо неблагоприятных условиях внешней среды (отдаленные северные, пустынные и полупустынные районы, некоторые особенности уклада и быта), в отдельных случаях допустимо использование для профилактики рахита уплотненного метода введения витамина D, при котором ребенок получает всю курсовую профилактическую дозу витамина D (200 ООО- 300 ООО ИЕ) в течение 20 дней (по 10 000-15 000 ИЕ ежедневно). Также допустим для профилактики рахита метод "витаминных толчков", когда ребенок в детской поликлинике или на дому (через патронажную сестру) получает один раз в неделю 20 000-30 000 ИЕ витамина D в течение 6-8 нед, на курс 120 000-240 000 ИЕ (1 капля масляного раствора концентрата витамина D содержит 500 ИЕ, а 1 капля спиртового раствора - 3500 ИЕ). Опыт профилактики рахита концентратами витамина D показал, что у некоторых детей иногда могут наблюдаться легкие симптомы интоксикации (понижение аппетита, тошнота, иногда рвота и т. д.). Обычно это отмечается в тех случаях, когда ребенок во время дачи витамина D не получает витамин А. Одновременное назначение витамина D и А рационально, так как имеется конкуренция их всасывания в тонком кишечнике. В этих случаях резорбция витаминов D и А является оптимальной для организма и возможность развития интоксикации или гипервитаминоза D и А практически отсутствует.

Коррекция потребности в минеральных солях

Хотя женское молоко содержит больше железа, меди, цинка по сравнению с коровьим молоком (и тем более с молочными смесями, приготовленными разведением коровьего молока), при очень интенсивном росте ребенка на первом году жизни даже при естественном вскармливании со 2-3-го месяца жизни начинает развиваться дефицит некоторых минеральных веществ. Возникновение дефицита наиболее полно изучено по отношению к железу и частично к меди, которые имеют непосредственное отношение к синтезу гема, т.е. к процессу кроветворения. Установлено, что запасов железа, который получил плод во время внутриутробного развития, достаточно для нормального эритропоэза лишь в течение 2-3 мес постнатальной жизни. После этого срока, если дополнительно не вводить железо (частично оно вводится с женским молоком, фруктовыми соками), то в организме создается недостаток железа.

Потребность в железе для нужд эрнтропоэза составляет не менее 1 мг/кг массы у детей первого полугодия жизни и 0,6 мг/кг у детей более старшего возраста. Железо из пищи всасывается в большей мере в двенадцатиперстной кишке, чем в тонкой кишке и желудке (в желудке всасывается не более 2% железа). Считают, что из молока утилизируется от 10 до 30% железа, находящегося в нем.

Содержание железа в женском молоке составляет 0,0015, а в донорском по В. М. Волошину - в среднем 0,0000424 г/л.

Таким образом, в постнатальном периоде очень быстро истощаются запасы железа, полученные от матери при внутриутробном развитии, и начиная с 3-го месяца жизни до 9-10 мес создается выраженный дефицит железа. Это отражается на уровне гемоглобина, так как 1,0 г гемоглобина содержит в норме 3,5 мг железа. Дефицит железа еще более усугубляется, если ребенок начинает испытывать недостаток белка в пище.

Вот почему для поддержания нормального эритропоэза необходимо с 3-го месяца жизни дополнительно вводить железо. Показано, что добавление к пище 10 мг железа в сутки вполне достаточно для поддержания оптимальной концентрации гемоглобина крови у детей грудного возраста.

Из препаратов железа можно рекомендовать детям первого года жизни давать Ferrum glycerophosphoricum, Ferrum lacticum, Acidum ferro-ascorbinicum no 0,01-0,02 в сутки. Такие дозы обычно не вызывают побочных явлений (понос).

С 10 мес жизни, когда можно значительно расширить диету и обогатить ее продуктами, содержащими много железа (мясо, печень, овощи, фрукты и др.), необходимость коррекции железа медикаментозными препаратами отпадает.

Известно, что включение в гем железа, созревание клеток эритроидного ряда в костном мозге стимулируется медью. Так же как и железо, медь из пищи всасывается в верхних отделах тонкого кишечника и депонируется в печени и костном мозге. Потребность детей в меди выше, чем у взрослого человека, и в среднем составляет 0,1-0,2 мг/кг массы в сутки. При вскармливании женским молоком, по данным JI. И. Пятницкой, постепенно (к 3-5-му месяцу) развивается дефицит меди. Хотя с фруктовыми и овощными соками ребенок получает дополнительно некоторое количество меди, которое как бы компенсирует ее недостаток в женском молоке, однако у некоторых детей все же возникает дефицит меди. Поэтому при первых же признаках ее дефицита (падение гемоглобина, низкий процент насыщения эритроцитов при высоком ретикулоцитозе) следует устранять ее дефицит, назначая детям наряду с препаратами железа препараты меди в небольших количествах (Sol. Cupri sulfurici 0,1% по 3-5 капель).

Содержание марганца в женском молоке, хотя и невелико (24 мкг/л), однако при условии своевременного введения соков из фруктов и овощей, а особенно овощных пюре и супов, вполне достаточно, чтобы обеспечить в нем потребность ребенка первого года жизни. То же относится и к цинку.

Несмотря на больший коэффициент усвоения кальция из женского молока, чем из коровьего, ребенок, находящийся на естественном вскармливании, также нуждается в дополнительном назначении препаратов кальция. Эта необходимость подтверждается следующим рассчетом.

Коррекцию по кальцию следует проводить под контролем его выделения с мочой (кальциурии), приблизительный уровень которой можно легко определить реакцией Сулковича. При появлении положительной реакции дополнительное назначение кальция прекращают.

Потребность детей первого года жизни в других микроэлементах менее изучена и пока невозможно установить целесообразность обогащения этими микроэлементами рациона ребенка, находящегося на правильном естественном вскармливании.

Коррекция потребности в белке

Мы не согласны, что белковую коррекцию нужно проводить всем детям, находящимся на естественном вскармливании, как это рекомендуют некоторые авторы. Такие рекомендации, вероятно, объясняются тем, что указанные авторы исходили из низких цифр белковой ценности женского молока, полученных в первые годы после Великой Отечественной войны (1945-1955). По данным исследований за последние годы установлено, что в женском молоке содержится в среднем 1,4-1,5% белка, что вполне покрывает потребность ребенка первых месяцев жизни (до введения прикорма). Раннее обогащение белком женского молока при кормлении здоровых, правильно развивающихся детей ничем не обосновано. Более того, имеются данные, которые показывают, что белковая перегрузка вызывает снижение резистентности организма к инфекциям, а также избыточное образование ионов водорода (Н⁺) и аммиака, нейтрализация и выделение которых у детей первого года жизни ограничено. Кроме того, раннее введение белка коровьего молока значительно увеличивает риск пищевой аллергизации организма.

Однако потребность в коррекции белка при естественном вскармливании иногда может возникать, особенно у детей, которые родились с большой массой (4 кг и более), или в тех редких случаях, когда содержание белка в молоке матери (установленное при лабораторном исследовании) низкое и ее ребенок начинает отставать в развитии (малая прибавка массы и т. д.). В этих случаях обогащение материнского (особенно донорского) молока творогом или каззолем бывает необходимо. Чтобы рассчитать, сколько добавить в рацион творога,, следует установить, какое количество белка ребенок получает с молоком матери. Если он получает менее 2 г/кг массы белка и медленно увеличивает массу, целесообразно восполнить имеющийся дефицит белка до необходимой потребности.

Значительно чаще необходимость белковой коррекции у детей, находящихся на естественном вскармливании, возникает при заболевании, так как при стрессовых ситуациях (какой является болезнь) расход белка в организме увеличивается на 10% обычной его потребности. В таких случаях обогащение диеты белком проводят после уменьшения токсикоза в периоде репарации.

В табл. 21 представлена схема коррекции питания детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании.

При достижении ребенком 5 мес коррекция питания осуществляется введением различных блюд прикорма.

Содержание Учебное пособие по питанию здорового ребенка. А. В. МАЗУРИН. М., "Медицина", 1980, 208 с., ил.

Введение Естественное вскармливание Лактация Молозиво Биологические и химические свойства женского молокa Питание и режим кормящей матери Вскармливание новорожденных детей первых 7-10 дней жизни Техника и правила естественного вскармливания Способы расчета необходимого количества молока для ребенка Потребность ребенка первого года жизни в энергии пищевых ингредиентах Противопоказания к кормлению ребенка грудью Затруднения при вскармливании ребенка Донорское молоко Коррекция питания при естественном вскармливании Прикорм Искусственное вскармливание Искусственное вскармливание Молочные смеси Техника и правила искусственного вскармливания Примерное меню для питания детей первого года жизни на один день Смешанное вскармливание Свободное вскармливание Некоторые примеры практических задач на вскармливание детей до одного года Сухие и консервированные продукты для питания детей раннего возраста Питание детей старше одного года Пищевые продукты в детском питании

Приложения Содержание основных пищевых ингредиентов и калорий в основных смесях и блюдах прикорма для питания детей первого года, жизни Содержание белков, жиров, углеводов, калорий в женском молоке, основных смесях и блюдах прикорма в зависимости от их количества Количество граммов пищевых продуктов, в которых содержится 100 калорий Пищевая ценность консервов на 100 г массы для детей раннего возраста Состав и энергетическая ценность наиболее употребляемых сухих смесей и блюд прикорма (в порошке и в восстановленном виде) Таблица соотношения объемных и весовых количеств некоторых продуктов Инструкция М3 СССР по приготовлению молочных и других детских смесей от 15 декабря 1965 г., №732 Приготовление соков, пюре из фруктов и овощей Система питания в детской больнице Примерные вопросы к программированному контролю по питанию здорового ребенка